临床新诊断癫痫用药、治疗失败后调整治疗方案、联合用药治疗原则、药物分类、癫痫发作初始单药治疗与添加治疗建议及不良反应等抗癫痫药物.docx

临床新诊断癫痫用药、治疗失败后调整治疗方案、联合用药治疗原则、药物分类、癫痫发作初始单药治疗与添加治疗建议及不良反应等抗癫痫药物联合用药选择要点新诊断癫痫患者用药1）新诊断癫痫患者首选单药治疗。2）50%癫痫患者首次单药治疗依然无法控制发作，推荐另一种ASM单药治疗或联合用药。3）第1种ASM治疗失败后，即可考虑合理的多药联合治疗。4）如果使用至少2种单药或联合适当的ASMs足量、足疗程治疗，癫痫发作仍未得到良好控制，考虑为耐药性癫痫，应及时转诊至有更多诊治经验的正规三甲医院神经内科或儿科的癫痫专科进行重新评估。ASM治疗失败后调整治疗方案1）当第1种ASM治疗失败后，如果第1种ASM部分有效且耐受性好，或更换第2种单药仍然控制不佳，发作频繁后果严重，可以考虑ASMs联合治疗；2）早期识别难治性癫痫综合征、药物难治性癫痫，对具有潜在耐药风险、易发展为药物难治的癫痫患者，可早期尝试ASMs联合治疗。ASMs联合用药治疗原则1）ASMs联合应用应尽量遵循：优选作用机制不同、可能具有疗效协同增强、药物间不良相互作用少、不良反应无协同增强或者叠加的药物联合。2）在全面性癫痫药物治疗中，丙戊酸是与其他药物联合治疗的首选；添加药物有：拉莫三嗪、左乙拉西坦；可考虑添加药物有：托毗酯、毗仑帕奈或拉考沙胺、噗尼沙胺。3）局灶性癫痫的药物治疗中，首选药物有卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、左乙拉西坦、毗仑帕奈、拉考沙胺、丙戊酸；添加药物有：托口比酯、氯巴占、加巴喷丁、嘎尼沙胺；可考虑添加药物有苯巴比妥、苯妥英钠。ASMs药物分类表1基于药物作用机制的ASMs分类药物作用机制ASMs钠离子通道阻滞剂卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、艾司利卡西平选择性增强电压门控钠通道的慢失活拉考沙胺丁氨基丁酸类似物氯硝西泮、苯巴比妥、氯巴占、氨己烯酸突触囊泡蛋白A结合剂左乙拉西坦、布瓦西坦高选择性非竞争性AMPA亚型谷氨酸受体拮抗剂叱仑帕奈其他或多种作用机制共存（包括钠离子通道阻滞剂）丙戊酸、拉莫三嗪、托毗酯、理尼沙胺、加巴喷丁、普瑞巴林、大麻二酚、氨基甲酸酯、芬氟拉明单药治疗和添加治疗建议发作类型首选药物单药替代或添加药物可考虑添加药物可能加重发作的药物及妊娠情况全面性强直阵挛发作丙戊酸盐、拉莫三嗪、LEV（左乙拉西坦）托叱酯、毗仑帕奈、氯巴占无卡马西平、奥卡西平可用于仅有全面强直阵挛发作的癫痫患者，但如果患者同时存在失神或肌阵挛发作或临床怀疑JME,则应避免使用卡马西平、奥卡西平；拉莫三嗪可能加重肌阵挛发作；孕妇/育龄妇女慎用丙戊酸盐强直或失张力发作丙戊酸盐拉莫三嗪、卢非酰胺托毗酯孕妇/育龄妇女避免使用丙戊酸三失神发作丙戊酸盐、拉莫三嗪、乙琥胺无氯硝西泮、氯巴占、LEV、托毗酯、毗仑帕奈、理尼沙胺卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、加巴喷丁、普瑞巴林、替加宾、氨己烯酸可能会加重失神发作，应避免使用；孕妇/育龄妇女慎用丙戊酸盐肌阵挛发作丙戊酸盐、LEV、托叱酯无氯硝西泮、氯巴占、比仑帕奈、嘤尼沙胺卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、加巴喷丁、普瑞巴林、替加宾、氨己烯酸可能会加重肌阵挛发作；孕妇/育龄妇女慎用丙戊酸盐发括至直发性包性强性灶I灶侧挛>局作局双阵作卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、LEV、丙戊酸盐、毗仑帕奈、拉考沙胺加巴喷丁、托毗酯、嗖尼沙胺、氯巴占、布瓦西坦、CBM苯妥英钠、苯巴比妥在老年癫痫患者中，拉莫三嗪和LEV因具有更好的耐受性和较低的药物相互作用风睑优于卡马西平；孕妇/育龄妇女慎用丙戊酸盐联合使用ASMs时特别关注不良反应1）皮疹：苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪可引起严重的过敏反应。丙戊酸盐+拉莫三嗪联用可能导致皮疹风险增加，建议小剂量递增，必要时监测血药浓度。2）肝损害：丙戊酸盐、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、噗尼沙胺可引起肝功能损害。丙戊酸盐导致肝损风险高，与丙戊酸盐联用可能增加肝损害的ASMs包括：卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、噗尼沙胺。对于癫痫合并肝病患者，可选择疗效确切、经肝脏代谢少或者不经肝脏代谢、血浆蛋白结合率低的ASMso3）神经系统毒性：包括嗜睡、头晕、头痛、共济失调等。联合用药不良反应多见于联用作用机制相同/类似的ASMs,不良反应容易叠加，有相似不良反应的ASMs应尽量避免联合使用。联合使用ASMs时应关注联合用药的相关不良反应，尽量避免不良反应相似的药物联用；丙戊酸钠与卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、喋尼沙胺联用可能增加肝损害的风险，应特别关注；ASMs联合治疗时，应注意药物代谢动力学的相互作用，注意添加ASMs对原有ASMs血药浓度的影响。