最新腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌中国专家共识要点.docx

最新腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌中国专家共识要点1背景肝细胞癌(以下简称肝癌)是全世界第6大常见癌症，位居肿瘤死亡原因的第3位lo我国是肝病大国，全世界50%的肝癌发病及病死病例分布在中国，肝癌是严重危害国人生命健康的常见重大疾病。手术切除仍然是目前肝癌最有效的治愈性措施。近年来，随着腹腔镜肝切除技术和理念的进步、器械设备的日益更新以及对肝脏解剖学认知的不断深入，加之数字医学、人工智能等新技术的融入和临床应用，腹腔镜肝脏外科飞速发展，并在关键技术上取得突破性进展。自1995年腹腔镜肝切除术(IaParOSCoPiChepatectomy,LH)首次应用于肝癌外科治疗以来，全世界LH治疗肝癌的报道逐年增多。与传统开腹肝切除术比较，LH治疗肝癌具有切口小、腹壁及侧支循环破坏少、手术创伤应激反应轻、出血量少、恢复快、术后难治性腹腔积液等并发症发生率低、住院时间短、病死率低、便于接受再次治疗等优势，其肿瘤学效果在选择性患者中与开腹肝切除术相当，LH治疗肝癌的安全性和有效性已得到广泛验证。2008年在美国Louisville和2014年在日本Morioka分别召开第一届和第二届国际腹腔镜肝切除共识研讨会，颁布的相关共识及指南显示LH在肝癌治疗中的价值已得到世界范围的认可2-3o2017年SOUthamPtOn共识进一步拓展了LH治疗肝癌的适应证，包括需行联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy,ALPPS）的复杂肝癌、大肝癌和血管受侵的肝癌等4o2017年香港亚太共识对LH治疗肝癌中一些有争议的关键问题提出了相应的推荐建议5o但现有的国内外相关指南和共识中，针对LH治疗肝癌的指导性建议少且质量有待进一步提高，尤其是对伴有肝硬化背景的肝癌腹腔镜外科治疗的指导价值有限。我国肝癌患者80%伴有不同程度的乙型病毒性肝炎肝硬化，腹腔镜外科治疗不同于西方国家的非肝硬化肝癌患者。由于肝脏质地变硬、顺应性差、凝血功能受损及腹腔侧支循环开放等因素,使LH的难度和风险明显增加。目前，腹腔镜技术发展已经涉及肝癌外科治疗各方面，我国的腹腔镜肝脏外科技术发展迅速，不仅在腹腔镜解剖性亚肝段、肝段和联合肝段的精准肝切除技术方面走在国际社会前列，在复发性肝癌、巨块型肝癌、特殊部位肝癌、门静脉高压症合并肝癌的腹腔镜切除以及腹腔镜ALPPS治疗肝癌等方面更是独具创新，已成为全世界腹腔镜肝脏外科领域的领跑者之一。因此，总结和规范现有技术和研究证据，旨在国内乃至国际推广其指导性应用。目前，虽然LH治疗肝癌患者数量呈明显增多趋势，但在临床推广应用过程中仍存在适应证掌控不严，术前评估、手术操作及术后随访等环节欠规范的问题。因此,腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌中国专家共识（2020版）（以下简称本共识），从肝癌腹腔镜外科治疗的适应证选择、手术入路、操作流程、技术要点、并发症防控等重要环节进行探讨总结，并对关键争议热点进行讨论，形成指导性推荐建议，旨在指导临床医师在肝癌的腹腔镜外科治疗中做出合理决策。因此，在面对患者时应在充分了解肝癌治疗的最佳临床证据、考虑患者病情及意愿的基础上，根据术者及团队的腹腔镜技术水平、专业经验及可利用的医疗资源，制订合理的手术方案。2LH治疗肝癌的手术操作规范2.1 难度系数评价系统2014年，日本学者DaisukeBan首先基于3个医疗中心90例行腹腔镜手术肝癌患者，根据肿瘤位置、切除范围、肿瘤大小、与脉管关系和术前肝功能评级制订了难度系数表(DSS-BAN)6o见图1,表1,2。并根据不同的评分指导外科医师的手术和学习曲线，该难度系统在国际上得到了广泛的回顾性验证，不仅适用于术前难度的评估，也可预测围术期及术后并发症等情况，适用于腹腔镜肝切除术循序渐进的开展。2017年YoshikuniKaWagUehi从手术时间、术中出血量和中转率设计了新的难度评分系统7。目前，多数认为DSS-BAN系统更适用于腹腔镜肝癌切除的难度评估和学习曲线的建立。腹腔镜肝切除术需要一定的技术储备和设备要求，通常对于直径较小、位置表浅的肿瘤较容易开展，对刚开展腹腔镜手术的医疗中心应从边缘的小肿瘤开始，逐步开展肝左外叶、半肝切除等手术方式。推荐意见1：开展LH治疗肝癌需要满足技术储备和难度系数的要求，在保证患者安全的前提下，充分评估手术难度，循序渐进地由有经验的医师行LH。1.H治疗肝癌的适应证和禁忌证1.H治疗肝癌应遵循开腹肝切除术治疗肝癌的安全性原则，其适应证和禁忌证原则上应与开腹手术一致，需充分评估患者的全身状况、肝脏储备功能、肿瘤大小、肿瘤部位、肿瘤数目等因素。2.1.1 肿瘤大小、肿瘤部位和肿瘤数目：肿瘤大小并非限制LH的绝对禁忌证，LH治疗肿瘤直径5Cm肝癌的安全性和有效性已得到广泛认可。已有多项研究结果显示：肿瘤直径为510cm的肝癌行腹腔镜切除也安全、可行，对选择性患者其肿瘤学效果与开腹肝切除术相当，且具有近期疗效优势对于肿瘤直径10Cm的巨块型肝癌，考虑到LH的操作空间、是否能确保足够的肿瘤切缘以及操作过程是否造成瘤体破裂等因素，应根据肿瘤部位、占位效应以及所在医疗中心的技术经验等综合考虑。在有经验的医疗中心，LH治疗严格选择的巨块型肝癌同样安全、可行。关于肿瘤部位，LH治疗位于外周肝段（S2S6段）的肝癌已无争议。LH治疗困难部位（S4a、Sl、S7、S8段）肝癌的安全性和有效性也得到广泛验证。在临床实践中需要根据医疗中心的技术水平进行合理选择，对于肝脏周边或局限于肝左叶的肿瘤可以根据技术成长路线的阶段要求进行切除，位于困难部位及中央区紧邻重要管道患者，手术难度和风险增加，需在有经验的医疗中心实施12-13。肿瘤数目与手术时间和手术难度成正比。多发肿瘤如局限于某一叶（段）,可行联合切除，如肿瘤分布散在，可考虑逐一切除。3个病灶，符合米兰标准的多发性肝癌行腹腔镜切除术安全、可行，3个病灶需结合其分布情况在有经验的医疗中心选择性实施14。合并肝脏基础疾病：肝脏基础疾病如脂肪变、纤维化、肝硬化、门静脉高压症、化疗损伤、门静脉海绵样变、布加综合征等并非LH的绝对禁忌证，应根据患者术前肝脏储备功能、全身状况及剩余肝脏体积等全面评估，综合治疗患者应停药后行术前评估。但对于伴有门静脉海绵样变的可手术患者，由于肝切除术中可能阻断第一肝门，影响门静脉血流甚至损伤曲张血管，因此应慎重考虑选择肝门阻断及方式。1.H治疗肝癌的禁忌证包括任何开腹肝切除术的禁忌证，由于腹腔镜技术的特殊性，其禁忌证还包括：不能耐受气腹者；腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；病变侵犯或紧邻重要结构导致腹腔镜手术不能完成者。对于病变紧邻或侵犯第一、第二或第三肝门的患者应在有经验的医疗中心实施。推荐意见2:LH治疗肝癌的适应证和禁忌证原则上应与开腹肝切除术一致，根据肿瘤大小、肿瘤部位、肿瘤数目及合并肝脏基础疾病等综合评估。肿瘤直径5Cm、位于外周肝段（S2S6段）的肝癌应优先选择LH;肿瘤直径5cm、位于困难部位，肿瘤直径为5IOCm以及符合米兰标准的多发肝癌可在有经验的医疗中心实施LH;肿瘤直径10Cm的巨块型肝癌，经严格选择后可在经验丰富的医疗中心实施LH。术前评估及手术规划1.H术前评估流程总体应符合精准肝切除术的一般原则。需接受LH的肝癌患者通常合并不同程度肝脏基础疾病，也可合并影响外科决策的不良健康状况或全身疾病，术前应针对患者全身健康状况、肝脏目标病灶、基础肝脏疾病、肝脏储备功能进行精确评估。全面细致的病情评估是精准肝切除术临床实践的首要内容，具体参照精准肝切除术专家共识原发性肝癌诊疗规范（2019年版）肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识（2011版）等。针对目标病灶影像学评估及手术规划是LH治疗肝癌的重要术前评估内容,常规应用超声/超声造影、增强CT以及MRI检查进行病灶的定性和定位评估。此外，MRCP检查可清晰显示胆管树全貌，用以判断是否存在胆管变异，评估胆道梗阻平面及程度。PET/CT检查用于非典型病灶的性质判定、诊断是否存在肝内外转移病灶。而胆道造影、DSA和穿刺活组织检查等有创检查对一些特殊患者有一定的诊断和辅助制订治疗方案作用。近年来,基于薄层增强CT/MRI检查的三维重建可视化技术可全景式立体展示肝脏、病灶及脉管系统的空间结构，清晰显示三维立体图像。借助肝脏透明化和局部放大技术，通过不同角度和方位旋转，多维度展现目标病灶空间定位并透视门静脉、肝动脉、胆管和肝静脉汇合方式、走行及变异情况，对病灶、涉及脉管流域、剩余肝脏区段进行精确的定量容积分析，可实现虚拟仿真手术，规划最佳手术路径，指导手术操作，提高手术精确度和安全性。本共识采用肝切除安全限量、Child-Pugh评分和ICGR15综合量化评估功能性肝脏体积，作为肝切除术安全限量(Safetylimitofliverresection,SLLR)的定量判断依据。SLLR指特定个体仅保留必需功能性肝脏体积(essentialfunctionallivervolume,EFLV)的最大允许肝切除量。SLLR取决于维持患者肝脏功能充分代偿所必需的最小功能性肝脏体积，即EFLVoSLLR=全肝体积(totallivervolume,TLV)-EFLVoEFLV主要取决于患者标准肝脏体积(Standardlivervolume,SLV)和肝脏储备功能状态，即：EFLV=×SLVoCI是肝脏储备功能状态函数，随肝脏储备功能减低，Q值相应增大。Q值可以看做是EFLV与SLV的比值，即必需功能性标准化肝体积比(ratioofessentialtostandardlivervolume,RES)o正常肝脏a为20%25%(RES为0.20.25);肝实质损伤显著的患者，包括肝硬化、重度脂肪肝和化疗相关肝损伤，40%(RES0.4)o当剩余功能性肝体积(remainantfunctionallivervolume,RFLV)EFLV时,就可以认为腹腔镜肝切除术安全、可行。正常肝脏RES为0.2;肝功能Child-PughA级,若ICGRI5<10%,则RES>0.4;若ICGRI5为10%20%,则RES>0.6;若ICGRI5为21%30%,则RES08,可根据SLV计算EFLV从而决定肝切除方式;若ICGRl5为31%40%,只能行限量肝切除术。肝功能Child-PughB级或ICGRI5>40%,只能行肿瘤切除术。肝功能Child-PughC级为腹腔镜肝切除术禁忌证。推荐意见3:LH应于术前对患者全身健康状况进行全面评估，异常状况应行必要的改善性处理。推荐意见4:术前全面评估肝脏病灶及肝功能状态，尤其是肝脏目标病灶的3D可视化评估及手术规划，伴有肝脏基础疾病的患者，应依据相关标准谨慎选择适应证，强化术前准备和术中操作以防止并发症。手术器械和设备1.H需要应用以下常规设备和器械：高清摄像与显示系统：包括2D高清、3D高清、4K以及荧光腹腔镜和相应配套的录像和储存设备。能量系统：包括超声刀、百克钳、单/双极电凝，彭氏多功能手术解剖器、超声吸引刀(CUSA)、Ligasure>微波刀、水刀、射频止血刀等能量设备。全自动高流量气腹机：一般保持1214mmHg(lmmHg=0.133kPa)的气腹压力，保持较高流量，维持良好的手术视野。术中冲洗引流装置：可以采用单独冲洗引流装置，或采用吸引器直接接冲洗液。腹腔镜超声（IaParOSCOPiCultrasound,LUS）系统：采用超声检查可发现术前未发现的病灶、确定肿瘤边界和毗邻关系、确定切缘、寻找重要管道，引导腹腔镜下超声引导的穿刺等。一般腹腔镜器械：气腹针、512mm套管穿刺器、分离钳、无损伤抓钳、剪刀、持针器、吸引器、腹腔镜小拉钩、施夹钳、血管阻断钳及一次性取物袋等。常规准备开腹肝切除手术器械。特殊器械：腹腔镜下切割闭合器、血管阻断夹（“哈巴狗”）及施夹器、可伸缩小拉钩（“金手指”卜各类血管夹包括钛夹、生物夹、塑料结扎夹等。推荐意见5:术者可根据所在单位条件及个人习惯选用其中一种或多种器械和设备行LH。2.2 人员配备2.2.1 手术团队：术者必须具有娴熟的腹腔镜技术和丰富的开腹肝脏手术经验，取得开展复杂腹腔镜及机器人肝胆手术的相关资质。要求手术主刀医师与助手配合默契，建议手术组人员相对固定、专业化，建立一致的学习曲线。腹腔镜及机器人手术操作的基本技能，可通过虚拟场景及动物模型演练获得，在临床实际训练过程中，正确评估手术难度，遵循循序渐进原则。2.2.2 麻醉团队：原发性肝癌的腹腔镜外科治疗需要相对固定的麻醉专业团队，掌握控制性低中心静脉压及监测处理CO2气体栓塞的技术方法，对肝切除患者进行个体化的呼吸、循环管理，维持体液平衡，避免液体过负荷。肝切除过程中维持中心静脉压5cmH2O(lmmH2=0.098kPa),最大限度地减少出血量，保持手术视野清晰，利于精准解剖处理肝断面脉管结构。2.2.3 护理团队：包括手术护理和病房护理团队。手术护理团队应熟悉手术流程并与术者密切配合，以提高手术效率。病房护理团队进行详细围术期宣教，术后进行个体化护理，密切观察有无相关并发症。推荐意见6:建立相对固定的手术、麻醉及护理团队，提高手术效率，减少并发症，促进早期康复。2.3 手术方式2.3.1 基本原则：LH治疗肝癌的基本原则：全面评估手术适应证和禁忌证，病理上最大限度完整切除荷瘤肝组织，生理上最大限度保证有效的剩余肝脏体积。2.3.2 腹腔镜解剖性肝切除术与非解剖性肝切除术：1954年CoUirIaUd提出将肝脏分为8段，根据肝段内对应的胆管、血管的相对走行将每段视为一个独立的解剖和功能单位15o解剖性肝切除术是指完整切除解剖上相对独立的亚肝段、肝段或联合肝段的肝切除技术，是以肝脏分段为基础进行的肝切除术，与沿肿瘤边界一定切缘的非解剖性肝切除术相对应。Makuuchi提出解剖性肝切除术应包括4个步骤：（1）通过染色或血流阻断法标记肝脏表面的肝段边界。（2）超声检查引导下以该肝段标志性静脉为边界行肝实质切除。（3）肝断面具有重要意义的静脉全暴露。（4）肝段根部附近GHSSorl系统结扎16o腹腔镜解剖性肝切除术临床应用安全、可行，可用于肝脏各亚段、段、叶、半肝及更大范围的切除，能达到与开腹手术一致的肿瘤学效果，且具有近期疗效优势。在LH治疗肝癌的手术方式上，解剖性肝切除术以整块切除肿瘤及其潜在的微小转移病灶和血管侵袭为特点。解剖性肝切除术的断肝平面需要处理的管道及交通支最少，出血和损伤的概率降低，完整切除了缺血和淤血肝组织，保证了剩余肝组织的血供和回流，符合解剖和生理学。病理学方面，肝癌转移途径以门静脉为主，解剖性肝切除术在切除肿瘤的同时，一并切除荷瘤的门静脉分支流域肝段，降低复发转移率。多数研究结果显示：解剖性肝切除术治疗肝癌的总体生存率和无瘤生存率均优于非解剖性肝切除术，其中肿瘤直径为25cm的肝癌肿瘤学获益更明显；而在术后并发症方面，解剖性肝切除术与非解剖性肝切除术比较，差异无统计学意义17-19o对病灶及断肝平面的准确定位和判断是保证根治性切除的关键。由于镜下特殊视角及缺乏手触感等因素，腹腔镜下非解剖性肝切除术的病灶定位和断肝平面掌控较开腹手术更为困难，LUS检查及口引味菁绿融合荧光是目前最常用有效的工具。临床实际工作中，非所有肝癌患者均能从腹腔镜解剖性肝切除术中获益，尤其是肝硬化严重、剩余肝脏体积不足、肿瘤过大或过小、位于中央区、跨越多个肝段或邻近重要管道的患者。而且腹腔镜解剖性肝切除术需要精湛的外科技术及术中导航设备，条件不具备时勉强实施可能出现出血量多、手术时间长、并发症和病死率高等近期疗效劣于非解剖性肝切除术的情况。2.6.3以肿瘤为中心的亚肝段门静脉分支流域腹腔镜解剖性切除术及肝静脉引流区域切除术：如果肿瘤病灶位于肝段中心，选择行荷瘤肝段的解剖性肝切除术可取得较好的肿瘤学效果。但当肿瘤病灶位于肝段之间时，尤其是位于肝段之间的小肝癌或微小肝癌病灶，如果选择实施联合肝段的解剖性切除术，将牺牲较多的功能性肝实质，不适合肝脏储备功能及剩余肝脏体积不足患者。如行非解剖性肝切除术，有可能残留经门静脉转移的微病灶。此时可选择以肿瘤病灶为中心、以荷瘤门静脉分支流域的解剖学边界为参考平面、以能获得最优切缘的重要脉管为标志，通过多个亚肝段的拼接组合，实施肝段间肿瘤病灶的解剖性切除术，既能最大限度切除荷瘤门静脉流域的肝组织，又能最大限度地保留功能性肝脏结构和体积。亚肝段是解剖性肝切除术的基本单位。腹腔镜、尤其是3D和4K腹腔镜的高清放大作用及视野转角功能有利于肝内主要分支管道结构及空间关系的识别和定位，加之3D可视化、LUS检查和吧味著绿融合荧光导航技术的应用，更有利于解剖性亚肝段切除术的实施20o解剖性肝切除术主要是以口静脉分段为基础，肝脏的解剖结构复杂，还存在肝静脉引流区域，如肝中静脉引流区域，包括肝右前叶腹侧段、肝左内叶区域；肝右静脉引流区域，包括肝右后叶+肝右前叶背侧段；肝左静脉引流区域一般指左外叶肝组织。临床实践中可能遇到门静脉分支流域与肝静脉引流区域矛盾的情况。肝静脉引流区域切除术兼顾了门静脉分段和肝静脉引流的解剖关系，适合肿瘤病灶位于肝段间、主肝静脉受累者，可在切除肿瘤的同时，保证预留肝实质的有效灌注和回流，同样符合解剖性肝切除术的理念2口。推荐意见7:针对肝癌患者，腹腔镜解剖性和非解剖性肝切除术各有应用范围，需综合考虑全身情况、肝硬化程度、肿瘤大小、肿瘤部位、血管侵犯、手术条件及团队经验技术等因素。推荐意见8：在条件允许情况下（手术综合能力较强、肿瘤直径为25cm、边界不清晰、术前判断有脉管侵犯可能、肝脏质地及全身情况好等），应优先选择实施腹腔镜解剖性肝切除术，手术方式包括亚肝段、肝段及联合肝段切除术，以肿瘤为中心的荷瘤门静脉流域亚肝段联合切除以及肝静脉引流区域切除术等。推荐意见9:肝硬化严重、剩余肝脏体积不足、肿瘤过大或过小、跨越多个肝段或邻近重要血管、缺乏术中引导等情况下不必强求行解剖性肝切除术。2.6.4 切缘的界定：肝切除VlCm的切缘为窄切缘，1Cm的切缘为中宽切缘。切缘与肝癌术后复发密切相关，因此手术方式的选择多基于切缘考虑。在非解剖性肝切除术中，切缘距离是判定根治与否的主要标准。有学者提出：切缘距离肿瘤边界应1cm22。肝脏切缘距肿瘤边界1cm患者的术后1、3、5年总体生存率及无瘤生存率均优于切缘VlCm的患者23o无论是解剖性肝切除术或非解剖性肝切除术，都需保证有足够的切缘才能获得良好的肿瘤学效果。但亦有研究结果显示：非解剖性肝切除术即使切缘充分，也有可能残留肿瘤，其切缘并不影响肝癌的预后，而静脉癌栓、卫星病灶和解剖性肝切除术才是影响预后的独立因素24o近年来关于肿瘤微血管侵犯研究的不断深入，发现微血管侵犯是肝癌术后复发和转移的起点，也是影响预后的独立危险因素25o若肿瘤微血管侵犯阴性，切缘宽窄对预后无影响，若微血管侵犯阳性，需要足够的切缘来完整去除肿瘤病灶及脉管内癌栓，以提高术后无瘤生存率和远期总体生存率。推荐意见10：LH治疗肝癌应尽量保证切缘1cm,在保证切缘的条件下行解剖性或非解剖性肝切除术，术前影像组学预判微血管侵犯阳性者推荐行宽切缘的解剖性肝切除术。2.7 手术操作流程2.7.1 戳卡布局及体位:采用仰卧、头高脚低位向右或向左倾斜1545°。患者双下肢是否需要分开、术者站位可根据医师经验、习惯以及助手的操作水平决定。操作孔围绕病变肝叶（段）呈扇形分布，观察孔位于扇形边缘的中点，如需中转开腹，各操作孔连接成线后符合开腹肝切除术的切口要求。一般采用5孔法，辅操作孔应与主操作孔及观察孔保持一定距离，各操作孔互不影响，方便手术操作。在行S7、S8段LH时，戳卡布局应遵循宁高勿低的原则26o左侧卧位适用于肝右后叶肿瘤的局部切除。腹膜后入路、经胸腔、胸腹联合入路根据具体手术规划适当调整戳卡布局和患者体位。2.7.2 CO2气腹压力及流量调节：一般维持CO2气腹压力为1214mmHg,以维持良好的腹腔压力，保持手术视野清晰。而对于小儿、老年人、合并心肺疾病患者等应根据具体情况选择不同气腹压力。为避免CO2气腹不良反应，尤其对于不能耐受CO2气腹者可考虑行免气腹、腹壁悬吊式腹腔镜手术。气腹流量一般为2045Lmin,高流量可以减少因吸引导致的腹内压骤降影响手术视野。2.7.3 腹腔镜探查：探查是外科手术过程中重要的第一步。肝癌的腹腔镜探查主要包括肿瘤大小、部位、数目、与管道结构关系，重要管道走行，肝实质离断平面的确定，腹膜转移，血管侵犯等情况。对于肿瘤位置深在的患者，LUS检查可以显示肿瘤的位置和毗邻关系，同时明确肿瘤有无肝内转移，对规划切除范围、寻找重要解剖结构和确定切缘有重要指导意义。2.7.4 肝脏游离及手术视野显露：肝脏的游离有助于病灶的暴露，需要根据不同部位肿瘤规划的肝切除术范围，做相应游离显露最佳手术视野，游离范围包括但不限于肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带、三角韧带、肝胃韧带、肝肾韧带。而对于特殊部位的肝脏肿瘤，还需对腔静脉韧带、第二肝门以及第三肝门进行精细解剖，方便切除病灶。前入路肝切除不做过多游离。2.7.5 肝口解剖和肝血流阻断：解剖肝门主要适用于解剖性左、右半肝切除及肝右后叶、肝右前叶、肝左外叶切除术27o建议采用超声刀、电凝钩、腹腔镜下彭氏多功能手术解剖器或分离钳等器械进行解剖，配合使用吸引器进行钝性推拨。首先解剖第一肝门，由于原发性肝癌GIiSSon鞘结构一般较为清楚，可以行鞘外解剖肝蒂缩短手术时间，也可以施行鞘内解剖，分离出预切除叶（段）的肝动脉、门静脉支，最后处理肝管。腹腔镜下解剖第二肝门有一定难度和风险，各医疗中心可根据自身技术条件选择性实施。根据手术方式需要解剖处理第三肝门。第一和第二肝门管道结构可在肝实质离断前于肝外离断，亦可在肝实质离断过程中进行离断。解剖结构清晰的患者，也可以采用肝实质优先入路的方式，即在肝脏表面解剖标识或超声检查引导下优先行肝实质离断，然后再处理肝蒂，可有效节省手术时间，减少出血量，适用于肝左外叶、半肝和一些中央区域肝叶（段）的切除28o根据病变部位及手术方案选择不同的肝血流阻断方式：解剖性半肝切除术选用区域性半肝入肝血流阻断；解剖性肝叶（段）切除术可于肝外解剖出目标肝蒂进行区域性入肝血流阻断，也可行间歇性全肝入肝血流PringIe法阻断。对于肝静脉出血风险较大的患者可考虑行肝静脉及腔静脉阻断29。2.7.6肝实质离断：肝实质离断是LH的重要步骤和难点。（1）建议在肝实质离断过程中联合使用以超声刀和（或）CUSA为主的多种肝实质离断器材（Ligasure彭氏多功能手术解剖器、双极电凝、血管夹、腹腔镜直线切割闭合器等）。肝脏乏血管区建议使用超声刀大口钳夹、凝闭离断；富血管区超声刀小口咬合、荷能快闭；大血管周围采用CUSA或用超声刀推拨破碎肝组织，模拟CUSA功能。实施肝断面管道结构的全维度裸化，在管周360°可视条件下，根据口径大小选择不同离断方法。断面渗血以双极电凝或百克钳凝闭止血30o（2）肝实质离断过程中始终保持张力适度、手术视野清晰。（3）对于粗大的肝蒂、肝静脉以及肝短静脉，在充分游离后可使用切割闭合器离断，肝门部的GIiSSon蒂一般采用三排不等高缝钉进行闭合离断，周围空间狭小的重要管道结构可采用喙嘴状钉仓进行离断。对于一般的管道可以采用血管夹包括可吸收、非可吸收、钛夹等进行夹闭。根据缺血线、肝静脉、腔静脉等解剖标识掌握切除平面，循肝静脉路径进行肝实质离断，或使用术中超声检查、荧光、增强现实导航等技术，可保持标准的断肝平面，减少并发症发生率。（5）肝实质离断过程中尽可能保持肝静脉回流通畅以减少肝断面淤血31。2.7.7 标本取出：为防止肿瘤污染腹腔、转移种植，同时为辨识肿瘤部位及肝脏、胆管切缘，建议将切除标本整体装入标本袋经扩大穿刺孔、下腹部切口或原手术切口整块取出。2.7.8 肝断面处理、引流放置：要求彻底止血、减少胆汁漏。肝断面渗血及细小血管、胆管采用单极或双极电凝即可封闭，经过反复电凝止血后出血仍未停止，应仔细观察创面，寻找出血点及来源血管，用血管夹钳夹止血或缝合止血。采用09%氯化钠溶液冲洗断面，再以干净白色纱布覆盖断面，检查纱布有无出血或黄染，或通过荧光模式观察断面有无胆汁漏。确认无出血及胆汁漏后彻底清洗腹腔后视情况放置引流管。推荐意见11：LH治疗肝癌应遵循安全、无瘤、规范的原则，根据手术规划、流程和术中具体情况进行个体化操作。2.8 术中特殊情况处理2.8.1 术中出血防控：肝硬化肝癌患者，由于肝脏质硬、顺应性差、肝周侧支循环开放及凝血功能受损等因素，LH中出血防控更为困难。术中出血包括来源于GHSSon系统和肝静脉系统的出血，前者处理相对简单，因Glisson系统的门静脉和肝动脉分支管壁较厚，周围有纤维组织鞘（Glisson鞘）包裹，管壁损伤后易收缩、不易撕裂，且在采用PringleManeUVer阻断第一肝门入肝血流后，出血即可控制，可准确找到出血部位，并可从容地进行夹闭、缝合等止血处理或采用能量设备进行止血处理。肝静脉系统包括肝左、肝中、肝右静脉及其属支，肝短静脉以及肝段下腔静脉，其特点是管腔大，管壁薄，分支筛孔较多，易损伤撕裂，且缺乏防止血液反流的瓣膜装置，管壁固定于肝实质内不易收缩，出血难以控制；损伤后除有大出血风险，还有CO2气体栓塞风险32o因此，肝静脉系统出血的处理是LH中难度和风险较大的重要环节，也是手术能否成功的关键所在。肝静脉系统出血是LH面临的难题之一，其处理重在预防，通过精确术前影像学评估和精细规范的术中镜下操作主动防范出血，避免出血后被动处理。强化麻醉管理，采用控制性低中心静脉压技术，加强气腹条件下对CO2气体栓塞的认知、预防和紧急处理。术中若遇肝静脉血管破裂出血，应及时准确判断严重程度及出血是否在可控范围内。在控制、减少出血条件下，显露确认出血的来源血管及其管径、走行，破裂口位置、大小等，根据静脉血管损伤的类型及严重程度，采取相应措施进行迅速有效止血，必要时及时果断中转开腹处理。肝静脉出血的确定性处理方式取决于血管损伤的类型及严重程度。临床上常见的肝静脉损伤出血包括：（1）肝静脉分支与主干交界处断裂。因操作过程中牵拉、撕扯等因素导致，分支直接从静脉主干上撕脱，断裂血管多为细小肝静脉分支，出血来源于细小分支撕脱后静脉主干管壁上遗留的破口,如破口较小、呈筛孔状，局部以止血纱布、止血棉或生物胶等压迫即可止血；如破口稍大，则需用5-0或6-0ProIerle缝线缝合修补。肝静脉主干与分支夹角处撕裂伤。常见于足侧入路肝实质离断过程中，从末梢侧向根部解剖裸化肝静脉时所致，处理方法是以止血棉压迫或以血管钳钳夹裂口，控制出血，进一步破碎、离断损伤血管周围肝组织，充分显露静脉主干与分支，在裂口的两端以血管夹夹闭后离断，或局部裂口及静脉分支根部一同缝扎后从远端离断分支血管。肝静脉分支切开、切断或部分夹闭后切断。肝静脉分支管壁部分切开后局部出血的处理方法是控制出血后暴露血管，破口两侧夹闭后离断；遇肝静脉分支切断，或部分夹闭后切断时，先不急于盲目止血处理，局部压迫控制出血后，寻找断裂血管的两侧断端,分别以血管夹夹闭止血，如断端已回缩，应分别缝扎止血。（4）主肝静脉根部及下腔静脉撕裂伤。迅速以无损伤钳夹闭裂口，控制出血，PrOlene缝线缝合止血。如出血不易控制，为保证患者安全，建议迅速以纱布填塞,及时果断中转开腹处理33o2.8.2 术中气体栓塞：气体栓塞是腹腔镜手术的特殊并发症，特别是大范围和高难度部位的肝切除术34o早期LH以边缘性局部切除为主，很少需要处理大血管，较少发生气体栓塞。而随着适应证的不断拓展，大范围肝切除、特殊部位肝切除、肝段切除以及活体供肝切取逐步开展，发生气体栓塞概率也有所升高。其主要原因为LH要求的低中心静脉压致血容量不足，腹腔压力腔静脉压力，此外，如果空气或氧气等气体进入不易溶解也会导致气体栓塞。特别解剖性肝切除术要求显露肝静脉，或断面静脉出血凝闭不完全，对静脉的操作产生空吸作用容易导致气体进入血液系统而导致气体栓塞。由于CO2的溶解度较高，腹腔镜手术都采用CO2建立气腹。气体栓塞常伴有不同程度的肝静脉损伤。少而慢的CO2进入血管大多可被机体吸收，其对循环的影响较小，甚至不易察觉。但当CO2短时间快速大量入血时，可引起低氧血症、高碳酸血症及酸中毒等。严重时气体可充满右侧心腔,并通过右心室进入肺脏，导致肺动脉栓塞，进而产生急性心衰，导致患者心脏停跳甚至死亡。一般通过血气分析结合患者心电血压呼吸可以进行监测，有条件可以行术中食管超声检查明确35o腹腔镜肝切除术避免发生严重气体栓塞重在预防，避免使用氧气刀解剖血管，在解剖肝静脉系统时，应精细解剖，防止损伤，如遇静脉破口应及时处理，通过缝合、凝闭、填压等方式隔绝血液系统与气腹的直接接触，必要时可以行第二肝门的暂时性阻断。对于一般情况的CO2酸中毒，呼吸循环无明显影响者，可以继续手术，通过调节液体和呼吸进行对症处理;对于氧饱和度下降、CO2呼吸末压变化明显而循环稳定的患者应及时找出静脉破口予以处理，并通过床位调节头低位、降低气腹压力、升高中心静脉压、调节呼吸等排出血液中的气体；对于呼吸循环不稳的患者，应立刻压迫静脉破口暂停手术操作，必要时心肺复苏中转开腹，并通过前述方法纠正呼吸循环后再行下一步处理。推荐意见12:腹腔镜治疗肝癌术中控制出血是关键，应常规做好第一肝门预阻断，掌握LH中肝静脉损伤出血的常见类型及处理策略，预防严重气体栓塞的发生，具备过硬的镜下缝合止血技术，出血过多、严重气体栓塞或难以镜下处理时及时中转开腹。1.US和荧光显像技术在LH治疗肝癌中的应用1.US能够发现微小的卫星癌灶和转移灶、标记重要管道结构、确定切缘、引导穿刺，真正弥补了腹腔镜肝脏手术不能进行触诊、探查显露受限以及肝脏内部重要解剖结构的辨识“盲区”36o目前，LUS检查发现和鉴别直径VICm的微小病灶仍有局限性，且对浅表病灶检出较为困难。叫味菁绿荧光肿瘤显像技术有效弥补了LUS检查的上述缺陷。有研究结果显示：呻味菁绿荧光肿瘤显像技术能敏感地识别与检测其他现有常规检测手段不能发现的小肝癌，灵敏度达99%,阳性预测值可达94%,对提高小肝癌的检出率具有独特的优势37o但是，由于近红外线只能穿透约8mm的肝组织，荧光只能在浅表肿瘤或接近肿瘤表面时显示，更深的病变不能通过叫噪著绿激发显现，所以吧喋菁绿荧光肿瘤显像需与LUS检查相结合以提高检出率。此外，梗阻性黄疸、肝硬化、肝纤维化患者口引喋著绿排泄障碍，非癌组织中清除网I噪善绿能力不足，易造成假阳性结节，假阳性率可达40%o因此，LH中发现的可疑结节，需结合术中超声造影检查和穿刺或切除活组织病理学检查结果而定。此外,对于肝癌的肝外转移，口引味苦绿荧光肿瘤显像也有一定的应用价值。网I味著绿荧光肿瘤显像的药物注射时间和剂量目前尚无统一标准，对于肝硬化患者，术前510d注射剂量推荐为0.050.5mgkg,可以减低肿瘤周围背景荧光，减少肝硬化结节的假阳性荧光显像38o在LH中，肝癌的荧光显像可以引导肿瘤切除，以获得阴性切缘39o与LUS检查的联合应用在肝癌切除范围确定以及获得阴性肿瘤切缘方面有重要作用。LUS检查在腹腔镜肝癌局部切除术中的应用包括：标记肿瘤边缘、标记重要管道结构在肝表面投影、标记拟切除线、调整断肝平面等。而在腹腔镜解剖性半肝切除术中，LUS检查还可判断肝门部管道结构有无变异、验证肝门部解剖的正确性以及肝中静脉在肝表面投影的标记。近几年，口引喋菁绿荧光融合影像引导的腹腔镜解剖性肝段及亚肝段切除术越来越受到外科医师的重视，通过注入咧睬菁绿，术中可获得肝表面及实质内确切持久的荧光染色，既解决了传统美蓝染色时间短、易洗脱的问题，也解决了由于肝表面粘连或肝硬化造成的缺血线或美蓝染色范围不能清晰辨识，且无需阻断肝动脉。肝实质内部的荧光标记可实时引导断肝操作中肝断面的选择，持续时间可达数小时。通过吧噪普绿荧光融合影像引导的腹腔镜解剖性肝切除术，外科医师可快速、直接理解肝实质内部立体染色区域。口引味菁绿肝段染色更符合解剖性肝切除和精准肝切除的理念。有研究结果显示：口引味著绿荧光肝段染色方法的选择可遵循单一肝段或亚肝段染色尽量选用正染法（S4段除外），联合肝段、肝区或半肝切除应采用鞘外解剖的反染法40o通过术前影像三维重建门静脉系统，个体化了解肿瘤所在目标肝段的肝蒂供应情况，经荷瘤门静脉流域功能标定目标肝段范围，并确定支配肝蒂数量和穿刺部位，克服了术前二维影像对于荷瘤肝段门静脉流域的判断障碍;术中以LUS检查全程确认管道结构并引导穿刺和离断，保证术前染色规划的正确实施。因此，术前的三维手术规划和精湛的LUS技术是保证口引睬著绿荧光肝段染色成功的关键。推荐意见13:LUS是LH治疗肝癌一个重要的工具，可提高手术的安全性和有效性。应用LUS检查结合吧味著绿荧光肿瘤显像，可有助于发现微小病灶、标记切除范围以及获得肿瘤阴性切缘。推荐意见14:口引味著绿荧光肝段染色技术有助于肝段间立体界面的显示,从而引导完成腹腔镜下解剖性亚肝段、肝段及联合肝段切除术，建议在有条件的医疗中心开展。2.9 术后并发症术后并发症包括：（1）皮下气肿和酸中毒。术中和术后出现皮下气肿和酸中毒是LH治疗肝癌的特殊并发症，由于CO2气腹的原因，机体会溶解部分CO2导致酸中毒，一般可通过调节呼吸和补液缓解，严重者术后需要严密监测和对症处理。腹腔内出血：术后出现活动性腹腔或肝断面出血应尽早再手术探查止血。（3）胆汁漏：多为暂时性，量少且局限者，应保持引流管通畅，可根据情况行内镜下鼻胆管引流。如胆汁漏量大，或扩散至全腹者，需行再手术探查、修补及清创引流术。（4）肝断面包裹性积液及腹腔感染、脓肿：经穿刺引流及抗感染等保守治疗多可治愈。（5）术后发热:建议腹腔引流管通畅，加强抗感染治疗。做细菌培养及药物敏感试验以指导抗菌药物治疗。短暂性肝功能不全及难治性腹腔积液：主要见于合并肝硬化患者，建议做好术前肝功能评估，进行咧噪菁绿排泄试验并计算预留肝脏体积与SLV比值，术中尽量减少全肝入肝血流阻断时间，术后注意液体管理，维持内环境稳定。（7）胃肠道损伤、肠痿：多由于术中操作不当引起，发现后应及时行再手术处理。（8）肺部感染、反应性胸腔积液、尿道感染及切口感染等一般并发症。推荐意见15:除气腹相关并发症外，肝癌的腹腔镜治疗与开腹手术并发症类似，应密切观察，对症处理。术后加速康复外科管理1.H后需常规镇痛，药物选择应个体化。切口局部麻醉药物首选罗哌卡因和布比卡因。弱阿片类药物用于轻中度急性疼痛治疗，强阿片类药物用于中重度急性疼痛治疗。排除禁忌证情况,推荐采用选择性环氧化酶（COX）2抑制剂、非选择性非图体类抗炎药（NSAlDS）或对乙酰氨基酚作为多模式镇痛的基础用药。选择性COX-2抑制剂和NSAlDS可用于：（1）术前预防性镇痛。（2）减少阿片类药物使用。（3）治疗镇痛泵停止后的残余痛。（4）预防术后慢性疼痛。术后患者不建议常规使用鼻胃管，在发生胃排空障碍时可选择性使用。不使用鼻胃管减压的患者肺部并发症减少，同时不增加术后其他并发症发生率。LH后患者早期开始经口进食，能够加快胃肠道功能恢复，不增加并发症和再手术率。行LH患者术后第1天即可经口进食，先进食流质或半流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。术后营养支持首选肠内营养。目前仍没有充足的证据或结论支持肝切除术后是否需要常规放置腹腔引流管。腹腔引流管的放置可以减少肝脏术后膈下脓肿的发生率。术后常规放置