护理文书书写规范.docx

护理文书书写与管理规程1 .政策是临床科室护士正确书写与管理护理文书所遵循的规程。2 .目的规范护理文书书写格式及相关内容，准确、清晰书写护理记录，妥善保管护埋病历。3 .标准护理文书：是指护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、护埋记录及与护理活动有关的其他记录。对病人的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药，及其他有创操作等内容均应有书面记录。要由具有资格的注册护士书写护理文书。3.1 住院病人初始护理评估单：初始护理评估应在病人入院后8小时内完成，原则上由接诊护士按照住院病人初始护理评估单进行初评，各项目填写必须完整。当病人转科时，转入科室护士不需重新进行初始评估，可共享首次住院科室的初始护理评估信息。所有再次入院的病人均须重新进行初始评估。3.2在护理评估筛查时病人被确定为高危/疼痛/特殊人群/有营养问题/有跌倒风险/活动能力障碍/肢体瘫痪时，护士应及时报告主管医生。3.3护理计划3.3.1根据医嘱治疗方案及病情护士应对（危重病人）每位住院病人制定护理计划，在病人入院24小时内完成。3.3.2护理计划应随病人的病情变化（病重、病危、手术后等、转科进行修改。.3.3体温单3.3.1体温单记录体温、脉搏曲线、呼吸次数和病人的其他情况，如血压、出入量、大小便次数、体重、出入院、手术、转科或死亡等。3.3.2休温单上的项目眉栏应用蓝黑钢笔填写。日期的填写为每页第一日应填写年、月、日，中间用短横线隔开（如200729）,其余6天不填写年、月，只填写日。如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日，或年、月、日。转科/床的填写格式：在眉栏原科室后加箭号“一”并写上转至的科室/床。例如，病人从消化内科转入外科，科室：消化内科-外科，床号:20-30。3.3.3"住院日数'应从入院当天起为第一天，连续写至出院；用蓝黑钢笔填写“手术”后日期（或'分娩后日期“）,遇第二次手术，则写为第一次手术日/0,依次填写，至术后7天止。3.3.4在42-40。C之间，用红笔纵向顶格记录下列各项：入院、出院、转入、手术（不写名称）、分娩、死亡、热疗，除分娩、死亡、填写时间外，其他均不需填写时间，填写时间要求具体到时和分，时间一律用中文书写X时X分。3.3.5体温、脉搏、呼吸测量的频次。新入院病人、中小手术后病人：2次/日,连测三天，体温正常改为1次/日,直至出院。大手术后病人、发热病人（39打37.2。C）:4次/日，连测三天，体温正常改为1次/日。高热病人（T39。C）:6次/日（Q4h）（4:00,8:00,12:00,1600,20:00.,00:Q0）:（2:00,6:00,10:00,14:00,18:00.,22:00）,连测三天。体温正常改为1次/日（三测单记录时间定为10:00）o专科疾病须观察体温时，按疾病常规执行。3.3.6体温记录法体温每小格0.2o体温（腋温）用蓝色X表示，相邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在粗线上不必连接；脉搏记录须点蓝X,体温、脉搏的连线一定要直。物理降温30mi后测的体温，以红圈表示，并用红色虚线与降温前的休温在同一纵格内相连。下一次体温与物理降温前体温相连。如果病人高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单或病情观察记录单中。体温低于35,则在35。C以下用蓝黑钢笔写“体温不升”。任何异常升高或降低的体温，应重复测试，待确定无误后记录，并须立即报告医生。拒试未测体温，前后两次曲线断开不连。3.3.7脉搏记录法脉搏记录每小格表示4次。脉搏、心率以红+表示，相邻两次脉搏之间用红线相连，若脉搏在粗线上不必连接。脉搏与体温重叠时，用蓝叉外画红圆圈的符号表示。脉搏短细表示法：脉搏短细病人测脉搏的同时必须测心率,并在体温单上以红圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾用红线相连。3.3.8呼吸记录法：用蓝黑钢笔在体温单呼吸栏中相对应的时间格内用数字记录。人工辅助呼吸的病人用蓝黑钢笔在体温单中35。C以下位置相应的时间格内写上“呼吸机”，呼吸次数用蓝黑钢笔在体温单呼吸栏中相对应的时间格内用数字记录，停用呼吸机时，在35。C以下位置相应的时间格内写上“停呼吸机”。3.3.9体温单下栏各项均用蓝黑钢笔填写。因已注明单位，只填写数字即可。3.3.10大便次数：每日填写一次，记录前一日上午8:00至当日上午8:00期间的大便次数；如系灌肠的大便次数应于次数后加短斜线写E,如3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠2次后大便3次；1,2/E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；人工肛门、大便失禁者写“3.3.11人量：按医嘱要求准确记录于护理记录单中，每24小时统计一次总量，填入体温单的入量栏内。3.3.12排出液量、尿量：按护理常规或医嘱准确记录液体出入量记录单，每24小时统计一次总量，填入体温单的排出液量、尿量栏内，小便失禁时用“”表示。3.3.13血压：按护理常规或医嘱测量并记录。新入院病人在入院当日测量一次（儿科7岁及7岁以上测量），住院期Ig每"圆量一次，/量数”受是于体温单上血生g内（充内容一级护理三测单血压值记录时间点固定为10:00,14:00;每天二次的血压在体温单中进行记录。测血压应固定时间点,其中bid:7:00,16:00;tid:7:00,16:00、20:00;qid:7:00,11:00、16:00,21:00;Q6h:7:00、13:00.19:00.1:00;Q8h:7:00,15:00、23:OOo修改为：与三测单时间点一致。）3.3.14体重：病人入院时应测量体重一次，住院期间每周测量一次，如病情需要，可增加测量次数。暂不能被测量者须说明卧床。3.3.15其他：根据病情需要可将24小时的痰量、抽出液等记入排出量的空白栏内。3.3.16如为电子体温单打印出来的则全部是黑色字体。3.4护理记录护理记录应客观、真实、及时、准确、完整，措辞简明扼要，均用蓝黑钢笔记录，记录后及时签全名。各种记录的时间均具体到分。护理记录内容应包括：首次护理记录、病程护理记录（手术前后护理记录、转科小结、转入记录、抢救记录、死亡记录）、出院记录。病程护理记录还应包括对使用镇痛泵和长期使用止痛药患者（如肿瘤）疼痛的描述、特殊检查、治疗、用药前后病人的状况，使用留置针的情况等。护埋记录全部随病历归档。3. 4.1一般病人护理记录3.4. 1.1首次护理记录：指病人入院后由护士书写的第一次护理记录，应在病人人院后8小时内由当班负责护士完成。内容包括记录书写日期、时间、本次入院的原因、病情观察内容、入院后给予的治疗和护理、需要向下一班交待的护理重点内容等。3.4.1.2病程护理记录：内容主要包括病情观察情况、护理措施和效果及向病人交待的有关注意事项、健康教育执行情况等。3.4.1.3手术前后护理记录手术前护理记录：手术前由当班负责护士完成。内容包括对病情的观察、术前准备情况、术前向病人交待的注意事项及心理护理和健康教育执行情况、术前用药和特殊病情变化、拟手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟施手术时间等。手术后护理记录：记录内容包括麻醉方式、手术名称、术后诊断、病人返回病房的时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态观察和记录术后病情及术后康复指导、病人心理护理等。3.4.1.4抢救记录：内容包括病情变化情况、抢救时间及抢救措施等。3.4.1.5死亡记录：死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间。3.4.1.6临时离院记录：由患者签署住院患者临时离院风险知情及责任承诺书。护士应记录离院时间、返回时间，对超过请假时间未返回病房的情况。3.4.1.7护理记录的频次新入院病人、高热病人、手术后病人每天至少记录一次,连续记录三天，当病人生命体征正常，病情稳定后每三天记录一次；手术前护理记录一次；病人病情变化每班记录或随时记录；特殊检查和治疗（有创性医疗操作、腔镜检查、化疗、高温热疗、EBo0、镇痛泵等、特殊护理操作（侵入性操作）、临时特殊用药效果观察、成分输血过程等要有记录。3.4.2危重病人护理记录（病情观察护理记录单）病情观察护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。病情观察护理记录单用于病人病情危重、手术后（三、四级手术）、特级护理、病情发生严重变化时、测血压2次以上时的记录。3.4.2.1病情观察护理记录单记录内容及要求3.4.2.2出入量的记录：包括入量和出量。出入量的统计：根据医嘱或病情决定,每小时、每4小时、每12小时或每24小时出入量的记录。出入量统计应固定时间点,白天6:00-18:00由白班护士统计，日间小结一次；夜间18:00-6:00由夜班护士统计，24h总结一次，用红钢笔记录并在其格子上下各画一横线。每I2h需统计记录出入量时间规定在6:00.18:00每4h记录出入量时间规定在2:00、6:00、10:00.14:00.18:00,22:00;24小时出入总量须记录于体温单上。3.4.2.3生命体征的记录：所有病人生命体征监测的频次根据医生的医嘱进行记录，当医生停止该项医嘱和/或修订护理等级时停止监测；医生只下达监测生命体征未注明几小时监测一次的，每1小时须记录一次生命体征；病情突然变化者护士随时记录生命体征；医生只下病危、病重未下监测生命体征医嘱的病危病人护士应每1小时监测记录一次神志、脉搏、呼吸、血压；病重病人护士每4小时监测记录一次神志、脉搏、呼吸、血压；病危、病重病人每4小时监测记录一次体温。术后病人生命体征监测记录频次：医生未开监测生命体征医嘱时，全麻手术后的病人每1530分钟监测记录血压，脉搏（心率）、呼吸一次，直至完全清醒，连续记录六次，循环和呼吸稳定后停测停记；腰麻、硬膜外麻醉及其他麻醉术后的病人每30分钟监测血压、脉搏（心率）、呼吸一次，连续记录四次，稳定后停测。医生只下监测血压/脉搏/血氧饱和度每天三次或三次以上医嘱时，需在病情观察记录单中进行记录。3.4.2.4病情观察护埋记录单为护士的动态观察记录，记录的内容包括病情变化、特殊治疗，特殊检查及有创性医疗操作、特殊护理操作、临时特殊用药、手术病人的麻醉方式、手术名称、伤口情况、引流情况及告知病人的注意事项、术前准备、术后护理、输血过程等。使用“病情观察护理记录单”进行记录时须随时记录动态情况，但不需对病人病情进行小结。使用“病情观察护理记录单”记录期间停止护理记录单的每天记录。3.4.2.5病情观察及处理栏内主要记录观察到的问题和所做的处置，内容要简单明了，不加任何主观描述和评价,记录后靠右侧签名（同一护士在持续的时间段内对病人进行病情观察的可在记录后另起一行鉴名；对于只记录血压的可在同一行签名；如是同一护士在持续的时间段内对病人所测量的血压可在最后结束时的同一行签名）。3.4.3手术护理记录手术前：择期手术病人，巡回护士在手术前24小时内完成对病人进行的探访，根据手术护理探访记录单的内容进行探访且要有记录。其内容包括术前诊断、手术名称、生命体征、身体、心理、接受教育能力、疼痛评估等。手术中：病人到手术室后，巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料进行记录，并在手术结束后即时完成。根据手术护理记录单进行记录的内容包括病人姓名、住院号或门诊号、手术日期、手术名称、术前核对清单、手术体位、术中护理情况、病人生命体征、所用各种器械和敷料项目数量、手术置入人体内医疗器具的标识、巡回护士和手术器械护士的姓名等。手术中病人生命体征的评估:由麻醉医生进行监测与记录,局麻手术病人如果没有麻醉师的监测，由巡回护士或治疗护士进行评估，监测病人的心率、血压等生命体征，在手术前后应有一次评估记录，术中每隔15分钟至少再评估记录一次。手术后：手术后需在麻醉恢复室进行恢复的病人根据麻醉恢复室评估记录单的内容进行记录，评估应在病人进人恢复室后开始进行，每10分钟再评估记录一次。其中包括病人的一般情况，生命体征、治疗经过（由麻醉师填写）、PAS评分、进入和离开麻醉恢复室的时间，离开恢复室时的情况等。镇静评估：实施镇静治疗的病人由麻醉医生负责病人生命体征及病情的监测只有在ICU病人的镇静治疗由ICU护士负责病人生命体征及病情的监测，每15分钟至少在病情观察记录单上记录1次，发现异常情况及时记录并报告医生进行处理。3.4.5病人转科交接记录内容包括“急诊患者入院交接记录”、“患者转科交接记录”、“患者院外/危重患者院内检查、治疗交接记录”、“手术患者护理交接记录”，各种交接记录单随转诊病人病历保存。3.4.5.1急诊患者入院交接记录单：是指由急诊科转入病房住院的患者，须填写此单。急诊科护士填写患者转运过程中的情况，接诊科室护士填写接诊后的情况及接诊时间，双方护上共同签名确认，如有药品带入病区,急诊护士应连同用药执行单一并交给接收科室，接收科室护士须在门诊静脉输液执行单中签名和签时间。3.4.5.2患者转科交接记录单：病人从一个科室转入到另一个科室时，须填写此单。由转出科室护士填写转运过程中病人的情况，转入科室护士填写接诊后的情况和接诊时间，由转出科室护士签名确认。3.4.5.3手术患者护理交接记录单：需进行手术的病人，护士需填写此单。术前接诊情况和接诊时间、术后转运过程中病人病情由手术室护士填写，病区护士签名确认。术后返回病房接诊情况和接诊时间由病区护士填写，手术室护士签名确认。3.6医嘱单：医嘱单包括病人的治疗、注射、服药、护理等，经查对后按时执行，填写日期时间的格式与电脑设置的格式一致。执行后用蓝黑钢笔手写签名。3.6.1医嘱执行单：包括用药执行单、治疗护理执行单、用血执行单，由执行护士填写，要求填写及时、准确，字迹清楚，项目齐全。医嘱执行单在出院前整理归入病历（用药执行单除外）。3.6.2静脉用药执行单中静脉滴注的巡视时间及记录要求：儿科的病人Iooml液体至少巡视1次；成年病人250ml液体至少巡视1次;500m1液体至少巡视2次。如果跨天执行的用药必须注明月、日、时、分，跨年执行的用药必须注明年、月、日、时、分，每次巡视须有记录。使用输液泵、注射泵应做到每班交接，每2小时至少巡视记录一次。3.6.3未执行医嘱的记录：如因病人原因未执行医嘱，应在用药执行单执行栏内用红笔注明未执行的原因（如病人拒绝等），护士签名；如果药物己配制而医嘱又停止，应在执行栏内用红笔注明“已配,停止”，护士签名。3.7病人褥疮情况报告表：病人出现褥疮时需填写褥疮情况报告表上报给护理部，当病人褥疮加重或好转或病人出院、死亡，护士需再次填写褥疮情况报告表上报给护理部。3.8住院病人跌倒高风险因子评估及预防措施记录单3.8.1住院病人跌倒风险初始评估：凡新入院病人均需根据住院病人跌倒风险因子评估及预防措施记录单进行跌倒风险初始评估（新生儿除外），且评估在病人入院8小时内完成。在评估单项目栏中，有跌倒风险因子填写风险分值,无跌例风险因子在“0"项处打“"，填写评估日期、时间、签名。每次评估后记录总分。首次评估后的总分应记录在住院患者初始护理评估单中。护士按照住院患者安全风险教育知情书及住院病人预防跌倒健康教育及措施对病人与陪伴人员进行预防跌倒的健康宣教，护理记录单中。病人或家属须签署住院患者安全告知书。黑板处tl挂上“防跌倒”标识牌。3.8.2住院病人跌倒风险因子评估及预防措施记录单分为二个等级：无风险二O分，当评估有风险且分值大于2绝工页对病人进行特殊标识（在病人床头及阅览牌UM三3.9疼痛评估量表及疼痛处理记录单3.9.I病人一旦初始护理评估有疼痛时，均须建立疼痛处理记录单。3.9.2记录方法 “执行时间”为干预治疗的处理时间； “疼痛缓解时间”是对病人实施干预治疗后疼痛减轻的时间。3.9.3 疼痛程度为16分在1小时内报告。7分以上立即报告。对没有进行药物治疗及物理治疗的病人，疼痛程度6分以下至少每8小时也就是每班）再评估记录一次，护士可在交班前评估与记录，不须按病人疼痛的起始时间、缓解时间推算8小时进行记录。对7分以上疼痛至少每1小时再评估并记录。对使用药物治疗的病人，静脉及肌肉注射止痛药物后30分钟内、口服止痛药或物理治疗的病人60分钟内对病人进行再评估并记录，如果疼痛未完全缓解至。分，则6分以下疼痛至少每8小时、7分以上疼痛至少每1小时需再评估并记录。3.9.4 疼痛缓解程度为“0”时，护士不需再进行评估和记录。直到下一次病人主诉疼痛开始时，再进行疼痛的评估与记录O3.9.5对癌症等需长期使用止痛药、镇痛泵的患者护士应建立疼痛评估单，并常规每8小时评估、记录一次（每班交班前完成），如有疼痛主诉或使用镇痛泵的病人，护士根据麻醉师设置的剂量使用药物后，护士应随时评估、记录。评估记录要求按疼痛控制管理规程附表2执行。3.9.6各个项目栏内应填写齐全。不可空项，对评估栏内不适合的项目以“无”表示；对长期使用止痛药、镇痛泵的患者，评估无疼痛时，应在相应项目栏内以表示，有疼痛时，疼痛程度以数字表示。病人转科后，转人科室对病人的疼痛记录继续延用转出科室的记录单记录。3.10 血糖监测记录单：根据医嘱进行血糖测量记录。3.11 此规程未描述的各种记录单根据表格的内容进行记录O附件1护理文书书写检查标准项目内容分值缺陷内容及扣分标准按规定绘制，各种标记正确2未按规定绘制0.2分/处，各种标记不正确0.2分/处住院病人每日至少测量1次体温、脉博、呼吸，腋温37.5者、危重及术后患者每天测45按要求测体温次数不够扣0.5分/次三测单15分次，待体温正常3天后改为每日测1次。患者体温不升，低于35°C者，在体温一栏“不升”处打“J”，如有物理降温，直接将降温体温填写到相应空格处。2规范标识，不规范扣0.2分/处底栏内容用数字填写：1、入院当天必须有血压、体重、身高记录，以后按医嘱执行，无医嘱时每页体温单有一次血压、体重记录，出入量按医嘱要求记录;无记录出入量或尿量医嘱患者每天必须有大小便次数记录。2、小便填写每24小时记录一次，尿失禁用“”表示，留置尿管用（尿量c）记录，灌肠用（次数/E）记录。6入院当日无血压、体重、身高记录、每页体温单无血压、体重记录，未按要求记录出入量，未按规定规范填写标识扣0.2分/处。医嘱处置24分处理医嘱及时、准确，长期医嘱30分钟内处理，临时医嘱15分钟内处理，平诊患者入院后1小时内处理。4处理医嘱不及时、准确扣0.2分/次。药物过敏试验结果双人查看并双人签名，并在计算机上在“阴性”处打“J”，阳性者，在计算机“阳性”处打“J”，各种标记及提示醒目并齐全（床头、病历、阅览牌），手写/打印均有效。10药物过敏试验结果未双人查看并双人签名，结果记录不正确扣5分/次，阳性者，各种标记及提示不齐全扣5分/次。输血的交叉化验单必须双人核对双签名。10输血未按要求两人签名，单项否决。护理记录单40分护理记录应及时建立,应与医嘱开出时间进行匹配，要求级别护理一栏应每班书写，意识一栏只有一级患者书写,二级患者只需在入院当天书写。5患者护理记录书写不正确扣0.5分/处护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与实际相符。时间记录具体到小时、分钟。6患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医疗记录不相符扣3分。根据医嘱及病情观察记录,其中一级护理病人每1小时至少记录一次，4小时有一次生命体征，有病情变化及时通知医生并随时记录。记录要突出阳性体症、专科特点、抢救措施、过10级别护理记录不合格一项扣0.2分/次；。程及效果评价。护理记录单40分发生突发事件(猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应，烫伤等)时有记录。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记,注明补记时间并签名。5发生突发事件记录不及时或无记录扣3分，抢救记录6小时内不补记扣2分。危重患者记录出入量，每班小结一次，按时总结24h出入量并记录在体温单上。4一项不合格扣02分/次。输血有记录(包括输血前、中、后的生命体征，输血开始时间、输血的量、血型、血液成分、滴速等，及患者的反应)。10输血记录漏项记录的，扣0.5分/每个内容。静脉输液单10分签名正规、清晰，有输液开始、结束时间及签名。3签名不合格扣0.1分/处，缺项扣0.1分/处。执行时间准确、客观，按医嘱调节滴数。3执行时间准确、客观，按医嘱调节滴数不合格一项扣0.1分/次输液执行单与输液液体填写应一致。4不一致者单项否决。住院患者评估单及其他护理告知单11分表单是否齐全。3表单不齐扣0.2分/份资料收集及时准确，无漏项。2评估项目缺项扣0.2分/项护理告知单填写正确，无漏项。2评估项目缺项扣02分/项出院病历首页有科室质控员、责任护士签名1病历首页无科室质控员签名扣0.1分/处。护理文书分类归档1未分类、未归档扣0.1分/处。改进情况2上月存在情况未改进扣2分。总分100其余补充项：护理记录单:(1)病情变化，包括饮食改变时需要记录;(2)舌脉象记录只需要入科及有变动时记录；(3)一级护理、危重记录：白班1小时有一次生命体征，夜班2小时有一次生命体征，其中体温正常者，体温4小时测量并记录一次；（4）病情观察和措施记录要求：每班交接班时需要记录当班大小便，引流液等出量项目的性状及量。（5）3.8.2住院病人跌倒风险因子评估及预防措施记录单分为二个等级：无风险二O分，当评估有风险且分值大于2分时，须对病人进行特殊标识（在病人床头及阅览牌时或黑板处口挂上“防跌倒”标识牌。1.注明：修改处用“”标记。