恶心呕吐伴寒战咳嗽病例分析.ppt

恶心呕吐伴寒战咳嗽病例分析,病史摘要,患者，女性，56岁，农民，因“恶心呕吐伴寒战，咳嗽3天”于2014-9-16 1：00入住本院急诊科。辅助检查：2014-9-16血常规:白细胞16.61*109/L，中性粒细胞百分比91.4%，血红蛋白124g/L，血小板250109/L，血淀粉酶测定94U/L，CK-MB 28U/L，LDH 344U/L，-羟丁酸脱氢酶283U/L，TNI定性：阴性。腹部立卧位片：腹部上段肠腔积气改变。腹部彩超示：未见明显异常。,胸部DX,腹部平片,2014-9-16,病情变化,2014-9-16 8：20入住病房入院查体：T:38.7，P:126次/分，R:20次/分，BP:171/90mmHg，神志清，精神软，急性痛苦貌，两肺呼吸音粗，左肺可闻及较多湿啰音，心率126次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，莫非氏征阴性。肝脾肋下未及肿大，全腹无包块，肠鸣音4次/分，四肢肌力V级，肌张力无亢进，病理征阴性。初步诊断：1.呕吐待查：不全性肠梗阻？甲状腺功能亢进？2.发热待查：肺部感染,治疗方案：予以泮托拉唑制酸护胃、补液等对症支持治疗，患者体温38.7，既往寒战、咳嗽，恶心呕吐明显，肺部感染合并肠道感染，予以头孢噻肟钠针2.0gBID联合甲硝唑针0.5g静滴 BID 抗感染治疗。血气分析：(2014-09-16 15:00),PH值7.24,PCO250mmHg，PO249mmHg，动脉氧饱和度76%，血全血乳酸测定 5.60mmol/L，剩余碱-6.0mmol/L，实际碳酸氢根21.4mmol/l，血糖17.40mmol/L，红细胞压积54.00，钠144.0mmol/L，钾3.10mmol/L，离子钙测定 1.08mmol/L患者入科后血氧饱和度持续偏低，14:50请呼吸科及ICU 会诊，考虑重症肺炎，呼吸衰竭。15:00家属签字予以胸部CT检查。,胸部CT：两肺感染性病变，建议治疗后复查。两肺肺气肿改变伴两肺多发肺大泡形成。,胸部CT：两肺感染性病变，两肺肺气肿改变伴两肺多发肺大泡。,患者行胸部CT检查结束时（09-16 16:00）突发现神志不清，呼之不应，呼吸：13次/分，立即转入ICU病房。ICU入科查体：T38.5，P：56次/分，R12次/分，血氧饱和度、血压测不出，深昏迷状态，双侧瞳孔8.0mm固定，口腔内有大量粉红色泡沫样痰渗出，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心率：56次/分，律齐，肌张力无亢进，病理征未引出。诊断：1.重症肺炎 呼吸衰竭2.两肺肺气肿3.多发肺大泡,抢救经过,入科后立即予心电监护、吸氧等一般处理，立即联系麻醉科行气管插管术，患者于16：:01突发心脏骤停，立即心肺复苏，气管插管呼吸机呼吸，16:07患者恢复自主心律，心率为224次/分，心电监护显示为室性心动过速，予电除颤1次（120J），除颤后恢复窦性心律，血压在150/90mmHg左右，心率在180次/分，予胺碘酮300mg稀释至50ml微泵注射控制心率。16:13血气分析示：PH 7.16，PCO245mmHg，PO2518mmHg，BE-12.3mmol/L,提示代谢性酸中毒，予5%碳酸氢钠150ml、纠正酸中毒，FiO2调至70%。经治疗患者血压仍偏低，16:45有创血压82/59mmHg，予肾上腺素针10mg稀释后微泵静推维持血压。患者颜面部及肢体有不自主抽动，予舒芬太尼及丙泊酚、咪达唑仑针适当镇静镇痛。经肾上腺素治疗后患者血压无明显上升，予更换为去甲肾上腺素升压治疗，经治疗后患者血压逐渐上升，维持在100/70mmHg左右，心率在140左右，经皮血氧饱和度在55%左右。,治疗方案,入科后心肺复苏成功，予以亚胺培南西司他丁1.0g静滴Q8h抗感染，盐酸纳洛酮、神经节苷脂醒脑护脑，盐酸氨溴索化痰，乌司他丁减少渗出，奥美拉唑抑酸护胃，左卡尼汀营养心肌，营养支持，亚低温治疗等对症处理。16:20报告（8:30）心肌酶谱：肌钙蛋白I定性：阳性。谷草转氨酶104U/L，肌酸激酶同工酶82U/L，乳酸脱氢酶439U/L，肌酸激酶1660U/L，-羟丁酸脱氢酶369U/L。床边复查心电图示：窦性心动过速，非特异性ST-T改变。,病情变化,2014-9-17生化示：谷丙78U/L,谷草217U/L,总蛋白70.2g/L,白蛋白35.1g/L,白球比1.00,总胆红素24.7mol/L,直接胆红素17.4mol/L,钾3.51mmol/L,钠144.0mmol/L,氯104.4mmol/L,镁1.67mmol/L,谷氨酰基转移酶16U/L,钙2.11mmol/L,甘油三脂9.21mmol/L,总胆固醇4.34mmol/L,低密度脂蛋白0.48mmol/L,肌酐70mol/L,尿素氮9.90mmol/L,肌酸激酶1396U/L,肌酸激酶同工酶69U/L,腺苷脱氨酶8U/L,乳酸脱氢酶664U/L,超敏C反应蛋白57.85mg/L.血常规(20140917):白细胞 20.14*109/L，91.9%，血红蛋白 134 g/L，血小板 193 109/L。,2014-9-18胸部CR示：两肺感染性病变,2014-9-18,辅助检查,血常规(20140918):白细胞 20.67*109/L，中性粒细胞百分比 87.4%，红细胞 4.48 1012/L，血红蛋白 133 g/L，血小板 146 109/L。BNP 丙(20140916):N-端脑钠肽前体 16551.00 ng/L，,2014-9-19床边胸部CR 左肺感染性病变并膨胀不全可能,2014-9-19,辅助检查,血常规(20140919):白细胞 11.39*109/L，中性粒细胞百分比 95.3%，血红蛋白 134 g/L，血小板 118 109/L。生化2(20140919):谷 142 U/L，谷草 171 U/L，总蛋白 58.0 g/L，白蛋白 34.3 g/L，总胆红素 10.8 mol/L，尿素氮 10.00 mmol/L，肌酐 48 mol/L，钾 2.97 mmol/L，钠 150.1 mmol/L，氯 106.2 mmol/L，钙 1.22 mmol/L，镁 1.18 mmol/L，磷 0.17 mmol/L，甘油三脂 2.81 mmol/L，总胆固醇 4.70 mmol/L，高密度脂蛋白 1.34 mmol/L，低密度脂蛋白 1.49 mmol/L，肌酸激酶 334 U/L，肌酸激酶同工酶 53 U/L，乳酸脱氢酶 679 U/L，超敏C反应蛋白 41.69 mg/L，空腹血糖 13.50 mmol/L。,2014-9-23床边胸片CR示：左肺感染性病变较前吸收好转,2014-9-23,辅助检查,血培养及鉴定药敏(20140923):表皮葡萄球菌。血常规(20140923):白细胞 12.54*109/L，中性粒细胞百分比 79.6%，血红蛋白 119 g/L，血小板 113 109/L。hs-CRP+电解质全套+肾功四项(20140923):尿素氮 15.50 mmol/L，肌酐 47 mol/L，钾 3.71 mmol/L，钠 146.3 mmol/L，氯 101.9 mmol/L，二氧化碳结合力 27.6 mmol/L，钙 2.28 mmol/L，镁 0.70 mmol/L，磷 1.16 mmol/L，超敏C反应蛋白 21.67 mg/L，,2014-9-26床边胸片CR示：左肺感染性病变较前明显好转,2014-9-26,辅助检查,血常规(20140926):白细胞 21.31*109/L，中性粒细胞百分比 89.7%，红细胞 3.76 1012/L，血红蛋白 111 g/L，血小板 182 109/L。血培养及鉴定药敏(20140926):培养7天无细菌生长。生化示(20140926):谷丙转氨酶 70 U/L，谷草转氨酶 77 U/L，总蛋白 58.5 g/L，白蛋白 27.9 g/L，总胆红素 10.4 mol/L，尿素氮 13.49 mmol/L，肌酐 102 mol/L，钾 3.67 mmol/L，钠 142.6 mmol/L，氯 103.4 mmol/L，肌酸激酶 711 U/L，肌酸激酶同工酶 48 U/L，乳酸脱氢酶 738 U/L，肌钙蛋白I定性 阴性，超敏C反应蛋白 22.36 mg/L。,2014-9-29床边胸部CR示：左肺感染复查，病灶基本吸收。,2014-9-29,辅助检查,血常规(20140929):白细胞 23.04*109/L，中性粒细胞百分比 92.2%，红细胞 3.59 1012/L，血红蛋白 107 g/L，血小板 313 109/L。生化(20140929):尿素氮 9.90 mmol/L，肌酐 67 mol/L，钾 5.94 mmol/L，钠 135.4 mmol/L，氯 92.6 mmol/L，钙 1.89 mmol/L，镁 1.36 mmol/L，磷 1.07 mmol/L，超敏C反应蛋白 41.83 mg/L。,病情变化,入科后持续亚低温治疗，根据培养结果调整抗生素，患者病情无好转，持续去甲肾上腺素维持血压，血管活性药物剂量逐渐加大。2014-10-05上午开始出现心律不规则，尿少，经升压、利尿等治疗，血压波动大、无尿。2014-10-05 02:45心率减慢至54次/分，予肾上腺素1mg静推，患者心率增快后又逐渐减慢，反复予肾上腺素静推，予异丙肾上腺素稀释后泵注，阿托品静推等，患者于05:00出现心跳停止，抢救后患者自主心率未能恢复，2014-10-06 05:31抢救无效，宣布临床死亡。,病例讨论,1、患者的诊断？2、患者的治疗方案如何完善？3、患者的预后能否改变？,感染性心内膜炎,感染性心内膜炎指因细菌、真菌、和其他的微生物直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎。,