临床胸痛病因、病史、初步判定、体格检查、辅助检查、临床分析思路、诊断原则、急诊常见高危胸痛及鉴别诊断要点.docx

临床胸痛病因、病史、初步判定、体格检查、辅助检查、临床分析思路、诊断原则、急诊常见高危胸痛及鉴别诊断要点约20%40%的个体一生中都有过胸痛表现，许多高致死性疾病都以其为首发症状，急性胸痛也是急诊科患者就诊的主要原因之-O胸痛多由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛病因和病史1 .病因（1）胸腔内结构的病变心源性：急性冠脉综合征、急性心包炎、重度动脉瓣狭窄、左房粘液瘤等。非心源性：肺部：急性肺栓塞、气胸、肺炎、肺癌等。血管：主动脉夹层等。食管：反流性食管炎、贲门失弛缓症、食管下段粘膜撕裂等。纵膈：纵膈内占位病变、纵膈气肿等。胸膜：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤等。（2）胸壁组织的疾病胸壁皮肤、肌肉、肋骨肋软骨、肋间神经的炎症、损伤及感染。如：肋软骨炎、带状疱疹等。病变局部常有明显触痛或压痛。（3）膈下脏器的疾病胃、十二指肠、胆囊、胰腺、肝脏等脏器的炎症、损伤、肿瘤等。多为胸腹痛，常伴消化道症状。（4）功能性胸痛心脏神经官能症、过度通气征等。多见于性格敏感人群或更年期妇女。2 .病史胸痛诱因、发作时间、持续时间、缓解因素、部位及放射部位。是否有高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟史、冠心病家族史等。是否有长途乘车和飞行史、下肢静脉炎、骨折、卧床等。是否有肺大疱、肺结核等慢性肺病病史或剧烈咳嗽、体型瘦长等危险因素。胸痛初步判定（1）胸痛部位与放射部位；（2）胸痛的性质与程度；（3）胸痛的持续时间表1胸痛的持续时间与相关疾病一瞬间或不超过15秒肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛、功能性疼痛2至10分钟稳定型胸痛10到30分钟不稳定型心绞痛30分钟以上甚至数小时心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛（4）胸痛的伴随症状胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病。胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病。胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变。胸痛常伴有高血压和（或）冠心病史：心绞痛、心肌梗死。胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等。胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎（坐位及前倾位）、二尖瓣脱垂（平卧位）、食管裂孔疝（立位）。胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等。胸痛伴血流动力学异常：致命性胸痛，如心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层。（5）胸痛的诱发和缓解因素疾病透发和缓解因素劳力或是情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解心肌缺血性胸痛进食冷液体时诱发，也可自行发 作，含服硝酸甘油后可部分缓解,食管痉挛所致的胸痛与呼吸和胸部运动有关，深呼吸可诱发其加重，屏气时可减轻触摸或胸部运动时加重情绪低落或呼吸过快诱发急性胸膜炎肌肉骨骼和神经性胸痛功能性胸痛、过度换气综合征体格检查与辅助检查1 .体格检查：有针对性地根据患者的病史特征进行重点体查。生命体征：血压（四肢）、脉搏、呼吸、体温，及患者的一般情况和意识等。颈部：异常血管搏动（主动脉弓部夹层）；颈静脉充盈或怒张（心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰）；气管偏移（气胸）。胸部：重点检查。胸廓单侧隆起，局部皮肤异常及触痛压痛；肺部呼吸音改变、胸膜摩擦音；心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音等。腹部：压痛（剑突下、胆囊区）。下肢：肿胀（深静脉血栓）。2 .辅助检查:心电图是胸痛诊断中的常规项H，其次是X线胸片。在不能排除心肌梗死和肺栓塞时，心肌损伤标志物和D-二聚体是必查项目。怀疑主动脉夹层，应尽快完成主动脉螺旋CT。反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病患者，建议冠状动脉造影检查。临床分析思路与诊断原则1.临床分析思路I一心脏疾病1.心血管性TII-血管疾病胸腔脏器疾病-胸J月莫若希I-呼吸系统及其+肺部疾病他胸腔脏器性1.胸腔其他脏器疾病I-皮肤肌肉神经疾病1.胸壁疾病TI骨骼及关节疾病1.非胸腔脏器疾病1.腹部疾病I-胸部外疾病1T身性疾病图1胸痛的临床分析思路2.诊断原则胸痛诊断的临床思维采用重点排除法，根据病史特点，确立重点疾病谱，由重到轻逐一排除。诊断要求快速准确，确定高危胸痛患者并纳入快速处理通道。对不明诊断的患者应常规留院观察6-8小时，严防发生离院后猝死等严重事件。急诊常见高危胸痛1,急性冠脉综合征（ACS）：包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,占急性胸痛的15-20%o（1）具备临床症状（持续性胸痛大于30分钟）、心电图（具备ST-T动态变化）、心肌坏死标记物测定，"1+1模式即可诊断急性心肌梗死（AMI）O（2）要求10分钟内完成初步评价，20分钟确立诊断。首先结合病史、体检、18导联心电图和初次心脏标记物检测，判断是否存在ACS。对于怀疑ACS,但ECG和心脏标记物正常的患者，15分钟后复查心电图。69h、12-24h复查心脏标记物。2.主动脉夹层：主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层。最常发生于50-70岁，男女比约3：Io（1）40岁以下发病者应除外有家族史及马凡综合征或先天性心脏病等。（2）诊断要点：突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛。类似动脉栓塞表现。有高血压及动脉粥样硬化病史，大多血压均较高，也有以休克为初始症状者，常已累及心包。心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音。主动脉CT扫描可确诊。3.肺栓塞：病死率高，发病Ih内猝死率11%,总死亡率32%。漏诊率和误诊率高，误诊率达20%o临床表现多样，缺乏特异性。典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足30%。（1）主要体征为肺动脉高压、右心衰竭及下肢深静脉血栓导致的体征。（2）心电图可呈急性右室负荷的特征性改变（SIQnITnl倒置型），D.二聚体、心脏超声心动图及肺增强螺旋CT可助诊。4.张力性气胸：突发剧烈胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似AMl或急腹症。喘憋症状尤为明显，80%的老年气胸表现为呼吸困难，而胸痛症状不明显。如果气胸发生在左侧，会出现心电图异常Q波，酷似AMI,排气后心电图恢复正常。体检病侧胸廓运动减弱，纵隔移位，叩鼓，呼吸音消失。胸部X线可确诊。胸痛鉴别诊断要点1 .胸痛患者一定先识别高危患者，排除心源性因素。2 .呼吸及消化道疾病应考虑其中。3 .重视精神障碍、颈椎病等所致胸痛。