山西寿阳段王煤矿集团有限公司段王7.20事故调查报告.docx

山西寿阳段王煤矿集团有限公司“720”一般机电事故调查报告事故调查组二O一七年七月二十三日山西寿阳段王煤矿集团有限公司“720”一般机电事故调查报告2017年7月20日8时10分，山西寿阳段王煤矿集团有限公司090508综采工作面发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失74.96万元。根据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规，2017年7月20B,山西煤矿安全监察局晋中监察分局组织寿阳县人民政府、寿阳县公安局、寿阳县总工会、寿阳县煤炭工业局成立了山西寿阳段王煤矿集团有限公司“720”一般机电事故调查组，并邀请寿阳县监委派员参加。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人、责任单位的处理建议以及防范措施。一、事故单位基本情况（一）山西寿阳段王煤矿集团有限公司（集团）概况山西寿阳段王煤矿集团有限公司（以下简称段王集团）位于寿阳县平舒乡段王村，成立于2010年1月。段王集团股东持股情况为：冀中能源股份公司持股72%,冀中能源内蒙古有限公司持股124%,山西省煤炭运销总公司晋中分公司寿阳县公司持股3.1%,山西省寿阳县国有资产经营有限责任公司持股0.85%,其他持股比例22.81%。段王集团拥有山西寿阳段王煤矿集团有限公司（煤矿）、山西寿阳段王集团平安煤业有限公司、山西寿阳段王集团友众煤业有限公司三个子公司，共有职工4820余人，注册资金1亿元，资产总额34亿元，生产能力合计为450万吨/年。段王集团安全生产许可证证号为：（晋）MK安许证字（2016）DQ021Y1B2,有效期为2016年3月31日至2018年11月30日。（二）山西寿阳段王煤矿集团有限公司（煤矿）概况1 .基本情况山西寿阳段王煤矿集团有限公司（以下简称段王煤矿，与段王集团的全称相同）位于寿阳县城以西23km处，原为寿阳县段王煤矿，始建于1956年。2009年9月，经山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室“晋煤重组办发（2009）58号”文件批准，寿阳县段王煤化有限公司兼并重组寿阳县天泰煤业有限公司、寿阳县泰祥煤业有限公司、寿阳县北河坡煤矿有限公司成立段王煤矿。段王煤矿目前为证照齐全的生产矿井，井田面积为36.9767km2,生产能力为300万吨/年，属高瓦斯矿井，矿井水文地质类型为中等。2 .主要系统概况（1）开拓系统：矿井采用斜井开拓方式，共布置6个井筒，分别是：主斜井：装备带式输送机和检修轨道，敷设台阶和扶手，担负煤炭提升和进风任务，同时兼作安全出口。副斜井：装备2JK3/3OE型绞车，双钩串车提升，敷设台阶及扶手，担负辅助提升及进风行人任务，同时兼作安全出口。进风行人斜井：装备架空乘人装置，敷设台阶和扶手，担负人员运输和进风任务，兼作安全出口。北进风立井：担负矿井进风任务。北回风立井：安装两台FBCDZNo.302×630型抽出式通风机，井筒装备封闭梯子间，担负二水平及+950m车场相关胴室的回风任务，兼作安全出口。西回风立井：安装两台FBCDZ-NO.28/2x280型抽出式通风机，井筒装备封闭式梯子间，担负一水平回风任务，兼作安全出口。矿井共有两个开采水平，第一水平标高+950m,开采8+9#煤,第二水平标高+858m,开采15#煤。每个水平沿煤层布置四条采区巷道，分别为集中轨道巷、集中皮带巷和两条回风巷。(2)运输系统：井下一、二水平共安装皮带运输机五部，以满足原煤和肝石的运输任务。辅助材料由副井绞车运到井底车场，然后通过蓄电机车、卡轨车及绞车运至各工作面。(3)通风系统：矿井采用抽出式通风方法，分区式通风方式，共设有主斜井、副斜井、进风行人斜井、北进风立井4个进风井和西回风立井和北回风立井2个回风井。采区设两条进风巷和两条回风巷，回采工作面采用“两进一回”的偏型通风系统，掘进工作面采用压入式通风。(4)瓦斯抽采系统：矿井地面建有高、低压两套瓦斯抽采系统，采用本煤层抽采、裂隙带抽采和采空区抽采的综合抽采方法。(5)防灭火系统：矿井建有束管监测系统，采取了注浆、注氮和阻化剂喷洒的综合防灭火措施，同时建有井上、下消防材料库。(6)排水系统：矿井有副井井底水泵房、一水平中央水泵房和二水平中央水泵房三座水泵房，每个水泵房均设主副水仓、安装水泵，并分别敷设两趟排水管路，将水从井下排至地面污水处理站。(7)供电系统：矿井设35kV变电站一座，采用双回路电源供电，I回路引自平头IlokV变电站，II回路引自白家庄220kV变电站，一回路运行，另一回路带电备用。(8)防尘洒水系统：矿井地面污水处理站建有2个容量500的静压水池，作为井下防尘水源。在胶带运输巷每隔50m、其它巷道每隔100m设有个三通阀门，用作清洗巷道。(9)六大系统：矿井安装有安全监测监控、人员定位、紧急避险、通信联络、压风自救、供水施救等安全避险系统。(10)采掘情况目前矿井采掘作业地点有：一水平：090508综采工作面，090507综采工作面(贯通未安装)o二水平：150503综采工作面，150502综采工作面(贯通未安装)，另有150502瓦斯抽采巷综掘工作面。3 .管理机构设置及人员配备情况段王煤矿设有党委书记兼矿长、党总支副书记、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、通风副矿长等矿级领导，下设安全部、调度室、技术部、通风科、机电科等职能部门。矿井设立有运输区、皮带区、综采区、掘进区、准备区等生产区队。段王煤矿现有职工2531人，其中井下职工1284人，安全生产管理人员55人，其中“六长”和其他A类管理人员11人，B类安全生产管理人员44人。矿井按“三八”制组织生产作业,早班7：00-15：0（）,中班15：00-23：00,夜班23：00-7：OOo（三）矿井证照采矿许可证证号：C1400002009121220049239,批准井田面积36.9767kn批准开采615#下煤层,有效期为2016年10月25日至2019年10月25Bo安全生产许可证证号：管）MK安许证字2016D157Y1B1,有效期至2019年10月25日，批准开采8+9#煤和15#煤。营业执照：统一社会信用代码为91140000112911722T,有效期至2026年03月02日。（四）090508综采工作面基本情况本起事故发生地点为段王煤矿090508综采工作面胶带顺槽转载机处。090508综采工作面位于段王煤矿井田中部、第一开采水平、0905采区西翼。该工作面开采8+9#煤，区域内8+9#煤厚度为3.243.92m,平均厚度3.6m。8#煤与9#煤层间距D.7m,平均0.5m。煤层倾角2。-14。，平均6。090508综采工作面采煤方法为走向长壁后退式，采煤工艺为综采一次采全高。设计倾向长度192m,走向长度1707m。事故发生前该工作面已推进长度为807mo（）90508综采工作面布置有胶带顺槽、轨道顺槽和回风顺槽三条巷道，其中胶带顺槽、轨道顺槽进风，回风顺槽回风。（见图1）胶带顺槽沿8+9#煤顶板布置，设计断面为4500x350Omm（宽X高）。090508综采工作面原煤由刮板机输送到胶带顺槽中的转载机，再进入破碎机破碎，然后经胶带机运出工作面。二、事故发生前安全管理及政府监管情况（一）企业安全管理情况段王煤矿制定了隐患排查制度，每周四对本矿进行一次安全大检查。段王集团成立有安全生产委员会，设立了安全监察部和其他业务部门。安全监察部对集团所属煤矿每月进行不少于两次的安全检查，其他业务部门根据各自业务范围,对所属煤矿进行专项检查指导。2017年7月，段王集团对段王煤矿组织了两次安全检查，共发现15条问题和隐患，其中：7月4日6条，7月13日9条。段王集团和段王煤矿在近期检查中未发现与事故相关的安全隐患。（二）政府监管情况寿阳县煤炭工业局巡查队（五人小组）承担煤矿安全巡查监管职责，对所包保的煤矿进行安全监管和检查执法。寿阳县煤炭工业局派驻段王煤矿的驻矿特派员主要职责是监督检查煤矿落实安全生产法律法规和上级下达的监察指令、各项安全生产措施，对所驻煤矿实施日常安全检查和重点检查。7月份以来，寿阳县煤炭工业局巡查队（五人小组）对段王煤矿检查2次，共发现问题12条。寿阳县驻矿特派员对段王煤矿检查5次，共发现问题15条。检查中均未发现与事故相关的安全隐患。三、事故经过（一）事故发生经过7月19日晚22点，综采一区副区长郭建军、范海林召开班前会。会议结束后，工人陆续入井，到090508综采工作面作业。7月20日7点40分左右，090508综采工作面刮板机司机李秀明发现转载机刮板的一处螺丝松动，在未采取停电闭锁、悬挂警示牌、专人看护等安全措施，便停止刮板机和转载机，进入转载机封闭区域紧固螺丝。带班长白利青发现刮板机停止运行，便到机头处寻找刮板机司机李秀明。白利青多次叫喊李秀明的名字，也无人应答。此时转载机司机施恒玉从转载机机头向工作面走来，由于距离较远，白利青误将施恒玉当作李秀明。白利青在未确定李秀明去向、未查明刮板机停机原因、未与转载机司机准确取得联系的情况下，违反规定启动了转载机，将正在转载机内检修作业的李秀明带入破碎机。转载机启动约一分钟后（8点10分左右），转载机司机施恒玉发现李秀明被转载机运到了皮带上，就立即停止转载机和皮带，向跟班区长郭建军汇报。郭建军组织当班人员进行抢救。9点12分李秀明被运送出井，送往寿阳县人民医院。10时38分，李秀明经抢救无效死亡。（二）事故报告经过7月20日8点10分左右，跟班区长郭建军得知事故情况后，立即向区队和段王煤矿调度室电话汇报。10点10分，段王煤矿向寿阳县煤炭工业局报告事故情况。10点5（）分，山西煤矿安全监察局晋中监察分局接到事故报告。段王煤矿主要负责人未在规定的1小时内向有关部门报告事故，属于迟报。（三）事故当班领导带班情况事故当班带班领导为段王煤矿张映文（生产副总工程师兼综采一区区长）。7月19日23点，张映文从进风行人斜井入井，途经西运人巷、煤辅助运人巷、一水平集中皮带巷，约23点3（）分到达090508综采工作面。7月20日8点12分，张映文在090508综采工作面回风顺槽时，得知事故发生，随即参与抢险救援。四、事故现场勘查与分析（一）事故现场勘察情况2017年7月21日，事故调查组对事故地点进行了现场勘查。勘查情况如下：1.090508综采工作面布置有MG450105O-WDK型双滚筒采煤机、SGZ800/1050型舌IJ板机、SZZ800/200型转载机和PLM2000破碎机各一台，额定电压为3300V。安设两台QJZ21200/3300-6型组合真空起动器，一台起动器控制刮板机，另一台起动器控制采煤机、转载机和破碎机。2.090508综采工作面采用通讯控制一体化系统。转载机机尾安设一组华宁KTKIOl1组合扩音电话，具备通讯和刮板机、转载机（含破碎机）的开停及急停闭锁功能。转载机机头处安设华宁KTClOI通讯控制主机，具有采煤机、刮板机、转载机（含破碎机）的开停及总急停闭锁功能。3 .现场勘察时，转载机机尾处的扩音电话和转载机机头处的通讯控制主机的急停闭锁按钮均处于未闭锁状态。控制转载机的起动器开停手柄处在“零”位，处于闭锁状态。（在事故发生后才实施的闭锁）。4 .对转载机机尾处扩音电话、转载机机头处通讯控制主机、两台起动器的开停、急停、闭锁功能进行了现场试验，功能均正常有效。5 .转载机刮板有一处螺丝松动，在皮带上发现了死者使用的内六方扳手。6.距转载机机头70米的皮带上有血迹。（见下图）（二）事故原因分析通过现场勘查和对相关当事人调查询问，认定死者李秀明未按规定采取停电闭锁、悬挂警示牌、专人看护的安全措施，违反煤矿安全规程第四百四十二条和段王煤矿制定090508综采工作面作业规程中的规定，违章进入转载机封闭区域检修。综采一区班长白利青在未确定李秀明去向、未查明刮板机停机原因、未与转载机司机准确取得联系的情况下，违章启动转载机，造成事故发生。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故造成1人死亡，直接经济损失74.96万元。六、事故原因和性质(一)事故原因1 .直接原因刮板机司机李秀明未按规定采取停电闭锁、悬挂警示牌、专人看护的安全措施，违章进入转载机内进行检修作业。班长白利青在未确定李秀明去向、未查明刮板机停机原因、未与转载机司机准确取得联系的情况下，违章启动转载机，将转载机内的李秀明卷入破碎机。李秀明被破碎机击伤后，经抢救无效死亡。2 .间接原因(1)段王煤矿安全措施落实不到位，岗位责任不明确，现场管理有漏洞。段王煤矿综采一区刮板机司机检修设备前不采取安全措施，班长未取得班组长证从事班长岗位，未通过转载机司机便启动转载机、身为管理人员带头违章作业，跟班区长未能督促当班工人遵章作业，以上各岗位人员均未能正确履职，岗位责任不落实，现场管理混乱。(2)段王煤矿安全管理不到位，安全培训工作有漏洞。当班安全员未能及时发现并制止工人违章行为，段王煤矿安全管理部门未能发现综采一区在安全管理、现场管理中存在的诸多问题。段王煤矿对职工的安全培训教育不够，职工安全意识淡薄，安全防范意识差，安全技能不足。(3)段王煤矿机电管理工作不到位。段王煤矿综采一区机电设备检修安全措施不落实，刮板机司机岗位责任不明确，非专职人员擅自操作电气设备。机电管理部门对综采一区落实机电检修安全措施督促不到位，业务指导不力。(4)段王集团主体企业安全生产管理职责落实不到位。段王集团未能及时发现段王煤矿在安全管理、安全培训、现场管理与机电管理方面存在的问题，对段王煤矿的日常检查不到位，管理有漏洞，主体企业职责落实不力。(5)寿阳县煤炭工业局巡查队(五人小组)和驻矿特派员对段王煤矿日常安全检查不力、日常监管不严不细。(二)事故性质经调查认定，本次事故是一起责任事故。七、责任划分与处理建议(一)对责任人的处理建议1.李秀明，男，段王煤矿综采一区刮板机司机，事故当班检修转载机时违章作业，未按规定采取停电闭锁、悬挂警示牌、专人看护的安全措施，对本起事故发生负有直接责任。建议：鉴于其已在事故中死亡，不予追究。2 .白利青，男，47岁，群众，段王煤矿综采一区班长，未取得班组长证从事班长岗位，事故当班在未确定李秀明去向及刮板机停机原因、未与转载机司机准确取得联系的情况下，违反“非专职人员不得操作电气设备”的规定，违章启动090508工作面刮板机和转载机，导致正在检修作业的刮板机司机李秀明死亡，对本起事故发生负有直接责任。建议：移送公安机关进一步侦查、依法处理。3 .张保柱，男，54岁，段王煤矿事故当班安全员，未及时发现和制止事故当班工人违章作业行为，对本起事故发生负有主要责任。建议：依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条、安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，吊销其煤矿特种作业操作证(证号:TM142427196407233319),并处罚款人民币3000元。4 .郭建军，男，40岁，群众，综采一区副区长，事故当班跟班副区长，对机电设备检修安全措施监督落实不力，未及时发现和制止工人违章作业行为，现场管理不到位，对本起事故发生负有主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条、安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定,给予撤职处分，并处罚款人民币5000元。5 .范海林，男，51岁，中共党员，段王煤矿综采一区机电副区长，对本区机电设备检修安全措施监督落实不力，对本区机电人员安全技能培训不到位，对本起事故发生负有主要责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，处罚款人民币6000元。6 .张映文，男，46岁，中共党员，段王煤矿生产副总工程师兼综采一区区长，事故当班带班领导，对090508综采面作业规程和安全措施监督落实不力，在本区的安全管理、现场管理和安全培训工作中有漏洞，安排未取得班组长证的白利青从事班长岗位，事故当班隐患排查工作不到位，对本起事故发生负有主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条、安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定,给予撤职处分，并处罚款人民币6000元。7 .赵增荣，男，49岁，中共党员，段王煤矿机电代区长，对综采一区的机电设备检修安全措施督促落实不力，对事故发生负有重要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条、安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，给予党内警告、并处罚款人民币5000元。8 .张川牛，男，49岁，中共党员，段王煤矿副矿长，负责综采工作，对综采一区的安全管理和安全培训工作管理督促不到位，对本起事故发生负有重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条、安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定,给予警告处分，并处罚款人民币8()00元。9,潘明星，男，54岁，中共党员，段王煤矿安全副矿长兼安全部部长，对综采一区的机电设备检修安全措施督促落实不力，对综采一区的安全培训工作督促不到位，对本起事故发生负有重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条、安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定,给予警告处分，并处罚款人民币8000元。10.于军，男，47岁，中共党员，段王煤矿矿长，党总支书记，在本矿安全管理、安全培训工作中有漏洞，对本起事故发生负有重要责任。事故发生后未在规定时间内向有关部门报告，对事故迟报负主要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条、生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十一条的规定，给予党内警告的处分，并处上年度收入60%的罚款，计人民币28758元。IL孙建军，男，42岁，中共党员，段王集团生产机运部副部长，负责本部日常工作，对段王煤矿机电工作检查、指导不够，对本起事故发生负有重要责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，处罚款人民币5000元。12 .尹业强，男，54岁，中共党员，段王集团安全监察部副部长，负责本部日常工作，对段王煤矿的安全管理、安全培训工作检查、指导不到位，对本起事故发生负有重要责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，处罚款人民币5000元。13 .黄贺江，男，57岁，中共党员，段王集团副总经理兼段王煤矿副矿长，负责段王集团及段王煤矿的机电运输工作，对段王煤矿机电设备检修安全措施督促落实不够，对本起事故发生负有重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条、安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定,给予记过处分，并处罚款人民币8000元。14 .孙波，男，46岁，中共党员，段王集团副总经理，分管安全工作，对段王煤矿的安全管理、安全培训工作督促、指导不力，对本起事故发生负有重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条、安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定,给予警告处分，并处罚款人民币5000元。15 .白兰永，男，52岁，中共党员，段王集团总经理，党委副书记，对段王煤矿安全管理工作督促、指导不够，主体企业管理职责落实不力，对本起事故发生负有重要责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，处罚款人民币5（）00元，并向寿阳县人民政府作检查。16 .尹旭东，男，47岁，群众，寿阳县煤炭工业局驻矿特派员，对段王煤矿日常安全检查不力、日常安全监管不严不细，对本起事故发生负有重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条、第十七条的规定，给予警告处分。17 .王海宾，男，47岁，群众，寿阳县煤炭工业局驻矿特派员，对段王煤矿日常安全检查不力、日常安全监管不严不细，对本起事故发生负有重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条、第十七条的规定，给予警告处分。18 .张代生，男，41岁，群众，寿阳县煤矿安监巡察队队员，对段王煤矿日常安全检查不严不细，对该矿落实安全措施督促不够，对本起事故发生负有重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条、第十七条的规定，给予警告处分。（二）对责任单位处理建议1 .依据山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的通知（晋政办发201234号）第四条第（二）项的规定，责令段王煤矿停产整顿一个月。停产整顿结束后，履行复产验收程序，合格后方可复产。2 .依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条第一款的规定，暂扣段王煤矿的安全生产许可证。3 .段王煤矿发生一起一般事故，造成1人死亡，依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十四条第一款的规定，给予段王煤矿罚款人民币30万元。4 .段王煤矿在事故发生后，未在规定时间内上报，依据煤矿安全监察条例第四十六条的规定，给予段王煤矿罚款人民币15万元。八、防范和整改措施及建议（一）段王煤矿要夯实基础，强化管理，切实落实安全生产主体责任。段王煤矿要明确岗位职责，加强现场管理，夯实各项基础工作，确保岗位责任落实到位。要加强岗位操作人员的安全教育培训，进一步提高职工的安全意识和自主保安意识，消除习惯性的不安全行为，杜绝“三违”现象的发生。要严格执行机电设备检修安全措施，生产区队和职能科室要落实责任，提高机电设备管理水平。（二）段王集团要吸取事故教训，找准薄弱环节，提升主体企业安全管理水平。段王集团近3年内发生4起事故，暴露出段王集团安全管理工作有漏洞，主体责任落实不到位。段王集团要认真吸取事故教训，分析查找工作中存在的问题，加强煤矿的安全管理，坚决遏制事故频发的势头。（三）寿阳县煤炭工业局要加强煤矿日常安全监管工作寿阳县煤炭工业局要进一步强化责任感和使命感，认真履行安全监管职责。要层层落实责任，加强煤矿日常安全检查，充分发挥安全监管作用。