小天使基金国家彩票公益金项目造血干细胞移植资助申请...docx
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小天使基金国家彩票公益金项目造血干细胞移植资助申请...docx
小天使基金国家彩票公益金项目造血干细胞移植资助申请表申请人姓名身份证号申请时间手术时间手术医院费用预算是否获得过资助曾经获得“小天使基金”资助，资助额万元；曾经获得其他基金、组织或活动资助，资助额万元；口没有得到任何资助。造血干细胞移植就诊医院意见（已移植申请人需注明入仓、出仓时间）医院盖章主治医生签名年月日造血干细胞配型报告（附后）（医院盖章）年月日省级红十字会审批意见（盖章）年月日中国红基会审批意见（盖章）年月日
