山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿“4·21”运输事故和“5·30”机电事故两起一般事故调查报告.docx

山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿“4-2,运输事故和“5-30”机电事故两起一般事故调查报告事故联合调查组2016年10月12日山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿“421”运输事故和“530”机电事故两起一般事故调查报告2016年4月21日8时13分许，山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿井下井底车场发生1起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失112.69万元。事故发生后，该矿未按有关规定上报。2016年5月30日13时26分许，山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿井下68305工作面发生1起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失252.14万元。事故发生后，该矿未按有关规定上报。山西焦煤集团组织相关部门按照关于对举报山西焦煤集团杜儿坪矿隐瞒事故情况进行核查的通知（晋煤监事调函（2016）43号）的要求，对杜儿坪矿瞒报事故进行核实，认定这两起举报事故属实。2016年8月16日将核查结果行文上报山西煤矿安全监察局，并抄送太原监察分局。2016年8月23日，太原监察分局根据安全生产法、煤矿安全监察条例和煤矿生产安全事故报告和调查处理规定等法律法规的规定，组织太原市总工会、市公安局和山西焦煤集团监察部等单位人员成立事故联合调查组，并邀请太原市人民检察院参加，对两起事故进行了调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，经过技术分析和调查取证，认定这两起事故都是责任事故。现将调查结果报告如下：一、煤矿基本情况（一）山西焦煤集团有限责任公司概况山西焦煤集团有限责任公司（以下简称“山西焦煤集团”）成立于2001年10月，总部位于山西省太原市，注册资金86.38亿元，现有23个子分公司和3个A股上市公司，资产总额2557亿元，职工总数23万人。企业性质为省属国有重点煤炭集团，主要包括煤、电、焦、化产业，兼营物流贸易、装备制造、金融投资、建筑建材等。现有煤矿106座，总规模18055万t/a。2015年原煤产量10535万t。山西焦煤集团安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字（2016）GQOOb有效期：2016年9月14日至2019年9月13日。（二）西山煤电（集团）有限责任公司概况西山煤电（集团）有限责任公司是山西焦煤集团主要子公司，全国主要炼焦煤生产基地，全国首批循环经济试点单位。其前身为1956年成立的西山矿务局，总部位于太原市西山脚下，现有21座矿井，9座选煤厂，9座发电厂（其中瓦斯发电厂5座），3座焦化厂，以及机电修造、建筑建材、商贸服务等生产经营单位,现有职工8.2万余人，子分公司176个，拥有1个A股上市公司。西山煤电（集团）有限责任公司安全生产许可证编号：（晋）MK安许证字2014GQOO8Y1B1,有效期：2014年3月14日至2017年3月13日，山西西山煤电股份有限公司安全生产许可证编号：（晋）MK安许证字2O14GQ（）O9Y1B1,有效期：2014年3月14日至2017年3月13日。（三）山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿概况山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿位于太原市万柏林区三岔口街，隶属于山西焦煤集团西山煤电（集团）有限责任公司，该矿井田南北宽6.48km,东西长IOkm,面积为69.7666kr2,批准开采2、3、8号煤层，属高瓦斯矿井，水文地质类型中等，目前矿井安全生产许可能力为42。万吨/年。矿井开拓方式为平胴一斜井联合开拓。矿井划分为二个水平，采用上下山开采。一水平标高+1117m,采用平碉开拓，目前一水平主要块段已采完。二水平标高+1010m,采用暗斜井延伸，目前正在开采。矿井运输系统：主要由上、下水平两部分组成，其中上水平主要由东西平碉、1117大巷、1123大巷组成，主要服务于上水平开采，现已停用。现生产盘区的原煤、材料设备、人员的运输已集中在下水平。下水平（IOlo水平）主要由南大巷、北大巷、北一大巷、北一绕道巷、北二大巷、十五尺大巷、井底车场组成。两车会车、通过其他特殊地段时的速度规定：倒车时，限速Im/s；会车车速，限速2ms；过卸载站，限速lm/s；井底人车场南、北大巷口至井底车场，限速2m/s；井底车场重车道通过修车房南、北口，限速Im/S。通过道岔和弯道的速度规定，限速L4ms;煤仓前后20()m范围内，限速2m/s；正常顶车装(干)煤，限速0.27ms;车辆通过各乘人车场，限速1.4ms°矿井供电系统：矿井地面现有356kV变电站3座，即中部变电站、新华变电站和北石沟变电站；另有工业场地6kV变电所2座，南峪二号风井场地6kV变电所1座。井下共有四个中央变电所，分别为前区中央变电所、后区中央变电所、南区中央变电所及北区中央变电所。矿井通风系统：矿井采用多风井进、回风的混合式通风方式，通风方法为机械抽出式。有9个进风井：东、西平碉、行人斜井、主、副斜井、西斜井、虎峪风井、牛头嘴风井及北石沟进风井；有4个回风井：中部风井、新华风井、北石沟风井和东斜井。矿井压风系统：矿井地面空压机采用3台DlOO8-e活塞式空气压缩机，额定排气量1()Om3/min,压力0.8MPa。矿井排水系统：+1010水平主排水泵房安装200MD-43x4型耐磨离心式水泵7台，正常工作时2台工作，4台备用，1台检修。最大涌水时4台工作。水泵额定排水能力280m3h,额定扬程172m,配6kV,4()OkW异步隔爆电动机。矿井综合防尘系统：井下所有采掘工作面安设捕尘网。同时井下综掘工作面使用泡沫除尘，综采工作面使用降尘剂。井下安全避险六大系统：矿井设有安全监测监控、井下人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络等“六大系统”。68305工作面情况：68305工作面位于杜儿坪矿北三8#煤盘区，工作面西北角上部地表是硫磺厂沟的季节性河流，呈东北向通过，中部地表有2个钻孔（87-2号和98-8号），盖山厚度平均463米。该工作面开采8#煤层，走向长度1123米，倾向长度231米，煤层平均厚度在2.8米4.8米之间，顶板为石灰岩，致密、坚硬，底板为细砂岩，煤层为不易自燃煤层。该工作面于2015年10月12日开始安装，2016年1月6日试采，2016年2月18日初步验收，共安装136道支架，采用ZY8000-25/50型掩护式液压支架，其中1#81#架为三一重工生产，82#136#架为西山机电总厂生产，最大支撑高度5.0米，最低支撑高度2.5米,采高确定为4.8米，一次采全高。“53（）»机电事故发生时，工作面推进了330米。（四）山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿证照情况矿井证照齐全，且均在有效期限之内。其中：采矿许可证证号为IoOoooO420043,有效期至2029年8月31日;安全生产许可证证号为（晋）MK安许证字（2013）GAOO1Y2B1,有效期至2016年12月12日；营业执照证号为140000109890037,有效期至2016年12月12Bo杜儿坪煤矿原矿长李瑞琪，持有煤矿主要负责人安全资格证。2016年9月2日，矿长变更为焦治平。二、事故发生前安全管理情况杜儿坪煤矿矿井实行分类分级管理。矿直接管理调度一、二、三室，调度一、二、三室下设有三个采煤队、五个掘进队，队长、书记为科级编制。对辅助单位实行三级管理，为矿、科（区）、队建制，设有机电科、运输区、通风区、抽采区、安装区等单位。还设有安监处，负责全矿日常安全监督和管理工作。西山煤电（集团）有限责任公司设有生产处、机电处、通风处、地质处、安监局等安全生产管理部门。山西焦煤集团设立安全监察局、安全生产监督管理局以及生产技术部、机电部、通风部、资源地质部、调度信息中心以及煤矿安全监管五人小组管理局等安全管理机构，负责对各子分公司进行安全监管。2016年上级领导部门对杜儿坪煤矿共检查101次，共排查各类安全隐患2182条。其中山西省煤炭厅、监察分局检查2次，问题54条；山西焦煤领导动态督察组到矿检查6次，问题99条；山西焦煤上半年标准化检查1次，问题98条；西山煤电集团公司挂牌包矿督查组到矿检查8次，问题103条；西山煤电“三基建设”检查组检查3次，问题342条；西山煤电集团公司通风处动态督查组到矿检查6次，问题44条；西山煤电集团公司机电处动态督查组到矿检查7次，问题78条；西山煤电集团公司生产处动态督查组到矿检查9次，问题188条；西山煤电集团公司地质处动态督查组到矿检查4次，问题33条；西山煤电集团公司安监局小分队查岗10次，问题320条；西山煤电集团公司五人小组管理局领导检查43次，问题783条；西山煤电集团公司动态督察组检查2次，问题40条。所有隐患问题全部进行了“四定”落实。三、“421”运输事故经过及抢救情况（一）事故发生时间：2016年4月21日8时13分许。（二）事故发生地点：事故发生地点为井下副斜井小车巷与井底车场大巷交叉口（即4#道岔位置）o（三）事故经过及报告1 .事故经过及抢救过程2016年4月21日乙班，运输二队当班出勤31人，书记糜新明主持召开班前会，会上强调了各工种安全注意事项，安排副队长田尧杰跟班，带班副班长杨振生负责井下运输工作，班长李永红为带班长，负责副斜井上部车场地面运输作业。约7时50分许，当班人员进行了现场交接班。约8时10分，当班副班长杨振生在井底车场安排电机车司机杜鹏飞去日检45#电机车，电机车司机杜鹏飞接受工作任务后，便驾驶45#电机车从副斜井井底下部车场开往电机车修理响室。约8时13分，杜鹏飞驾驶的45#电机车行驶至小车巷与井底车场大巷交叉口（即4#道岔位置）时（行车速度2.85米/秒），撞上正常行驶中的运输一队姚现正驾驶的5#电机车（行车速度1.5米/秒）牵引的列车中第16节矿车（5#电机车共牵引19节矿车）。撞车后，还在行驶中的5#电机车司机姚现正感觉到车辆运行异常，阻力加大，便紧急制动停车。正在井下调度室（紧邻事故发生点）的运输一队班长苗贵杰听到矿车碰撞声后，走出调度室看到45#电机车侧翻，5#电机车牵引的第16、17、18、19节矿车均已落道，并发现45#电机车司机杜鹏飞被挤压在45#电机车机头前下方（即4#道岔道心内）。苗贵杰便用手持对讲机呼叫运输二队跟班队长田尧杰、副班长杨振生等人前来抢救。约8时55分将杜鹏飞送达副斜井地面车场，等候的西山煤电集团总医院杜儿坪分院医生左向东（院长）对杜鹏飞进行了生命体征监测，呼吸、脉搏、血压零，意识无，双侧瞳孔散大固定、对光无反射，体格检查发现头部渗血，颈部与肩背部有瘀斑。9点左右又监测了一次，生命体征无。之后，用救护车将杜鹏飞送往医院继续抢救，确认死亡。2 .事故报告及隐瞒经过事故发生后，约8点20分，井下运输一队班长苗贵杰向运输区调度孟德峰汇报了事故，8点25分孟德峰向矿调度袁浩进行了汇报。袁浩随即将事故情况电话通知了矿长李瑞琪、书记王建鹏、总工程师刘安保、生产副矿长高应山、工会主席杨凯旋、安全副矿长兼安监处长雷太。当天矿长李瑞琪值班，早班在井下综采二队检查工作时，接到矿调度事故报告，随后就赶到了事故发生地点查看，当时伤者已抬离。升井后，李瑞琪到王建鹏办公室商量事故处理有关事宜。李瑞琪说，他和王建鹏商量决定事故不上报。王建鹏默认了事故不上报。最终，该矿未按国家法律规定上报事故。雷太从安全资格证培训班赶回到矿上后，了解了事故情况，布置了事故追查工作，没有过问事故上报情况。6月4日、6月14日党政联席会议上，研究事故处理和人事任免事项时，参会的矿领导也没有人再提出来事故上报的事情。四、“530”机电事故经过及抢救情况（一）事故发生时间：2016年5月30日13时26分许。（二）事故发生地点：事故发生地点为68305综采工作面18#液压支架处（从切眼往回推进了330米的位置）。（三）事故经过及报告1 .事故经过及抢救过程2016年4月下旬支架工殷树兵在检查支架时发现18#支架平衡油缸柱芯头断裂损坏、平衡油缸防护钢丝绳断股严重（钢丝绳为6股，实际剩2股）。由于当时工作面发生漏顶，18#支架处采高偏高（达到5米-5.5米）不能更换，殷树兵就按照队长李兵龙安排使用5吨导链固定了18#支架平衡油缸，为防止误动作并拆除了控制阀。工作面采高恢复正常后，5月6日丙班殷树兵按照队长李兵龙的安排拆除了18#支架平衡油缸，又发现连接支架平衡油缸与顶梁端处耳子上的销轴堵头焊口开裂，就使用大锤、撬棍拆除了堵头。5月9日丙班，队长李兵龙安排当班班长白双红更换18#支架平衡油缸，白双红和闫贺祥更换好18#支架平衡油缸后发现连接支架平衡油缸与顶梁端的销轴变形，就用45x360mm大螺丝代替销轴、用5吨导链重新固定了18#支架平衡油缸，并汇报了队长李兵龙，队长李兵龙就安排技术员张晨曦去矿机修厂加工销轴。5月13日丙班，队长李兵龙安排殷树兵将加工好的销轴(75×230mm)替换18#支架上的大螺丝，未安排安装防护链或防护钢丝绳。殷树兵按要求替换了销轴，又用一截接地极扁铁代替插板固定了D形环，同时将销轴缺少堵头、需要使用加长销轴的情况汇报了队长李兵龙。李兵龙就安排技术员张晨曦重新加工80×270mm的加长销轴，技术员张晨曦绘制完成图纸交与材料员李伟华到矿机电科加工，因没有A3材料不能加工，然后又想法在80x227mm销轴两端焊接螺丝来加长销轴。5月15日丙班，当班班长白双红在更换机尾4#架加长段时，需要使用导链，就拆除了固定18#支架平衡油缸的导链，但未对18#支架平衡油缸进行加装防护钢丝绳，也未将此情况向队里汇报。5月30日乙班，综采二队当班出勤15人，书记李通主持召开了班前会，安排当班工作并强调了安全注意事项。约8时50分，当班跟班副队长侯福和、班长赵五云带领当班人员到达68305工作面，班长赵五云做了具体工作安排。接班时采煤机在70#支架处，向机尾方向正常割煤作业。约13时26分，采煤机在工作面割了一刀半煤后在机头处正常返刀，班长赵五云与支架工王敬文在4#支架处拉架，石磊在18#支架处拉架。此时，看采煤机后滚筒的采煤机司机侯建军（位置在14#支架处）发现石磊的头灯灭了，便向18#支架走去，发现副班长石磊倒在17#和18#支架间，口中有血迹，18#支架连接支架平衡油缸与顶梁端的销轴退出，平衡油缸掉落。随即向在转载机处的当班跟班队长侯福和进行了汇报。跟班队长侯福和、班长赵五云便立刻组织工人抬运石磊升井，14时40分左右运至副斜井井底车场，在此等候的医护人员对石磊进行了生命体征监测，发现其左侧面部塌陷，呼吸无，意识无，口鼻腔和耳道出血，颈动脉无，血压零，医生向现场矿领导汇报后，将石磊运送出井，于14时57分到达杜儿坪分院急诊抢救室，继续抢救约40分钟后确认死亡。2 .事故报告与隐瞒过程事故发生后，约13点30分，综采二队现场跟班副队长侯福和在井下向综采二队队长李兵龙进行了汇报，李兵龙向矿调度员袁浩进行了汇报，13点35分袁浩电话通知了矿长李瑞琪、书记王建鹏、副矿长郝富、生产副矿长倪国锋、安全副矿长兼安监处长雷太。当天书记王建鹏总值班。接到调度电话报告后，王建鹏、李瑞琪都来到副斜井井口，安排杜儿坪分院医生下井抢救，直至伤者出井。王建鹏还随同伤者到了医院，直至确认伤者死亡。当天下午6点左右，王建鹏、倪国锋、雷太先后来到李瑞琪办公室，听取了事故现场勘查情况汇报，针对事故情况进行了讨论。其间谈到矿上目前经济困难，职工已经欠发三个月工资，如果上报面临矿井停产、罚款、对外影响也不好，最后商量决定不上报事故，最终该起事故未按规定进行上报。6月4日、6月14日党政联席会议上，研究事故处理和人事任免事项时，参会的矿领导也没有人再提出来事故上报的事情。五、“4-21"运输事故现场勘查及技术分析（一）事故现场勘查与技术原因分析事故调查组听取了西山煤电集团公司安监局调查情况汇报后，于2016年8月24日对井下事故发生地点进行了勘查（事故发生地点原貌已不存在），勘查情况如下：事故发生在井下副斜井小车巷与井底车场大巷交叉口（即4#道岔位置）。事发地点巷道内有照明装置，小车巷与井底车场大巷交叉口处悬挂有信集闭信号灯，小车巷内距4#道岔道心Ionl处有一组信集闭计轴器（点位：142.3）,井底车场大巷内距4#道岔道心IL5m处有一组信集闭计轴器（点位：132.4）。（详见附件4“421”运输事故现场示意图）5#电机车为14T电机车，共牵引19节5T矿车；45#电机车为IOT电机车。通过调查询问，并参考事故后矿安监处、保卫科井下拍摄的相片，确认事故发生时，运输一队姚现正驾驶5#电机车牵引着19节矿车直行路过该交叉点往南大巷方向行进；运输二队司机杜鹏飞驾驶45#电机车从小车巷方向驶入井底车场大巷交叉口（即4#道岔），撞上5#电机车牵引的第16节矿车；撞车后造成45#电机车侧翻，5#电机车牵引的第16、17、18、19节矿车均已落道，并发现45#电机车司机杜鹏飞被挤压在45#电机车机头前下方（即4#道岔道心内）。（二）事故类型该起事故为运输事故。六、“53（）”机电事故现场勘查及技术分析（一）事故现场勘查与技术原因分析事故调查组技术组听取了西山煤电集团公司安监局调查情况汇报后，于2016年8月24日对井下68305综采工作面进行了勘查（事故现场原貌已不存在），勘查情况如下：事故发生地点为杜儿坪煤矿北三8#煤盘区68305综采工作面推进330米时18#液压支架处，18#液压支架是三一重工生产的ZY8000-25/50型掩护式液压支架。通过调查询问，并参考事故后矿安监处、保卫科井下拍摄的相片，确认事故发生时，18#支架亿Y800（）-2550型掩护式液压支架）平衡油缸底座销轴堵头损坏，连接支架平衡油缸与顶梁端的销轴退出，未安装防护链，平衡油缸掉落。（详见附件8“530''机电事故现场示意图）。(二)事故类型该起事故为机电事故。七、事故造成的人员伤亡和直接经济损失(一)“42运输事故共造成1人死亡，事故共造成直接经济损失112.69万元。(二)“530”机电事故共造成1人死亡，事故共造成直接经济损失252.14万元。八、“421”运输事故原因和性质(一)事故原因1.直接原因45#电机车司机由小车巷违章驶入井底车场4#道岔，与正在行驶的5#电机车第16节矿车相撞，造成45#电机车侧翻，司机被挤压致死，是造成此次事故的直接原因。2.间接原因(1)职工安全意识不强，在通过交叉口时，司机超速驾驶，也未按运输作业规程规定申请行车任务，违章进入4#道岔，是造成此次事故的主要原因。(2)安全管理不力，安全培训教育不到位，职工安全确认制度执行不力，也未严格遵守相关规章制度，是造成此次事故的主要原因。（二）事故性质经调查和原因分析认定，这是一起责任事故（瞒报）。九、“530”机电事故原因和性质（一）事故原因1.直接原因18#支架平衡油缸底座销轴堵头被拆除，平衡油缸更换后上部销轴不符合标准，未安装防护链,支架工在拉移支架过程中，连接支架平衡油缸与顶梁端的销轴退出，平衡油缸掉落，砸伤支架工头部，导致死亡，是事故发生的直接原因。2.间接原因（1）安全管理不到位，隐患治理存在漏洞，支架长期存在安全隐患，没有彻底消除，也未采取有效的防范措施，是造成此次事故的主要原因。（2）安全培训教育不够，职工安全意识薄弱，安全确认制度执行不力，是造成此次事故的主要原因。（3）岗位责任落实不力，安全防范意识差，现场管理不严不细，是造成此次事故的主要原因。（一）事故性质经调查和原因分析认定，这是一起责任事故（瞒报）。十、责任划分与处理建议（一）对“421”运输事故责任人的处理1 .杜鹏飞，男，29岁，群众，运输二队电机车司机。驾驶电机车违章作业造成事故，对事故应负直接责任。鉴于已在事故中死亡，不予追究责任。2 .田尧杰，55岁，中共党员，运输二队副队长，当班跟班。现场管理履职不力，对本起事故应负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政撤职处分。3 .张吉明，52岁，中共党员，运输二队队长，负责本队全面工作，本队安全生产第一责任者。未有效履行管理职责，对职工管理、教育不力，对职工“三违”治理不到位。对本起事故应负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政撤职处分。4 .糜新明，39岁，中共党员，运输二队党支部书记，负责本队的党务工作。未有效履行岗位职责，对职工安全培训不够，对本起事故应负主要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百一十三条之规定，撤销党内职务。5 .侯启象，53岁，中共党员，运输区区长，本区安全生产第一责任者。履行安全生产管理职责不力，抓队组安全管理工作有漏洞，对本起事故应负重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政记大过处分。6 .段洲川，38岁，中共党员，运输区党总支书记。未有效履行岗位职责，对职工安全培训不够，对本起事故应负重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政记大过处分。7 .李茂林，34岁，中共党员，安监处常务副处长。履行安全监管职责不力，对职工“三违”治理不到位，对本起事故应负监管责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处行政罚款3000元。(一)对“530”机电事故责任人的处理1.石磊，男，32岁，群众，综采二队支架工。安全意识淡薄，在拉移支架的过程中，未严格执行安全确认制度，违章操作，导致发生事故，对事故应负直接责任。鉴于已在事故中死亡，不予追究责任。2 .在此次事故中涉及的郭章应、康进峰、边晓虎、张殿昆等四名安全员已被检察机关立案侦查。3 .赵五云，40岁，群众，综采二队当班班长。履行岗位职责不力，现场没有排查出18#支架存在的隐患问题，对本起事故应负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政撤职处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，给予行政罚款200()元。4 .白双红，36岁，群众，综采二队检修班班长。对18#支架存在销轴不符合标准、没有加装防护设施的隐患问题，没有检修排除，也没有及时向队领导汇报，对本起事故应负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政撤职处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，给予行政罚款2000元。5 .侯福和，54岁，群众，综采二队副队长，当班跟班。现场管理不力，18#支架的隐患未能有效排除，对本起事故应负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政撤职处分。6 .郭玉峰，41岁，群众，综采二队机电副队长,机电设备管理不力，18#支架检修维护不到位，对本起事故应负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政撤职处分。7 .李兵龙，43岁，中共党员，综采二队队长，本队安全生产第一责任者。岗位职责履行不力，疏于现场管理，对18#支架长时间存在的隐患问题重视不够，整改不力，对本起事故应负主要责任。检察机关已立案侦查。8 .李通，32岁，中共党员，综采二队党支部书记，本队安全培训第一责任者。岗位职责履行不力，对职工安全教育不够，对本起事故应负主要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百一十三条之规定，撤销党内职务。9 .董旭波，34岁，中共党员，调度二室副主任，分管生产、经营工作，并分管综采二队。对综采二队现场管理不力，隐患排查有漏洞，对18#支架存在的隐患未有效排查治理，对本起事故应负重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政降级处分。10 .王瑞平，43岁，中共党员，调度二室副主任，分管安全、运输工作。对综采二队安全监管不力，对18#支架存在的隐患未有效排查治理，对本起事故应负重要责任。1 建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政降级处分。2 1.艾永泰，40岁，中共党员，调度二室副主任，分管机电工作。对综采二队的机电管理工作管理不善，对18#支架的管理不到位，致使带病运行，对本起事故应负重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政降级处分。12 .田海先，41岁，中共党员，调度二室主任，所辖区域安全生产第一责任者。履行岗位职责不力，辖区设备管理和隐患排查治理工作有漏洞，对本起事故应负重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政记大过处分。13 .赵鑫，37岁，中共党员，机电科副科长，分管验收组。对设备完好验收情况管理不力，对本起事故应负重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政记过处分。14 .张玉瑞，52岁，中共党员，矿安监处信调科科长，分管安监站。对安全员管理不善，安全员现场安全管控不力，对本起事故应负重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政记过处分。15 .赵和平，36岁，中共党员，矿安监处副处长兼监察科科长，分管安全监察、隐患排查工作，负责安全小分队和动态隐患排查。安全监察工作没有到位，综采二队18#支架长期带病运行,未得到有效的监管和整改，对本起事故应负重要责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处行政罚款3000元。（三）对两起事故中矿级领导事故责任和瞒报责任的处理1、高应山，52岁，中共党员，杜儿坪煤矿原副矿长，分管生产和运输工作。岗位责任制落实不到位，对“421”运输事故应负分管领导责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政警告处分。2、张宏进，53岁，中共党员，副矿长，分管机电。履行岗位职责不力，对“53（F机电事故应负重要领导责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政警告处分。3、倪国锋，46岁，中共党员，副矿长，分管生产工作。履行岗位职责不力，对“530”机电事故应负分管领导责任。参与瞒报“530”事故决定，对“530”事故瞒报应负重要领导责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条、第十三条之规定，给予行政记过处分。4、雷太，50岁，中共党员，副矿长、西山煤电集团公司安监局驻杜儿坪煤矿安监处长，分管安全工作。履行安全管理职责不力，对“42运输事故、“530”机电事故发生应负重要领导责任。两起事故发生后，未履行安监处事故上报岗位职责，参与瞒报“530”机电事故，对连续两起瞒报事故没有履行安监处监督职责。对事故瞒报应负重要领导责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条、第十三条之规定，给予行政记大过处分；依据中国共产党纪律处分条例第一百一十三条之规定，建议党组织给予党内警告处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处行政罚款50()0元。5、王建鹏，47岁，中共党员，杜儿坪煤矿原党委书记，履行安全生产党政同责。对连续发生的两起事故，未履行党委领导、监督职责，参与研究瞒报事故，对事故瞒报应负重要领导责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条、第十三条之规定，给予行政记大过处分；依据中国共产党纪律处分条例第一百一十三条之规定，建议党组织给予党内警告处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处行政罚款100OO元。6、李瑞琪，48岁，中共党员，杜儿坪煤矿原矿长，负责本矿全面工作，该矿安全生产第一责任者。履行管理职责不力，对“421”运输事故、“530”机电事故发生应负领导责任。事故发生后，未履行事故报告法定职责，连续瞒报两起事故。对两起事故瞒报应负主要领导责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条、第十三条之规定，给予行政撤职处分；依据中华人民共和国安全生产法第一百零六条、生产安全事故报告和调查处理条例第三十六条、生产安全事故罚款处罚规定第十三条之规定，处上一年年收入100%的罚款，即罚款210295.31元。（四）对责任单位的处理两起事故发生后山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿未按规定上报，瞒报两起事故。依据生产安全事故罚款处罚规定第十二条之规定，对“421”运输事故瞒报罚款壹佰万元整（100万元）、对“530”机电事故继续瞒报处上限罚款壹佰伍拾万元整（150万元）。依据生产安全事故罚款处罚规定第十四条之规定，对“421”运输事故罚款伍拾万元整（50万元）、对“530”机电事故罚款伍拾万元整（50万元）。对杜儿坪煤矿共计罚款人民币叁佰伍拾万元整（350万元）。对事故单位和有关责任人的行政罚款应由山西煤矿安全监察局太原监察分局实施。（五）对西山煤电（集团）有限责任公司的处理杜儿坪煤矿四月份、五月份连续发生两起安全生产责任事故，各造成一人死亡。该矿负有事故报告职责的主要领导违反生产安全事故报告和调查处理条例规定，对两起事故均隐瞒不报。建议由山西焦煤集团有限责任公司对西山煤电（集团）有限责任公司通报批评。十一、防范和整改措施及建议（一）西山煤电集团公司要深刻吸取事故教训，针对上述两起事故暴露出的突出问题，要立即组织开展煤矿安全生产大检查，全面排查事故隐患，采取有效措施，杜绝同类事故发生。山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿要认真汲取事故教训，制定严密完善的运输管理措施和机电设备管理措施并严格执行，严格落实各项安全生产责任制和岗位责任制，举一反三，防止类似事故发生。（一）要切实加强煤矿井下在用设备安全管理。各煤矿企业要严格按规定加强对在用设备的维护、保养和定期检测，要确保矿用设备安全保护装置齐全可靠。（三）加大运输整治力度，严格落实“信集闭”管理规定和大巷会车制度，加强电机车运行管理，严禁超速行驶、闯红灯。强化运输设备日常维护和检修，加强电机车性能、制动装置及连接部件的检测、检验、维修、保养工作，确保车辆安全运行。（四）牢固树立“隐患就是事故”的理念，加大隐患排查治理力度，对人的不安全行为、物的不稳定状态、环境的不安全因素及安全管理中存在的漏洞重点排查，对查出的隐患问题要进行分析，追究追责，闭环管理。（五）强化职工安全教育和培训工作，提高人员素质。要进一步加大员工的安全培训教育工作力度，创新培训方式方法，开展行之有效有针对性的培训，提高职工安全意识、遵章守纪意识，增强危险识别和实际操作能力，增强互保联保能力，增强安全防范能力，确保安全作业。（六）西山煤电（集团）有限责任公司及所属单位要认真遵守国家安全生产法律法规，完善应急管理和事故报告有关规章制度，对生产安全事故要及时、准确上报。附件：1.事故调查组成员名单及签字表2J421”运输事故伤亡人员名单3J421”运输事故直接经济损失表4J421”运输事故现场示意图5421”运输事故技术鉴定报告6J530”机电事故伤亡人员名单7."53（）”机电事故直接经济损失表8“530"机电事故现场示意图9J530”机电事故技术鉴定报告事故联合调查组2016年10月12日