临床SGLT-2抑制剂、利尿剂等降低尿蛋白药物作用机制、用法用量及注意事项.docx
临床SGLT-2抑制剂、利尿剂等降低尿蛋白药物作用机制、用法用量及注意事项大量蛋白尿会引起肾脏炎症反应或纤维化，导致肾小球硬化及肾小管损伤，增加患者心脑血管疾病的发生及死亡风险。对于肾病患者来说，降低尿蛋白有助于减缓肾功能进展、预防并发症、改善临床预后。表1蛋白尿的定义尿液收集方法正常值微量白蛋白尿白蛋白尿和蛋白尿总蛋白24小时尿液<3mg24h>300g24h随机尿<30mg/dL>30agdL随机尿（蛋白肌酊比）<200agg>200ng/g白蛋白24小时尿液<30三g24h30-300g24h>300ng24h随机尿<3mg/dL>3三gdL-隔机尿（白蛋白-肌酊比）<30三gg30-300三gg>3«g/gACEI/ARB血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：雷米普利、依那普利、福辛普利、贝那普利、赖诺普利血管紧张素11受体阻滞剂（ARB）：坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、缀沙坦、奥美沙坦、替米沙坦作用机制。主要是通过干预肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,减少血管紧张素11的水平，降低肾小球内高灌注、高压力、高滤过，从而减少尿蛋白，帮助控制血压并保护肾脏。用法用量。ACEI/ARB适用于高血压、糖尿病肾病、心力衰竭等伴有蛋白尿的患者。此类药物对于延缓肾功能的进一步恶化具有重要作用，尤其是对于CKD高危或早期的高血压、糖尿病患者。分类药物日治疗剂量（起始剂量足量）AC日依那普利2.540mgd,日服药次数为2次福辛普利10-40mgdl日服药次数为1次雷米普利1.5-20mgd,日服药次数为1次贝那普利5-40mgd,日服药次数为12次赖诺普利2.5-40mgd,日服药次数为1次培珠普利2.5-10mgd,日服药次数为1次ARB坎地沙坦4-32mgd,日服药次数为1次厄贝沙坦150-300mgd,日服药次数为1次氯沙坦25-100mgd,日服药次数为1次缅沙坦80-160mgd,日服药次数为1次奥美沙坦20-40mgd,日服药次数为1次替米沙坦20-80mgdl日服药次数为1次注意事项可见刺激性干咳、低血压、血钾升高、味觉障碍、血管神经性水肿、皮疹等。初始使用或加量需在2周监测GFR与血钾浓度，若超过基线水平30%需及时停药。避免用于双侧肾动脉狭窄、高钾血症、单肾肾动脉狭窄者。不推荐联用ACEI与ARB延缓CKD的进展，因其可增加低血压、高钾血症、晕厥、肾脏不良事件的风险。SGLT-2抑制剂代表药物如卡格列净、恩格列净、达格列净、恒格列净、艾托格列净等。作用机制。主要是通过阻断肾脏中的SGLT-2转运蛋白，减少葡萄糖重吸收，增加尿中葡萄糖排泄，降低血糖。同时，降低肾小管内葡萄糖浓度，减轻肾小管对钠的重吸收，降低肾小球滤过压力，有助于减少蛋白尿，延缓肾脏病进展。用法用量。SGLT-2抑制剂具有降糖、降压、降尿蛋白和心肾保护等作用，已推荐为糖尿病合并慢性肾脏病的治疗药物。建议对eGFR220mLminl.73m2成人CKD患者（伴或不伴2型糖尿病,T2DM）使用SGLT-2抑制剂。分期达格列净卡格列净恩格列净恒格列净艾托格列净eGFR>60mlmin1.73m2无需调剂量45eGFR<60mLmin1.73m2无需调剂量100mg/d无需调剂量eGFR<30mL7min1.73m2T2DM:不推荐使用；HF和CKD:10mg/d不推荐使用T2DM:不推荐使用；HF:10mg/d无需调剂量不推荐使用ESRD/透析禁用（eGFR<25mLmin1.73m2,不推荐起始治疗，若已服用可继续，仅透析状态）禁用注意事项可见血容量不足、低血压、泌尿生殖系统感染（如念珠菌性外阴阴道炎、龟头炎、严重尿路感染、会阴坏死性筋膜炎）、酮症与糖尿病酮症酸中毒（DKA）、骨质疏松等。伴大量白蛋白尿的肾病综合征者常因联用利尿剂或严重低蛋白血症等而有低容量风险或有效血容量不足，选用SGLT-2抑制剂可能增加急性肾损伤(AKI)风险，需注意。已存在容量不足或有低容量风险者，建议先纠正容量不足，减少利尿剂剂量，再考虑选用SGLT-2抑制剂。对DKA高风险者谨慎使用SGLT-2抑制剂，因可引起血酮升高。不推荐用于DKA高糖高渗状态者。禁用于eGFR20mL/min/1.73m2透析、症状性低血压或收缩压95mmHg者。利尿剂利尿剂是治疗蛋白尿的常用药物之一，它们通过调节肾脏对钠和水的重吸收，减轻肾脏的负担，从而降低蛋白尿的水平。作用机制。利尿剂主要通过抑制肾脏中的盐皮质激素受体发挥作用。盐皮质激素受体的过度激活会导致钠和水的重吸收增加，进而引起血压升高和肾脏损伤。利尿剂通过阻断这些受体，减少钠和水的重吸收，增加尿量，从而降低血压，减轻肾脏负担，并有助于减少蛋白尿。药物分类蛾内酯依普利酮非奈利团分代第T弋储体类非选择性MRA第二代笛体类选择性MRA第三代非留体高选择性MRA拮抗盐皮质激素受体作用题弱效龈比较对朝的选雌差，可与盐皮质受体、雄激素与孕激素受体结合，对盐皮质激素受体的拮抗效力强，存在性类固醵受体交叉反应性与高钾血症的风险，有性激素相关反应，可致男性乳房发育、疼痛或压痛，及绝经前女性出现乳腺增生、月经紊乱、字L三M等礴。提高了对盐皮质激素受体的选择性，降低了对雄激素与孕激素受体的亲和力，但其对盐皮质激素受体的拮抗效力仅为螺内酯的1/40,性激素相关反应较螺内酯明显减少，有高钾血症风睑.与盐皮质激素受体结合更完全，拮抗其效力更强，并对其选择性更高，对雄激素与孕激素受体的亲和力极低，有更强的抗炎与抗纤维化、明确的心肾保护作用，对血钾影响较小，无性激素相关糖尿病合并蛋白尿的CKD者，在已使用最大耐受剂量ACEI/ARB和（或）SGLT-2抑制剂治疗时,可酌情加用MRA,选择MRA时建议优先考虑非留体类MRA用于治疗糖尿病合并蛋白尿的CKD者。用法用量（非奈利酮）成人在用药前需综合eGFR和血钾水平确定用药剂量。注意，如患者血钾>5.0mmol/L或eGFR<25mL/min/1.73m2时，不推荐使用非奈利酮。非奈利酮用于成人的推荐起始剂量eGFR(mL/min/1.73m2)起始剂量>6020mg,每日一次25至<6010mg,每日一次<25不推荐使用基于当前血清钾浓度和当前剂量的剂量调整当前血清钾（mmol/L）当前非奈利酮剂量10mgf每日一次20mg,每日一次4.8将剂量上调至20mg,每日一次维持20mg剂量，每日一次>4.8至5.5维持IOmg剂量，每日一次维持20mg剂量，每日一次>5.5暂停非奈利酮治疗如果血清钾5.0mmol/L,则重新开始治疗，剂量为Iomg,每日一次暂停非奈利酮治疗如果血清钾5.0mmol/L,则重新开始治疗，剂量为Iomg,每日一次注：如果eGFR与上次检测相比降低30%以上，则维持10mg剂量注意事项可见高钾血症、性激素相关反应（多见于螺内酯）、短暂的血肌酊升高与eGFR下降等。螺内酯、依普利酮禁用于eGFR<30mL/min/1.73m2者、高钾血症者。非奈利酮不推荐用于血钾>5.0mmol/L或eGFR<25mL/min/1.73m2者、重度肝损伤者、儿童与青少年；禁用于原发性肾上腺皮质功能减退症（又称Addison病）者、正使用CYP3A4强效抑制剂（如克拉霉素、泰利霉素、伊曲康哇、酮康噗、奈法理酮、奈非那韦、利托那韦、考比司他）者。
