《宁夏回族自治区关于建立健全医疗保障基金使用常态化监管的实施办法》全文及解读.docx

宁夏回族自治区关于建立健全医疗保障基金使用常态化监管的实施办法为贯彻落实国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见（国办发2023）17号），根据医疗保障基金使用监督管理条例和宁夏实施医疗保障基金使用监督管理条例办法，现就建立健全我区医疗保障基金使用常态化监管提出如下意见。一、总体要求坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入学习自治区第十三次党代会精神，扎实推进依法行政，加大医保基金监管执法力度，全面落实各方监管责任，加强基金监管能力建设，综合利用飞行检查、专项整治、智能监管等多种监管方式，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感。二、压实各方职责（一）压实各级医保行政部门监管责任。1.加强定点协议履约责任管理。各级医保行政部门负责医保基金使用监督管理，依法查处医保领域违法违规行为。加强对医保经办机构履职行为的监督，促进医保经办机构业务规范。加强对签订和履行医保协议等情况的监督，经查实定点医药机构存在严重欺诈骗保等重大违法违规行为的，或违法违规造成医保基金重大损失、社会影响严重的，按照协议约定解除医保协议，并依法依规严肃查处。（责任单位：自治区医保局，各市、县区）人民政府）2.加强医保基金使用监督管理。各级医保行政部门要强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用、以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督。构建医保系统内分层网格化监管格局。自治区医保行政部门负责监督指导全区医保基金使用常态化监管工作；地市级医保行政部门负责落实、监督指导本辖区内各县（市、区）医保基金使用常态化监管工作；县（市、区）医保行政部门要落实好本地区常态化监管任务。（责任单位：自治区医保局，各市、县（区）人民政府）（二）压实各级医保经办机构审核检查责任。1.加强医保经办机构内控管理。各级医保经办机构应建立健全业务、财务、安全和风险等管理制度，加强组织机构建设、经办业务运行、基金财务、信息系统使用、内部控制检查等环节的全过程监督管理。地市级医保经办机构应依法依规设置内控岗位，配置专职工作人员。各级医保行政部门对所属医保经办机构内控监督检查原则上每年不少于1次。（责任单位：自治区医保局，各市、县区人民政府）2.加强医保经办机构费用审查管理。在定点医药机构资格评估过程中，坚持严格审核把关，确保定点医药机构管理、财务等制度符合医保协议管理要求。各级医保经办机构要提高日常审核能力，通过智能审核、专家抽审等方式，对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销进行审核，经审核确认后由医保基金及时予以结算支付。对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策，参保人员享受医保待遇等情况实施核查。对应由医保行政部门处理的问题线索，及时移交处理。（责任单位：自治区医保局，各市、县（区）人民政府）（三）压实定点医药机构自我管理主体责任。1.加强定点医药机构自律管理责任。定点医药机构要建立健全医保、财务、价格、统计、内部审计、医疗和药耗质量安全、药品耗材供销存等内控制度，规范设置医保管理部门并配备专兼职人员。开展医保基金政策法规培训及违规案例分析，建立医保基金使用违法违规行为自查自纠工作机制，发现问题及时整改并主动退还违规基金。鼓励医疗机构在临床、检验、影像等科室设置医保联络员，负责本科室医保政策宣传和基金规范使用对接。（责任单位：自治区医保局、卫生健康委、药监局，各市、县（区）人民政府）2.加强定点医药机构规范管理责任。定点医药机构要加强医药服务规范管理，配备必要的联网设置，遵守信息安全相关规定，全面、准确、及时上传相关数据，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作，定点医疗机构主要负责人要强化医保基金合理规范使用主体责任。紧密型医联体牵头医疗机构要落实内部管理责任，加强医联体医保基金使用管理。（责任单位：自治区医保局、卫生健康委、药监局，各市、县（区）人民政府）（四）加强行业部门主管责任。自治区卫生健康委、市场监管厅、审计厅、药监局等医保基金监管联席会议成员单位要按照职责分工，加强信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制，落实相关监管责任。聚焦过度诊疗、重复和超标准及分解收费、冒名就医、串换药品耗材、非法收购和销售利用医保骗保购买的药品耗材、推诿病人、低分高套等违规行为，持续加强综合监管，强化医务人员职业操守和职业道德教育，确保医药机构及其工作人员严格按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。强化医疗质量控制管理和公立医院绩效考核，完善医疗质量指标、临床路径应用、临床合理用药和重点监控药品临床使用情况等监管机制。加强医药服务价格监督检查，治理乱收费现象，切实维护消费者权益。（责任单位：自治区医保局、发展改革委、司法厅、财政厅、卫生健康委、市场监管厅、药监局，各市、县1区）人民政府）（五）加强地方政府属地监管责任。各市、县（区）人民政府对本行政区域内医保基金使用常态化监管工作负领导责任，统筹区域内各部门资源，形成监管合力，及时协调解决医保基金运行风险、安全隐患、基金监管经费保障等重大问题。建立健全医保基金监督管理机制和执法体制，加强监管能力建设，配强执法力量，保障执法设施设备，提高执法效能。积极推进跨部门综合监管，及时协调解决监管工作中的重大问题，为医保基金使用常态化监管工作提供有力保障。（责任单位：各市、县1区）人民政府）三、开展常态化监管（一）加快飞行检查常态化。自治区建立健全部门联合检查机制，完善飞行检查管理办法，细化操作规程和工作方案，制定年度医保基金飞行检查计划，公开飞行检查方案。各级医保部门按照职责分工，严格做好飞行检查后续核查、处理、处罚、整改、典型案例曝光、案件移送等工作，及时向地方政府、上级部门报送查处结果。建立医保基金飞行检查年度公告制度，强化飞行检查震慑与带动引领作用，广泛提升社会公众关注度。（责任单位：自治区医保局、公安厅、财政厅、卫生健康委、市场监管厅、药监局，各市、县区）人民政府）（二）加快专项整治常态化。强化跨部门综合监管合力，加强医保、检察院、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，实施聚焦重点领域、重点专科、重点机构、重点行为的常态化专项整治计划，建立监管标准体系，推动工作成果转化为管用高效的查办经验，系统治理医保基金运行安全风险。加强部门间数据共享和监测分析，联合公安等部门着力推进大数据监管试点和应用，严厉打击“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为。强化案件线索通报，完善行刑衔接、行纪衔接机制，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。要循因施策，实施源头治理，建立健全医药服务价格、医保支付政策相关机制，促进医保基金良性稳健运行。（责任单位：自治区医保局、自治区人民检察院、公安厅、司法厅、财政厅、卫生健康委、药监局，各市、县区）人民政府）（三）加快日常监管常态化。贯彻落实全国明确统一的监督检查事项清单、检查工作指南等，细化监督检查工作规范、标准和要求，提高日常监管规范化水平。各级医保行政部门要建立健全医保基金安全运行监管分析制度，合理制定并严格执行年度监督检查计划，统筹本级医保经办机构日常审核工作安排，避免重复检查、过度检查。建立规范的医保基金支付环节费用初审、复审两级审核制度，充分依托大数据分析等手段，确保初审全覆盖和随机抽查复审不低于5%。统筹签订医保协议，探索实施权利与责任共担一体化监管，压实乡镇卫生院对村卫生室、药品零售连锁总部对门店的监管责任。（责任单位：自治区医保局、财政厅、卫生健康委、药监局，各市、县（区）人民政府）（四）加快智能监控常态化。加强对医保基金使用行为实时动态监管，落实事前提醒、事中预警、事后审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监管转变。建立自治区行政检查和执法全流程指挥调度平台，开展药店场景监控和医疗机构门诊、住院身份核验监控试点，对重点人群、关键场所、关键环节实时监控，提升精准化、智能化水平。加快自治区医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。实施银川市国家医保反欺诈智能监测试点项目，加快推进大数据反诈等技术在我区医保基金监管中的应用，常态化开展医保数据筛查分析，提高精准监管处置力度。（责任单位：自治区医保局、自治区人民检察院、公安厅、卫生健康委、药监局，各市、县（区）人民政府）（五）加快社会监督常态化。进一步完善举报投诉处理制度，畅通投诉渠道，规范处置流程，严格核查处理，加强隐私保护，保障举报人信息安全。落实举报奖励制度，举报奖励经费由市、县（区）同级财政予以保障，及时足额兑现奖励资金。持续开展典型案例曝光，健全社会监督员、内部举报人制度，实现政府监管和社会监督的良性互动。探索分层分级开展定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度，鼓励社会监督。（责任单位：自治区医保局、财政厅、卫生健康委，各市、县（区）人民政府）四、健全完善制度机制（一）持续完善监管制度机制。组建自治区医保基金监管专家库和执法人才库，统筹使用全区监管力量，完善以上查下、区域间交叉检查工作机制，建立抽查复查、倒查追责工作制度，压实监管责任。坚持问题导向，建立医保违法违规问题清单管理制度，定期整理发布典型性、顽固性、苗头性问题，引导定点医药机构规范医药服务行为。完善监管处理机制，严格落实行政处罚裁量基准，积极推行行政执法审慎包容监管，对于存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处。探索建立健全考核评价体系和有效的激励约束监管机制，更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。（责任单位：自治区医保局、公安厅、卫生健康委，各市、县（区）人民政府）（二）持续完善部门间协同监管机制。完善部门信息共享机制，探索建立部门信息共享平台，实时共享信息数据，通过数据比对分析，动态监测预警造假欺诈、重复套骗医保基金等问题。检察机关运用大数据开展法律监督，通过行政和刑事数据分析，及时高效挖掘欺诈骗保违法犯罪线索。完善部门协同工作机制，推进重要线索、重大行动、重大案件协同查办，实现线索互移、标准互认、结果互通。强化行刑衔接，进一步完善行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接；强化行纪衔接，对涉嫌违纪的问题线索及时移送纪检监察机关；强化医保和卫健联动，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。（责任单位：自治区医保局、自治区人民检察院、公安厅、财政厅、卫生健康委、药监局，各市、县（区）人民政府）（三）建立健全信用管理制度。推进定点医药机构、医药企业、服务医师、参保人员信用分级分类管理，探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况纳入信用记录，强化信用等级评价结果与预算总额、监督检查频次、处罚裁量等挂钩，激发定点医药机构规范管理内生动力。加强自治区信用信息共享平台与国家企业信用信息公示系统（宁夏）数据共享，强化跨行业、跨领域、跨部门联合激励和惩戒。鼓励行业协会开展行业自律建设，促进行业规范和自我约束。（责任单位：自治区医保局、发展改革委、财政厅、卫生健康委、药监局，各市、县区人民政府）（四）建立异地就医跨区域监管工作机制。完善异地就医协同监管制度和跨区域工作机制，就医地牵头探索建立异地就医结算费用监管机制，强化协同推进、区域联动。建立异地就医基金监管激励约束机制，将异地就医监管情况纳入综合评价和绩效考评指标体系，考评结果与能力提升资金分配等挂钩。将本地接收的住院、门诊统筹、门诊慢特病等跨省直接结算相关违法违规使用医保基金的行为纳入监管重点，探索建立跨区域监管联合检查、异地协查、问题线索横向移送、异地就医违规问题协同处理、异地就医追回资金返还等机制，防范异地就医欺诈风险。（自治区医保局、财政厅、卫生健康委，各市、县区人民政府）（五）建立健全重大事项处置机制。完善医保基金监管信息报送制度，强化预警监测和研判，健全处置应对规程。有针对性地组织业务骨干开展培训，提升各级医保部门应对处置重大事项能力。对各级医保基金监管政策落实不到位、出现医保基金监管严重问题或存在重大风险隐患的，自治区医保局可采取约谈等方式，督促指导相关医保行政部门及定点医药机构等严格履行相关责任并抓好整改落实。（责任单位：自治区医保局、卫生健康委，各市、县（区）人民政府）五、强化保障措施（一）加强组织领导。县级以上人民政府要加强对医保基金监管工作的领导，将医保基金监管工作列入重要议程，压实监管主体责任。加强医保基金长期收支平衡管理，不得随意扩大医保基金支付范围，严禁挤占挪用医保基金。县级以上人民政府要加强基层医保基金监管能力建设，把医保基金监管纳入乡镇政府综合监管体系，持续加大对骗保套保等违法违规行为的打击力度。（二）提升监管能力。县级以上人民政府要综合考虑地方医保基金收支规模、定点医药机构数量及服务对象等因素,根据医保经办和基金监管岗位设置需求与一事双岗双审要求，保障基金监管必要的人力配备。加大财政资金投入保障力度，保障执法经费、执法用车以及依法履职所需业务用房。探索建立医保监管专业技术职称序列与人员综合考核、岗位晋升相关制度。加强监管人员业务能力培养，着力建设复合型监管队伍，不断提升医保法治化、规范化、专业化水平。（三）强化责任追究。县级以上人民政府要把医保基金监管工作纳入年度督查考核，并与激励惩戒事项挂钩。各级医保行政部门要建立健全医保基金监管综合评价制度，定期通报基金监管工作进展情况。积极探索建立责任追究、尽职免责事项清单，细化追责免责情形，做好容错纠错工作，释放监管工作压力，激励监管队伍轻装上阵、担当作为。（四）加强宣传教育。各地、各部门要加大医保基金监管政策法规宣传力度，加强医保基金监管政策宣传解读。持续做好医保基金监管集中宣传月活动，常态化开展维护医保基金安全宣传教育，提高社会各界对医保政策法规的知晓度，增强群众参与医保基金监管的积极性，推动形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管的浓厚氛围。宁夏回族自治区关于建立健全医疗保障基金使用常态化监管的实施办法政策解读为进一步加强医保基金使用常态化监管，经自治区人民政府同意，自治区医疗保障局联合自治区人民检察院、发展改革委、公安厅、司法厅、财政厅、卫生健康委、市场监督管理厅、药监局九部门印发宁夏回族自治区关于建立健全医疗保障基金使用常态化监管的实施办法（宁医保发（2024）5号）（以下简称实施办法）。现对有关内容解读如下。一、实施办法出台背景医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。为推动加快构建权责明晰、协同发力、系统集成、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，2023年5月27日，国务院办公厅出台关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见（国办发（2023）17号）（以下简称实施意见），不断完善长效监管机制，织牢织密医保基金监管安全网，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。自治区党委、政府高度重视全区医保基金监管工作，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，实施意见印发后，多次指示批示要进一步强化基金监管，维护基金安全。为加快构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，常抓不懈推进医保基金监管工作，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，自治区出台实施办法，着力解决基金监管工作实践中突出难点问题，从落实常态化监管职责、做实常态化监管举措、健全常态化监管机制等方面推进全区基金监管制度有效实施。二、制定依据主要依据医疗保障基金使用监督管理条例、宁夏实施医疗保障基金使用监督管理条例办法、国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见（国办发2023）17号）、国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发（202020号）、自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见（宁政办发（2020）32号）。三、实施办法主要内容实施办法共五部分22条，主要包括“总体要求”，压实“五方责任”，加快“五类常态化监管”，完善“五项机制”，强化“四项保障”。（一）明确总体要求。实施办法提出，要全面落实各方监管责任，加强基金监管能力建设，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为。（二）明确“五方责任”。一是明确医保行政部门的监管责任。加强定点协议履约责任管理，依法查处医保领域违法违规行为，加强对医保经办机构履职行为的监督，加强对签订和履行医保协议等情况的监督，构建医保系统内分层网格化监管格局。二是明确医保经办机构审核检查责任。建立健全业务、财务、安全和风险等管理制度，加强全过程监督管理，强化定点医药机构资格评估、提高日常审核能力、医保费用申报和参保人员医疗费用报销审核等责任。三是明确定点医药机构自我管理主体责任。加强定点医药机构自律管理，推动定点医药机构建立健全内控制度，建立医保违法违规行为自查自纠工作机制，鼓励医疗机构在临床、检验、影像等科室设置医保联络员等相关内容。四是明确行业部门主管责任。自治区卫生健康委等医保基金监管联席会议成员单位健全协同执法工作机制。聚焦过度诊疗、重复和超标准及分解收费、冒名就医、串换药品耗材、非法收购和销售利用医保骗保购买的药品耗材、推诿病人、低分高套等违规行为，持续加强综合监管。五是明确地方政府属地监管责任。各市、县(区)人民政府对本行政区域内医保基金使用常态化监管工作负领导责任，建立健全医保基金监督管理机制和执法体制，积极推进跨部门综合监管。(三)明确“五类常态化监管”。T加快飞行检查常态化。自治区建立健全部门联合检查机制，制定年度医保基金飞行检查计划，公开飞行检查方案，建立医保基金飞行检查年度公告制度。二是加快专项整治常态化。强化跨部门综合监管合力，实施重点领域、重点专科、重点机构、重点行为的专项整治全覆盖计划，强调联合公安等部门着力推动大数据监管试点和应用。三是加快日常监管常态化。建立健全医保基金安全运行监管分析制度，充分依托大数据分析等手段，确保初审全覆盖和随机抽查复审不低于5%,压实乡镇卫生院对村卫生室、药品零售连锁总部对门店的监管责任。四是加快智能监控常态化。落实事前提醒、事中预警、事后审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监管转变。五是加快社会监督常态化。建立举报奖励制度，健全社会监督员、内部举报人制度，实现政府监管和社会监督的良性互动。（四）明确“五项机制”。一是持续完善监管制度机制。组建自治区医保基金监管专家库和执法人才库，建立医保违法违规问题清单管理制度，积极推行行政执法审慎包容监管等内容。二是持续完善部门间协同监管。强化部门信息共享和协同工作机制，明确强化行刑衔接、行纪衔接、医保和卫健联动等工作要求。三是建立健全信用管理制度。推进信用分级分类管理，探索建立医保基金监管告知承诺制，鼓励行业协会开展行业自律建设，促进行业规范和自我约束。四是建立异地就医跨区域监管工作机制。完善异地就医协同监管制度，建立异地就医基金监管激励约束机制，探索建立跨区域监管协同处理、异地就医追回资金返还等机制，防范异地就医欺诈风险。五是建立重大事项处置机制。完善医保基金监管信息报送制度，强化预警监测和研判，健全处置应对规程。（五）明确“四项保障”。一是加强组织实施。明确县级以上人民政府加强基层医保基金监管能力建设等相关要求，把医保基金监管纳入乡镇政府综合监管体系。二是提升监管能力。明确县级以上人民政府保障医保经办机构和监管机构必要的人力配备，保障执法经费、执法用车以及依法履职所需业务用房。探索建立医保监管专业技术职称序列与人员综合考核、岗位晋升相关制度。三是强化责任追究。明确县级以上人民政府把医保基金监管工作纳入年度督查考核，积极探索建立责任追究、尽职免责事项清单，做好容错纠错。四是做好宣传教育。明确持续做好医保基金监管集中宣传月活动，增强群众参与医保基金监管的积极性。下一步，自治区医保局将坚决贯彻落实实施办法要求，加强部门协调联动，不断压实各方监管责任，切实加强医保基金使用常态化监管，综合运用飞检、专项整治等多种监管手段，以零容忍的态度严厉打击各类欺诈骗保的违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感。