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临床经皮球囊压迫术相关解剖、原理、适应证、禁忌证、操作方法和疗效评估等总结经皮球囊压迫术（PBe）治疗三叉神经痛，操作简单且安全有效,目前在国内已被广泛应用，但不同地区、不同学科对这项技术的应用存在差异。三叉神经痛（TN）是三叉神经一支或多支分布区域的发作性、短暂、剧烈疼痛，通常单侧发生，针刺样或电击样反复发作。经皮球囊压迫术（PBC）由Mullan等于1983年首次发表用于三叉神经痛的治疗。近年来，由于这项技术操作简单且安全有效，已被广泛应用，甚至被一些医生推荐为三叉神经痛的首选手术方式。相关解剖三叉神经是第V对颅神经，为混合神经，含有感觉纤维（一般躯体传入纤维）和运动纤维（特殊内脏传出纤维）。其中，感觉纤维占大部分，胞体位于三叉神经节内，其周围突形成三叉神经的3个分支：眼神经、上颌神经与下颌神经，分别经眶上裂、圆孔与卵圆孔出颅腔。三叉神经节的中枢突形成三叉神经感觉根，由脑桥臂进入脑干，止于三叉神经的感觉核团。传导痛温觉的纤维主要止于三叉神经脊束核，传导触觉的纤维主要止于脑桥核，传导本体感觉的纤维止于中脑核。三叉神经的运动纤维起源于脑桥中部的三叉神经运动核，其轴突形成三叉神经运动根，由脑桥基底部与脑桥臂交界处出脑。感觉根与运动根一起离开脑桥，运动根位于感觉根下内侧，通过三叉神经孔进入中颅窝的Meckel腔。感觉根延伸至三叉神经节，分出眼神经、上颌神经与下颌神经出颅腔。在MeCkel腔内，运动根位于三叉神经节下方，不进入三叉神经节，跨过三叉神经节后经卵圆孔出颅，加入下颌神经（图2）,支配面部咀嚼肌（咬肌、颍肌、翼内肌与翼外肌）的运动。此外，还发出纤维至骨膜张肌、腭帆张肌、下颌舌骨肌及二腹肌前腹。三叉神经节与动眼神经、滑车神经及外展神经的关系注：三叉神经节位于Meckel腔内，内侧为海绵窦，与海绵窦外侧壁的三叉神经眼支、动眼神经、滑车神经及外展神经相毗邻。治疗机制PBC技术指球囊套管针经皮肤穿刺至卵圆孔，从穿刺针内置入球囊导管（Fogarty导管）到Meckel腔，向导管内注射对比剂，使导管尖端的球囊在MeCkel腔充盈，压迫三叉神经节及神经根，损伤传导痛觉的神经，从而达到缓解疼痛的目的。PBC术后三叉神经发生了不同程度的轴突损伤及脱髓鞘改变。手术镇痛机制是选择性地损伤传导痛觉的神经，而传导触觉的神经损伤轻微，后者负责传导角膜反射。前者主要传导痛觉。PBC在治疗第I支分布区域的疼痛具有独特的优势。但是另外一些显示，如果术中压迫程度较重，术后角膜反射也会减弱或消失，甚至发生角膜炎。适应证与禁忌证适应证(1)原发性三叉神经痛原发性三叉神经痛在临床上最为常见，疼痛严格局限在三叉神经分布区域内，阵发性、反复发作，每次疼痛持续数秒至数分钟，间歇期正常。疼痛的诱发因素为说话、进食、刷牙和洗脸等，经常存在“扳机点”。偶尔伴有同侧面肌抽搐、流泪流涕。PBC对原发性三叉神经痛效果确切。与微血管减压术相比较，PBC更适合应用于以下患者：年龄较大；全身情况较差；微血管减压术后或其他手术术后无效或者疼痛复发者；拒绝开颅手术者。与射频热凝术相比，PBC能取得较好的短期内疼痛缓解效果，更适合应用于累及三叉神经第I、H支者，或多支受累者。对各种术后复发的原发性三叉神经痛，也有良好效果。(2)继发性三叉神经痛继发性三叉神经痛又称症状性三叉神经痛，是指由颅内外各种器质性病变引起的三叉神经继发性损害而致的三叉神经痛。多发性硬化症对于多发性硬化症相关的三叉神经痛，PBC的治疗效果可靠，与射频热凝术和甘油注射术的疼痛即刻缓解率相似。三叉神经区域带状疱疹后神经痛目前缺乏PBC对带状疱疹后神经痛治疗效果的大规模相关研究。对三叉神经区域急性期带状疱疹性疼痛患者，不推荐行PBC手术治疗。对病史较长的三叉神经区域重度顽固性带状疱疹后神经痛患者，在其他方法无效的情况下，可行PBC治疗用于减轻疼痛。采用PBC治疗病史5年的额部带状疱疹后神经痛，术后出现多发性颅神经麻痹，涉及第IX、X、XI和刈颅神经，考虑与水痘带状疱疹病毒在手术后再次激活有关。肿瘤相关性三叉神经痛肿瘤侵犯三叉神经导致的继发性三叉神经痛，如果患者拒绝开颅行肿瘤切除术，或切除肿瘤风险很大,在Meckel腔结构完整，治疗收益大于风险情况下，可考虑行PBC手术缓解疼痛。肿瘤侵犯头面部导致的三叉神经支配区域的头面部疼痛对于经过正规药物治疗，疼痛仍未得到充分控制，或由于不良反应而无法耐受药物治疗的患者，如果通过试验性三叉神经阻滞后可缓解疼痛，可以考虑行PBC手术。术前需要对患者预后、预期寿命、感染、凝血功能、局部解剖结构破坏、是否正在使用增加出血风险的药物，以及患者是否愿意进行评估。禁忌证穿刺部位感染，凝血功能异常，患者对手术疗效及可能出现的面部麻木、咀嚼无力等并发症理解不够或拒绝手术。术前检查常规检查血常规、凝血功能、生化、心电图、肺部影像学等检查。头颅影像学检查治疗前应常规进行影像学检查（头颅CT或MRD,用于区分原发性或继发性三叉神经痛。头颅MRI检查虽然可显示三叉神经根与周围血管的解剖关系，但这对PBC手术并非必需。评估手术与麻醉的风险术前详细询问病史并查体，明确诊断。充分告知患者此治疗方法的预期效果、可能的并发症及复发率等。手术技术关键麻醉方法可采用全身麻醉、清醒区域麻醉或全麻复合区域麻醉。建议全身麻醉过程中控制气道，采用气管插管或置入喉罩。与经皮射频热凝术常采用的患者清醒下手术相比，全身麻醉被认为患者具有更高舒适性，但是对于不能耐受全身麻醉的患者，会丧失PBC手术治疗的机会。单独采用三叉神经节阻滞麻醉是安全有效的麻醉方法，即将局部麻醉药（如利多卡因、罗哌卡因等）注射至三叉神经节，患者保持清醒状态，自主呼吸，不需要行气道管理。如果技术情况允许，也可以选择全身麻醉复合三叉神经节阻滞麻醉。影像学引导方法PBC手术需要在影像学技术引导下完成。球囊套管针进入卵圆孔、Fogarty导管在颅内的位置及充盈形状均需要影像学引导和确认。常用的方法为C型臂或。型臂X线引导，而CT引导及神经导航等技术可以更准确地引导球囊导管进入卵圆孔与Meckel腔。手术方法患者平卧位，按照Hartel入路，在患侧面部口角外侧旁开约2-3cm处作标记为进针点，并标记瞳孔正中与耳屏前颊弓中点两处位置，引导进行卵圆孔穿刺。球囊套管针冠状面朝同侧瞳孔方向，矢状面朝向颗弓中点进针，根据影像引导调整方向进入卵圆孔。针尖可位于卵圆孔外口、中部或内口，避免过深。Fogarty球囊导管沿套管针置入Meckel腔，深度超过套管针尖端1520mm,Fogarty导管尖端的Mark点在X线侧位上一般不超过斜坡5mm,见一般向导管内注射非离子型对比剂05L0ml使球囊充盈，观察球囊充盈的影像形状与位置，注射至手感出现明显阻力感或监测球囊压力。Fogarty球囊导管置入前进行排气，根据导管结构，排气方式有经典的回吸式单管排气，或更便捷的直接推注式排气法。球囊排气后注射对比剂压迫会使三叉神经受力更均匀。球囊形状术中充盈的球囊在X线侧位影像下，可呈现“梨形”、“哑铃形”、“类梨形”及“椭圆形”等形状，X线侧位下球囊出现乳头凸向后颅窝的“梨形”提示手术成功。“梨形”提示球囊位于Meckel腔，且充盈已达到一定程度，其尖端突入三叉神经孔，此时球囊的体积与MeCkeI腔的容量相匹配，恰好压迫Meckel腔的三叉神经根与神经节。球囊呈“哑铃形”提示导管位置过深或已过分充盈，其中一部分球囊已穿过三叉神经孔向颅后窝桥小脑角上池扩展，此时排空对比剂，并稍后退导管，再次注射可获得“梨形”。球囊呈“椭圆形”，表面无明显的突起，表明球囊未进入或未完全进入Meckel腔，无法有效地压迫三叉神经节。球囊呈“类梨形”，此时不能完全肯定是否位于MeCkel腔内。术中球囊形状呈“梨形”时，手术效果远好于非“梨形”形状，术后疼痛缓解率接近100版呈椭圆形者术后疼痛缓解率最低，仅有37%53%o球囊形状对疼痛复发时间有显著影响，“梨形”疼痛缓解时间更长，复发率更低，5年复发率15.19619.2%；“椭圆形者”术后无痛维持期明显短于其他形状，仅数月至数年，但这些研究中球囊的容积、压力及压迫时间等因素不完全一致，所以无法排除这些因素对疗效的影响。球囊的容积与压力球囊在Meckel腔内充盈的容积与压力，与Meckel腔的大小有关，而Meckel腔的大小因人而异，一般球囊容积0.41.0ml即可产生足够压力，此时注射对比剂可感受到较大的阻力感。当球囊位于Meckel腔内，球囊导管位置固定时，注射对比剂的容积越大，球囊对三叉神经节造成的压力会越大。研究认为，球囊位于Meckel腔内,6001200mmHg(1mmHg=O.133kPa)的压力可以产生确切的术后镇痛作用(B级推荐)，当压力小于600mmHg时，球囊不能有效地压迫三叉神经节。在临床上，虽然在一定范围内压力会随着注射容量的大小而改变，但由于整个Meckel腔不是外壳坚硬的骨质结构，两者并非线性关系，术中球囊压力是在一定范围内变化的数值。术中球囊容积及压力对手术的远期效果及并发症的影响，目前尚无循证医学证据。压迫时间在球囊呈梨形的情况下，如果压力合适，Imin的压迫时间即可产生确切效果，并可明显降低术后眼部并发症的发生；超过3min的压迫时间将有可能增加术后面部不适感。压迫时间过长可导致患者术后严重的面部感觉减退及麻木，甚至出现难以忍受的面部感觉异常。术中要考虑患者的个体差异，结合患者的全身情况、疼痛的程度、Meckel腔的结构等情况综合判断，压迫时间推荐小于3min,特殊情况可适当延长。手术器械及药品早期的PBC手术，采用尖头的肝穿刺活检针进行穿刺，血管损伤发生率较高。目前推荐使用内含钝头针芯的穿刺套管进行穿刺，可降低穿刺通道的重要结构损伤及球囊导管被划损破裂的风险。疗效与评价PBC的疗效PBC是治疗三叉神经痛十分有效的首选微创治疗手段。与经皮射频热凝术及甘油注射术相比，PBC能更持久地缓解疼痛。原发性三叉神经痛患者，PBC术后即刻疼痛缓解率为85%99.5%,5年复发率为疼痛即刻缓解率及复发率与术者的手术技巧有关。PBC的疗效与微血管减压术相当，复发率不高于微血管减压术。而微血管减压术重大并发症发生率与病死率高于PBC（病死率：0.2%比O.1%。)；PBC术后面部麻木与咬肌无力发生率远高于微血管减压术感觉减退：100%比7%；咬肌无力：(56%-98.5%)比3%。由于PBC安全性更高，对合并症较多患者更有优势。球囊形状是影响PBC治疗三叉神经痛疗效的主要因素，在行PBC手术时，应尽量调整球囊位置直至乳头凸向后颅窝的“梨形”出现。此外，疗效还与术中采用的不同球囊容积、压力、压迫时间以及球囊在MeCkel腔的具体施压位置、既往手术史等有关。手术疗效评估参考巴罗神经病学研究所疼痛缓解程度评分(BNl)方法，根据疼痛缓解程度与并发症严重程度制定综合评估方法，具体方法如下。(1)疼痛缓解评分0分：完全无痛；1分：偶尔轻度疼痛，不需药物止痛；2分：中度疼痛，药物可控制；3分：药物不可控制的疼痛，无效。(2)手术并发症评分0分：无并发症；1分：轻微颅神经并发症(复视等)，日常生活无影响；2分：中重度颅神经并发症，日常生活有影响。(3)总分(疼痛缓解评分+手术并发症评分)0分：很好；1分：好；2分：一般；35分：失败。术后管理与注意事项由于穿刺与球囊压迫过程中三叉神经受损，术后三叉神经支配区会发生感觉减退。术后观察患者疼痛是否缓解、面部与舌体麻木情况,如出现口面部感觉减退，嘱患者避免烫伤或误服异物。注意角膜反射是否减弱，如出现减弱，要预防角膜损伤。如果术中球囊形状满意，但术后仍有疼痛，可继续口服术前所应用的抗惊厥类药物，剂量比术前酌情减量，疼痛一般可逐渐缓解，称为“延迟缓解”，延迟缓解率约2.9%,有研究认为疼痛延迟缓解者易复发。对PBC术后残余痛患者，可行口服药物、神经阻滞、射频等治疗。如果术中球囊形状不满意，术后仍有疼痛，在无禁忌证情况下，可考虑重复手术。并发症及防治术中血液动力学剧烈波动血液动力学剧烈波动是PBC术中常见的并发症，发生率高达97.3%,穿刺针进入卵圆孔与球囊充盈加压过程中最常见，有时术中甚至因为血压、心率剧烈波动导致球囊不能成功充盈加压，有的患者会发生心搏骤停，成为PBC手术的主要风险因素。常见的血液动力学变化包括： 血压下降，心率减慢，由于发生三叉神经-心反射引起，三叉神经-心反射指牵拉或刺激三叉神经或其支配区域的组织而诱发的心率和/或平均动脉压较基线值下降大于20%,与迷走神经反射有关； 血压升高，心率增快，这考虑由穿刺或压迫三叉神经时的剧烈疼痛引起，与交感神经反射有关； 血压升高伴心率降低，这在球囊充盈加压过程中也很常见，考虑三叉神经-心反射与疼痛交感反射同时发生。在全身麻醉下进行手术，建议术中血压采用有创血压监测，以便实时观察血压变化。一旦发生血压心率剧烈波动，须停止手术操作。一般去除手术刺激后，血压心率会很快恢复，无需进一步处理。药物预处理及对症治疗仍旧是目前处理血液动力学波动的主要方法。阿托品被推荐用于预防和治疗迷走神经反射导致的心率下降，可以降低心动过缓和心搏骤停发生率，但不能预防血压突然升高。三叉神经节阻滞能够预防和治疗PBC术中的血液动力学波动，在套管针穿刺前或穿刺至卵圆孔后均可进行，可减轻疼痛，阻断迷走反射与交感反射。颅神经功能障碍PBC术后三叉神经支配区域感觉减退发生率为98%100%,与穿刺及球囊压迫三叉神经有关。PBC术后角膜反射减弱发生率低于甘油注射术（4%比30%）,如发生角膜反射减弱，需要注意预防角膜炎。感觉减退程度随时间会逐渐减轻。PBC术后咬肌力量下降发生率高于经皮射频热凝术与Meckel腔甘油注射术，各研究中其发生率为6.3%-100%o咬肌无力与穿刺及压迫过程中损伤三叉神经运动支有关，损伤程度差异较大，一般212个月后可逐渐恢复。PBC术后复视的发生率为2%11%,主要与第IV对颅神经（滑车神经）或第Vl对颅神经（外展神经）损伤有关，球囊在中颅窝向内侧海绵窦区域过度充盈压迫时容易发生，多为暂时性。球囊导管进入后颅窝桥小脑脚区充盈后也会压迫滑车或外展神经，所以PBC术中在侧位X线下要尽量避免球囊的主体超过斜坡，一旦发现宜立即调整，当球囊呈哑铃形也要小心，不宜过度充盈。单纯疱疹术后同侧口唇部和（或）面颊单纯疱疹发生率14.7%35%。多发生于术后27d,与三叉神经内单纯疱疹病毒被激活有关，一般疱疹12周内可自愈。术前与术后是否需要预防性使用抗病毒药物。术后如发生单纯疱疹，可考虑使用抗病毒药物。血管并发症颈内动脉出血、上颌动脉出血、蛛网膜下腔出血、海绵窦出血等并发症虽罕见但致命。因此，应特别注意。卵圆孔穿刺时穿刺方向如果过于偏下、偏内，可能刺穿颈动脉管外侧壁损伤颈内动脉，这是极其危险的。蛛网膜下腔出血多发生于穿刺针或球囊导管进入过深损伤颅内血管导致。术中穿刺充分利用影像学精确引导，避免反复穿刺，能降低血管损伤的发生率。