培训资料异位妊娠的中医辩证.ppt

异位妊娠的中医辩证,目 录,1、概念2、异位妊娠的发生部位 3、病因4、临床表现5、中医辩证 6、检查及鉴别诊断 7、治疗 8、护理 9、出院指导10、预防,概念,受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠，宫颈妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，阔韧带妊娠，其中输卵管妊娠最常见（占90-95%）。输卵管妊娠中以壶腹部多见，其次为峡部，伞部，间质部。异位妊娠是妇产科最常见急腹症之一，并有逐年增加的趋势，发病率约为1%，由于其发病率高，又导致孕产妇死亡的危险，一直被视为高度妊娠早期并发症。轻者有贫血，继发不孕等并发症。,异位妊娠与宫外孕的概念关系,异位妊娠,宫外孕,输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠,宫颈、残角、宫角处妊娠,异位妊娠的发生部位,一、输卵管妊娠:1壶腹部78%(9598%)2峡部12%3伞部5%4间质部2%二、其他：5腹腔妊娠12%6阔韧带妊娠0.5%7卵巢妊娠1%8宫颈妊娠0.5%9宫角妊娠 10剖宫产子宫瘢痕处妊娠,病 因,西医病因(一)输卵管的病变:1.慢性输卵管炎:管腔变窄或管道不畅;2.输卵管发育不良或功能异常;3.绝育手术4.输卵管外的肿瘤 压迫;(二)子宫内膜异位症(三)宫腔内的异物或宫内膜的异常(四)其他1.内分泌异常,如黄体功能不足;2.生殖道发育异常;3.孕卵游走;4.精神因素等。,中医病因实宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不 畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。虚先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾 气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。病机本质：少腹血瘀实证未破损期和已破损期的包块型属癥证；已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血 证 阴阳离决（厥证、脱证）。血瘀既是因又是果,1.气虚血瘀,肾气虚弱中气不足,孕卵不能及时运达子宫,气滞血瘀胞脉不畅,2.气滞血瘀,运血无力血行瘀滞,情志内伤 感染邪毒,孕卵阻滞，不能运达子宫,异位妊娠,临床表现,1.停经除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有68周停经。有20%30%患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。2.阴道出血胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红，量少，一般不超过月经量。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。3.晕厥与休克由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。,中医辨证分型,1.气血虚脱输卵管妊娠破裂大出血，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，腹痛拒按，恶心呕吐，神昏不知人事。脉沉细微弱，血压偏低。2.气虚瘀阻输卵管妊娠破损不久，腹痛拒按时作时止，头昏神疲。苔薄，质暗，脉细弦。3.瘀凝包块输卵管破裂后时间较长，下腹胀痛或有压痛，盆腔包块积聚。苔薄，质黯，脉细弦。,未破损期【胎元阻络证】1、主证：停经，或有不规则阴道流血，或下腹疼痛，一侧附件或但未破损。脉滑。可扪及软性包块，轻压痛，-HCG阳性，或经B超证实为输卵管妊娠。2、症候分析：脉络不畅，孕后胎元不能运达子宫，而停于量歧脉络，则-HCG阳性，在未破损早期阻滞气机，故少腹隐痛，有软性包块，瘀阻冲任，血不循经，则有不规则阴道流血。3、施护：（1）卧床休息。（2）观察腹痛腹胀，阴道流血，肛门有无坠胀以及面色，神志血压，出汗等情况。（3）中药汤剂宜在饭前温服，恶心呕吐者中药宜少量多次频服。服用杀伤胚胎药后，观察不良反应及有无胚胎组织物排出。（4）饮食宜清淡，易消化为原则，忌生冷，油腻，腥辣刺激之品。（5）避风寒，洗外阴。忌增加腹压动作。【瘀阻滞证】1、主证：停经有不规则阴道流血，下腹坠胀不适，少腹或有局限性包块。B-HCG阳性。舌质暗，脉弦细涩。2、证候分析：未破损晚期，胎元自殒，则B-HCG阳性。离经之血外溢，故有阴道流血；胎与血互结成瘀，滞于脉络，故有局限性包块；淤血阻滞不通，气机不畅，故下腹坠胀不适舌质暗脉弦涩为胎瘀阻滞不征。3、施护：（1）观察阴道流血情况。（2）外阴、避风寒。（3）忌生冷、肥腻之品。,已破损期 1、主证：停经，有不规则阴道流血，实发下腹剧痛，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，烦躁不安，甚或昏厥，血压下降。后穹窿穿刺或B超提示有腹腔出血。舌淡苔白，脉孔或细微。2、证候分析：胎元停于宫外两岐，发育损破脉络，故突发下腹剧痛；络伤内崩阴血暴亡，气随血脱，则面色苍白，四肢厥逆，冷汗淋漓；亡血则心神失故烦躁不安。脉或细微欲绝，为阴血暴亡，阴气暴脱之证。3、施护：（1）绝对卧床休息。（2）观察阴道流血、神志、血压、汗出变化。（3）做好手术及抢救准备。立即开通静脉通路必要时双通道，给予吸氧。（4）休克型者按昏厥护理常规。（5）手术者按妇科手术护理常规。,检查,辅助检查1）后穹窿穿刺抽出不凝血。2）妊娠试验-HCG阳性。3）超声检查4）腹腔镜检查5）子宫内膜病理检查6）孕硐测定,检查,1.HCG测定（0-3miu/ml)HCG（人绒毛膜促性腺激素）是由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白。正常发育的绒毛所分泌的HCG量很大，每天的滴度不断的快速上升，每48小时上升66%以上。如果HCG每两天增加的量大于66%，可以诊断为宫内妊娠；如果增加的量小于66%，则宫外孕或宫内孕发育不良的可能性很大。对于宫外孕，由于输卵管肌层菲薄，血供不良，HCG分泌量很低。每天升值较少。48小时上升不到50%。(但有一部分人最初的HCG上升正常)临界值为63nmol/L.,911天起即可测出血中HCG升高，以后每两天HCG的量可升高2倍（就算有先兆流产，HCG的增加比率不会变）。比如今天是234，如果后天测出来是450左右就就可认为是正常宫内早孕。如果连续两次增加速度缓慢，表明宫外孕或者胚胎不正常发育迟缓。比如今天是10，后天是15，再2天才17，这样的HCG值肯定不正常，保胎的成功率极低。如果HCG值持续而明显的下降，就算B超测到胎心也最好做清宫手术，表明胎儿其实已经脑死亡。很多人为了确定是否怀孕而去做B超，其实做B超一般需要血HCG达到6000以上或正常宫内孕6周左右，“阴超”才可显示宫内妊娠囊的“双环征”图象，而早期看不到孕囊就以为是宫外孕是错误的。,HCG升高还有下列几种可能：正常怀孕、双胞胎，葡萄胎、或某些疾病或肿瘤。如在内分泌疾病中，如脑垂体疾病、甲状腺功能亢进、妇科疾病如卵巢囊肿、子宫癌等HCG也可增高。发现恶性肿瘤如默契胎瘤、胰腺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、肺癌等血中HCG也可升高因此在肿瘤科，将HCG看作是癌标志物之一。,2.孕酮测定异位妊娠的血清P水平偏低，但在孕510周时相对稳定，单次测定即有较大的诊断价值。尽管正常和异常妊娠血清P水平存在交叉重叠，难以确定它们之间的绝对临界值，但血清P水平低于10ng/m1（放免测定），常提示异常妊娠，其准确率在90%左右。3.超声诊断B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道B超检查较腹部B起程检查准确性更高。4.诊断性刮宫在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。但异位妊娠的子宫内膜变化并无特征性，可表现为蜕膜组织，高度分泌相伴或不伴AS反应，分泌相及增生相多种。子宫内膜变化与患者有无阴道流血及阴道流血时间长短有关。因而单靠诊断性刮宫对异位妊娠的诊断有很大的局限性。,5.后穹隆穿刺后宫窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块。若未抽出液体，也不能排除异位妊娠的诊断。6.腹腔镜检查大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血HCG测定、B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。7.其他生化标记有报道，异位妊娠者血清AFP水平升高，E2水平低下，两者与血清HCG、孕酮联合测定，在异位妊娠检测中优于单项测定。近年来还有将检测血清CA125与HCG结合，发现血清CA125水平有随着HCG水平降低而升高的趋势，可用于异位妊娠有无流产、胚胎是否死亡的鉴别。,鉴别诊断,治疗,无或少量内出血的治疗：可采用药物或手术治疗。药物治疗：a.MTX宫颈注射或肌肉注射。适应症：一般情况好，无活性腹腔内出血，盆腔包块最大直径3.5cm，血HCG5000u/ml,超声未见胎心原始搏动，肝、肾功能及血红细胞、白细胞、血小板计数正常，无MTX禁忌症。停药期间，监测-HCG及B超。b.中药治疗,手术疗法 1.剖腹探查术 2.腹腔镜探查术 3.输卵管切除术,如何护理,一、异位妊娠药物治疗的护理1、绝对卧床休息，避免腹压增加导致妊娠破裂引起腹腔内大出血；2、应密切观察病人的一般情况、生命体征，并重视病人的主诉，切忌以阴道出血量推测腹腔出血情况；遇病人诉腹痛加重、有肛门坠胀时或生命体征异常改变时，立即报告医生进行相关检查和处理；3、加腔口腔护理，每日口腔护理含漱液漱口至少三次，预防药物性口炎的发生；4、积极预防便秘，必要时口服缓泻剂；5、指导病人摄取足够的营养，尤其是含铁的食物，如猪肝、鱼类、豆类、绿叶蔬菜以及黑木耳等；6、协助病人正确留取血标本，以监测治疗效果；7、由于药疗效果的显现与病人的期望值难以同步，病人常常出现烦躁、抵触情绪，从而病人的依从性降低，导致药物治疗难以成功，因此，有针对性的健康宣教和心理护理尤其重要；8、加强疾病知识宣教和心理疏导，使患者能以平静的心态接受此次 妊娠失败的现实，消除因恐而产生的抵触妊娠的不良情绪；,二、异位妊娠手术的护理1、如腹腔内出血多时，应一边抗休克（迅速建立静脉通道、输血补液、吸氧、取头低位等）一边作术前准备；2、密切观察生命体征，随时作好急救准备；3、术后按妇科术后护理常规：术后绝对去枕平卧6-8小时，避免随意 搬动病人及按压下腹部，如果突然变换体位增加腹压腹痛剧烈，有排便感及尿频等症状则表明腹腔有内出血给于重视。给予吸氧心监护，如腹腔镜术后肩痛，气顶给予持续吸氧，TDP治疗。辅助针灸及中药排气汤口服6小时后无奶糖流质饮食，排气后半流饮食，排便后给予高蛋白，高热量高维生素易消化饮食，忌食辛辣煎炸之品。4、保持外阴部清洁，温开水冲洗或者会阴擦洗日一次 5抗炎止血药物静点3-5天，术后复查血电解质HCG是否转阴,出院指导,1出院后休息一月，可以从事日常活动，但要注意劳逸结合，适当锻炼，保持外阴清洁。指导病人保持良好的卫生习惯，发生盆腔炎后须立即彻底治疗。2、未正常月经前禁性生活，一月后未行月经应到医院随访；注意经期和性生活卫生，减少炎症发生。3指导患者选择避孕方法，做好避孕措施，减少人工流产及引产次数。距离下次受孕间隔一年以上4定期门诊复查，特别是术后和包快型患者5妊娠失败者嘱与下次受孕时间不得太近，再次妊娠注意是否宫外孕如出现腹痛，阴道流血及时就诊6由于此病有一定的再发生率和较高的不孕率，故下次妊娠应及时就 医，如正常妊娠不宜轻易中止。,预 防,1.怀孕以及正确避孕 选择双方心情和身体状况俱佳的时机怀孕。如暂不考虑做母亲，就要做好避孕。良好的避孕从根本上杜绝了宫外孕的发生。2.及时治疗生殖系统疾病 炎症是造成输卵管狭窄的罪魁祸首，人工流产等宫腔操作更是增加了炎症和子宫内膜进入输卵管的几率，进而导致输卵管粘连狭窄，增加了宫外孕的可能性。子宫肌瘤、子宫内膜异位症等生殖系统疾病也都可能改变输卵管的形态和功能。及时治疗这些疾病都可以减少宫外孕的发生。3.尝试体外受孕 如果曾经有过一次宫外孕，那么再次出现宫外孕的可能性足以摧毁女人做母亲的信心。可以选择体外受孕。精子和卵子在体外顺利“成亲”之后，受精卵可以被送回到母体的子宫安全孕育。试管婴儿等4.注意经期、产期和产褥期的卫生，防止生殖系统的感染。停经后尽早明确妊娠位置，及时发现异位妊娠。,