社会医疗保险定点医疗机构协议管理办法.docx

社会医疗保险定点医疗机构协议管理办法第一章总则第一条为加强和规范社会医疗保险定点医疗机构协议管理，强化对医疗服务行为的监管，保障医保基金安全，维护参保人基本医疗权益，根据上级文件等规定，结合我市实际，制定本办法。第二条本办法所称社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），是指与医疗保障经办机构签订社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（以下简称服务协议），为医疗保险参保人提供门诊、住院等相关医疗服务的医疗机构。第三条定点医疗机构实行分类管理Q根据承担的业务不同,分为门诊定点医疗机构、社区定点医疗机构、住院定点医疗机构。门诊定点医疗机构仅限承担医保个人账户金结算业务。社区定点医疗机构承担门诊统筹、门诊大病等结算业务。住院定点医疗机构承担门诊大病、住院医疗等结算业务，其中符合条件的，可承担生育医疗结算业务。第四条定点医疗机构协议管理坚持以下原则：（一）科学规划，合理布局。根据医保业务发展需要和参保人医疗需求，综合考虑医保基金支付能力、区域卫生规划、城乡人口分布、参保人就医流向等因素，科学规划定点医疗机构布局，形成总量可控、结构优化、布局合理、供需平衡的格局。（二）公开透明，择优定点。公开定点医疗机构申请条件、评估标准及办理流程,自觉接受社会监督。充分发挥医疗保障战略购买作用，优先将服务管理规范、收费合理、医疗资源短缺的医疗机构纳入协议定点，努力为参保人提供优质、高效、便捷的医疗保障服务Q（三）强化监管，动态管理。创新监管方式，加强绩效考核，建立激励约束机制和有进有出的动态管理机制，将考核不达标、信用评价差、严重违规违约的医疗机构退出协议定点，促进定点医疗机构结构优化和总体管理服务质量提升。第五条市医疗保障行政部门负责制定全市定点医疗机构协议管理政策。市、区（市）医疗保障行政部门负责对定点医疗机构协议管理进行指导和监督。市医疗保障经办机构负责指导全市医疗保障协议定点管理经办工作，并具体承办市南区、市北区、李沧区定点医疗机构的协议管理和监督检查等工作。区（市）医疗保障经办机构具体承办本辖区内定点医疗机构的协议管理和监督检查等工作Q第二章申请条件第六条申请协议定点的医疗机构应具备以下基本条件：（一）依法取得卫生健康、市场监督管理等部门相关证照，并对外开展医疗服务3个月以上；（二）达到国家、省、市规定的医疗机构基本标准；（三）具有独立的医疗服务场所，场所使用权或租赁合同剩余有效期在2年以上（有效期从递交申请材料之日起计算）;（四）财务管理制度、药品管理制度规范，药品及医用耗材进销存实现信息化管理；（五）业务信息系统符合医疗保障核心业务网技术标准；（六）医疗机构及其从业人员按规定参加社会保险并缴纳社会保险费。第七条社区定点、住院定点医疗机构除应符合本办法第六条规定外，还须分别具备以下条件：（一）社区定点医疗机构1 .机构建筑面积不少于150平方米（以房屋产权证明或其他有效证明为准）；2 .配备至少2名承担社区医保业务的家庭医生。医保家庭医生应满足以下条件：(1)取得执业医师资格且执业满2年；(2)执业范围为内科专业、中医专业、儿科专业、全科医学专业，或经全科医师培训合格的其他专业；(3)年龄在70周岁以下；(4)主要执业地点在本社区医疗机构且为唯一执业地点。3 .配备至少2名执业护士,其中诊疗科目仅为中医的医疗机构或大中专院校卫生(医务)室，执业护士可为1名。(二)住院定点医疗机构4 .符合社会医疗保险定点医疗机构设置规划；5 .主要执业地点在本机构的执业医师人数，不低于医疗机构基本标准要求；6 .其中申请承担生育医疗业务的，须取得卫生健康行政部门颁发的母婴保健技术服务执业许可证，并取得终止妊娠手术与结扎手术、助产技术许可项目。第八条市医疗保障行政部门负责制定全市定点医疗机构设置规划。市医疗保障经办机构负责确定每批次新增住院定点医疗机构的数量、范围和受理时间。对产科、儿科、精神科，以及医疗资源紧缺、具有突出专科特长、参保人需求迫切的专科医疗机构，优先考虑纳入定点范围。支持以强基层为重点的分级诊疗服务体系建设，鼓励基层医疗机构连锁化、集团化发展，开展门诊统筹、门诊大病等社区医保业务。第九条医疗机构有下列情形的不得申请社会医疗保险定点：（一）存在本办法第二十四条规定情形,被解除服务协议未满3年的；（二）发生重大医疗质量、药品质量安全事件被主管部门作出行政处罚未满2年的；（三）其他违反社会医疗保险法律法规的情形。第十条街道（镇）卫生院、社区卫生服务中心实行一体化管理的社区（村）卫生室,可按规定直接承担相关社区医保业务,由所属街道（镇）卫生院、社区卫生服务中心统一管理。第三章办理流程第十一条申请定点医疗机构的单位，登陆医疗保障局官网并按要求上传以下材料：（一）按要求网上填写医疗机构申请信息；（二）医疗机构执业许可证正、副本，营利性医疗机构同时提供营业执照正、副本；非营利性医疗机构提供事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书副本；申请承担生育业务的医疗机构，另需提供母婴保健技术服务执业许可证正、副本；（三）医疗服务场所产权或者租赁合同相关资料；（四）从业人员名册，卫生技术人员执业证书、专业技术职称任职资格证；（五）法定代表人、负责人身份证原件Q以上材料可以通过部门协查、信息共享获取的，申请定点医疗机构的单位可不再提供。第十二条医疗保障经办机构按照以下程序确定定点医疗机构：（一）受理申请。各级医疗保障经办机构按照管理权限，采取定期、集中的方式受理定点申请。其中，医疗机构申请门诊定点、社区定点的，每月前5个工作日受理；申请住院定点的，由市医疗保障经办机构统一公布受理时间。申请定点医疗机构的单位，可在受理期内登陆医疗保障局官网，按要求上传相关材料。（二）组织评估。医疗保障经办机构组织实施对医疗机构定点申请的评估工作。评估内容主要包括申请材料核实、社保信息系统核查、函询相关部门意见等，必要时对医疗机构软硬件设施、规章制度建设、医疗服务开展、信息系统建设等情况进行现场查验。对评估未达到规定条件的医疗机构，医疗保障经办机构应告知其评估未通过的原因Q（三）协商谈判。对经评估达到住院定点条件的医疗机构，由医疗保障经办机构与其就服务范围、服务内容、服务质量、支付标准、结算办法等进行协商谈判。经协商谈判达成一致的，确定为拟签约医疗机构。每期谈判最长不超过20个工作日。（四）结果公示。根据评估和谈判情况，各级医疗保障经办机构通过医疗保障局官网，对拟签约医疗机构名单进行公示，公示期为5个工作日，接受社会监督。（五）签约公布。各级医疗保障经办机构与经公示无异议的医疗机构签订服务协议，并通过医疗保障局官网公布新增定点医疗机构名称、地址等信息，同时报同级医疗保障行政部门备案。服务协议范本由市医疗保障经办机构统一制定。各级医疗保障经办机构应于受理期结束后，15个工作日内公布新增门诊定点、社区定点医疗机构，60个工作日内公布新增住院定点医疗机构。评估、谈判结果仅供当次签订服务协议使用。因医疗机构原因未在规定时间内签订服务协议的，视同自动放弃。第十三条新签订服务协议的定点医疗机构应根据医疗保障经办机构的要求，及时做好信息系统改造等工作。签订服务协议3个月后，因医疗机构原因未开通医保网络和未实现与医保智能监控系统对接的，终止服务协议。第十四条医疗保障经办机构可成立由医疗、财务、信息、医疗保障管理、行业协会等方面专家组成的专家库，随机抽取专家参与评估工作；也可委托第三方机构开展评估工作，确保评估标准统一、程序公开透明。第十五条医疗机构在公示期间和签订服务协议前，被投诉举报或发现有造假、瞒报等不符合规定条件情形的，医疗保障经办机构应进行调查核实，情况属实的，不予签订服务协议。第四章协议履行第十六条医疗保障经办机构与定点医疗机构签订服务协议，明确各方的权利和义务。协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、药品及医用耗材招采使用、医保支付标准、信息系统建设以及违规违约责任等。第十七条定点医疗机构应严格遵守国家、省、市医疗保障政策，严格履行协议，积极配合医保支付方式改革,切实加强内部管理，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费，为参保人员提供规范、合理的医疗服务Q第十八条加强定点医疗机构信息动态管理。定点医疗机构名称、法定代表人、级别、地址、床位数量等信息发生变化的，应在登记机关批准之日起7个工作日内，向所在区（市）医疗保障经办机构提交材料申请信息变更，经评估符合本办法规定条件的，重新签订服务协议。逾期未办理手续的，医疗保障经办机构按协议约定处理。定点医疗机构因违规被医疗保障部门调查、处理期间有关信息发生变化的，仍需在规定时间内向医疗保障经办机构提交材料，在调查或处理结束之前，暂缓办理信息变更。第十九条定点医疗机构因改扩建等原因经登记机关批准停业的，应自登记机关批准之日起7个工作日内，向所在区（市）医疗保障经办机构报备，停业期间中止服务协议,重新开业需办理恢复手续。停业超过6个月或超过原协议有效期的，服务协议终止。第二十条定点医疗机构在协议履行期间应持续符合定点条件。医疗保障经办机构应对定点医疗机构加强监管，不定期地对定点医疗机构进行检查，发现不符合定点条件的，应限期整改，并在整改期结束后进行重新评估。第二十一条定点医疗机构应做好在本机构就医的异地参保人员医保服务工作，按有关规定做好异地联网结算和政策解释，提供与本地参保人员同等的医疗服务。各级医疗保障经办机构要将异地就医纳入定点医疗机构协议管理范围，接受异地就医参保人员的投诉、举报和咨询，并对异地就医服务行为进行监督检查。第二十二条服务协议有效期不超过3年。定点医疗机构可于服务协议期满前60日内，向所在区（市）医疗保障经办机构提出续签申请。协议期满未提出续签申请的，原服务协议自然终止，医疗保障经办机构不再受理续签申请。第二十三条定点医疗机构有下列情形之一的，医疗保障经办机构可单方终止或不再续签服务协议：（一）医疗机构相关证照过期失效或被登记机关注销的；（二）因买卖、转让、重组等情形导致经营主体发生重大变化影响协议履行的；（三）连续2年年度考核评分低于60分的；（四）连续12个月以上未发生医保基金结算业务的；（五）经重新评估不符合定点医疗机构条件的；（六）其他依法依规依约应终止或不予续签服务协议的情形。第五章违规违约处理第二十四条定点医疗机构有下列情形之一的，解除服务协议：（一）采取伪造、篡改申请资料等不正当手段取得协议定点的；（二）通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务骗取医保基金的；（三）为非定点医疗机构（含未纳入协议定点的新增执业地址）、暂停医保结算业务医疗机构提供医保结算的；（四）协议有效期内累计3次被暂停医保业务，或暂停医保业务期间未按时限要求整改或整改不到位的；（五）被吊销医疗机构执业许可证或营业执照的；（六）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展监督检查的；（七）其他造成严重后果或重大影响的违约行为。第二十五条医疗保障经办机构要加强医保社会治理体系和治理能力建设，建立和完善对医疗机构的考核评估和信用评价体系，畅通举报投诉渠道，鼓励社会监督，加强与卫生健康、市场监督管理等部门的沟通协调，建立信息共享机制，形成监管合力，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，进一步规范和完善信息披露制度，依法将严重违约的定点医疗机构纳入社会诚信体系，并向社会公布。第二十六条医疗保障经办机构根据定点医疗机构违规违约情况，采取约谈、限期整改、通报批评、拒付或追回违规违约费用、暂停医保业务、扣除考核保证金、终止或解除服务协议等措施对其进行处理。其中，对涉嫌违反法律法规的,应提请医疗保障行政部门依法依规处理。涉及其他行政部门职责的，由医疗保障行政部门移交相关部门处理。第二十七条医疗保障行政部门要加强行政监督，通过调查、抽查等多种方式对医疗保障经办机构和定点医疗机构执行医疗保障政策法规、履行服务协议等情况，进行监督检查，依法依规严厉查处各种违法违规行为。第六章附则第二十八条医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、血液透析中心等专业医疗机构，可参照住院定点医疗机构有关程序，申请与医疗保障经办机构签订服务协议，为定点医疗机构提供检查检验服务或承担医疗保险有关业务。第二十九条本办法自2020年1月1日起实施，有效期至2024年12月31日。本办法实施后，此前有关规定与本办法不一致的，按本办法执行。