如何处理疫苗接种不良反应危机.ppt

如何处理疫苗接种不良反应危机,什么是疫苗接种不良事件(AEFI)?,对不久前接种疫苗者的健康造成不良影响的事件。包括并非由疫苗引起、但错误地与之联系起来的并发事件。由于卫生工作者、父母或群众对某一疫苗接种后发生的事件，产生足够的关注以致必须进行报告，它就可被视为不良事件。,疫苗反应 由疫苗固有的性质所引起 程序错误-在疫苗的准备、处理、接种过程中出现错误所引起的偶合-免疫接种后发生但不是免疫接种所引起的(偶合相关)注射反应-注射时导致的焦虑和痛苦，不是疫苗引起的原因不明-原因难以确定,一起不良事件可能是由同一接种人员在同一早晨进行常规疫苗接种后引起的3名婴儿死亡。也可能因为接种疫苗群体性反应也可能由于发表一篇目的在于说明某种疫苗是如何有害的医学研究论文引发的。但在调查后，可能会发现这种事件并不是疫苗造成的。,什么是疫苗不良事件危机？,疫苗接种不良事件不可避免。不良事件“危机”是指在不良事件(真实的或推测的)报告的作用下，对疫苗或接种服务丧失信心的一种形式。2 个及以上事件在时间、地点或疫苗有关的预防接种不良事件,突如其来，不易预测；发生在公共卫生领域，具有公共卫生属性；对公众健康已经或可能造成严重损害。,疫苗接种不良事件的特征,疫苗接种危机是如何发生的?,国家或医学界出版的研究报告媒体在你之前就获得了相关信息一位专业人员或政策发言人对有关规划错误报道由于缺乏计划、与媒体的不良关系、缺乏公众支持，或对免疫政策的 传达不力。媒体突然间对这一问 题产生极大兴趣,疫苗接种危机是如何发生的?,实施接种疫苗错误疫苗质量问题谣言的传播,疫苗接种危机是如何发生的?,谣言就是危机吗?取决于谣言的本质取决于谣言的传播速度取决于是否尽快采取行动,可以引起和加速危机的发生可以被定义为闲话或者道听途说可能会有某些事实引起怀疑,谣言,谣言的其他例子,阴谋理论口服脊髓灰质炎疫苗(OPV)被艾滋病病毒污染国家强化免疫活动日(NID)的目的是减少儿童数量与种族相关的计划消灭黑人儿童在服用口服脊髓灰质炎疫苗(OPV)之后会死亡,谣言的传播者包括,医学工作者学识不足/参与工作有限新闻界信息不足政客存在隐蔽的动机右翼反动分子组织抵抗疫苗论谈(相关儿童家长)有宗教信仰的人民族领袖或者社区领导那些有既得利益的人,互联网上反对疫苗接种组织声称,Wolfe et al.JAMA 287:3245;2002,误解是怎样被接受的？,描述传说中的情况 时间上的偶合把偶合现象错误地认为是因果关系不全面的科学信息错误地解释科学数据对预防接种系统的不信任,在疫苗接种危机中会发生什么?,沟通受到严峻考验高度的不信任可能会做出错误决策在发展中国家更容易发生规划错误，这使疾病预防控制机构面临着公众的信任。承受为媒体提供准确、及时 信息的压力,在疫苗接种危机中会发生什么?,若干年来一直存在着对免疫接种，特别是对婴儿免疫接种怀有不安的土壤。造成这种情况的原因很多，其中包括在所有国家中父母的教育水平有所提高；随着疫苗可 预防疾病的减少，父母亲可能认为接种疫苗对其子女造成的 危险要大于患病的危险。工业化国家有较高的教育水平，父母们对危机可能有更好了解。当公众对来自疾病的威胁有着较深认识时，对疫苗信任程度可能最高。,误解1#疫苗引起不明原因疾病：事实：没有科学根据的猜测,脑神经伤害 DTPw Scotland不明原因死亡 DTPw Japan慢性疲劳综合症 乙肝 Canada婴儿猝死综合症DTPw France多发性肌硬化 乙肝 FranceCrohns 病 MMR UK自闭症 MMR UK糖尿病 Hib USAIDS OPV Hooper(reporter)智力迟钝 柳硫汞 US关节炎 Lyme US免疫耗竭 联合疫苗 US,F.E.Andre.Vaccine 21(2003)593-595,伤害疫苗起源,经过科学认证的与疫苗有关的严重反应,疫苗 反应 概率过敏反应 1:50,000-100万OPV 疫苗相关疾病 1:750,000(首剂)麻疹 血小板减少性紫癜 1:22,300轮状病毒(RotaShield)肠套叠 1:11,000腮腺炎(Urabe Am 9)脑膜脑炎 1:10,000,F.E.Andre/Vaccine 21(2003)593-595,误解1#疫苗引起不明原因疾病：,误解#2 大多数得病的人都是接受疫苗接种,这个矛盾的现象可以由以下来解释:没有疫苗是100%有效的为了使疫苗安全，细菌或病毒都被灭活或减毒由于个体因素，并不是所有的人都接种成功大多数常规使用的疫苗的保护率在85%95%左右由于免疫覆盖率的增加，接受过接种的人群中的疫苗可预防性疾病的发病率有所增加绝大多数接受疫苗的人被保护,疫苗效率,白喉 84%(87%发达国家)1破伤风3 剂 95%,2剂 80%百日咳 80%(76-90%,针对疾病)90%（预防严重疾病)2脊灰90%(热带国家略低)麻疹90%(12 月接种)85%(9 月接种)3乙肝90-95%Hib95%4,1 Weekly Epidem Record,68:134-38,19932 Greco D,et al.New England J Med.334(6):341-8,19963 Gellin B&Katz S.J Infectious Dis.170(sup 1):s3-s14,19944 Shapiro E&Ward.Epid Reviews 13:113-42,1991,误解#3 疫苗造成许多有害的副反应甚至死亡-还可能引起现在无法意料到的长期后果,反疫苗组织引用VAERS的数字，并误导性地提示这些全部是由疫苗导致的副反应绝大多数的疫苗的不良反应为短暂而临时性的，如手臂酸痛，轻微发烧等在90-92年之间只有例向VAERS报告死亡个案被认为可能与疫苗有关美国医学学会在1994年报告中指出由疫苗造成的死亡的可能性“极其微小”,不能只看到风险-必须同时评估风险和益处如果没有益处的话，即使有百万分之一的严重副反应的可能性也是不能被接受的预防接种的益处远大于微小的伤害危险,误解#3 疫苗造成许多有害的副反应甚至死亡-还可能引起现在无法意料到的长期后果,疾病相关风险麻疹 肺炎:1 in 20 脑炎:1 in 2,000 死亡:1 in 3,000 腮腺炎脑炎:1 in 300 风疹先天性风疹综合症:1 in 4(如果怀孕早期受感染),预防接种的副反应MMR 疫苗 脑炎或严重过敏反应:1 in 100万,误解#3 疫苗造成许多有害的副反应甚至死亡-还可能引起现在无法意料到的长期后果,疾病相关风险白喉死亡:1 in 20 破伤风 死亡:3 in 100 百日咳 肺炎:1 in 8 脑炎:1 in 20 死亡:1 in 20,预防接种的副反应百白破 疫苗 可恢复的连续性啼哭:1 in 100惊厥或休克:1 in 1,750急性脑病:0-10.5 in 100万死亡:未经证实,误解#3 疫苗造成许多有害的副反应甚至死亡-还可能引起现在无法意料到的长期后果,预防接种的益处远大于微小的伤害性危险，如停止接种的话，将有更多的伤害和死亡不使用已被证实非常有效的医学手段预防接种是非常不明智的,误解#3 疫苗造成许多有害的副反应甚至死亡-还可能引起现在无法意料到的长期后果,误解#4 疫苗可预防的疾病基本上已经被灭,所以我的小孩不用再打疫苗了,通过预防接种我们已将疫苗可预防的疾病的发病率降到了很低的水平但在世界某些地区一些疾病还是相当常见-甚至流行 脊灰在印度白喉在俄罗斯,误解#4 疫苗可预防的疾病基本上已经消灭,所以我的小孩不用再打疫苗了,旅行者可以不知不觉地携带疾病，如果我们没有预防接种的保护，这些疾病就会很快地传播并造成流行如果没有疫苗的保护，目前看来发病率很低的疾病，又会卷土重来,误解#4 疫苗可预防的疾病基本上已经消灭,所以我的小孩不用再打疫苗了,我们必须接种的二个理由自我保护疾病还是存在并随时感染易感者接受接种是对我们周围 不能接受接种者提供保护对疫苗成份过敏者对疫苗不产生抗体者,误解#5同时接种多种疫苗会增加副反应的危险加重免疫系统的负担,儿童每天会接触很多外来抗原上呼吸道病毒带给病儿 4-10 种抗原链球菌咽喉炎 25-50,多项研究已证明联合疫苗不仅有效而且是安全实际操作中联合疫苗的优点早期为婴儿提供更多的全面保护减少门诊访问次数，方便家长，减少费用并减少婴儿的痛苦,误解#5 同时接种多种疫苗会增加副反应的危险加重免疫系统的负担,不良反应和事故的处理误区,误区 举 例情况不明，道听途说 打电话、听汇报，情况不明，夸大事实 病例突然死亡，贻误诊断 偶合各类传染病（流脑、菌痢、婴儿猝死、“类中毒”）疑难杂症误诊为反应 偶合癫痫、癔病、维生素K缺乏推理臆断处理反应 疾病和接种时间的偶然巧合（小儿传染病多见）单方面出具证明引起医疗纠纷 医生和医疗单位在口头或病史上 向病家承诺为反应推诿怕事不承认反应和事故 纯属反应或事故，推诿怕事，使反应加重,历史上重大的疫苗接种不良事件,卡介苗事故 1930年在德国Liibdck城，错将强毒结核菌当卡介苗使用，接种249名儿童，有56%患结核，27%死亡。鼠疫疫苗事故 1902年使用一批Haffkein研究所生产的污染了破伤风杆菌的鼠疫苗疫苗，在印度的Mulkowal接种，结果有19人死于破伤风。,历史上重大的疫苗接种不良事件,伤寒疫苗事故 1916年在哥伦比亚接种伤寒疫苗，因所用疫苗被葡萄球菌所污染，322人接种，舛人有严重局部和全身反应，4人死亡。黄热病疫苗事故 1942年在美军中有250万人接种了用健康人血清作稀释液的黄热病疫苗，因血清中混有肝炎病人血清未能检出，使28 600余人患黄疸型肝炎。,历史上重大的疫苗接种不良事件,脊髓灰质炎疫苗事故 1935年美国制造了一种脊灰灭活疫苗，由于灭活不全，接种11 000人，发生12名注射后麻痹，6人死亡。同年Kolmor所制造的疫苗又发生一起10人接种后患病的事故。在1955年4月8-27日在美国用Cutter厂制造的对40万左右儿童接种Salk灭活疫苗，由于2个批号混有I型脊灰病毒，被接种儿童中有260人发病。免疫球蛋白事故 1978年7-9月印度某医院工作人员及其家属325人接受免疫球蛋白注射，其中123人(38%)在注射后78-172日发生黄疽，后证实是HBsAg污染免疫球蛋白所致的乙型肝炎感染。,历史上重大的疫苗接种不良事件,狂犬病疫苗事故 1960年11月巴西在一次接种狂犬病疫苗事故中，因灭活不彻底造成189人死于狂犬病。乙型脑炎鼠脑疫苗事故 1956年我国某学院接种乙型脑炎鼠脑疫苗，发生严重的变态反应脑脊髓炎，造成死亡及严重后遗症。破伤风类毒素事故 1945年破伤风类毒素污染肝炎病毒，注射119人，结果10人发病，经追查系注射器经多次使用造成。白喉抗毒素事故 1932年法国注射白喉抗毒素172人，因注射器消毒不严，污染了结核菌，造成8人发病，1人死亡。,对预防接种的影响,更多的人:在接种前询问更多的消息勉强接受接种不信任疫苗的提供者积极地反对接种,对预防接种的影响,卫生管理机构:需提供更多的信息疫苗不再很容易地被推广需要说明公众对错误消息采取行动对生产厂家提高要求只提供好的疫苗是不够的,如何面对疫苗接种不良危机,处理危机事件应遵循的原则,加强预测分析 卫生行政部门和公共卫生机构平时要对本 地区可能由疫苗接种所引发的危机做出预 测、分析和判断。预测内容一般包括:有多少种危机可能发 生，各类危机的性质、规模，危机发生后 产生的影响与范围等。,处理危机事件应遵循的原则,具备应变能力 制定解决危机的方案。制定方案时，要准备适应情况 变化的形势而随机应变，应变需要理智和机智。要求 有整体和全局观念，不拘泥于某一局部利益，而忽略 与整体目标一致，并在最短的时间内权衡利弊，制定 出最佳的处置方案，去应对危机、解决危机。在制定方案时要多作各种假设，不仅仅提出一个方 案，特别是不能局限于制定一个把一切条件都作理想 化估计的方案，而要多拿出几个方案来，这样，事先 可以经过反复比较，评定出哪个最佳，又可把其它方 案作为候补方案，以防情况发生变化，即可提出来实 施。,处理危机事件应遵循的原则,确定发言人 危机事件发生后，首先应指派一名组织的高级负责人，作为组织的发言人，由他讲述事件发生的原因和经过，以及组织所采取的补救措施。在公布情况前，组织内部先要就如何公布内容、如何措辞等问题进行讨论，统一认识和口径。公布情况真相时，应尽量简明扼要，避免使用技术术语和晦涩难懂的词句必要时，可以准备较详细的书面材料发送新闻媒体，以避免报导失实。如果有的情况不宜于公开，则应诚恳地说明理由，求得公众的同情和理解。,处理危机事件应遵循的原则,加强与新闻媒体的联系 与媒体，特别是卫生方面的记者建立一种关系。通过向媒体定期提供有关卫生信息,向他们提供有关可能出现的不良事件方面的事实背景材料及其正常情况下的发生率。对一个特定事件进行报道并说明它的发生率，使记者们具有可进行对比的材料。与善解人意的记者建立一种特殊关系，以便在今后发生危机时能够约请他们。,传播疫苗接种风险的信息,在即将进行大规模免疫接种时，逐项对照有关可能发生问题的细节。在大规模接种前向新闻界发表一项通告，使新闻界了解不良事件(例如口服OPV后发生的VAPP)可能发生的程度。在广播中或卫生杂志中开设规范的信息渠道，例如一档定期卫生节目的栏目。向优秀的地方公共关系专家或通过相似的渠道征求处理预见到的不良事件的确保有预算来源，以支持为危机进行的培训、制定计划和作出反应。,接种疫苗的风险信息原则（1）,接种效益与风险并存，应将接种疫苗的风险 信息向公众传播。在许多国家，那些认为自己或自己的孩子受 到疫苗接种损伤的人，即便疫苗接种的风险极 小，但如果发生在你身上，其风险就是100%。美国CDC汇编的有关免疫接种的风险和效益信 息，要求提供给疫苗接种的全部人群,接种疫苗的风险信息原则（2）,免疫接种与绝大多数的其他医疗程序不 同（例如，外科），影响免疫接种的因 素不仅仅是个体，还取决于社会。由于这个重要的不同之处，许多国家制 定公共卫生法，强制接种疫苗。,接种疫苗的风险信息原则（3）,如不采取强制接种措施，人们可能会试图避免 疫苗接种的风险，但同时又希望得到由其他人 接受疫苗接种而产生的群体免疫的保护。如果过多的人逃避疫苗接种，那么，这种群体 免疫保护就会消失，继而导致疾病爆发灾难重 演。强制接种也引起伦理学上的争论，是否容许豁 免更为广泛的强制性的免疫接种；如果容许，要求豁免的标准是什么。,对各级接种人员进行培训 了解疫苗反应,疫苗和其它药品间的相似性,疫苗也是药品存在着潜在的副反应多种成分,与疫苗相关的特殊问题,推广用于大规模人群 使用也许具有强制性 公共关系:我们推广了这种产品!政府有收益 安全性问题可能与免疫规划项目有冲突 与疫苗生产厂家的密切关系,与疫苗相关的特殊问题,疫苗的采购,储存和管理问题有20 000种左右的药物，却只有30种左右的疫苗产品只有为数不多的厂家却有更多的受种者冷链状态下保存进口疫苗 长距离的运输,与疫苗相关的特殊问题,效力接种给健康个体很难发现其失效意识上的需求依赖于疾病负担群体免疫目标：消灭疾病需要疫苗分发数据(批量)不同品牌的产品拥有不同的制造技术(每种产品都存在着差别),与疫苗相关的特殊问题,安全性公众对不良事件的忍耐力较低药物的不良反应更加常见 通过“推广者”对安全性进行监测因果关系评估困难需要特殊的专业知识与技能特殊事件要求报告需要逐批进行监测药物学不容易理解疫苗伤害的赔偿计划,疫苗反应,一般反应疫苗刺激免疫系统固有性质少见的、严重的反应过敏反应(严重的变态反应)疫苗特有的反应,过敏,不适 和 全身症状,一般反应,发热 38oC,结核菌素,b型流感嗜血杆菌,乙肝疫苗,麻疹/MMR,脊髓灰质炎(OPV),白百破DTP(百日咳),破伤风,90-95%,5-15%,成人:15%;儿童:5%,10%,-,接近 50%,10%*,-,2-10%,-,5-15%,1%,接近 50%,10%,-,-,1-6%,5%出疹,1%*,接近 55%,25%,*局部反应率可能随着剂量增加而增加,接近 50-85%*症状包括腹泻,头痛,和/或 肌肉疼痛,疫苗,局部反应(疼痛,肿胀,发红),少见的,严重的反应（1）,0.76-1.3(第一次时)0.17(再次接种)0.15(接触),4-30 天,脊灰疫苗相关病例对于第一次服用、成人及免疫抑制人群危险度高,OPV,333331-50,5-12 天15-35 天0-1 小时,热性癫痫发作血小板减少过敏反应,麻疹/MMR,1-25,0-1 小时1-6 个星期,过敏反应格林-巴利综合征,乙肝疫苗,未知症状,b型流感嗜血杆菌,100-10001-7002,2-6 个月1-12 个月1-12 个月,化脓性淋巴结炎BCG 骨炎播散性BCG感染,BCG,每百万剂量的发病率,发病开始时间间隔,反应,疫苗,少见的,严重的反应(2),1000-60 000570570200-1,0-24 小时0-3 天0-24 小时0-1 小时0-3 天,持续时间(3 小时)尖叫癫痫发作低张力低应答发作(HHE)过敏反应/休克脑病,DTP,同破伤风反应,白破,5-101-66-10,2-28 天0-1 小时1-6 星期,臂丛神经炎过敏反应无菌脓肿,破伤风,每百万剂量发病率,过敏反应开始时间,反应,疫苗,少见的,严重的反应(3),小于6个月的婴儿500-4000例5-20,7-21 天0-1 hours,疫苗接种后脑炎变态反应/过敏反应,黄热病,10-10001-2.3,严重的变态反应神经症状,乙脑,每百万剂量发病率,发病开始间隔时间,反应,疫苗,特殊群体的免疫：孕妇,安全性考虑:潜在的致畸性以及诱导流产按照需要给予免疫接种通常不推荐使用活病毒疫苗与疫苗无关的先天缺陷也许被错误的归因于疫苗新型的疫苗可能有未知的作用 请小心使用妇女(尤其是青少年)可能会没有意识到或透露自己已经怀孕,特殊群体的免疫：免疫缺陷者,导致患者免疫缺陷的因素有：HIV先天免疫机能障碍免疫抑制 例如：类固醇药,化学疗法等.对疫苗的应答不充分存在减毒活疫苗感染的危险性,特殊群体免疫,关于WHO/UNICEF受 HIV感染的儿童和的育龄妇女免疫接种的建议,*对HIV阳性的个体免疫接种时需要进行风险利益评估,Plotkin采纳 页数 66-67,与特殊疫苗有关的副反应,这里使用世界卫生组织WTO定义 文献中缺乏标准化定义例如.发热Brighton 合作预防接种副反应的定义促进全世界使用统一定义,过敏反应,型过敏性反应循环衰竭支气管痉挛+/-喉痉挛/喉头水肿 呼吸窘迫可包括瘙痒,发红,血管性水肿,癫痫发作,呕吐,腹部痛性痉挛和失禁在原先致敏的个体中发生,过敏反应,发展中国家报告较少因为致敏作用较少发生么?因为报告较少?过敏反应很少见(免疫接种发病率为1/100万)晕厥很常见未经培训的人员会误诊晕厥/头晕为过敏反应,惊厥,尤其易发生在麻疹和白百破接种后(百日咳成分)热性惊厥 体温 38无热惊厥 体温正常热性惊厥常见包含百日咳成分的疫苗无热惊厥未见报道,卡介苗的不良反应,播散性卡介苗感染BCG接种后1-12 月内出现广泛的感染通常发生在具有免疫缺陷的个体分离出BCG菌株可证实使用利福平和异烟肼等抗结核药进行治疗骨炎/骨髓炎是由BCG菌株感染骨及骨髓处理同上,BCG的不良反应,化脓性淋巴结炎发生在BCG接种后2-6 个月病例定义 淋巴结直径 1.5 cm/引流窦大小超过淋巴结通常发生在腋下,与接种位置在同一侧处理自然痊愈超过数月只在皮肤发生粘连或者形成窦道需进行处理手术引流和局部使用抗结核药物全身用药是无效的,破伤风疫苗,臂丛神经炎肩膀和上臂疼痛伴随着手臂和肩膀的肌肉无力+/-萎缩感觉缺失不明显一般发生在免疫接种后2-28 天 可能出现免疫复合物相关疾病的临床表现对症处理,脑病和脑炎,可能与麻疹和百日咳疫苗相关脑病的定义符合以下3条中的2条 惊厥意识改变持续1天或者更长时间行为出现显著改变持续1天或者更长时间时间的关联 白百破疫苗接种后48小时内麻疹或者麻风腮疫苗接种后7-12天内,脑炎和麻疹疫苗,根据对在美国接种麻疹疫苗后发生脑炎的分析，显示发病集中在预防接种后89天的时间(Wetbel 1998,Duclos 1998)这个现象支持了接种麻疹疫苗可能是导致脑炎原因,但是还不能够证明这点。危险度小于1/100万,低张力低应答反应(HHE 或者休克-虚脱),主要和DTP有关病例定义 突发事件一般开始于预防接种后的48小时内（通常少于12小时）并且持续时间为一分钟到几小时不等 多见儿童 10岁下面所有的症状需同时具备疲倦(肌张力减退)低应答性苍白或者发绀 意识淡漠或记忆力减退具有一过性,自限性,并且对其它疫苗无禁忌症,案例 在1996年国家强化免疫日后,报告了在接种OPV之后发生瘫痪的病例。根据实验室分析,发现了野病毒,这表明在免疫接种之前孩子已经被脊髓灰质炎野病毒感染。这些病例与接种脊灰疫苗偶合发生，但并不是由于疫苗接种所引起。,脊髓灰质炎疫苗 急性弛缓性麻痹,脊髓灰质炎疫苗相关病例VAPP一般发生在接受OPV接种后4-30天内或者与疫苗接种者接触后4-75天内,乙型脑炎疫苗,鼠脑灭活疫苗组织培养灭活疫苗组织培养活疫苗可见产生过敏性反应,全身性荨麻疹,面部血管性水肿和呼吸窘迫的报道鼠脑来源的灭活疫苗接种者的发病率为164/10 000可能与明胶有关(其作为稳定剂用于疫苗中)全部的，每百万剂次出现严重的变态反应大约有10-1000例每百万剂次出现神经系统反应大约有1-2.3 个病例急性播散性脑脊髓炎病例,未证实的相关和公众的忧虑,流行性感冒疫苗与格林巴粒综合征MMR和孤独症,Crohns病脊髓灰质炎疫苗和HIV乙型肝炎疫苗和多发性硬化症 DTP和永久性大脑损伤DTP和死亡率增加铝佐剂和巨噬细胞性肌筋膜炎疯牛病(BSE)低脂病同时接种多种疫苗,结论,了解通常使用的疫苗的安全性是很重要的疫苗的安全性依赖于受接种者的危险因素预防接种副反应系统要确认哪些是需要优先报告的事件对于免疫接种反应，了解可能的发生机制、治疗方法，以及可能的预防方法都是非常重要的,禁忌症,真正的禁忌症少有正在高热推迟疫苗接种既往有过严重的预防接种后不良反应史的进行性神经性疾病避免接种全细胞百日咳疫苗(例如.不可控制的癫痫)对鸡蛋有型过敏反应的患者 避免使用黄热病和流感疫苗，但是可以使用鸡成纤维细胞制成的疫苗 呈现HIV症状的患者 避免接种卡介苗和黄热病疫苗,WHO免疫法政策 1996,禁忌症,*对HIV阳性的个体免疫接种时需要进行风险利益评估,摘自Plotkin 页数 66-67,禁忌症,*对HIV阳性的个体免疫接种时需要进行风险利益评估,Plotkin采纳 页数 66-67,解决危机事件应采取的步骤,听取意见,危机发生后，公众或其他组织可能要投诉、来访，或通过新闻媒体向行政部门和公共卫生机构提出质疑。不管这种质疑采取何种方式，措辞如何尖锐，是否存在偏见，卫生行政部门和公共卫生机构的有关工作人员要代表组织认真地加以听取。在听取过程中，不要一味地站在本组织的立场上，而要站在公众立场上，设身处地为公众着想，以缓和公众的对立情绪，也不要贸然发表意见或轻易反驳，而是要让他们尽量倾吐不满，宣泄愤怒，以起到“降温”作用。,查清事件,查清事实情况。在报道了一起不良事件之时必须采取措施查清发生的真实情况。应该通过例如打电话等最快的方式询问消息来源处。对二手报告要采取谨慎态度。消息来源是否可靠?确定事件是否“真”是一起不良事件。一些事件是时间较长现象的一部分，而突出一个事件可能不妥。例如，一个妇女抱怨乙肝疫苗使其患有多发性硬化症就不是一个危机它需要较长时间的反应。然而真正的危机可能是管理当局要求暂停使用这种疫苗。能否对事件作出简单的科学性答案，或需要进行更多的研究?是否在另一个地区发生类似事件。,免疫接种不良事件（AEFI）报告程序,循环1,循环2,1 初始报告2 向主管单位报告3 调查4 提交符合标准的报告5 进行咨询或采取措施的报告6 做出决策(监管部门,公卫机构)7 公众意见/反应8 实施信息,UNICEF,卫生部,疫苗制造商,卫生工作者,监督者,NIP 协调者,NRA,采购代理,医院(医疗机构),公共卫生机构,病人,公众,1,1,7,3,4,5,6,6,5,5,8,5,2,3,卫生工作者识别 AEFIs 报告 AEFIs 治疗患者/转院治疗,监督者 鼓励报告 调查 筛查 提供反馈信息 整理数据 提出分类方案,NIP 协调者 接收报告 传达报告 患者分类 与外界沟通 整理数据 作出响应,NRA接受报告传达报告共享数据库评价报告采取措施检查产品通报,职能,NIP:国家免疫计划;NRA:国家管理局,6,6,6,2,1,媒介,进行调查，掌握危机的性质分别制定疫苗接种不良事件报告要点.事件特点.调查方式.调查内容.鉴定原因.查找动因.处理和救治一般程序及措施.监测和预防的基本方法。控制不良事件进一步蔓延，阻止危害进一步延伸迅速采取保护人群免受侵害的措施,抢救.治疗病人和受侵 害者通过流行病学调查分析,结合化学.物理检验.检测技术,查 清不良事件原因.动因.环节.危害,判定事件的危害程度,检查人体损伤特征,预测事件发生与发展，分出受累人群和高危人群,进行留验.医学观察和监测提出消除事件原因.动因的根本措施,切断环节措施,组织实施。提出同类事件预防控制策略,包括制度.设施.预测.生物预防和安全与健康教育等,确定群体性预防接种不良事件的原因,是,是,是,是,是,是,否,否,否,否,否,否,接种差错、偶合或 疫苗问题/“未知”,生产者错误,批号问题,或运输贮存问题,接种差错,偶合症,疫苗反应,群体性预防接种不良事件,所有病例来源同一机构？（其它地方也使用同批疫苗）,偶合症,接种差错 或者疫苗问题,所有病例使用同一疫苗或同批疫苗？,已知的疫苗反应?,未接种疫苗者有相似的疾病吗?,未接种疫苗者有相似的疾病吗?,反应的比率在预期的范围内吗？,85,个案及无对照的观察性研究,Meyboom et al.:1992,药理学效应已有知识,临床特征实验室发现,数据质量,可能/排除其他原因,因果关联,关联（时间、地点）,合乎生物学原理,时间关联地点关联局部反应,重复性可靠性,诊断,危险因素,易感性,接种差错,实验室的确诊有助于原因的判断,以人为本：与患者、父母和卫生工作者的沟通,危机公关,公共关系学是研究向特定公众疏导、获取信息的方法、手段和步骤的科学，是一种为本组织树立良好形象的艺术。它强调的是成功的人际关系、和谐的人事气氛、最佳的社会舆论、周密的协调决策、快速的传播沟通、广泛的社会交往、正确的咨询建议，这也是处理公共卫生突发事件危机工作所需要形成的环境和氛围。,贯彻公共关系学中的事实性原则和公众利益至上原则：以客观现实和社会公众的整体利益为出发点，发挥公共关系的信息、决策、宣传、外交和协调功能，宣传、督促、引导公众贯彻执行国家的有关卫生法规。,“三T”原则-主动性原则：以我为主提供情况，坚持“一个声音、一个观点”-及时性原则-真实性原则在对内对外工作中，做到真实、客观、公正、全面，以获取社会各界的了解、共识、信任、好感和合作。,与父母沟通假使您是计划免疫管理人员，您被通知某位家长的孩子发生了脊髓灰质炎疫苗相关病例(已证实)。您将如何与这位家长进行沟通？告知这位母亲调查所发现的结果。,与卫生工作者进行沟通一位儿科医生给你打电话，他对你将另一种疫苗(乙型肝炎)纳入免疫程序反应非常激烈。这位儿科医生认为给儿童同时接种6种以上的疫苗会非常危险。你将如何答复？,我们为什么要提高自己的沟通能力？,改进患者的保健并增进理解。提高免疫接种的覆盖率。即：消灭某种疾病/改善某种疾病的控制。提高透明度和责任感。,理 解 公 众,病人对于到诊所看病的感受如何？以前家长带其他孩子进行预防接种的经验如何?儿童对于接受预防接种感受如何？临床工作人员是怎样对他们的？当时公众面对什么样的问题？(例如：暴力，害怕受到攻击，流行病),结 论,与家长、卫生保健提供者以及患者进行交流对于免疫接种不良事件的处理是一个非常重要的部分。在整理信息时，要考虑风险可接受性的直观推断和预测情况。服务提供者的行为极其重要!就风险-利益进行沟通与对其评估同样重要,有计划的反应,建立一个吸收公众作为合作伙伴的危机专题小组。讨论有关法律、交流和技术方面的问题。在几小时之内发表一项临时声明。与具有良好关系的新闻媒体联系。迅速为新闻界建立一个新闻办公室或联络点。进行技术上合格的调查并使新闻界能跟踪事态的进展。指定负责人。重大事件发生时每日召开记者招待会。竭尽全力为媒体提供方便。,有计划的反应,如果接受培训已有一段时间，应扩大和更新有关媒体方面的技能。宣布向受害者提供支持，例如提供经费，与他们直接通话，而不承认过错或接受指摘。考虑请求“第一夫人”、足球明星或其他愿意到“群众中去”支持免疫接种的受群众欢迎人士的支持。快速调查公众舆论。对发生的事件进行评估并研究下次如何能将事情处理得更好。,就疫苗和不良事件进行沟通的挑战,Vaccines and Biologicals,1999,如果我们不害怕疫苗而害怕疾病，那我们就会给我们的孩子接种疫苗。如果我们不害怕疫苗，但也不害怕疾病，我们就无能为力了。但如果我们不害怕疾病，但害怕疫苗，那我们就会拒绝免疫。,Source:LW Sullivan,President Morehouse School of Medicine,Georgia US.At US National Immunization Conference,Atlanta,Georgia,July 1998,针对疾病正在消失应付危机的难度逐渐增加新的沟通方式：电视和互联网坏消息比好消息更易引人关注 技术性很强的学科有一些概念较难解释。,沟通面临的挑战,疾病非流行期的风险,疾病流行期的风险,即使对专业人士来说，有些概念也不太容易理解。例如“时间上的”与“因果关系的”联系,“相对危险度”、“风险评估”。,沟通面临的挑战,父母们提出诉讼这项服务究竟是为了个人利益还是大众利益？是强制性的还是可选择的?群体性免疫活动与选择的权力赔偿问题,法律方面,1940,1950,1970,1980,1990,疫苗接种率,引入DTP,81%,31%,93%,病例 100000,Year,Source:Gangarosa.Lancet 351,1998,1960,百日咳在受到活跃的反对疫苗运动影响的国家的发病率（英国）,反对疫苗论谈的开展降低了百日咳疫苗的覆盖率在随后的几年里，发病和死亡的人数有所增长结论:反疫苗宣传损害了疫苗接种计划和孩子的利益。,这事关紧要吗?,患者选择的权力增加了对透明度的要求增加了现代交流方式复杂的科学信息疫苗可预防疾病的发病减少交流过程中的想象 常常会导致一场危机.,小结,对预防接种不良反应(AEFI)文献进行批判性的评价,案例:全国性儿童脑病研究(1981),英国全国范围内的病例对照研究。评价DTP与神经系统疾病之间的关系。导致国际性的争论。1182名235月龄、患有严重急性神经系统疾病的儿童病例。每个病例都有个在年龄、性别和居住地方面与之相匹配的对照。在白百破疫苗接种后7天内，患神经系统疾病的风险显著增加(相对危险度=2.3,95%可信区间1.4-3.2)241例在接种白百破疫苗后7天内患病的儿童中，有7例(2.9%)在疫苗接种后年内死亡或进展为发育缺陷，而在对照组的478例患者中只有3例(0.6%)发生了类似的情况，相对危险度4.7，(95%可信区间 1.1-28),全国儿童脑病病例对照研究的局限性,选择偏倚:在未进行疫苗接种的对照组，可能会包括既往有神经系统病史的儿童(例如热性惊厥)。这将会导致相对危险度降低。参与研究的医生知晓研究的目的，所以在接种疫苗后可能会报告更多的病例。缺乏准确的疾病定义。病例中可能包括难以区别的病例，例如 Reyes 综合症、病毒性脑病。这些疾病在进行疫苗接种前可能就已经以亚临床状态存在了。信息偏倚:很难精确的确定神经系统症状发生的确切时间。调查人员和数据采集人员对研究的目的和受试者的临床状态都非常了解,危机处理的基本方针,面对现实，深入调查掌握数据，稳定公众承担责任，争取主动积极发动社会各方，寻求帮助科学分析，正确对待积极稳妥，讲求策略稳定情绪，控制局面平息风波，挽回影响,危机处理的基本原则,积极性原则主动性原则及时性原则冷静性原则真实性原则责任性原则善后性原则灵活性原则,危机管理涉及五个主要的方面,危机管理者对危机情境要防患于未然，并将危机影响最小化危机管理者要未雨绸缪，在危机发生前就作出响应和恢复计划，对员工进行危机处理的培训，并为组织或社区做好准备以反应未来可能出现的危机及其冲击。在危机情境出现时，危机管理者需要及时出击，在尽可能的时限内遏制危机苗头当危机威胁紧迫，冲击在即，危机管理者需要面面俱到，不能小视任何以方面危机过后，管理者需要对恢复和重建进行管理,