多种微量元素注射液临床应用中国专家共识（2021）.docx

多种微量元素注射液临床应用中国专家共识(2021)人体内的硒、铁、锌、铜、镒、碘、4目、络、钻等几十种元素含量极少，仅占体质量的0.01%,被称为微量元素。微量元素是人体基本的组成部分，当其缺乏或比例失调时,将影响机体的正常代谢和功能，甚至引起组织结构改变而导致疾病。临床实践表明，当患者由于长期慢性疾病导致基础营养状况差、疾病/治疗导致营养摄入吸收能力受限或因营养消耗及需求上升而打破体内平衡时，易发生营养不良。流行病学数据显示，30%50%的住院患者存在营养不良，重症监护室(intensivecareunit,ICU)患者发生率更高，这也是此类患者预后不良或死亡的独立风险因素。因此，对存在营养不良的患者提供营养支持至关重要，其中多种微量元素不可或缺。需指出的是，由于微量元素在体内含量较少，生物样本中微量元素的检测一般需要采用电感耦合等离子体质谱法(ICP-MS)对于这些痕量或超痕量元素进行分析，传统手段难以完成检测，造成临床难以精确测量和动态观察其含量的变化。多种微量元素注射液是肠外营养中微量元素的主要来源，其规范应用关系到患者营养治疗的安全性和有效性。为进一步规范多种微量元素注射液的合理应用，中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)组织全国相关专业的临床、药学、营养等学科专家共同研究讨论形成了多种微量元素注射液临床应用中国专家共识(2021)o一、多种微量元素注射液多种微量元素注射液可以提供铁、锌、铜、镒、钻、氟、碘、硒、钿、格等多种人体微量元素，适用于需要肠外营养治疗的患者。该类制剂已应用多年，临床疗效及安全性得到临床认可。二、多种微量元素药学研究2.1 主要生理机制与治疗作用微量元素具有广泛的生物活性，可能参与包括恶性肿瘤的发生、加速创伤愈合、抗炎和抗氧化、维持机体系统功能等病理生理过程。硒、铁、监目、锌、碘等参与恶性肿瘤的发生及治疗。如：硒可抑制癌细胞中DNA的合成，阻止癌细胞分裂和生长，缺硒可导致结直肠癌、前列腺癌、肺癌、食管癌、肝癌等发生率增加；监目、锌可阻断体内致癌因素亚硝酸镁的合成；肿瘤患者治疗过程中补充锌，能有效降低放化疗引起的黏膜损伤、嗅觉障碍的发生率；铜、镒和硒均是机体内重要蛋白的核心基团，参与了机体的损伤修复，是决定烧伤恢复顺利与否的关键因素；硒、镒、格、碘等对代谢过程也有直接影响，均能增强创伤组织的再生能力，促进创伤的愈合。微量元素通过多种途径调控炎症与氧化反应的过程，维持机体内环境的稳态，其主要是以酶的组分以及激活剂形式起作用。适量的微量元素可以促进生长发育，对维持机体各个系统的正常生理功能及对抗疾病起着重要作用。例如，硒是参与对抗病毒感染的宿主反应的关键因素之一，血清硒含量可以反映新型冠状病毒肺炎患者预后，新型冠状病毒感染后应早期足量补锌、补硒。微量元素具有重要的生理作用，因此应保证体内正常的微量元素水平。肠外营养微量元素每日补充推荐剂量详见表1。表I肠外营养微状元素每日补充推荐剂址微赫元素2014年澳大利亚Ift外与肠内营养学会(AUSPEN)共识2016欧洲临床营养与代谢学会(KSPEN)共识201叫:美国胸外与肠内营养学会(ASPKN)共识锌50*100mo1.(32-65mg)38*611mo1.(2.54.0mg)39-100>o1.(2.5a*6.5mg)铜5>8m<4(31.75O8g)4.7-9.6mo!(0.3-0.6mg)4.7-9.6n>1.(3OO6IOg)硒0.75-1.25mo1.(601.g)O.2).8x>1.(16-63f;)0.25-1.25m<>1.(2(1.g)UIM>1.(55g)1.1-1.8mo1.(60-IOOg)1.0-1.8n>1.(55-1.)铁20mo1.(1.iEX)可能不足17.9x>1.(Img)1.0-1.2m/建议补铁并)珞O.2*O.3mo1.(10-15g)可能不足无推稗O.2)3mo1.(IO-ISf>)钠0.2mo1.()9出葡可能不足无推荐无推荐碗IIMno1.(126g)O.5-I.2|Mno1.(70>150.)0S1.2mo!(70-1.50)(建议补修并)注：A1.SPEN.AuMraIdbianSori.”1.<>rPar<nt<n1.UndEn1.rra1.Nu1.nd<m.澳大利亚肠外。肠内疗养学会；ESPE、.EunyanSoCiHyforParvnteraian<1.Entera1.欧洲临床营养与代谢学会;ASPEN.AnManSociT?forParen1.era1.andEntera1.N1.Hriti<m.美国床首界与代谢学会2.2 药代动力学研究根据微量元素的不同代谢途径，可概括如下:由蛋白质运输：白蛋白（镒、铜、锌、硒），转铁蛋白（铁、格），血浆铜蓝蛋白（铜），氯钻胺（钻），硒代甲硫氨酸（硒）；通过非蛋白载体进行运输（氟、碘、监目）O由特殊蛋白质储存：转铁蛋白（铁），甲状腺激素（碘），钻胺素（钻），硒蛋白（硒）；通过非特殊蛋白质进行储存，如金属硫蛋白（铜、锌、镒、）或氟磷灰石（氟）。消除：阳离子微量元素（铁、铜、镒、锌）主要通过胆汁进行排泄，阴离子微量元素（碘、氟）和含氧形式的微量元素（络目、钻、硒、错）基本通过泌尿系统排出。三、多种微量元素注射液的临床研究及推荐意见3.1危重症、中重度烧伤应激状态下，体内分解代谢明显高于合成代谢，引起微量元素等缺乏，营养不良迅速出现，机体免疫功能显著下降，进而引起多器官功能障碍甚至衰竭。危重症患者的营养治疗是降低病死率的关键措施，此类患者需及时补充各种营养成分包括微量元素，一项综述研究纳入21项随机对照试验发现，输注微量元素可降低危重症患者的死亡率、减少机械通气时间。锌、硒均是机体抗氧化系统的重要成分，并参与机体免疫调节，然而，仅11%ICU患者血锌在正常水平，低血锌患者的序贯器官衰竭评分明显较高，推测正常水平的血锌参与维持器官正常生理功能。对于患者补硒的疗效存在争议，但其安全性已得到公认。烧伤会直接破坏组织和红细胞，细胞和组织中的微量元素如铁、铜入血，导致烧伤后各种微量元素在血液中的含量有所增加，从尿液中排泄增多；镒含量在烧伤早期的尿中明显增加，可能与其持续释放入血、经尿排出有关。中重度烧伤患者伤后4周，创面局部锌、硒、镒的含量持续低于正常皮肤，且创面存在时间越长，上述微量元素缺乏越多，创面越难愈合，这可能与创面修复期需求量增加、持续丢失与摄入不足等因素有关。中重度烧伤患者由于烧伤面积和深度较大，机体代谢和能耗明显增加，创面修复也需要更多的营养供给，需及时多途径的补充微量元素，以恢复正常水平，促进创面愈合。烧伤患者及时补充维生素和微量元素，可明显提高细菌清除率、降低伤口感染率和脓毒症发生率，显著缩短住院时间。一项meta分析纳入8项临床研究共计398例患者（年龄667岁），结果显示肠外补充微量元素（硒、锌、铜）可以降低感染发生率（P<0.001）,其中肠外补充或口服锌还可降低死亡率。推荐意见：无法接受肠内营养的危重症患者需要及时通过肠外营养方式补充微量元素，可按照中居民膳食营养素参考摄入量12倍补充（附表1）oM2017年中田域KVI食侬鼓元It叁与握人AW快FM)M<mMMT1.II1.uMM<MMIUT1.KARRMU1.KARRKIU1.EARRMU1.KN1.U1.MRRKIU1.FARRN1.U1.A1.A1.A1.*6月箫0>KSe-21>SS*-2.0.2OQI04>1.6<y2月一7IO-1I5-1133-20SO-03"-IS-4.00230.7IJ4岁692S6S90-44)a202)IOD0.2S032j0y540300ISOAIJ4Y7岁7IO65902004«5，1225301»OJO0.4JjO40500020327J“罗IO13ISs90MOS971915402000.4003JjOSS4S02SIjO3IyY1.4"（勇，女）11/1415/184075IIOmK2JbIoMO2S455530005526Q75906503065IJ4X>4sy8岁（男，幻12/14184085120Mn9.769I1.JMSJ5506035000at7*5100m301343IkYO零（9k幻WI512/204285120AOOI01.4II2J/7340506040000asSJots100m301343>5091242N120MOIO4I11S340SO60400OMasMBSIOO90030I.S4J15304231134.9火6彳）192442160230AOOIA9，40M24000.7MM92IIOQ00MU4.9牛”工）222942361.54.9M18244217024060(19.9124065n4001.11.4MM1.103VJO37134.8住：EAR.IiakMrdrrarEIMVMrnt.f均.EMMdRUtnr(Natekr.*”人*,I1.1.oIrraMrF1.rr，皿1*U*4.iit5MAWAttiA1.dnfariau1.rifiYtI1.AIt-a*丧水未定;,我示AIm对于中重度烧伤患者，应尽早开始肠内营养（严重烧伤的早期出现血流动力学不稳定时，不能给予营养治疗，否则会加重机体代谢紊乱，但可以给予少量肠内营养物质以保护肠黏膜屏障），存在肠内营养的禁忌证或45d内不能满足能量需求时，应改用肠外营养，推荐按照中国居民膳食营养素参考摄入量12倍补充多种微量元素，直至伤口完全愈合。证据级别：C;推荐强度：中。3.2 围手术期外科手术患者由于术后的禁食会引起或加重机体微量元素缺乏，因此围手术期及时补充微量元素非常必要。如胃肠道肿瘤患者术前即存在微量元素如铁、硒、铜、锌的缺乏和体内代谢的紊乱，术后禁食期间有进一步下降的趋势，如血清锌、硒等在术后6h明显下降，镒在术后2d明显下降，恢复饮食后仍维持在较低水平。对于手术后不能通过肠内进行喂养的患者，应该按基础量在肠外营养中全方位补充维生素和微量元素。加速康复外科(ERAS)中的营养干预包括微量元素的及时补充可以减轻患者应激反应，降低术后并发症，减少住院时间。一项多中心的安全性临床研究显示，手术患者使用多种微量元素注射液前后的生命体征变化率、实验室检查异常率、不良事件发生率均较低，表明手术创伤患者临床上使用多种微量元素注射液安全性较好。推荐意见：外科术后接受肠外营养的患者应常规补充微量元素，具体可按照中国居民膳食营养素参考摄入量进行补充，同时注意监测血锌、硒和铜水平。证据级别：C;推荐强度：中。3.3 肿瘤患者大量研究证实，多种微量元素在体内的变化与恶性肿瘤的发生、发展及治疗效果密切相关，人体长期处于微量元素缺乏状态时，机体的抗氧化功能和细胞修护机制会受到损伤，从而抑制DNA.RNA的合成，甚至可能导致基因突变，诱发肿瘤。给予结直肠癌患者葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸及微量元素等营养支持，并配合5-氟尿喀唉化疗，可明显抑制患者体内肿瘤细胞的增殖、诱导肿瘤细胞的凋亡。肿瘤患者容易缺乏的微量元素包括锌和硒等，meta分析研究显示，体内锌含量的变化与肿瘤的形成密切相关，血清锌水平降低与大多数肿瘤有关，例如头颈部恶性肿瘤、肺癌、胃癌、膀胱癌和肝癌等。卵巢癌患者在顺钠、环磷酰胺化疗的同时给予硒，化疗的血液毒性显著降低，脱发显著减少。推荐意见：对于饮食摄入或吸收不足的肿瘤患者，应注意补充生理剂量的微量元素；对于接受肠外营养的肿瘤患者,应参考中国居民推荐膳食营养素参考摄入量补充多种微量元素，在肠外营养期间使用；肿瘤放化疗患者在放化疗期间推荐给予多种微量元素，以提高机体免疫力、减轻放化疗引起的毒副作用；首选口服制剂，存在口服吸收障碍者选择多种微量元素注射液，剂量可参考中国居民膳食营养素参考摄入量，待饮食或肠内营养可以满足机体营养素需要量的60%以后逐渐停用。证据级别：D;推荐强度：弱。3.4 老年患者老年患者因消化吸收能力下降，加之多伴有基础疾病、免疫力下降等情况，对抗疾病的能力较差，机体微量元素消耗增加而吸收减少，更容易出现微量元素缺乏。推荐意见：65岁以上接受肠外营养期间的老年患者，可参考中国居民膳食营养素参考摄入量常规补充多种微量元素。证据级别：D;推荐强度：弱。3.5 透析、肠痿、短肠综合征微量元素是维持机体微环境的重要物质，长期透析患者（包括腹膜透析和血液透析）易经透析液丢失微量元素，出现硒、锌等的缺乏，腹膜透析患者尤为明显，需要及时补充；此外，肠痿患者肠内容物流出肠腔，导致微量元素丢失；短肠综合征患者由于小肠广泛切除后或先天性肠道过短导致小肠吸收面积不足，存在消化吸收障碍，这两种情况也会出现微量元素缺乏。推荐意见：体重40kg以上的透析、肠痿或短肠综合征接受肠外营养的成人患者，可参考中国居民膳食营养素参考摄入量常规补充多种微量元素(透析患者推荐透析期间长期使用)。证据级别：D；推荐强度：弱。国外学术机构推荐多种微量元素注射液临床应用汇总如表2所示。表2多种微垃元素注射液临床应用国外学术机构推荐汇总表分类推荐意她证据级别推荐强度学术机构/年份危重症为实现机体正话的生理代谢.收症监护期间需每天以随外营养的方式补充微员元素一强推荐ESPEN/20198中度烧伤强烈建议对烧伤成人和儿童补充辞.W.MC级强推荐ESPEN/20136'国手术期对广术后5d恢复11服或肠内营养的营养良好的患者,仍有小郃分证据表明.静脉补充埴小素和微员元素是需要；术后不能通过肠内进行喂养的患者.完全或近完全的肪内营养是需蹙的.应该按基础最全方位补充维生素和微减元素,无需停用肠外营养(:级强推荐ESPEw2009«肿卿建议缰生素和微艮元素的供应量约为每日居民推荐腮食摄入摄(RDA).在没有具体种类缺乏时不鼓励使用高剂量的微量醇养素D级强推程ESPEN/2017&注:ESPEN.EuropeanSocietyforParentera1.andEnKera1.Xu1.ri1.ion.欧洲幅床营养与代谢学会四、配制方法多种微量元素注射液需要稀释后才能使用；用于配制肠外营养混合液时，应当充分验证成分间的相容性；禁止直接加入丙氨酰谷氨酰胺注射液或含丙氨酰谷氨酰胺的氨基酸注射液中，谨慎加入到一些复方氨基酸注射液中。不同制剂产品应参考相应产品说明书进行配制。五、不良反应可能引起注射部位疼痛及静脉炎，但发生频率不确定。可以通过稀释后减慢滴速或者通过配制肠外营养混合液中（首选）使用进行改善。六、使用禁忌以下情况患者禁用：严重胆汁淤积患者（血清总胆红素水平140mo1.1.）;对多种微量元素注射液中任何一种活性成分或辅料过敏的患者；多种微量元素注射液中某一成分在患者血液中浓度过高者。七、注意事项7 .1配伍禁忌多种微量元素注射液于配制肠外复合营养混合液时，应当充分验证成分间的配伍相容性。多种微量元素注射液与注射用单磷酸阿糖腺普、盐酸精氨酸注射液、注射用维生素C等存在配伍禁忌，不宜与维生素C注射液加入同一瓶溶液中，需添加到不同溶液中配制或者分开使用。8 .2其他注意事项多种微量元素注射液的使用建议以患者的临床和生化检查结果为依据，长期使用时应注意监测各微量元素缺乏或过量的有关症候，进行相应的药物调整。在长期肠外营养时，应定期监控患者血液中的镒含量，在镒含量上升至可能对机体产生毒理效应范围时需要减少剂量或停止使用。合并肾脏、肝脏功能障碍或良性胆汁郁积症的患者应注意调整给药剂量。微量元素代谢障碍者慎用。反复输血的患者存在铁元素超量的危险。进行中长期肠外营养的患者铁、锌和硒缺乏程度增加，如有需要，应调整剂量，并增加使用含有单独该成分的溶液。有报道肠外给予铁制剂可能引起致死的严重超敏反应，有药物过敏、严重哮喘、湿疹或遗传性过敏症的患者，需谨慎使用（附表2）o常刈e*t元卡的T理功健.我乏,过ItiK因及次现名“，理助使“W峰网£衣理过瞰因过量&现快。如的唱（ot".it待正畲由功叁彳介IUI也色«”.8»公陆/或功能.>jIMUV人不足*收不R以皮*茱C.W无力为上震程提的崎帙林附格色智力W”冷暴债的发育公力不眸事中.不可力”idM力F»Mi1.>1.不H.EJM.内如侵.尔成手状,K的*内过甲状索的作用表现寓生Wf1.1.A不足或WAAftV收不QPg状角中状“大trttrJiwtt.M肉的双0；纺UM可引*长/。名0、依卜.尸重It发*小人M学修中状».触付甲状功ItAJStf.W>jF9.<nftW人体*IM靖构S1.戌成分,，。人体基因友诂.”爱传4K*%*导现及K分皑过程»免微素It所跳人不足或MftMM枚不良味碍偏食.厌食足南.牛长凌。不R.龙状I度.fM1.A不改反震性"般慎倍他能力MUk复蟠Q.%nmtta.认加健力D依等人过多或KWI露1过的不埼中毋心.*ft可嗤.箫梅普,中窗空度It叠门阴MM少.C管拿k水警M芥HM化的用取行林化热伪,保心菅氟.nmA体免取力.疾奔整度仪切覆&hT1.M“.“2awf你州人不足或Wmft收不。文山病,KKB病一人日多皮状打，E发吸/,&*ANH无力.112.情编不吩定等M何成:VBM、*靖介门蛾存Hirtt中枢*经系统於僮.保遇tMff1.蜗眼或!1人不足或MftMM口不腐我.付嗔盛松.MC5.门域.攵件不个,兔位&慌功IeF曲,度加ISaMI彩等人过多或Ki1.于过IiN环中a件中*.«。状核货件.儿M内wnmM假tto胃tU*.eia体。长发。人不足次U«<RM如FfI影，价的形成牙帕龙R不R华发”率。与人过多或忙用道过Ii的环中JUt1.T”经系IJBHe（色球A或现受累付IDWir不闷口）怖叁。吴,厦门防和幡段*的令龙代.堵修H四*功1代收”门的台KKMC9UH一人不足或«*«»收不。伍©NUH量降t1.清第闷好尔平介府生K修QM<tMO做不.丘昆白内障MAd>咬去.气概w.rr*逐*»UNI«UKf1.I的M成成分8亿*的诜M叙造侪售的£畲2K"发的代甯人不足MA1.KM"R毋较付生K.IMtM种IO成分出现我支生总JMM:凡、*功S“9f1.AiiXKWI骞过11的不缰中经会解缘征句A£#经功能拿A1.SN1.冷冷.失、头作,会、无力NH等m“冷的北要利成木,叁、体内愤的气用.叫1幺险防赏肉置透发。.P免侵功一人不足或"R心率慎,“金便必不安乃至篇*障2.R<t.ff.H香看病中用A人MMM过食.明&K.生长费存君0,体«F».C«KM.功H帔化.IA修城用工件及皮病等IPjmitB,的IHift.通过Qq1.tiI”的件用Af1.tK侪用一人不足或Mtt枚不HKM1.血懈食欲不热皮IMn体卜降工力.1R&ntt*Httt<RMMFtfMIMt中HWttm&N配缰I1.pt方及容ItM*附3咪窗刖多*之崎兀索注射液中*元素含量比较州名黑格（3）核3»M(m>W<M>m<m>*<MM<m>忤<2V<M>慑U)ttw>名力景量元IUI射M1.4010001.52IOOOO7000皿I4S0ISXDMOOOisxnI葡%A<at元京注m(I)IO010.002S0020.00200570010.0000多*0*元/注射液（n）22202SJS1310M1.250IW2MM.9S3SOIO1120270MJO3IJ3I0950KMI27S019.230