神经免疫学检验的开发研究和临床应用规范势在必行.docx

神经免疫学检验的开发研究和临床应用规范势在必行神经免疫病是由环境和遗传因素共同参与、通过累及神经系统正常器官和组织的异常免疫细胞及分子介导、进而导致神经系统器质性损伤和/或功能障碍的一类疾病。典型疾病包括中枢神经系统的视神经脊髓炎谱系疾病Cneuromye1.itisopticspectrumdisorder,NMOSD)、多发性硬化(muItip1.escIerosis,MS)和自身免疫性脑炎(autoimmuneencephaIitis,A1.E);周围神经系统的吉兰-巴雷综合征(GuiIIain-Barresyndrome,GBS)和神经肌接头的重症肌无力(myastheniagravis,MG)等。此类疾病有下列特点：(1)各年龄段均有发生，青壮年占比高，极大损害患者的神经功能、生活质量和社会经济能力；(2)临床表型异质性大，早期易误诊漏诊；(3)从复发到缓解，病程长且异质性大，预测复发及评估疾病活动性十分困难；(4)免疫治疗的疗效差异大，缺少指导个体化治疗和病情监测的指标。在检验领域，由研究者发起的临床研究(investigatorinitiatetria1.,IIT)还较少，基础免疫与临床转化间存在差距，检测技术和方法学误差、技术规范和质控标准尚有待完善或提高，目前难以有效服务于精准医学时代的临床实践1。数百年前天文学家伽利略提出的“测量一切可测之物，并把不可测的变为可测”，正好指明了所需的解决当下神经免疫学检测项目和技术诸多难题的方向。此言有两层含义：“把不可测的变为可测”是要汲取基础免疫学、生物技术、信息学和人工智能等的最新成果，实现免疫检测技术的精准化和可及化；“测量一切可测之物”是要求不断发现并验证神经免疫学检测指标，帮助临床医生更准确、高效地诊断疾病、评估病情转归和预测复发，开创基于免疫状态活动性和神经功能制定个体化治疗方案的新范式。一、神经免疫学检测项目要应对“测量一切可测之物”的挑战临床上用于神经免疫病诊断和监测的主要有自身抗体、特定蛋白以及免疫状态(免疫细胞、炎症因子等)等指标。第一类是自身抗体。神经免疫病自身免疫反应的靶点是位于神经系统的自身抗原分子。许多神经肌肉组织的结构蛋白和多糖分子具有抗原性，针对它们的自身抗体可导致相应疾病。根据靶抗原在神经组织及细胞定位的不同，自身抗体可分为针对神经细胞胞内抗原和细胞表面(跨膜)抗原的抗体2O针对神经元胞内抗原的神经元核抗体1型(antineurona1.nuc1.earantibody-1,ANNA-1,Hu)抗体、抗浦肯野细胞胞浆抗体1(antineuronaInucIearantibody-2,ANNA-2,Yo)、Ma2>抗突触囊泡蛋白(a叩hiphysin)抗体、人抗神经元核抗体2型(Ri)抗体、抗塌陷蛋白反应介质蛋白5(coIIapsinresponse-mediatorprotein5,CV2/CRMP5)抗体、针对神经元胞内的突触蛋白谷氨酸脱竣酶65(gIutamicaciddecarboxyIase65,GAD65)抗体以及针对星型胶质细胞胞内胶质纤维酸性蛋白(g1.ia1.fibriIIaryacidicprotein,GFAP)抗体属于前者3;针对神经元表面抗原的自身免疫性脑炎抗体包括抗N-甲基-D-天门冬氨酸(N-methyI-D-aspartate,NMDA)受体抗体、抗富含亮氨酸胶质瘤失活1蛋白(1.eucine-richgIioma-inactivated1protein,1.G11)抗体、接触蛋白相关蛋白-2(contactin-associatedprotein-1.ike2,Caspr2)抗体、抗-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异喳酸受体(-amino-3-hydroxy-5-methyI-4-isoxazoIepropionicacidreceptor,AMPAR)抗体、抗Y氨基丁酸受体B(-aminobutyricacidreceptor-B,GABAB)抗体等，针对星型胶质细胞终足表面蛋白一水通道蛋白4(aquaporin4,AQP4)抗体，针对髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(mye1.ino1.igodendrocyteg1.ycoprotein,MOG)的抗体,针对周围神经郎飞结或结旁区域抗原，例如神经束蛋白155(neurofascin155,NF155)、神经束蛋白186(neurofascin186,NF186)和神经肌接头抗原，例如乙酰胆碱受体(acetyIchoIinereceptor,AChR)、肌肉特异性受体酪氨酸激酶(musc1.e-specificreceptortyrosinekinase,MUSK)属于后者4o一些抗原在中枢和周围神经均有分布，针对它们的抗体如神经节甘脂GQIb抗体、Caspr2抗体可同时导致中枢神经系统和周围神经系统受累。随着新抗体不断被发现，对一些罕见神经免疫病的识别也不断提高。需要首先明确这些神经系统自身抗体的致病性及临床意义，避免给临床医生在诊断和治疗监测中带来困惑并增添不必要的费用。为此，需要区分其为常规型还是研究型检测项目：前者经过实验室及临床队列验证，有明确的诊断价值，部分有治疗监测价值，且有较高的敏感度和/或特异度，可在临床常规开展；后者尚未经过临床成规模验证，仅有个例报道或初步队列研究报道，敏感度和特异度较低(表1)。方1活用RA:七JhKm二富R<ttasfiaH<M0itm»%(erwi)川制维为&SnIHSy总算的欢NMDMaIMWKCtf汨ItamSX79.7(A)CBAIa1.Mee.收.awr-rat.Miiak««24<ak)cbaGWree.30»共济美，MnKS596(A)CBAIMHrg*CASPWaee.OX.共物.MXV震立»火tt13>m<2(AE)CBA濯ANPARM炉iee.UXWt.G¾MMK.04*14(AE)CBAn*a*.m<3kAHXe*ZM.BhBtrrrM。加IQA1.CC8A*DppmaWtttftrMMeSCBA<*G46MAnaIrmraKMCBA*mGiKff海巴!C8AM«»a湾6waSPS.M.PRM4tMCBA1.0N5H司B÷aa!HttttC8AB*9>Q於DOPMrw*2RraOMttC8AM«*a*N4rwcn30Ct入日王彘功CBA<*nH1.ttnmfizwMH1.i(AMUI)OUf38(PN5)UAft9j(ansa2jno4区干锄Q晔，1小掌礼MJ»里Su1.(PNS)UAY(KA1)MiX°ItirJgK也建.<(M5)UAIMAmc*>chrt>SPS小e*MX3(PNS)UA(MCV2(OWP5)ffa©*«»«KM.mraGo(PNS)UAIMMI(T)MO*aMB交<W<6M45(PN5)UAMTf1.teOBS1.*U(PNS)UA.CBAXG065OiO*fi,3SPSR9«1.U.Q1.SA.CBASaK1.MW1.WMUHhE1.小缱gUA.CBAzcnaNMi走?俣.>uUA.CBA(Mf7jiMtttMAQWaFWOSOTSQS1.Q(MMOSO1.CBA.EUSA(&GFAPftCtSate宏.H欢.夜吟七HawCBA.TBA戏"灯灯贩E0IU阳第MMOGeaaAD04次1幄类.大11«OQM(MMQsO)CBA(&«tSSf1.WffNF155<x8>.mi.共刑efznm4.0-25.0(ODP|CBA.FT.OKAXr*i86克达共环关CtDP33光EE5口二XOm4(ODP)CBA.FT.SUSAMGxtxsnmaODPW周积M*We4XO(ODP)CM.KF.usAMAG-Mr04ODPCBA.aiSA(M3WmGM1.-IgHWMffaAMWAMSAMODPMNNUA.BJSAGMmCAJDP.MWM¼4(AMAH)UA.BJSAGDUMaAMANAMSASMf>7(A3DP)SBJSAHGD1.DAaASZODPftMG“(OOPUA.BJSAHGQ1.*UIiMFSawm.矽ne，.gtx,.ZUA.RISAH4eeTManAftniMGSOXiQ(MG)RIA.aiSAkCBA幻*<5MW*MG13MO(MG)WA.O1.SA.CBAH4WH体MGOJ-HOO(MG)RU.aiSA.CBA璇VGXM1.IMS裁(MOQ(UMS)RZA力SaXmea1.iMSJ1.oWJO(1.HS>RM.CBA3TenMHaMG归，20A*40O(MG)BJSA.1.1.A1141:2哂ISR日WRUPSa.承必”裱曲衣：QZ含不其UXBW5W*限设风6SMDAR73NBrWrta1.a1.方露充K?三WWirm1.GABftBRWTtBfia.CASPW以Hr日出关TS2WKRn*T3H3&y.冲功二IXittXi1«&GJBAAR77>-MTttA&«a.rGKA*trtHWHKX.«DOWmne2g+，JaE.*vw2oKBS3c.GADe泗白，>«50«.5力次V4M1.!KB”的力随B-.“15SW1.日”1.6iS1.6.C!Mtt1.XHtMTE：GM1.JWcfif1.Ss.r-4ChR»««aiMiM»xm&城JmBeOTH»»1.WM尤/<BefijB,VGa<n于.sttM旃WVa.rm力8JMh5.SPS力07U.PfRX行性信BKfFUI性TXAOfMk5W"5.NMC60七夕TeSW冕.QDKmT多发t03懵WV<RW>fia-同0N力*!£硼EBX蛀吸ASMRWR>Fi*.MFS型3FX5会狂,国6力MarsQftIWKMGKC丁忌.1.fXSHaganqsjRgCaA力«T&mQtWTBA加忏电史哂6,1.IAKKI更部D4土(馥装3-EUSA方<*&点R1.A32Ffi口穴力«»分的忧字NE力日,期性U穴3G也欠IWAa弄我取现才6现X嶂含日MG力5TT第二类是与神经免疫病相关的特定蛋白的检测。脑脊液寡克隆区带(o1.igoc1.ona1.band,OCB)是MS的关键诊断标志物5oMS患者仅在脑脊液出现血清中没有出现的条带，即为脑脊液特异性OCB阳性，提示患者中枢神经系统内有持续性B淋巴细胞反应6o一般MS患者OCB阳性后不会转为阴性，除非使用那他珠单抗或自身造血干细胞移植等强效免疫治疗。脑脊液OCB阳性亦可见于其他特发性炎性脱髓鞘疾病(idiopathicinfIammatorydemyeIinatingdiseases,IIDD),如NMoSD、MoG抗体相关疾病(MOGantibodyassociateddisorders,MOGAD)与AIE。在中枢神经系统感染、风湿病的神经系统并发症等疾病也可检测到脑脊液中的OCB,但通常不是持续存在。在西方国家约90%以上的临床确诊MS病例存在脑脊液特异性0CB；而在早期报道的中国MS患者脑脊液特异性OCB阳性率仅为35%68%7o这种差异是由于种族免疫背景、环境因素还是检测差异所致尚不清楚。所以，建立脑脊液OCB规范化检测、室间比对和结果互认对于该病的诊断、流行病学研究和新药临床试验至关重要。由笔者团队牵头开展的一项全国多中心的、由研究者发起的临床研究“中国脑脊液寡克隆区带研究(ChiCTR2000040363)”，已建立起脑脊液OCB检测标准化操作流程(Standardoperatingprocedure,SOP)和实验室的室间比对7o基于此，本课题组检测MS、非MS的中枢神经免疫病和非免疫病患者脑脊液OCB阳性率和条带类型,以及反映血脑屏障通透性指标(QAIb)和中枢神经系统B淋巴细胞反应活动性指标(IgG指数、24h鞘内合成率)，以期较为全面总结中国MS患者的神经免疫学表型。神经丝蛋白轻链(neurofi1.amentIightchains,Nf1.)是一种组成神经元细胞骨架的特异性蛋白，当各种病因导致神经元损伤时可被释放至细胞外。一项随访长达15年的前瞻性队列研究结果显示，基线血清Nf1.含量的水平与MS患者最终临床扩展致残量表评分(expandeddisabiIitystatusseaIe,EDSS)评分呈正相关，能够有效评估MS患者预后，其预测敏感度达88.9%,特异度为47.4%。与此同时，还有学者发现那他珠单抗治疗后的复发-缓解型MS患者血清Nf1.水平显著降低。Nf1.升高还可见于多种神经系统疾病，其检测意义在于动态提示神经元损伤用于疾病监测，而非用于诊断疾病。此外，还有一些研究型特种蛋白与免疫反应的活动性相关，它们能否作为有效评估疾病进展、疗效和预后的生物学标志物还值得商榷(表2)o表2神经系统特种蛋白检测举例特种5S白类型(检震方法)生物学功危施床史义a6母望Sr臼(SimM)遣捋喈元形本与功期冶定血活或白水平升*反段输笑指伤犯唳元死亡¾tsaa-节旁区Ifi附分子(BJSA)阻隔宿区电压门改性的离子道道町近结旁X电正门拄性要离子道道.程狮S旁区结fKSRBSKS血清理日水平懦眼茨郎飞百结病与0变异常几丁怎即桂警钏造水解31*h2jse介导的关在反定.调节交态反应.炎症演陈亡,男英状Ja施联案和巨血活及j铸液表达水平升硒于持旗存在的炎症e(HJSA)sea1.s分化铛桥组日爆嵬外叁gygm(BJSA)<SiI1.-12.137KnR佛WHJWI1.ToKBaMSJiffigS血盾及JS1.1.液异常高表达探示挎条曲的炎隹丘应曲8经受性注：SimOa为单分子场分析,E1.ISA加镶免变B的试监,I1.12力自组的介索-12.IFN-Y为产抗索.仆2为由性T游巴利8第三类是反映机体免疫状态的指标，包括淋巴细胞亚群及炎症因子等，属于研究型检测指标，它们可以通过流式细胞技术定量或半定量评估。可用单个细胞或分子的数值形成评价指标，亦可采用细胞或分子模式的改变来反映免疫状态。促炎性因子如白细胞介素(inter1.eukin,I1.)-2、I1.T2、I1.-6、肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-以及干扰素-Y和抑炎性因子I1.70、I1.-4以及转化生长因子(transforminggrowthfactor,TGF)-B在MS患者CSF及血清中随着疾病的状态改变而动态变化。二、神经免疫学检测技术要应对“把不可测的变为可测”的挑战神经免疫病的诊断和监测在很大程度上依赖于实验室指标对中枢或周围神经系统免疫系统的生理或病理状态改变能否及时作出可靠而且动态的反映。随着检测技术的发展,抗体和其他生物标志物的检测在定量检测范围及检测技术方法的准确性方面都已取得长足的进展。目前神经自身抗体检测方法主要有间接免疫荧光法(indirectimmunofIUorescencetesting,IIFT)、膜条法即线性免疫印迹(1.ineimmunoassay,1.IA)、酶联免疫吸附法(enzymeIinkedimmunosorbentassay,E1.ISA)、放射免疫法(radioimmunoassay,RIA);根据不同反应基质分为基于转染靶抗原的细胞免疫荧光法(ce1.I-basedassay,CBA)和基于组织底物的免疫检测法(tissue-basedassay,TBA)o采用不同方法检测的敏感度和特异度不同，通常在自身免疫疾病，误诊为此类疾病时可能启动长期免疫治疗，带来不良反应和高额花费，特异性优先有助于保障较低的误诊率。以MG的AChR抗体检测为例，RIA法是最早使用、传统检测方法，但RIA法需要使用放射性同位素，而E1.1.SA法无需同位素且试剂盒有效使用时间长、可及性好。RIA和E1.ISA试剂盒经过临床验证，有良好的检测范围和检测精度，已成为常规型项目。RIA和E1.1.SA均为定量检测，其界值的建立对阳性患者的判断至关重要。近来国内研究者报道AChR抗体的定量检测界值优化流程，为了消除自身免疫反应非特异性结合的影响，使用健康对照和其他免疫疾病联合作为对照组，并采用平均值±3倍标准差或对照组中最高抗体水平建立的界值使对照组的假阳性率最低，而在代表性MG人群中的真阳性率并未明显减少。用建立的界值在代表性MG人群及其亚组中评价，其诊断效力高于ROC法建立的界值，且RIA和E1.1.SA法检测结果的相关性及阳性者的判断一致性均很高8o但两者对一些低亲和力AChR抗体检出能力受限，基于细胞的抗体检测方法(Ce1.1.-basedassay,CBA)既可检测高亲和力抗体，亦可检出低亲和力抗体。有研究报道用RIA法检测AChR抗体阴性的MG患者中，38.1%用CBA法可检出聚集型AChR抗体，检测特异度为100%。此类患者的特点是儿童起病、受累轻微、易于缓解和疗效较好，提示CBA法的优势是能够检出部分定量方法无法检测到AChR抗体的患者。但目前CBA法只能做到定性分析及相对半定量，且多为实验室内检测(in-housetesting),可及性有限，数据缺乏室间比对，因此属研究型检测，尚需经过规范的临床诊断效能验证及与商品化RIA和E1.ISA试剂盒检测结果的比对形成实验室自建检测项目(IaboratOrydeVeIoPedtest,IDT)6,9oAIE抗体的检测则更为复杂。由于神经元细胞内抗原所处的细胞内特殊部位，需要通过直接提取抗原的方法进行检测，常用1.IA法或E1.1.SA法。但此类方法提取抗原多为线性构象或简单立体构象，检测的特异度和检测浓度范围受限。有研究报道在经免疫组化法确定为CV2抗体阳性的53例副肿瘤综合征患者的血清样本，应用商业化1.IA试剂盒发现4例为阴性，提示1.IA法可能无法检测到针对CV2分子某些特殊构象的抗体而造成假阴性结果。而抗神经细胞表面抗原位于细胞表面，基于提取抗原的1.1.A法、E1.1.SA法和R1.A法以及基于CBA法的技术均可应用，临床上以CBA法常用。CBA法可采用活细胞或固定细胞为基质来检测。一项多中心研究比较固定细胞、活细胞组合IIF和活细胞组合FACS3种方法对MoG抗体的检测效能，提示相较于固定细胞，2种活细胞方法在检测MOG抗体时均显示更高的特异度和敏感度10。但需注意，CBA法多批次间的细胞有效表达率和稳定性方面需要严格质控。TBA法用啮齿类或灵长类动物脑组织切片，通过与抗体结合来检测针对已知和未知细胞表面和胞内抗原的抗体，可以明确细胞表面或胞内定位并同时检出多种抗体。一项针对抗NMDAR抗体的单中心研究比较TBA和CBA的敏感度，发现TBA法和CBA法在CSF中的敏感度相同(100%),而在血清中TBA的敏感度(91.6%)甚至略高于固定CBA法(86.8%)11o但是，TBA法需要检验判读者具有丰富的读片经验。TBA法目前主要用于CBA法不能检测到已知抗体时探索未知抗体，或在初步检出已知抗体但仍不确定时验证已知抗体，不能单独用于诊断，应结合临床和其他指标与方法学检测，故TBA法不适合推荐为常规型检测方法，还需进一步验证。随着生物靶向药物的应用，淋巴细胞亚群和免疫细胞表达及其分泌的炎症因子或趋化因子，以及神经细胞损伤后所释放的特定蛋白检测愈显重要。通过检测T或B淋巴细胞亚群有助于及时调整用药方案，但系统误差对检测结果带来的影响不容忽视。笔者团队最近报道2例NMOSD患者用利妥昔单抗治疗，并定期检测总B细胞与特定B细胞亚群比例，发现总B细胞、记忆B细胞即使超过文献报道复发界值1%和0.05%时，患者并未出现病情复发12o因此在临床实践中寻找合适的预测临床事件界值十分重要，有助于避免过度治疗带来的风险。三、神经免疫学检测的开发研究和临床应用规范势在必1 .规范开展神经免疫学检测项目的临床开发研究：目前神经免疫学检测项目的临床研究开展较少，对I1.T的开展尚无统一规范。检验项目的开展需要系统评价检测自身的准确性（敏感度和特异度）及诊断价值（阳性预测值和阴性预测值）。准确性由检测体系决定，关键在于定量检测的界值设定和定性检测的判读标准。诊断价值需考虑鉴别诊断的价值及疾病的患病率以及以筛查还是确诊为目标等因素。即使检测体系的准确性好，在患病率低的神经免疫疾病普遍检测的价值也不大，反而可能因假阳性而导致过度诊断罕见神经免疫疾病，并带来潜在的治疗相关不良反应。用敏感度过高的检测筛查无不良预后或无有效干预的疾病则导致患者心理负担和后续一系列检查的浪费。正如新药需要科学设计的临床试验一样，检测试剂盒上市前也需要临床试验。临床检验项目的开发具有不同分期。I期研究采用数十份研究疾病和健康对照的样本进行比较，用于设定定量界值和定性判读标准，并初步评价检测体系的敏感度和特异度；I1.期研究采用数十例至100例更广泛临床疾病谱患者与需要鉴别的其他疾病对照的样本，用于进一步完善定量界值和定性判读标准，并验证其在病谱代表性患者群体的诊断效能，I期和I1.期研究可采用回顾性获得的样本和临床资料。III期研究则采用前瞻性获得更多例数的拟诊患者和鉴别诊断患者的样本和临床资料，检测在诊断之前完成,用于验证真实世界的诊断效能。尽管商品化试剂盒有其推荐界值，但实际上许多试剂盒获批时的参考值也是通过有限的样本建立的，尤其是缺乏疾病谱中主要临床特征信息，无法验证其在具体临床特征患者的诊断表现，不能准确代表这类疾病的正常值范围。因此，十分必要在各自实验室采用临床信息完整且主要临床特征的分布与其在自然史队列中分布相同的验证人群，并结合健康对照和疾病对照，建立本实验室的参考值或判读标准。不同方法间诊断效能的比较则优选出最佳检测方法。2012年的一项关于AQP4抗体检测方法学的大型多中心队列纳入NMOSD、MS和其他神经免疫病的患者，对3种不同检测方法（CBA、TBA.E1.ISA）的诊断效能进行系统评估。结果显示，使用商业化CBA和E1.1.SA试剂盒检测血清AQP4抗体对于诊断NMOSD的特异度均达到100%,敏感度分别为68%和60%,而TBA法的诊断敏感度仅为50%左右，这一结论为之后临床检测的方法学选择提供了理论基础。2 .根据临床意义优化神经免疫学检测项目和方法形成标准化检测方案和流程：各实验室开展项目的检测原理和方法、采用商品化或自制试剂盒、操作流程以及参考标准各不相同为给临床解读检测结果带来极大困惑。建立神经免疫学检测的SoP和规范迫在眉睫。意大利神经免疫学会采用问卷调查方式对MS、NMOSD.AIE.副肿瘤综合征、周围神经病、MG患者免疫检测项目类型、年检量、检测方法及外部质控等方面对实验室间差异进行评估，于2016年发布该国神经免疫实验室检测标准化指南，此后不断更新13o中国免疫学会于年2020年发布自身免疫病诊断中抗体检测方法的推荐意见，结合专家调查问卷和对参考文献的证据级别评分，提出针对包括神经自身抗体在内的各类别自身抗体的检测技术指南。建议在检测系统性自身免疫病的抗体时首先使用以啮齿类或灵长类动物组织为检测基质的TBA间接免疫荧光法进行初筛，再通过E1.ISA或CBA等方法进行确认和定量分析。但神经自身抗体涉及脑脊液和血清检测，且不同疾病中自身抗体产生在中枢或外围循环有所不同，需要考量是否有条件并是否适合用统一的筛查验证过程14,15o对于单个免疫检测指标，在同一患者身上进行检测方法间的比较甚为重要，包括同一检测的室间比较和不同方法间的比较。室间比对需以一定的SOP作为基础，并在不同实验室同期对相同的样本进行检测和结果判读，以评估实验室间的标准化实施情况及结果判读一致性。如前述本课题组已经建立的脑脊液OCB检测SOP和室间比对规范。不同方法之间的比较有助于选择最合理的检测方法。检测体系中使用的抗原和标记二抗等方法学差异使不同检测方法的敏感度和特异度存在不同，如采用IgG的重链FC片段特异性二抗可同时提高MOG抗体和MusK抗体检测的敏感度和特异度。不同方法间检测的一致性及互补性也是临床诊断中的重要问题，如AChR抗体检测，采用表达转染肽段分子形成一定立体结构抗原的CBA法的优势是在有低亲和力AChR抗体的个体中更敏感地检测出该抗体，但可能无法检测出一些RIA法可以检测到的低水平非低亲和力AChR抗体。此外，需要形成界限值定量结果或存疑判读结果情况下的进一步检测流程，包括考虑到合并疾病（如风湿性疾病）的影响，明确高于界限值的百分比及是否定量和定性结合判断最终结果。获得最终的临床诊断及干预后结果的反馈，将有助于这一流程的优化。3 .需要建立临床和检测医生的双向互动机制，形成“来自临床、再回到临床”的临床研究和应用范式：临床医生需要神经免疫检测从免疫学证据角度支持诊断，帮助监测疗效和预测疾病复发，而检验科医生需要明确检测项目的意义及与患者所患疾病的本质特征，制定检测临界值时需要充分考虑临床意义。如对副肿瘤综合征，设定此类抗体阳性界值需要考虑神经元抗体假阳性造成的影响远比检测假阴性要大，因此强调特异性更符合临床实践需求，这是临床意义驱动的。一些抗体为损伤后继发出现的伴随抗体，另外一些是致病性抗体。致病性抗体的诊断价值高，甚至临床不典型时也要高度怀疑相关神经免疫病，而伴随抗体只有在具有临床综合征的情况下才能支持疾病的诊断。为了厘清抗体与神经免疫病之间的关系，笔者提出“责任抗体”的概念，即在一个患者个体的疾病病程中与一个或多个临床表型有对应因果关系的致病性抗体16o责任抗体概念强调将疾病核心临床表型与抗体关系相结合的证据链，需要自身抗体动态改变与相应临床核心表型的动态演变具有平行关系，部分还具有相关关系。神经免疫检测同时具有诊断和监测的意义，如果一种定量检测方法的检测值高于界值即可获得较高的诊断敏感度，则其不仅有诊断的价值，同时也可用基线检测值监测疗效。这样在随访时，可聚焦某一自身抗体检测，避免不必要的复查检测多种抗体。理论上而言，神经系统内有多少种蛋白就有可能出现多少种自身抗体，但对所有神经免疫病患者进行“撒网式”的自身抗体检测不仅加重患者的经济负担，还易误导医生对病情的判断。应以责任抗体概念为基础，从临床综合征出发进行相关抗体组合检测。如僵入综合征患者可着重检测GAD65抗体、AmPhiPhySin抗体和甘氨酸受体抗体组合。临床上建议基于边缘叶脑炎、新发和顽固性癫痫综合征、小脑综合征等临床综合征设计和验证自身抗体组合的检测效能。总之，需要重视神经免疫学检测项目的开发研究和建立临床应用的规范与标准。只有全面理解神经免疫学检测在不同疾病诊断和监测中的价值，检验医生才能够与神经科临床医生一起沟通交流和合作研究，不断完善IIT、1.DT和检测系统误差评估和质量控制体系，给神经免疫病患者带来更多获益。