2024纵隔子宫的诊疗.docx

2024纵隔子宫的诊疗纵隔子宫（septateuterus）是最常见的先天性子宫畸形。欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）欧洲妇科内镜协会（ESGE）在2013年提出了女性生殖道畸形的新分类系统，根据此分类，纵隔的定义为：子宫外形正常，而宫底部中线处向宫腔内部的凸起超过了子宫壁厚度的50%o而这个向宫腔内的凸起被称为纵隔。纵隔将左、右侧宫腔部分或者完全分离，在某些病例中可能伴有宫颈或者阴道的畸形。1、分类根据子宫体畸形的程度进一步分为2类：不全纵隔子宫：是指纵隔末端终止在宫颈内口以上，将子宫腔部分隔开。完全纵隔子宫：是指纵隔下端达到或者超过宫颈内口水平，将子宫腔完全隔开。完全子宫纵隔病人可有或无双宫颈和（或）阴道缺陷；当双宫颈合并完全纵隔子宫时有时也称为重复子宫（duplicateuterus）2、影响因纵隔组织通常无血管，且由纤维组织构成，当胚胎种植在此部位时胚泡不能得到充足的营养供给，并最终导致流产。另外，纵隔导致宫腔内容积减小，因此可能与孕晚期发生的反复流产、早产和胎位异常有关。3、手术适应症不孕或者复发性流产是纵隔子宫的明确手术指征。有学者通过大样本的病例研究，认为：纵隔深度大于8mm者也应该列入手术指征中，该研究结果值得大家在临床实践中参考。4、诊断(1)病史：不孕、反复自然流产等。(2)妇科检查：大部分无异常，有些病人合并阴道纵隔和双宫颈。(3)辅助检查：超声检查一直是纵隔子宫无创诊断方法之一，也是临床上应用最多的诊断手段。三维超声检查已成为诊断纵隔子宫非常重要的无创诊断方法。磁共振检查更能清晰地显示纵隔的形态。宫腔镜下子宫纵隔电切术1、手术方法用外鞘89mm的连续灌流宫腔电切镜，针状或者环形电极切割纵隔。2、宫腔镜手术操作技巧在置入宫腔电切镜前，用细小的诊断性宫腔镜仔细检查宫颈管和宫腔，可避免在扩宫后置入电切镜时由于宫腔内出血和血凝块影响而不能准确判断可能合并存在的宫腔粘连、内膜情况异常、输卵管口情况等。双宫颈完全纵隔子宫畸形者，完全性纵隔上没有屡管时，宫腔电切镜置入一侧宫腔时，难以准确电切贯穿纵隔达到另T则宫腔。此时在另一侧宫腔下段置入12FrFoIey导尿管，并向球囊内快速注入或抽出5ml左右的液体，使得完全纵隔的下段向置入宫腔镜的一侧的宫腔膨出和回缩而协助判断宫腔镜贯穿切开完全纵隔的位置和方向。由于完全性纵隔的下段最薄，因此最先切穿纵隔的位置建议在宫颈内口上的纵隔下段处。如果试图切穿纵隔的方向偏离到子宫前壁或者后壁，则有损伤宫壁甚至子宫穿孔的危险。切开纵隔时，要沿双侧输卵管口连线切开，如果偏离这条连线，则容易切入子宫的前壁或者后壁肌层，这种情况不仅会导致术中出血量较大，也容易导致术者误判认为纵隔已经完全切开。子宫纵隔宫腔镜电切术看似简单,实际上却有一些术中的困难，比如电切接近尾声时由于出血、膨宫效果不良、宫腔过大等原因导致视野欠清而难以判断纵隔是否已经完全切除，加之手术接近尾声时，创面大且膨宫液被吸收的速度很快，这时术中快速识别和判断又显得非常重要，可采用在左右侧宫底纵隔切开将要终止处标记的方法行TCRS的技巧，这样的技巧可以极大减少术中的误判。纵隔切除术后容易出现子宫出血量较大的情况，主要是术中子宫创面有小动脉出血但没有电凝止血，同时也可能存在子宫收缩不良。减少这种出血的有效方法是当纵隔切开手术结束时，降低膨宫压力至80-90mmHg(1mmHg=0.133kPa),用球形电极或者针状电极的尖端电凝喷射性的动脉出血点，注意不要过度大面积电凝从而损伤肌层。TCRS术中，左右侧壁明显凸向宫腔是否需要矫形？我们认为，如果一个畸形子宫的外形是正常的，那么宫腔形态的矫形应该参考正常宫腔的形态,所以应该同时行左右侧壁的矫形手术，术后为了预防左右侧壁术后创面粘连，建议放置宫型环及球囊等方法并给予人工周期治疗3周期以减少术后宫腔粘连，并再次复查宫腔镜。3、术前准备和注意事项术前对宫腔内和宫底外形的评估对于术中的判断至关重要！对于纵隔子宫者，如果术中不采用腹腔镜监护，术前一定要进行三维超声或者MRI检查明确纵隔和宫底外形情况，否则宫腔镜术中的判断往往受到限制。按照通常的宫腔镜电切手术术前准备。但是对于双宫颈完全纵隔子宫者，术前一定要充分的宫颈准备，因为这类宫颈往往难以扩张到910mm以利电切镜进入宫腔，故一般建议术前23天即开始用米索前列醇片0.4mgBid放置阴道内。