河南省郑州广贤工贸有限公司新丰煤矿“８·４”较大窒息事故调查报告.docx

河南省郑州广贤工贸有限公司新丰煤矿"8-4"较大窒息事故调查报告2022年8月4日9时45分许，河南省郑州广贤工贸有限公司新丰煤矿16采区16015工作面上副巷发生一起较大窒息事故，造成5人死亡，直接经济损失1710万元。事故发生后，该矿及其上级公司隐瞒不报,经媒体反映后被登封市政府查证属实。事故发生后，应急管理部副部长、国家矿山安全监察局局长黄玉治、副局长张昕，河南省委书记楼阳生、省长王凯、常务副省长孙守刚等领导先后作出批示，要求查清事故瞒报过程、查明事故原因，依法依规严肃问责。国家矿山安全监察局对这起事故查处挂牌督办并派员现场督导。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例等法律法规，2022年8月30日，国家矿山安全监察局河南局会同郑州市工业和信息化局、应急管理局、公安局、总工会成立事故调查组，并邀请郑州市监察委员会派员参加，同时聘请3名专家组成专家组协助事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效，和“四不放过，的原则，通过现场勘察、调查取证等方式，查明了事故经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况和瞒报过程，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范和整改措施，形成了事故调查报告。一、事故单位基本情况(一)事故煤矿基本情况1.矿井概况河南省郑州广贤工贸有限公司新丰煤矿(以下简称新丰煤矿)位于郑州市登封市大金店镇陈楼村，原为地方国有登封市新新煤矿，2003年破产后由郑州广贤工贸有限公司收购并更名为现名称，2013年合并到河南豫联煤业集团有限公司，成为河南豫联煤业集团有限公司的全资子公司，名称未变更，已与郑州广贤工贸有限公司无隶属关系；井田面积5.96k原设计生产能力30万吨/年，2014年底通过技术改造竣工验收后设计生产能力60万吨/年，2015年核定生产能力60万吨/年；主采二I煤层，煤层煤尘具有爆炸危险性，煤层不易自燃；为煤与瓦斯突出矿井；水文地质类型中等；采用立井、斜井混合开拓，分区对角式通风；采用双回路供电；安装有安全监控、人员位置监测系统，建立有紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络系统。矿井属正常生产矿井，采矿许可证证号C4100000830125,有效期自2008年05月26日至2028年05月26日；安全生产许可证编号(豫)MK安许证字(2014012241),有效期自2020年05月25日至2023年05月24日;营业执照统一社会信用代码914101857648662184,有效期自2004年06月15日至2043年01月08日；矿长张少飞安全生产知识和管理能力考核合格证证号410802198110216574,有效期自2020年07月3（）日至2023年07月29日。矿井现生产水平为-156m,划分25、26、27三个采区，25采区布置有25011综采工作面，26采区无采掘作业，27采区布置有27021保护层中、下副巷掘进工作面；另在+88m水平以上布置有16采区（矿井隐瞒，发生事故区域）。2 .安全管理机构设置情况煤矿配备有矿长、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、防突副矿长和安全、地测等5名副总工程师；设置有安监科、生产调度室、地测防治水科、通防科、机电运输科、培训I科6个生产科室，综合办公室、供销科、财务科、企管科4个后勤科室，综采队、开拓一队、机电运输队等11个区队；建立有安全生产责任体系，制定有安全生产规章制度和操作规程。3 .复工复产情况2021年12月11日，登封市煤炭企业兼并重组工作领导小组办公室以登煤重组办（2021）33号文件批复新丰煤矿复产。（二）事故煤矿上级公司有关情况1.河南豫联煤业集团有限公司河南豫联煤业集团有限公司（以下简称豫联煤业）成立于2013年6月，是河南豫联能源集团有限公司下属煤炭板块的子公司。安全生产许可证编号（豫）MK安许证字（2019012276）,有效期自2020年1月16日至2023年1月15日。共有煤矿6处，设计生产能力360万吨/年，其中登封市3处（新丰煤矿、慧祥煤矿、金岭煤矿）、巩义市3处（上庄煤矿、瑶岭煤矿、邢村煤矿）。豫联煤业原董事长、总经理赵中锋因巩义瑶岭煤矿2020年“1227”较大顶板事故被免去董事长职务、撤销总经理职务,后被聘请为顾问，主持豫联煤业全面工作，为公司实际决策人；法定代表人、总经理李松虎，负责安全、生产、计划、考评全面工作；豫联煤业设有分管安全、技术、生产、机电、财务、后勤等副总经理；设置安监部、生产调度（机电）部、技术管理（地测防治水）部、通防部等9个职能部门。2.河南豫联能源集团有限公司河南豫联能源集团有限公司（以下简称豫联能源）成立于1997年12月，设置有综合办公室、干部管理部、财务部、法律合规部、战略发展部、保卫部6个职能部门；对豫联煤业人事、财务进行管理，年初向豫联煤业下达经营目标，年底对照计划落实考核。未办理安全生产许可证，未设置安全生产管理机构，未建立安全生产责任制和安全生产管理制度，未对豫联煤业及所属煤矿进行安全管理。二、事故基本情况（一）事故区域概况事故发生在新丰煤矿16采区16015工作面上副巷90m处。1.16采区基本情况16采区位于+88m水平以上，为上山采区，布置有三条采区上山，均采用工字钢对棚支护，断面7,具体为：16回风上山（长度495m,用于采区回风）、16轨道上山（长度270m,用于运输物料、上下人员）、16运输上山（长度175m,用于煤炭运输）。采区下部通过轨道平巷与+88m大巷相连接，上部与西翼回风斜井相连接，构成全风压通风系统，现采区内只布置有16015一个工作面。as大4.同.屏福L1。015卜副卷图116采区及巷道布置示意图2.16015工作面基本情况16015工作面设计走向长度530m、倾向长度l（）5m,复采的二I煤层平均厚度2.2m、倾角28。左右。上、下副巷均沿煤层底板走向布置，采用工字钢对棚支护，净断面6.111棚距0.6m；工作面采用悬移液压支架支护；单一走向长壁后退式采煤，全部跨落法管理顶板。该工作面形成于2012年11月，回采约16Om后因煤质较差等原因于2013年7月停采，上副巷剩余436m,下副巷剩余340mo2014年初，切巷悬移液压支架拆除，上、下副巷工字钢支架未回撤。事故发生前，瓦斯绝对涌出量为1.2mVmin,二氧化碳绝对涌出量1.25m3rni11o3.16采区恢复原因及进展情况2021年10月，新丰煤矿根据煤炭市场形势和采掘接替需要，在上报给豫联煤业的2022年生产计划及中长期规划中，将16采区16015工作面列入2022年生产作业计划，8到12月份计划产量5万吨。2022年3月，新丰煤矿先后修复了16采区轨道平巷和回风、轨道、运输三条采区上山，并安装了刮板输送机、滚筒驱动带式输送机、绞车等运输设备，构筑了风门、风帘等通风设施。4月29日安排维修16015下副巷，截止事故发生时，已维修340m并向上副巷方向开切巷2mo6月29日安排维修16015上副巷，截止事故发生时，已维修至距巷口90m处。4.16015工作面上副巷事故发生前作业情况2022年7月15日，新丰煤矿开始连接风筒排放16015上副巷瓦斯，从巷口往里逐节接风筒，接到180m巷道低洼处时因积水人员过不去停接。7月17日，处理积水后将风筒接至43Om处（距巷道尽头6m）。7月25日，因暴雨期间撤人不及时，新丰煤矿被登封市煤炭事务中心责令停产5日。8月1日，恢复作业时发现风筒在90m处脱节，于93m处设置栅栏。由于风筒脱节未能持续供风，导致16015上副巷93米处栅栏以里巷道内积聚了以二氧化碳为主要成分的有害气体（事故调查期间经矿山救护队还原事故现场，并进行检测及取样化验：在16015工作面上副巷局部通风机不供风情况下，实测巷道里段甲烷、二氧化碳、氧气最高浓度分别为1.2%、11.2%>8%；实验室气样检验甲烷、二氧化碳、氧气最高浓度分别为0%、12.81%、8.7%；未检测出硫化氢等其他有害气体）。5.隐瞒16采区情况新丰煤矿、豫联煤业未向上级煤矿安全监管部门报备16采区相关情况，未经批准擅自恢复16采区。矿井为逃避监管检查，在16采区入口处设置栅栏，并悬挂“瓦斯检查”牌和“人员禁止入内”警示牌；现有各项图纸资料均不显示16采区轨道平巷、三条上山及16015工作面巷道维修等相关情况;16采区未安设人员位置监测和安全监控系统分站；日常通风瓦斯检查报表、安全检查台账等资料均不显示16采区内情况。2022年1月1日至事故发生时，豫联煤业共对新丰煤矿开展安全检查38次，查出一般隐患278条。检查记录中无16采区相关情况。（二）事故发生经过2022年8月4日8点班，值班领导机电副矿长杨顺利，带班领导总工程师王金启。当班入井154人，井下主要作业地点：25011综采工作面，27021保护层下副巷，16015上、下副巷和16采区轨道平巷。其中开拓一队入井22人，均在16采区作业。5时40分左右，开拓一队队长邓学成在队部召开班前会，其中安排班长李振有带领李存有、李占松、耿建江、郑遂兴、郑兴、王保军共7人到16015上副巷清巷道、蹬棚腿。7时08分，7人入井到达16015上副巷后李振有进行了分工：李振有负责在巷口开刮板输送机，李存有、郑遂兴、王保军负责在80m处蹬工字钢棚腿，李占松、耿建江、郑兴负责在9()m处清煤落底。8时30分左右，王金启来到16015上副巷，随后离开。9时20分左右，地测科长贺战杰带领该科技术员黄俊信、刘消源、张亚龙共4人进入上副巷进行测量，贺战杰负责操作全站仪，张亚龙负责记录，黄俊信负责前视点，刘消源负责后视点。9时35分左右，因测量须进入栅栏以里，贺战杰要求李占松、耿建江、郑兴接上风筒。接风筒期间，黄俊信拿着三棱镜进入栅栏以里。风筒接上约5分钟左右，黄俊信从里面跑至贺战杰处，晕倒在贺战杰怀中，贺战杰紧急向外呼救。张亚龙见黄俊信晕倒，立即往外逃生；耿建江、李存有、李占松感到呼吸困难，看到张亚龙往外跑时，紧跟其后往外跑；郑遂兴、王保军、郑兴听到贺战杰呼救声后进去施救。9时45分左右，在巷道口的刘泊源、李振有发现张亚龙、李存有、李占松、耿建江跑出来，询问什么情况，张亚龙说黄俊信晕倒了。9时50分左右，不见其他人出来，刘消源和李振有进入风门以里查看情况，向里呼喊无人回应、摆灯向里发信号也没有反应后两人撤出。10时10分左右，刘消源将现场情况通过电话汇报至矿长张少飞。图2事故地点平面放大示意图(三)抢险救援经过张少飞接到刘泊源汇报后，电话安排该矿救护队员梁东伟、郭新权下井救援，同时通知生产副矿长黄俊伟与他一块下井参与抢救。刘泊源汇报结束后，和现场的李振有、李存有、耿建江、李占松把风筒从巷口处割开，然后逐节重新往里接，期间开拓一队副队长申民国也来到现场并参与其中，接到8()90m处发现郑遂兴、郑兴、王保军、黄俊信、贺战杰全部昏迷。10时50分左右，张少飞到达事故地点发现郑遂兴等5人躺在地上，现场人员正在为5人做心肺复苏，张少飞要求继续做、不能停。10时55分左右，黄俊伟、梁东伟和郭新权也到达事故地点并参与抢救，发现5人心跳、呼吸、脉搏均无。继续抢救约1小时后，郑遂兴等5人均未恢复生命体征，放弃抢救。8月4日22时至5日2时，张少飞安排邓学成、申民国等10人到事故现场，将5名遇难人员用风筒包裹后，用矿车运到+88m大巷，通过东翼回风斜井运至地面，抢险救援工作结束。（四）事故瞒报情况8月4日11时32分许，张少飞在井下电话安排安全副矿长景金锋将事故情况报告豫联煤业领导。12时许，景金锋向豫联煤业实际决策人赵中锋电话报告了事故情况。14时许，赵中锋召集豫联煤业总经理李松虎、工会主席杨杰伟、安全副总经理董文兴、财务总监郝权威、重点项目副总经理杨景道、生产副总经理李爱斌、总工程师梁华、机电副总经理邹庆柏共9人研究新丰煤矿事故瞒报事宜，其间李松虎、董文兴曾提出要上报，赵中锋表示看看新丰煤矿的态度然后再商议。18时许，张少飞召集新丰煤矿党总支书记周国梁、王金启、黄俊伟、杨顺利、景金锋及防突副矿长姚朝伟共7人开会，研究后决定瞒报事故，并要求各自做好分管业务口的保密工作，不得对外说出此事。20时许，赵中锋再次召集李松虎、杨杰伟、董文兴、郝权威、杨景道、李爱斌、梁华、张少飞、周国梁共10人开会研究瞒报事宜，张少飞汇报了事故情况并和周国梁提出了不上报事故的建议，赵中锋逐一征求了意见，一致同意后决定瞒报；同时安排李松虎牵头负责抓好其他几个矿的安全生产，杨景道和邹庆柏负责新丰煤矿稳定工作，杨杰伟负责后事处理，另通知豫联煤业总经理助理秦国强、郑州市慧祥煤业有限公司（豫联煤业所属矿井，以下简称慧祥煤矿）党总支书记康延波配合周国梁处理赔偿善后工作。会后赵中锋、杨杰伟通过登封金辉小额贷款有限公司贷款和个人借款筹集了善后赔偿所需资金，并以现金形式由豫联煤业办公室主任刘晓勇统一保管，周国梁负责资金调度和支付。8月5日凌晨2时许，5名遇难者遗体升井后，杨杰伟决定将尸体运送汝州市与家属协商善后事宜，周国梁指使矿办公室主任张松涛转运尸体，张松涛安排邓学成寻找车辆将5具遗体转运至汝州市第一人民医院太平间存放。8月10日，周国梁、张松涛安排车辆将王保军、黄俊信遗体转运至巩义市中医院太平间存放。8月15日，周国梁联系巩义中医院把黄俊信遗体送回江苏省徐州市丰县老家。张少飞于8月23日指使矿企管科科长范国栋删除5名遇难人员2022年8月份虹膜考勤记录，又于8月25日指使矿通防科副科长王三伟隐匿"电子封条视频录像，硬盘，并安排人员在16015下副巷口、16采区入口分别打设密闭，蓄意隐瞒事故。（五）善后处理情况豫联煤业和新丰煤矿成立4个善后处理小组分别与5名遇难人员家属商谈赔偿事宜并达成赔偿协议。8月6日，秦国强联系汝州市陵头乡李爻村卫生室医生李原修为遇难人员郑兴、郑遂兴开具虚假死亡证明；8月7日，秦国强联系汝州市骨科医院副院长李向奎，协调汝州市骑岭乡黄庄村卫生室医生张成民为遇难人员贺战杰开具虚假死亡证明；8月14日，黄俊信家属在取得丰县黄店村委会开具的虚假死亡证明后，到丰县沙庄卫生院开具了死亡医学证明；8月19日，杨杰伟安排周国梁联系巩义市中医院急诊科护士长张继娜协调急诊科主任刘现辉为遇难人员王保军开具了虚假死亡证明。5名遇难人员遗体分别在汝州市、丰县、巩义市殡仪馆火化。（六）事故瞒报核查情况2022年8月24日，登封市政府接到媒体反映后，成立由市委常委、常务副市长任组长，政府办、应急管理局、公安局等单位参加的核查组。核查组通过调阅新丰煤矿职工培训档案、花名册、工资考勤等资料，查看井上、下视频监控录像，摸排相关乡镇、村庄8月份以来人员死亡及户籍注销情况等，发现并掌握了新丰煤矿发生事故的相关线索。8月25日，登封市公安机关依法传唤张少飞、黄俊伟、景金锋、杨顺利、王金启等人员进行讯问。经过深入侦查，查实新丰煤矿2022年8月4日8点班，在16015工作面上副巷发生一起窒息事故，造成5人死亡。查实事故后，登封市应急管理局按照规定向上级政府和有关部门报告了事故情况。三、地方监管情况新丰煤矿属地监管主体为登封市政府，日常安全监管由登封市应急管理局和大金店镇党委政府负责。(一)大金店镇党委政府大金店镇党委政府统筹负责全镇安全生产工作，成立大金店镇安全生产委员会，书记、镇长为安委会主任，设常务副主任1名，统筹协调全镇安全生产工作，其他党政班子成员和煤炭专职干部为副主任，负责分管领域的安全生产工作。中共大金店镇委员会登封市大金店镇人民政府职能配置、机构设置和人员编制规定明确镇应急管理办公室负责区域内安全生产监督管理、应急管理工作，煤炭专职干部具体履行区域煤矿属地监管职责。2022年1月1日至事故发生时，大金店镇对新丰煤矿开展安全检查3次，查处一般隐患16条。同时，还派有1名人员专门驻矿监管。(一)登封市应急管理局登封市应急管理局(挂登封市煤炭管理局牌子)负责全市煤炭行业管理和安全生产监督管理工作，承担煤炭行业安全生产监督管理责任。内设17个科室，其中有煤炭综合科、煤炭行业管理科、煤炭安全科、煤炭科技装备科、煤炭督查科等5个煤矿管理科室，设有10个中心所，其中有大冶、告成、大金店3个煤炭中心所。登封市应急管理局下属的正科级事业单位登封市煤炭事务中心，按照内部分工，受应急管理局委托代管5个煤矿管理科室和3个煤炭中心所，具体负责登封市煤炭行业管理和煤矿安全生产监督管理工作。煤炭事务中心对辖区煤矿实行分片管理，其中1名副主任分管煤炭科技装备科和大金店煤炭中心所，负责大金店镇（新丰煤矿所在地）等6个乡镇区域内煤矿安全监督管理工作。2022年1月1日至事故发生时，登封市煤炭事务中心共对新丰煤矿开展执法检查20次，查处隐患281条，责令停产整顿1次（停产整顿5天）。（三）登封市委市政府登封市委市政府统筹负责全市安全生产工作和矿山资源管理工作，成立登封市安全生产委员会，明确市委常委、常务副市长分管应急管理、安全生产工作。登封市人民政府办公室关于进一步明确全市煤矿分包领导及驻矿人员职责的通知明确了包矿及驻矿人员的工作职责。中共登封市委办公室登封市人民政府办公室关于印发登封市安全生产职责清单的通知规定市应急管理局负责煤矿行业安全生产管理工作，组织开展监督检查和专项整治，负责煤矿安全生产标准化建设和生产能力核定以及大型煤矿机电设施检验检测监督管理工作。四、事故原因和性质及暴露的其他有关问题（一）事故直接原因16015工作面上副巷风筒脱落，前方巷道内以二氧化碳为主要成分的有害气体积聚，现场人员违规连接风筒“一风吹”，将前方高浓度二氧化碳有害气体吹出，造成现场人员窒息死亡。（二）事故间接原因1.新丰煤矿（1）未经批准擅自作业。未按照登封市煤矿安全生产管理暂行办法第五条规定响上级煤矿安全监管部门报备16采区相关情况，未经批准擅自在16采区作业。（2）违章指挥、违章作业。未严格落实瓦斯检查及排放制度，黄俊信违反煤矿安全规程第一百七十五条第三款规定2进入栅栏以里禁入区测量，贺战杰违反煤矿安全规程第一百七十六条第二款、第三款规定3安排人员连接作业地点前方的风筒“一风吹”，导致有害气体瞬间涌出。（3）蓄意隐瞒作业地点。违反煤矿安全规程第十四条规定"，现有各项图纸资料、日常通风瓦斯检查报表和安全检查台账等资料均不显示16采区相关情况；违反煤矿安全规程第四百九十八条和第五百零四条规定M16采区1登封市煤矿安全生产管理暂行办法第五条：坚持联审会审制度。市应急局每季度组织专家对煤矿采煤、掘进、机电、运输、通风等系统的合理性、可靠性及下一个季度的采煤、掘进、检修作业地点和重大灾害管控措施进行联审会审。对不按联审会审备案地点作业的煤矿，由市应急局责令停产整顿一个月。2煤矿安全规程第一百七十五条第三款：临时停工的地点，不得停风；否则必须切断电源，设置栅栏、警标，禁止人员进入，并向矿调度室报告3煤矿安全规程第一百七十六条第二款、第三款：停风区中甲烷浓度超过1.0%或者二氧化碳浓度超过1.5%,最高甲烷浓度和二氧化碳浓度不超过3.0%时，必须采取安全措施，控制风流排放瓦斯。停风区中甲烷浓度或者二氧化碳浓度超过3.0%,必须制定安全排放瓦斯措施，报矿总工程加批准。4煤矿安全规程第十四条：井工煤矿必须按规定填绘反映实际情况的下列图纸：（一）矿井地质图和水文地质图。（二）井上、下对照图。（三）巷道布置图。（四）采掘工程平面图。（五）通风系统图5煤矿安全规程第四百九十八条：甲烷传感器（便携仪）的设置地点，报警、断电、复电浓度和断电范围必须符合表18的要求第五百零四条：下井人员必须携带标识卡。各个人员出入井口、重点区域出入II、限制区域出入口等地点应当设置读卡分站。未安设人员位置监测和安全监控系统；违反中华人民共和国安全生产法第六十六条规定6,在16采区入口设置栅栏，恶意逃避监管。(4)安全管理混乱。违反河南省煤矿安全生产风险分级管控与事故隐患排查治理双重预防体系建设规定第十六条第二项规定7,在16采区恢复前没有进行风险辨识评估并制定管控措施；违反煤矿安全规程第一百六十四条第三项规定8,现场局部通风机单风机单电源运行；违反煤矿安全规程第一百五十五条规定"通风设施不完善，用风帘代替风门；违反煤矿安全规程第一百七十六条第二款、第三款规定，瓦斯排放不制定安全技术措施，排放瓦斯时也未按规定作业。(5)安全培训不到位。违反中华人民共和国安全生产法第二十八条规定，安全培训效果差，现场作业人员安全意识和安全素质低下，应急知识和技能缺乏，灾害辨识及应急处置能力差，自救互救能力差，盲目施救造成事故扩大。2.豫联煤业6中华人民共和国安全生产法第六十六条：生产经营单位对负有安全生产监督管理职责的部门的监督检查人员(以下统称安全生产监督检查人员)依法履行监督检查职责，应当予以配合，不得拒绝、阻挠。7河南省煤矿安全生产风险分级管控与事故隐患排查治理双重预防体系建设规定第十六条第二项：(二)出现以下4种情形之一的，开展1次专项辨识评估2.生产系统、生产工艺、主要设施设备、重大灾害因素等发生重大变化时8煤矿安全规程第一百六十四条第三项：高瓦斯、突出矿井的煤巷、半煤岩巷和有瓦斯涌出的岩巷掘进工作面正常工作的局部通风机必须配备安装同等能力的备用局部通风机，并能自动切换9煤矿安全规程第一百五十五条：控制风流的风门、风桥、风墙、风窗等设施必须可靠。10中华人民共和国安全生产法第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务（1）隐瞒16采区。明知新丰煤矿在16采区隐蔽区域作业，在批复的采掘计划和“三评价一评定''中回避该区域，但在工程结算中予以审核通过，蓄意规避责任。（2）安全管理混乱。违反中华人民共和国安全生产法第四条规定"，安全生产管理虚化，对新丰煤矿16采区隐蔽作业地点不进行安全检查和技术指导，对新丰煤矿16采区未安设人员位置监测和安全监控系统等突出问题不制止、不纠正。未按规定2包矿、驻矿。3 .豫联能源违反中华人民共和国安全生产法第三条第二款、第四条和煤矿企业安全生产许可证实施办法第二条第一款规定“，对豫联煤业人事、财务进行管理，下达经营指标并考核，但未办理安全生产许可证，未设置安全生产管理机构，未建立安全生产责任制和安全生产管理制度，未对豫联煤业及所属煤矿进行安全管理。H中华人民共和国安全生产法第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。12登封市人民政府办公室关于进一步明确全市煤矿分包领导及驻矿人员职责的通知（登政办（2017）5号文）第五条：煤炭企业包矿领导及其驻矿人员职责为（一）督促所包煤矿落实安全法律、法规及上级规定。（二）组织煤矿按照“八查”（查煤矿超层越界、查煤矿复产复工验收、查淘汰退出情况、查“六大系统”、查采煤工艺和方法、查超能力生产等情况、查通风系统、查安全生产投入）要求开展安全生产大检查。（三）坚决制止以下违法违规行为：停工停产煤矿除通风、排水以外的其他人员入井，主井绞车或皮带违规运行；隐患整改煤矿未实施停工停产；复工复产煤矿未按国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见（国办发（2013）99号）规定复工复产验收，复工复产煤矿违规组织生产，技改煤矿借技改之名违规组织生产，假整改、假密闭、假数据、假图纸、假报告和超能力、超强度、超定员、超层越界和证件超期仍组织生产的“五假五超”等。13中华人民共和国安全生产法第三条第二款：安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。煤矿企业安全生产许可证实施办法第二条第一款：煤矿企业必须依照本实施办法的规定取得安全生产许可证。4 .大金店镇党委政府落实属地监管责任4不到位。督促煤矿落实安全生产主体责任不力，安全监督检查流于形式，驻矿人员履行驻矿职责不到位，未能及时发现煤矿隐蔽作业地点，未能及时准确掌握煤矿安全生产动态，对豫联煤业未落实包矿、驻矿制度监督检查不力。5 .登封市应急管理局履行安全监管职责”不到位。对新丰煤矿安全风险分析研判不到位，日常安全检查不严不细，未能及时发现煤矿隐蔽作业地点，未能及时准确掌握煤矿安全生产动态。6 .登封市委市政府对登封市应急管理局和大金店镇党委政府煤矿安全监管工作督促检查不力督促落实驻矿监管工作不到位。（三）事故性质经调查认定，新丰煤矿“84”较大窒息事故是一起责任事故。14地方党政领导干部安全生产责任制规定第四条：实行地方党政领导干部安全生产责任制，应当坚持党政同贲、一岗双责、齐抓共管、失职追贲，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全。地方各级党委和政府主要负责人是本地区安全生产第一责任人，班子其他成员对分管范围内的安全生产工作负领导责任。中华人民共和国安全生产法第九条第二款：乡镇人民政府和街道办事处，以及开发区、工业园区、港区、风景区等应当明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责，加强安全生产监管力量建设，按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。15登封市应急管理局职能配置、内设机构和人员编制规定第四条第十八项：负责全市煤炭行业管理和安全生产监督管理工作，承担煤炭行业安全生产监督管理责任。16地方党政领导干部安全生产责任制规定第四条：实行地方党政领导干部安全生产责任制，应当坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全。中华人民共和国安全生产法第九条第一款：国务院和县级以上地方各级人民政府应当加强对安全生产工作的领导，建立健全安全生产工作协调机制，支持、督促各有关部门依法履行安全生产监督管理职责，及时协调、解决安全生产监督管理中存在的重大问题。(四)事故暴露的其他有关问题1.事故瞒报有关问题(1)新丰煤矿违反中华人民共和国安全生产法第八十三条规定Z在事故发生后开会密谋隐瞒不报，分头转移遇难人员尸体并与死亡人员家属私下达成赔偿协议，销毁相关图纸资料，删除虹膜考勤记录，隐匿“电子封条视频录像”硬盘，封闭16采区事故区域，蓄意瞒报事故。(2)豫联煤业违反中华人民共和国安全生产法第八十三条规定，在事故发生后，实际决策人召开公司班子会议与新丰煤矿党政负责人密谋决定瞒报事故，并组织人员违规转运遇难者遗体、获取虚假死亡证明，通过高额赔偿等方式蓄意隐瞒事故。(3)豫联能源对瞒报事故失察。(4)大金店镇党委政府、登封市应急管理局、登封市政府对瞒报事故失察。2.医疗、殡葬相关部门有关问题(1)死亡医学证明使用管理不规范。巩义市中医院有关医务人员违反规定8出具虚假死亡医学证明。汝州市陵头17中华人民共和国安全生产法第八十三条：生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。单位负贲人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。18国家卫生计生委公安部民政部关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知(国卫规划发(2013)57号)第一部分：一、人口死亡医学证明的签发人口死亡医学证明是医疗卫生机构出具的、说明居民死亡及其原因的医学证明。(一)自2014年1月1Fl起，各地医疗卫生机构使用全国统一制定的新版居民死亡医学证明(推断)书(六)未经救治的非正常死亡证明由公安司法部门按照现行规定及程序办理。镇李爻村、骑岭乡黄庄村卫生室医生分别违反规定开具虚假死亡医学证明。(2)医院太平间管理不规范。汝州市第一人民医院对太平间工作人员管理不到位，负责管理太平间的人员违反河南省殡葬管理办法第十八条该院太平间管理制度第1项规定2°私自接收、转运外部尸体；巩义市中医院太平间违反河南省殡葬管理办法第十八条、该院殡葬改革尸体管理制度第2项、第3项规定接收、转运外部尸体。(3)殡仪馆管理不规范。汝州市殡仪馆对非正常死亡人员尸体火化管理不规范，违反河南省殡葬管理办法第二十条第二款规定22,无县级以上公安机关出具的死亡证明即火化尸体。五、对事故责任人员处理建议通过对事故的调查分析，依据中国共产党纪律处分条例中华人民共和国刑法中华人民共和国安全生产法中华人民共和国公职人员政务处分法中华人民共和国劳动合同法生产安全事故报告和调查处理条例安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定等规定，对事故有关责任人员的责任认定及处理建议如下：19河南省殡葬管理办法第十八条：遗体的运送、火化等殡仪服务，应当由殡仪馆、火葬场或殡仪服务站承办，其他任何单位和个人不得从事上述经营性的殡仪服务活动。20汝州市第一人民医院太平间管理制度第1项：在医院死亡的人员，无特殊情况，科室应通知太平问管理员将尸体运至太平间，并尽快通知旅仪馆接运火化。21巩义市中医院医院殡葬改革尸体管理制度第2项：加强对病区的管理，在病区因病死亡患者，由病区负贲运至医院太平间，双方签字完善尸体进入管理手续。第3项：太平间管理负责人要加强对医院太平间的管理对所有尸体，联系殡仪馆统一接送，在建立签字手续后，方可施行。22河南省殡葬管理办法第二十条第二款：非正常死亡者的遗体火化，凭死亡所在地县级以上公安机关出具的死亡证明。（一）给予党政纪处分等处理并由司法机关依法处理人员（11人）1.新丰煤矿（9人）（1）邓学成，开拓一队队长，负责队全面工作。明知16015上副巷存在有害气体，在未采取排放措施、消除事故隐患的情况下仍安排工人进行巷修作业，对事故发生负有主要责任；事故发生后，组织转移遇难人员遗体，参与善后处理，参与瞒报事故。因涉嫌犯罪，已于2022年9月2日被登封市公安局采取刑事强制措施，建议给予撤职处分23并解除劳动合同，由司法机关依法处理。（2）范国栋，企管科科长。受矿长张少飞指使，删除5名遇难人员虹膜考勤记录，毁灭事故证据，参与瞒报事故。因涉嫌犯罪，已于2022年8月27日被登封市公安局采取刑事强制措施，建议解除劳动合同，由司法机关依法处理。（3）张松涛，行政副总兼办公室主任。指使人员非法转运5具遇难人员遗体，参与协商王保军善后赔偿，销毁事故证据，参与瞒报事故。因涉嫌犯罪，已于2022年9月4日被登封市公安局采取刑事强制措施，建议给予撤职处分并23安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十一条：国有企业及其工作人员有下列行为之导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分；情节严重的，给予开除处分：（一）对存在的重大安全隐患，未采取有效措施的：（二）违章指挥，强令工人违章冒险作业的：（三）未按规定进行安全生产教育和培训并经考核合格，允许从业人员上岗，致使违章作业的（六）拒绝执法人员进行现场检查或者在被检查时隐瞒事故隐患，不如实反映情况的：（七）有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。第十三条：国有企业及其工作人员有下列行为之一的，对有关责任人员，给予记过或者记大过处分;情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分：情节严重的，给予开除处分：（一）对发生的生产安全事故瞒报、谎报或者拖延不报的：（二）组织或者参与破坏事故现场、出具伪证或者隐匿、转移、篡改、毁灭有关证据，阻挠事故调查处理的第十七条第二款：企业、事业单位中除由国家行政机关任命的人员外，其他人员有安全生产领域违法违纪行为，应当给予处分的，由企业、事业单位参照本规定执行。解除劳动合同，由司法机关依法处理。(4)王金启，总工程师，负责安全生产技术工作，分管开拓一队，事故当班带班领导。技术管理不到位，对排放瓦斯不制定安全技术措施失察，16采区通风管理混乱，未督促整改现场隐患，对开拓一队安全管理不到位，参与隐瞒16采区及作业地点，对事故发生负有主要责任；参与瞒报事故。因涉嫌犯罪，已于2022年8月27日被登封市公安局采取刑事强制措施。建议给予撤职处分并解除劳动合同，由司法机关依法处理，同时依据中华人民共和国安全生产法第九十六条24规定，处其上一年年收入40%的罚款。(5)姚朝伟，防突副矿长，负责防突安全工作，协助总工程师分管“一通三防”、监测监控工作。“一通三防”管理不到位，16采区通风管理混乱、未安设人员位置监测和安全监控系统，参与隐瞒16采区及作业地点，对事故发生负有主要责任；参与瞒报事故。因涉嫌犯罪，已于2022年8月27日被登封市公安局采取刑事强制措施，建议给予撤职处分并解除劳动合同，由司法机关依法处理。(6)景金峰，安全副矿长，负责安全生产监督管理工作。对16采区存在的事故隐患不记录不上报，参与隐瞒16采区及作业地点，安全监督检查不到位，未及时消除现场事故隐患，对事故发生负有主要责任；参与瞒报事故。因涉嫌犯罪，已于2022年8月27日被登封市公安局采取刑事强制24中华人民共和国安全生产法第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。措施，建议给予撤职处分并解除劳动合同，由司法机关依法处理。（7）黄俊伟，生产副矿长，负责矿井生产（含扩修作业）安全管理工作。生产调度台账、采掘作业计划不记录16采区作业地点相关情况，隐瞒16采区及作业地点，对事故发生负有主要责任；参与瞒报事故。因涉嫌犯罪，已于2022年8月27日被登封市公安局采取刑事强制措施，建议给予撤职处分并解除劳动合同，由司法机关依法处理。（8）周国梁，中共党员，党总支书记，负责党建全面工作。组织瞒报事故，组织违规转运遇难者遗体，组织参与善后赔偿事宜，协调医务人员违规开具王保军虚假死亡医学证明。因涉嫌犯罪，已于2022年8月27日被登封市公安局采取刑事强制措施，建议给予开除党籍处分并解除劳动合同，由司法机关依法处理。（9）张少飞，矿长，矿井安全生产第一责任人，负责矿井安全生产全面工作。安全生产管理职责履行不到位，隐瞒16采区及作业地点，对事故发生负有主要责任；事故发生后，召集矿班子成员决定瞒报事故，指使人员销毁证据，组织转移遇难人员遗体。因涉嫌犯罪，已于2022年8月27日被登封市公安局采取刑事强制措施，建议给予撤职处分并解除劳动合同，按照有关规定25将其纳入安全生产失信联合惩戒对象，由司法机关依法处理，且自刑