山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司“8·11”一般运输事故调查报告.docx

山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司“811"一般运输事故调查报告事故联合调查组2018年9月21日山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司“811”一般运输事故调查报告2018年8月11日8时15分许，山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司802采区80203备用工作面回风顺槽运料绕道发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失269.39万>11Co依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例等有关规定，8月11日，山西煤矿安全监察局吕梁监察分局牵头，会同吕梁市煤炭工业局、柳林县人民政府组织柳林县公安局、柳林县安全生产监督管理局、柳林县煤炭工业局、柳林县总工会等单位，成立了事故联合调查组，并邀请柳林县纪委监委派员参加，聘请专家组协助调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。一、事故单位基本情况(一)山西凌志能源投资集团有限公司概况山西凌志能源投资集团有限公司(前身为柳林县凌志焦煤有限公司)成立于2009年，总部位于柳林县青龙大街1号。公司经营范围涉及多个产业领域，包括煤炭开采洗选、商业地产、酒店服务、农业开发、物流、金融等。公司现有主体煤矿4座，井田总面积277885Km）生产能力4Mt/a；大型重介工艺洗煤厂3座，生产能力16.8Mta;大型综合商厦1座，营业面积2万余平方米；五星级酒店1座，建筑面积7万余;大型现代化农业园区1个，占地面积2000余亩。企业法人营业执照由山西省柳林县工商行政管理局颁发,统一社会信用代码9U41125772504583M,营业期限：2014年3月18日至2019年12月7日。安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发，编号为（晋）MK安许证字（2015）XQ035Y1,有效期：2015年12月1日至2018年11月30日。公司设安全生产管理机构（生技处、安监处、总工办）及综合处、人力资源处、研究室、科技处、基建处、财务会计处、公共关系处、营销处、安全保障处、法务处、内控处等十四个部门，下辖柳家庄煤矿、兴家沟煤矿、成家庄煤矿、王家焉煤矿、华泰洗煤厂、大井沟洗煤厂、凌峰洗煤厂、物资公司、售电公司、煤炭运销公司、农业园区、工程机械公司、运输公司、酒店、商贸公司、印刷包装公司、中学等十七个单位。截止2018年7月20日，公司共有员工8801人。（二）山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司概况山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司隶属于山西凌志能源投资集团有限公司，企业性质为民营独资。位于柳林县孟门镇柳家庄村，根据晋煤重组办发（2009）33号文批复山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司由山西亚通柳家庄煤业有限公司、山西柳林永新煤业有限公司、山西(陕西吴堡)麻塔则煤矿兼并重组而成。矿井于2014年12月19日竣工验收投产，矿井现有在册职工850人。山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司现开采8#煤层，矿井井田地质构造简单，水文地质类型中等，高瓦斯矿井，煤层平均厚度为3.05m,自燃倾向性为11级自燃煤层，发火期为89天，煤尘具有爆炸性。全井田全区带压开采，标高低于奥灰水水位标高；矿井正常涌水量为54.80nh,最大涌水量为9L90m3h°山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司建立了以“六长”为核心的安全管理机构，并配备了通风、机电、地测副总工程师,设有调度指挥中心、技术科、地测科、通风科、机电科、安检科、安标办、安全生产信息中心和教育培训中心等科室，8个生产辅助队组，包括回采队、掘进队、综合服务队、地面机电队、井下机电队、通风队、瓦斯抽放队、探水队。生产情况：1.生产能力：根据晋煤重组办发(2009)33号文批复矿井生产能力为120万吨/年。安全生产许可证核定能力IOl万吨/年。2 .采掘布置：山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司现采8#煤层。8#煤层划分为2个采区：801采区和802采区，现作业区域为802采区，布置一个80202综采工作面、一个80203备用工作面和80204回风顺槽、80205运输顺槽两个掘进工作面。回采工作面采用走向长壁综合机械化采煤、全部垮落法管理顶板，掘进工作面采用掘进机落煤、锚杆（索）+金属网+W钢带支护。3 .矿井开拓方式：矿井采用斜井竖井开拓，布置有一个主斜井、一个副斜井和一个专用回风立井。4 .提升运输系统主斜井采用一部DTC-1002×200矿用胶带输送机运输，集中运输巷采用DTLlOO型胶带输送机，西运输大巷采用DTL120型胶带输送机，工作面运输顺槽采用DSJlOO型胶带输送机。主斜井内同时安装有RJKY45-18/700型架空乘人装置，担负全矿井下作业人员的出入井运输任务。辅助运输采用轨道、串车运输，其中副斜井提升采用JK-3/20E单绳缠绕式矿井提升机运输，井下采用无极绳绞车、调度绞车运输。5 .供电系统：在工业场地建有1座35kV变电站，电源一回路引自大井沟IlOkV变电站35kV母线段，导线型号LGJ-150mm2,供电距离6.0km；另一回路引自张家庄IlOkV变电站35kV母线段，导线型号LGJ-150m,供电距离6.5km。两回路电源线路一回工作，一回路（带电）备用，35/1OkV变电所以两回路IOkV电源线路向工业场地主井场区、辅助生产场区l（）0.4kV变电所、主斜井胶带输送机、副斜井提升绞车、主通风机房配电室、行政生活区、空压机房、地面生产系统10069kV变电室、瓦斯抽放泵站、抢险排水系统配电室及井下中央变电所供电。在井底车场设井下中央变电所，与井下主排水泵房联合布置。井下中央变电所两回路电源分别用交联聚乙烯绝缘钢带铠装聚氯乙烯护套电力电缆MYJV22-8.7/IokV-3xl85mm2引自地面35kV变电站IOKV不同母线段。井下中央变电所采用单母线分段布置，分列运行。井下中央变电所采用MYJV22-8.710kV-3x150mm2交联聚乙烯绝缘钢带铠装聚氯乙烯护套电力电缆两回路IokV电源线路向802采区变电所供电，802采区变电所用阻燃橡套软电缆MYPTJ8.7/1OkV3xl20+3x503+3x2.5mm2向80203备用工作面供电。6 .排水系统：矿井在副斜井井底建有主水泵房及主、副水仓，水仓总容量为5900m）井下主水泵房内安装有3台MD280-43×6型排水泵，配套使用YB2-450M2-4型防爆电机，电机功率为315kW,电压等级为IOkV,1台工作，1台备用，1台检修，利用两趟273x8mm型无缝钢管沿副斜井将矿井积水排至地面污水处理站。在主水仓内安装1台YQ-1450-318/12-1800/GS型强排泵，额定流量1450m3h,扬程318m,电机功率1800kW,电压等级为IOkV,地面主井工业广场强排泵控制室控制，利用一趟426x13mm型无缝钢管沿副斜井将矿井水排至地面泄洪沟。二采区采区水泵房及采区主、副水仓设在井田最西部，水仓总容量为323Im）采区水泵房内安装3台MD155-30x8型离心泵，经8#西轨道大巷、井底车场安设的二趟l946mm排水管路将矿井水排至井底主水泵房主、副水仓。80203备用工作面运输顺槽、回风顺槽，切眼巷低洼处均设有临时水仓，临时水仓内安设BQS77-100-37/N型37kW矿用隔爆型潜水排沙电泵，经l074mm钢管排至采区水仓。7,通风系统：矿井通风方式为中央并列式，主、副斜井进风，回风立井回风，机械抽出式。回风立井安装两台FBCDZ-8-N&27B型同等能力的对旋轴流式风机，配套使用YBF630S2-8型电机，电机功率为2x400kW,电压等级为IOkV,一台工作，一台备用。主通风机房安设风机在线监测装置，实时监测风机运行情况，2018年2月27日进行了性能测试。井下采掘工作面采用分区独立通风，80203备用工作面U型通风系统，新鲜风由80203运输顺槽进风，污风经80203切眼、回风顺槽回至西回风巷，经总回风巷、回风立井排至地面。8 .防灭火系统：采煤工作面采用黄泥灌浆和喷洒阻化剂两种防灭火方式，安设束管监测系统。地面站安装有三台80NPL50-20型离心式下液泥浆泵，灌浆主管选用108x4mm无缝钢管沿主斜井布置到综采工作面口，支管选用中893.5mm无缝钢管经顺槽到工作面，选用3寸胶管进行注浆。9 .瓦斯抽采系统：地面建立固定高、低压瓦斯分源抽采系统，低负压瓦斯抽采系统为两台SKA720型水环式真空泵（一用一备），电机功率为450kW,流量400min,主管采用529×6mm螺旋钢管，支管选用325x6mm螺旋钢管,分管采用273x4mm螺旋钢管，用于回采工作面临近层、采空区的抽采。高负压瓦斯抽采系统为两台SKA500型水环式真空泵(一用一备)，电机功率185kW,流量175m3min,主管采用325x6mm螺旋钢管，支管选用273x4mm螺旋钢管，分管采用2194mm螺旋钢管，用于回采工作面本煤层预抽及边抽边采。10 .“六大系统煤矿安装一套KJ70N型安全监控系统,各地点安设符合规定的各类传感器，安全监控系统能够24h连续运行，实现了五级联网运行；安装一套KJ602矿井人员考勤定位系统，配备KJ602-F1型识别分站、KJ602-F2识别子站及本安型识别卡将井下各区域人员动态情况显示在地面控制系统；安装一套KTJl04数字程控交换机，双台调度，容量320门，担负行政用户、单身公寓用户、井下生产岗位及主要管理岗位的调度与指挥通信；安装一套KTlO5A型井下无线通信系统，一套KT211型矿用数字广播系统，实现了互联互通；安装有一套工业电视系统，对地面及井下重要生产岗位状况进行实时图像监测。在井下采掘巷道内、回风巷道有人作业处以及避难碉室和移动救生舱内均按设计安装了ZYJ-（八）型压风自救装置、KSJ-（八）型供水施救装置。在8#煤层轨道大巷和采区巷道连接处建设了1个永久避难胴室，额定避险人数100人。另在采掘工作面均安装有型号为KJYF-96/10（八）型移动分体式救生舱。(三)矿井证照矿井证照齐全且在有效期内：采矿许可证证号：C1400002009121220046095,有效自2012年11月13日至2029年11月13So安全生产许可证编号：（晋）MK安许证字（2018）X179Y1B2,有效期2018年4月3日至2021年4月2日。营业执照统一社会信用代码：91140000051984919D,营业期限2012年8月22日至2032年8月22日。安全生产知识和管理能力考核合格证证号：141125196804280039；行业类别：煤矿、主要负责人；有效期2016年5月27日至2019年5月27日，持证人：王高平。（四）矿井运输系统与管理情况1 .辅助运输：辅助运输材料由综合服务队运送，采用早、中班两班制作业。80204回顺、80205运顺掘进工作面所需的材料、设备，在地面装车后，由副斜井JK-3/20E提升机下放到井底车场，然后，用西轨道绕道调度绞车运至西轨道巷，通过西轨道人工运料运输到掘进作业地点。80202综采工作面、80203备用工作面所需的材料、设备，在地面装车后，由副斜井JK-3/20E提升机下放到井底车场，然后，用井底车场JSDB-25型双速绞车运至西轨道道口，再用轨道口SQ-120/600DP型无极绳绞车运至顺槽绕道处，经顺槽绕道对口JSDB-25型双速绞车提升至顺槽口，通过顺槽内JWB-IlOBJ型无极绳绞车及调度绞车运至用料地点。80203备用工作面皮带顺槽长度1247m。备用工作面回风顺槽无极绳绞车等设备选用见下表：80203备用工作面回风顺槽无极绳调速机械绞车（顺槽口）型号JWB-U0WJ牵引力（kN）60（最小牵引力）120（最大牵引力）牵引速度（ms）0.56（慢速）1.4（快速）电机功率（kW）110变速方式机械调速张紧方式液压张紧+重锤张紧电机型号YBK2-315L1-6液压站JY-8-7.5操作台TH-24钢丝绳绳径（mm）28NAT6l9S+FC1670JSDB型双速绞车（距顺槽口70m处）绳速(InZS)1.21/0.15牵引力（kN）32/250功率（kW）55钢丝绳绳径（mm）30NAT6l9S+FC1670MGCl.1-6A型It翻斗式矿车型号MGC1.1-6A规格(mm)2000mm×880mm×l150mm翻斗式矿车自重(kg)592名义载重(kg)1000最大载重(kg)1000MPC50-6型50t平板车型号MPC50-6规格(mm)3700mm×1750mm×350mm翻斗式矿车自重(kg)3000名义载重(t)50最大载重(t)50梭车与平板车链接使用三环链，型号为：32x140x60x3；平板车与平板车链接，翻斗式矿车与平板车链接使用五环链,型号为：32×140×60×5o2 .运输管理操作人员管理方面无极绳绞车司机上岗条件及安全管理规定：a.按规定培训合格，取得上岗证，并持证上岗；b.作业前，了解作业区域运输系统，包括巷道长度、坡度、变坡地段、车场、支护方式、轨道状况、安全设施及规定牵引车数等；检查各部位地脚螺栓、销、轴、链接环等完整齐全，有无变形、弯曲、裂纹，钢丝绳有无弯折、挤压变形、严重锈蚀、断丝超限现象，有无咬绳现象；使用无极绳基地信号系统与用料工进行语音联系，询问装车情况及车辆连接情况，询问清楚后方可开车；C.作业期间，不得离开岗位。注意力要集中，听清信号，按章操作，遇到影响运行的隐患，拒绝开车；运料工上岗条件及安全管理规定：a.运料工是本岗位安全生产第一责任人。在班组长的领导下开展运输工作，负责本岗位的安全运输。必须经过专业技术培训，考试合格后上岗操作；b.作业前，必须检查使用车辆的完好及其连接装置（插销、链接环）、闭锁装置及信号系统完好状况。料车必须加装保险绳，保险绳必须固定在钩头上，另一端连接在串车尾车的连接装置上，严禁用主绳弯回代替保险绳；必须检查牵引车数、装载情况，牵引车数超过规定，连接不良或装载物料超重、超高、超宽或偏载严重有翻车危险时，严禁发送开车信号。采区信号把钩工上岗条件及安全管理规定：a.采区信号把钩工必须经规定培训考试合格，取得上岗证，必须持证上岗。b.作业前，掌握所在工作地点的提升运输线路；检查挡车装置、连接装置、保险绳、闭锁装置、信号设施、道岔及其他设备、设施是否齐全完好，确认无误后方可发出开车信号；c.开车后，要跟随车辆运行，并正确使用挡车设施，发现异常及时发出紧急停车信号。（2）运料管理方面无极绳停车时的规定：车辆到达停车点时，信号工应发送停车信号；把钩工待车辆停止后，立即用挡车装置将车辆稳住，然后摘钩。摘挂钩必须遵守下列规定：车辆停稳并用挡车装置稳住后方可摘挂钩，严禁蹬车挂钩；摘钩时，先摘保险绳，后摘钩头；挂钩时先挂钩头，后挂保险绳；车辆摘不开、挂不上时，必须采取安全的操作方法，严禁蹬绳操作，避免车辆移动造成事故；串车通过风门的管理规定：串车通过风门时必须设有能发出声光信号的装置；每组风门的里、外5m处应设置可靠的挡车门。串车过风门前必须由人工打开风门，防止车辆过往期间风门自动关闭；通过风门时，必须保证至少有一道风门处于关闭状态；车辆通过后，应及时将风门关好。二、事故发生前安全管理及政府监管情况（一）事故单位、主体企业安全管理情况矿井安全生产管理为矿级、职能科室、生产辅助队三级管理建制。矿井安全生产隐患排查执行事故隐患排查治理制度，矿长每月组织一次全面的事故隐患排查；分管副矿长每旬组织相关人员对分管领域进行1次全面的事故隐患排查，管理、技术和安检人员及岗位作业人员实行日常安全检查。2018年1至8月份由矿长及副矿长组织开展事故隐患排查100次，查出各类隐患871条，严格按照“五落实”要求进行整改，整改完毕后，由整改责任人申请验收，安检科组织相关专业人员进行复查验收销号。2018年8月11日早班，带班矿领导是生产副矿长薛恩义，薛恩义于5时58分入井，下井后对副井井底车场、西运输巷各地点进行排查，在接到调度室通知说80203备用工作面回风顺槽运料倾斜绕道发生事故后，于8时39分左右到80203备用工作面回风顺槽运料倾斜绕道事故现场查看，15时04分出井。山西凌志能源投资集团有限公司成立以总经理为组长的包矿小组确保企业安全生产正常运行，7月23日安排总工办五人每班跟班安全监管。2018年度1至8月份公司各管理部门（安监处、生技处、总工办）对山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司安全检查共119次，查出各类隐患1827条。（二）地方人民政府及安全监管部门履职情况柳林县人民政府派驻山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司驻矿安监组2018年度对山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司安全检查共84次，查出各类隐患200条，对查出的隐患以“五落实”下发矿方责任人限期整改、复查验收销号。柳林县煤炭局第四包保组2018年1至8月份对山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司安全检查共28次，下达文书24份,查出各类隐患270条，对查出的隐患以“五落实”下发矿方责任人限期整改、复查验收销号，闭环管理。7月24日在检查工作时向该矿下达停止零星工程指令。三、事故发生经过及抢救情况（一）事故发生经过2018年8月11日早班6时许，由综合服务队队长王锁柱组织召开班前会，班前会安排带班长穆锦耀负责80203回风顺槽安设无极绳夹绳轮、压绳轮和回收巷道内闲置的矿车及平板车。会后，带班长穆锦耀带领任德毅、高树平、刘成江、尹光录入井，大约7时50分左右，到达80203回风顺槽距回风口20Om处，带班长穆锦耀试验信号装置时发现语音信号装置没有电，之后安排任德毅在无极绳机头处送电并在双速绞车处负责打信号，穆锦耀和高树平、刘成江在20Om处检查2辆矿车、4辆平板车（4辆平板车与梭车连接、2辆矿车与板车连接）的连接装置是否完好。经现场检查确认完好后，带班长穆锦耀让刘成江前面先行，清理道轨杂物，指挥高树平发出开车信号，绞车司机尹光录听到信号后启动无极绳绞车，当无极绳梭车行驶到距无极绳机头30米左右时，穆锦耀让任德毅发出停车信号，无极绳绞车司机尹光录及时停止运行的无极绳绞车，随同梭车同行的穆锦耀、高树平及前面行走的刘成江听到“砰”一声，2辆矿车、4辆平板车滑向倾斜绕道处无压风门，此时正好有掘进队工人段二军、冯二平二人从西轨道大巷进入80203回风倾斜绕道两道风门中间，冯二平听到轨道上有“呜呜”声音后靠墙而立，段二军想要躲闪，跑向回风倾斜绕道下风门处，矿车撞坏两道无压风门并撞伤工人段二军。（二）事故抢救情况事故发生后，综合服务队带班长穆锦耀于8时27分汇报队部值班队长王锁柱和矿调度指挥中心值班调度员张海荣说井下80203回风顺槽风门处发生一起运输事故。8时29分值班调度员张海荣向值班调度主任车元元汇报。8时34分调度主任车元元通知井下带班长穆锦耀组织现场人员进行抢救；井下掘进队同行工人冯二平呼唤西轨道大巷正在行走的掘进队4名工人魏月旺、张儿则、王三三、温燕明及时到达现场抢救，由高树平找来担架，掘进队5人共同将躺在80203回风顺槽倾斜绕道下风门靠近东南墙壁的段二军扶上担架护送出井。8时37分，调度主任车元元分别报值班矿长车海军及安全副矿长王金亮和矿长王高平，矿长王高平立即下令启动应急救援预案，由调度指挥中心通知各相关部门人员到井口检身房集合；安全副矿长王金亮报120急救中心救护车到主斜井口待命。9点多掘进队5名工人将段二军护送出井并抬上救护车，送往柳林县人民医院抢救。10时13分，经柳林县人民医院抢救无效死亡。（三）事故报告情况事故发生后，8时27分带班长穆锦耀电话报告矿调度室，调度室立即通知矿级领导，9时23分矿长王高平向柳林县煤炭局进行了电话汇报，11时21分报山西煤矿安全监察局吕梁监察分局。山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司主要负责人未在规定的1小时内向有关部门报告事故，属于迟报。四、事故现场勘查及技术分析（一）事故现场勘查2018年8月12日，事故调查技术组、专家组成员对山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司8#煤层二采区80203备用工作面回风顺槽运料倾斜绕道及回风顺槽进行了事故现场勘察。勘察路线：地面一主斜井一井底车场一西轨道巷一80203回风顺槽运料倾斜绕道一80203回风顺槽（勘察结束，原路返回）。勘察情况，事故灾害定量分析：1.80203回风顺槽运料倾斜绕道安装的两道风门不同程度受损，下风门门墙东南侧墙体局部受损，上风门门墙西北侧墙体受损，用风筒布遮盖风门及墙体以维持临时通风系统。2 .风门内下风门口道轨上有一翻斗式矿车车架，面向风门车架上端有油漆痕迹。翻斗式矿车车厢侧翻在距下风门2m,紧靠西北侧道轨处。3,风门内距下风门3.95m,距东南巷壁0.33m处有一变型扭曲翻斗式矿车车架，靠下风门侧的车架有油漆痕迹。4 ,距下风门7.37m处的轨道上有四辆用五环链相连的平板车（其中两辆在风门内，两辆在上风门外，靠近下风门第一辆平板车东南侧车底下压一变形严重翻斗式矿车车厢），用80203回风顺槽运料绕道对口双速绞车牵引，平板车用临时阻车器稳住。5 .对事故地点相关参数进行测定：80203回风运料绕道两道风门间距14.8m；80203回风运料绕道上风门距挡车栏位置33.6m（靠西北侧安设挡车栏一立柱，靠东南侧巷道底板放置一挡车栏和立柱）；80203回风运料倾斜绕道上风门距80203回风顺槽倾斜绕道口道岔中心间距42.6m；80203回风顺槽无极绳梭车距回风运料倾斜绕道口道岔尖间距11.3m；80203回风顺槽无极绳梭车距JSDB型双速绞车距离5m；80203回风顺槽无极绳梭车与平板车链接的三环链中间的环断裂，断距内侧2.7cm,外侧为4cm（断面有锈迹，有两处点状新断裂面。详见附件图片7-6）；80203回风顺槽运料绕道风门内平板车与翻斗式矿车连接的五环链中的中间链接环断裂，断距内侧4cm,外侧为5cm（断面无锈迹，断裂面见金属光泽。详见附件图片77）。6 .由事故抢救人员（事故当班随行人员冯二平）模拟事发现场状态（详见附件图片7-5）。（二）事故技术分析1.事故发生的时间经过查阅煤矿调度综合记录台账、矿方提供的抢险救援报告和询问现场作业人员、调度值班人员等相关人员，情况为：2018年8月11日早班综合服务队班前会时间：6时。分（班前会记录及询问人员笔录）；2018年8月11日早班综合服务队入井时间：6时40分（询问人员笔录）；2018年8月11日早班综合服务队进入80203回风绕道时间：7时30分（询问人员笔录）；2018年8月11日早班掘进队（段二军班组）班前会时间：6时一6时30分（班前会记录及询问人员笔录）；2018年8月11日早班掘进队（段二军班组）入井时间:6时32分一7时0分（8月11日早班井口检身记录、询问人员笔录）；2018年8月11日早班发生事故后，综合服务队带班长穆锦耀查看了80203回风顺槽倾斜绕道事故现场情况，然后立即跑到80203回风顺槽双速绞车处电话汇报调度指挥中心,用时约12分钟。向矿调度指挥中心汇报事故时间：8时27分（询问人员笔录、柳家庄煤矿调度综合台账）；综合以上分析：事故发生在2018年8月11日8时15分许。2.事故发生的地点根据现场勘查情况及询问相关人员，确定事故发生地点位于山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司井下二采区80203备用工作面回风顺槽运料倾斜绕道风门内东南墙壁与下风门门墙拐角处。（三）事故类别认定经调查分析，认定本起事故类别为一般运输事故。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成1人死亡，事故共造成直接经济损失万元。六、事故原因和性质（一）事故原因1.直接原因2018年8月11日早班综合服务队回收车辆人员没有认真执行80203备用工作面绞车安装选型验算及绞车安装、运行安全技术措施有关规定，在没有发出甩车信号的情况下往西轨大巷与80203回风顺槽联络巷绕道（斜坡）甩车，并在排头的2个矿用翻斗车和1部矿用平板车已经越过单开道岔进入联络斜巷甩向下坡呈下行运动状态时，突然停止无极绳绞车的运行，使无极绳梭车与矿用平板车链接的三环链捶钩，将事故前已形成断口的三环链中环捶脱，串车跑车致在西轨大巷与80203回风顺槽联络巷绕道风门内正在行走的掘进二队工人段二军（法医鉴定结果擦或者撞击）死亡，是事故的直接原因。2,间接原因对矿车的连接环检查不认真，不细致，未按规定在使用过程中，每隔2年逐个以2倍于其最大静载荷拉力试验；未严格执行无极绳运输操作规程，超挂车辆，违规甩车;现场隐患排查治理不认真，在组织开展的各类排查和现场检查中，发现80203回风顺槽倾斜绕道挡车栏损坏后，未及时维修；未严格执行“行车不行人，行人不行车”的管理规定。（二）事故性质经调查认定：本起事故是一起责任事故。七、责任划分与处理建议（一）对责任人的处理1.穆锦耀，男，51岁，群众，山西省柳林县孟门镇穆家坡村人，任山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司综合服务队带班长，负责本班任务、工程质量、安全生产工作。身为综合服务队带班长，对连接环检查不认真，未严格执行无极绳运输操作规程，超挂车辆，违规甩车中造成连接环拉脱发生跑车事故，对该起事故负直接责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予撤职处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定,处3000元的罚款。2 .李长喜，男，53岁，群众，山西省离石区枣林乡前茅村人，任山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司80203备用工作面运输回风顺槽安检员，负责本班安全检查工作。身为80203备用工作面运输回风顺槽安检员，巡回安全检查时发现80203备用工作面回风顺槽倾斜绕道挡车栏损坏未及时上报处理，未制止超挂矿车现象，对这起事故负主要责任。建议：依据煤矿安全培训规定（国家安全监督管理总局令第92号）第四十二条第一款第（一）项之规定，吊销其安全员操作证书；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，处3000元的罚款。3 .李月层，男，43岁，群众，山西省中阳县下枣林乡岔沟村人，任山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司综合服务队副队长，负责“一坡三档”的安装维护管理。身为综合服务队副队长，对80203备用工作面回风顺槽倾斜绕道挡车栏损坏未及时维护，对工人安全教育不够，管理不到位，检查不到位，对这起事故负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予撤职处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，处400（）元的罚款。4,王锁柱，男，54岁，群众，山西省柳林县成家庄麻塔则村人，任山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司综合服务队队长，负责本队安全生产工作。身为综合服务队队长，对工人安全教育不够，现场检查管理不到位，对煤矿“一坡三挡”设施损坏维修不及时，对该起事故负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予撤职处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，处6000元的罚款。5 .张云星，男，54岁，群众，山西省汾阳市三泉镇南石村人，任山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司安全纠察队队长，负责矿井日常安全检查工作。身为安全纠察队队长，对检查中发现80203备用工作面回风顺槽倾斜绕道挡车门损坏等隐患未及时上报处理，对这起事故负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予撤职处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，处6000元的罚款。6 .李年生，男，42岁，群众，山西省中阳县枝柯镇闫家峪村人，山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司安监站站长，负责矿井日常安全监管工作。身为安监站站长，未有效履行安全监管职责，安全检查工作不力，对这起事故负重要责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，处8000元的罚款；企业按照内部安全生产奖惩办法予以处理。7 .薛恩义，男，49岁，山西省柳林县高家沟乡刘家洼村人，1995年7月加入中国共产党，山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司党支部书记、生产副矿长（当班带班领导），负责当班矿井安全生产工作。身为带班生产副矿长，安全管理工作不到位，对这起事故负直接领导责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条规定，给予党内严重警告处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，处IoOOO元的罚款；企业按照内部安全生产奖惩办法予以处理。8 .王金亮，男，44岁，群众，山西省柳林县成家庄镇邓家庄村麻塔则人，山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司安全副矿长，负责矿井安全管理工作。身为安全副矿长，对安监站、安全员要求不严，致使现场安全检查工作不细致，对这起事故负主要领导责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，处100OO元的罚款；企业按照内部安全生产奖惩办法予以处理。9 .王高平，男，43岁，群众，山西省柳林县留誉镇刘家疙瘩村复兴村人，山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司矿长，负责矿井全面工作，矿井安全生产第一责任人。身为矿长，对职工安全教育不到位，安全管理工作存在漏洞，对这起事故负重要领导责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予撤职处分；依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第H一条第二款规定，处155009元的罚款（按上一年年收入百分之七十的罚款）。10 .张永林，男，48岁，山西省临县人，2014年11月入党，山西凌志能源投资集团有限公司总经理，包矿领导。身为包矿领导，对山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司履行安全生产主体责任工作失察，对这起事故负重要领导责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条之规定，给予党内警告处分。IL杨旭强，男，31岁，群众，山西省柳林县三交镇杨家坡村人。2017年3月至2018年2月任山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司驻矿安监组成员，2018年3月至今任山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司驻矿安监组组长。身为驻矿安监组当天值班人员，履行安全监管职责不力，对这起事故负重要责任。建议：依据事业单位工作人员处分暂行规定第十七条之规定，给予警告处分。12 .王保平，男，51岁，1994年6月加入中国共产党，山西省柳林县孟门镇石安村人。2018年1月1日至今任柳林县煤炭局第四包保组组长。身为包保组组长，履行安全监管职责不力，对这起事故负重要责任。建议：依据关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法第二条，对其进行诫勉谈话。（二）对责任单位的处理1 .山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司发生一起1人死亡事故，依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十四条第一款的规定，建议给予山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司罚款人民币35万元。2 .山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司在事故发生后，未在规定时间内上报，依据煤矿安全监察条例第四十六条第一项的规定，建议给予山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司罚款人民币15万元。八、防范和整改措施及建议煤矿企业和有关单位必须严格遵守安全生产法律法规及有关规定和要求，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，强化安全生产“红线”意识，牢固树立以人为本、安全发展的理念，落实生产安全责任，加强安全管理，促进煤矿生产安全健康、稳定发展。为深刻吸取事故教训，举一反三,查找生产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下防范措施建议：1.严格按照作业规程和操作规程操作，特种人员必须持证上岗操作；非本岗或专职人员不得擅自操作、无证作业。3 .严格执行无极绳操作规程，按规定挂车、甩车，加强运输管理，确保“一坡三档”齐全有效。严格执行“行车不行人，行人不行车”的管理规定。4 .坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的“三违”行为。并加大安全检查处罚、培训教育力度，确保作业（操作）安全。5 .加强全员安全技术培训，提升员工安全意识，强化职工应急处置能力，严格执行“手指口述”安全确认，坚持不安全不作业、隐患未整改不作业。6 .山西柳林凌志柳家庄煤业有限公司必须严格遵守安全生产法律、法规及有关规定和要求，认真落实生产安全责任；坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，强化安全生产“红线”意识，牢固树立以人为本、安全发展的理念。7 .强化安全管理，各级安全生产管理人员要严格按照安全生产责任中本岗位的各项规定，履职、尽职。矿领导、科队长下井要突出细节管理，加强关键环节、重要岗位的安全风险现场辨识、管控能力，严格落实安全措施，切实做到上标准岗、干标准活。8 .企业要切实履行安全生产主体责任，从源头把关，不断提高安全管理水平，认真汲取事故教训，从根本上预防和杜绝生产安全事故的发生。