贵州省职业病诊断医师资格申请表.docx

附件1贵州省职业病诊断医师资格申请表申请人姓名：执业机构（单位）名称：填表时间：年月日省卫生健康委制填表说明1、本表供执业医师申请职业病诊断医师资格认定使用。本表由申请人填写后，需经执业机构（单位）认可，并签章有效。填写的内容应经人事组织或档案管理部门审核认可。2、一律用钢笔或水性笔填写，内容应具体、真实，字迹端正清楚。3、“照片”用近期二寸白底免冠正面半身照。4、专业学习及培训简历应从中学毕业后填起。5、如填写内容较多，可另加附页。基本情况姓名性别出生年月贴照片处籍贯民族学历/学位身份证号码执业机构（单位）名称通讯地址（邮政编码）()单位联系电话传真本人联系电话电子邮箱现任专业技术职务及任职时间、聘任单位现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关所附资料清单口1.近期一寸白底免冠照 2.申请人身份证（复印件） 3.执业医师资格证书（复印件） 4.执业医师执业证书（复印件）口5.专业技术职务聘任书（复印件） 6.专业技术职务任职资格证书（复印件） 7.培训考试合格证口8.相关工作经验证明 9.其他有关资料申请专业口1.职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病； 2.职业性放射性疾病； 3.职业性化学中毒； 4.物理因素所致职业病及其他职业病。专业学习及培训简历起止时间学校及系、专业或培训班名称（举办单位）毕（肆、结）业学历学位证明人从事职业病防治、诊疗等相关工作经历起止时间单位技术职务从事何专业技术工作证明人承诺书本人承诺所填报的基本信息及所提交的申请材料原件或复印件均真实、准确、合法、有效，并愿意承担因提供虚假证明材料带来的所有不利后果。本人签字：年月日执业机构（单位）意见公章年月日县级卫生行政部门审批意见公章年月日市级卫生行政部门审批意见公章年月日省级卫生行政部门审批意见公章