手足口病的诊治与重症的早期识别.ppt

手足口病的诊治与重症的早期识别,2,手足口病(Hand-foot-mouth disease,HFMD),由多种肠道病毒（以CoxA16,EV71型多见）引起的急性传染病,重症主要由EV71引起以婴幼儿发病为主大多数患者症状轻微主要特征：发热，手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹,3,一、流行病学特征,手足口病全球性的传染病1957年新西兰首次报道该病1959年提出手足口病命名1969年EV71在美国被首次确认我国于1981年上海首次报道本病1998年，台湾出现了史上规模最大的手足口病大流行，当年报告病例129,106例，其中重症患者405例，死亡78例,4,传染源为病人和隐性感染者易感人群主要为学龄前儿童，尤以3岁以下发病率最高传播途径主要通过消化道、呼吸道和密切接触等传播潜伏期：一般210天，平均35天,5,二、病原学与发病机制,手足口病的病原体 主要为肠道病毒属的 肠道病毒71型（EV71）柯萨奇病毒A组16、4、5、7、9、10 型 B组 2、5、13 型 埃可病毒（ECHO viruses）其中，最常见的是CoxA16及EV71型,6,1969年，首次从加利福尼亚患中枢神经系统疾病的婴儿粪标本中分离出来属于肠道病毒 小RNA病毒科 肠道病毒属，主要在肠道内复制,可感染各个系统和器官肠道病毒是属于无外套膜的病毒，耐酸达pH 2，不被胃酸破坏，可以通过胃酸到达肠道繁殖,7,适合在湿、热的环境下生存与传播75%酒精和5%来苏不能将其灭活对紫外线和干燥敏感，各种氧化剂(高锰酸钾)、含氯消毒剂（如84消毒液、漂白粉）、甲醛、碘酒以及5630分钟可以灭活病毒病毒在4可存活1年，-20可长期保存,8,EV71特点,EV71较强的传染性：爆发流行较高的重症率和病死率较为特殊的发病机制：病情加重突然重症病例的早期识别有一定难度,9,严重EV71 感染,全身病毒血症,严重的全身炎性反应,细胞因子风暴,增强血管通透性,强烈中枢神经系统炎性反应,病毒入侵中枢神经系统,脑干脑炎,延髓广泛受损,交感和副交感神经放电活动不平衡,交感神经过度兴奋交感风暴,儿茶酚胺大量释放,全身血管阻力升高，收缩压升高、心率加快（证据非常充分）,儿茶酚胺相关的心脏毒性反应,心肌细胞凋亡,心功能损伤,急性左心室功能不全,急性肺水肿/出血,？病毒通过血脑屏障进入？病毒通过脊神经进入,主要路径,辅助路径,证据充分,证据不足，或动物实验结果,10,三、手足口病的临床,典型的临床表现（1）起病急、发热，一般38.5，伴有食欲不振、流涕、咳嗽、咽痛、全身不适等上呼吸道感染症状（2）发热12天后口腔、手、足、臀出现散在的、米粒或绿豆大小的斑丘疹或疱疹少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等部分病例皮疹不典型，如单一部位或仅表现斑丘疹多在一周内痊愈，预后良好,11,手、足、口疱疹,12,引起手足口病的肠道病毒有20余种,现无法对所有病例进行病原学诊断,多为临床诊断对无皮疹的单纯疱疹性咽峡炎及临床表现为脑炎、呼吸循环功能不全病例,不诊断手足口病若考虑为EV71感染所致,可结合病原学或血清学检查进行诊断,结果阳性可诊断为EV71感染等诊断与临床处理分开，即临床按手足口病治疗,13,诊断标准（临床分型）2010版,普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失重症病例（危重型）：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等 休克等循环功能不全表现,14,诊断标准临床诊断病例,在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例不发热,15,诊断标准确诊病例,确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者即可诊断 肠道病毒（COxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性 分离出病毒 血清IgM抗体检测阳性 血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高,16,鉴别诊断,其他儿童发疹性疾病与丘疹性荨麻疹、水痘、麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别,17,手足口病,流行季节多见于春夏季;发热与皮疹无必然联系,可先有发热后出皮疹,或反之;热度可高、可低,或无发热皮疹的部位:可在手口足臀全部有,或在几个或一个部位;多在手足等远端部位;常集簇出现,有时肉眼不宜识别,需用手抚触才可发现;疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起,18,手足口病的皮疹特征,“四不像”不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘临床“四不”：不痛、不痒、不结痂、不结疤,19,荨麻疹,常见的过敏性皮肤病，在接触过敏原的时候，会在身体不特定的部位，冒出一块块形状、大小不一的红色斑块发痒且加剧 严重的有神经血管性水肿,20,水 痘,由水痘带状疱疹病毒感染引起的急性传染病,传染性很强发热、皮疹成批出现、向心性分布,以头、面、胸、背为主，随后向四肢蔓延;斑疹、丘疹、疱疹、结痂疹可同时存在,21,麻 疹,麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病,传染性极强主要症状有发热、上呼吸道炎、眼结膜炎等,而以皮肤出现红色斑丘疹和颊粘膜上有麻疹粘膜斑为其特征,22,2010年4月卫生部印发了手足口病诊疗指南（2010年版）2011年5月卫生部手足口病临床专家组制定了肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版），作为以上指南的补充,23,临床分期,第1期（手足口出疹期）此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈第2期（神经系统受累期）少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈,24,第3期（心肺功能衰竭前期）表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。多发生在病程5天内此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键,25,第4期（心肺功能衰竭期）临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现,肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等此期病例属于手足口病重症病例危重型,病死率较高第5期（恢复期）,26,四、手足口病重症的早期识别,2010指南把重症病例分为重型和危重型只要出现了神经系统受累表现或呼吸循环功能受损,即可诊断为重症病例危重型病例的诊断要强调出现严重脑炎,呼吸循环功能不全情况EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期,27,生命指征观察,卫生部重症七条的临床应用 T 持续高热 P 增快 R 呼吸急促、困难、节律改变 BP 明显升高，或休克 神经系统：嗜睡、抽搐、性情改变等 血象、血糖、胸片（间质改变-气促）判断分期和检出重症病例的重要早期指标,28,下列指标提示可能发展为重症病例危重型（一）持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳（二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等,极个别病例出现食欲亢进（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整.若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿,29,（四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）（五）外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素,30,（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录,31,五、手足口病的治疗及处置流程,仔细询问病情及接触史、之前的治疗情况，注意皮疹和生命体征临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告一旦发现重型或可疑重型病例应及时转诊定点医院，最好用救护车转送患儿早发现、早报告、早诊断、早治疗是控制本病扩散最有效措施,32,转送时的问题,维持液体，控制速度掌握时机及时使用药物：甘露醇、丙球、甲强龙等注意肺出血，准备好气管插管已气促者应气管插管后联系转运,33,治疗要点,EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施第1期无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊,34,第2期使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压适当控制液体入量对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例,35,第3期应收入ICU治疗在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素不建议预防性应用抗菌药物,36,第4期在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗,37,治疗措施,（一）一般治疗 注意隔离，避免交叉感染清淡饮食，做好口腔和皮肤护理药物及物理降温退热保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥吸氧，保持气道通畅注意营养支持，维持水、电解质平衡,38,控制体温,在2-4h降至理想范围；定期测量，q14h松包降温，多饮水、温水浴、控温毯、冰敷、冰盐水灌肠；或药物降温，不要用酒精或冷水擦浴药物：对乙酰氨基酚（扑热息痛）10-15mgkg次，q46h 布洛芬 5mgkg次，q68h,39,（二）液体疗法EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。注意维持血压稳定,40,第4期：休克病例在应用血管活性药物同时,予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液,避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液,41,（三）脱水药物应用应在严密监测下使用脱水药物无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物,42,常用脱水药物包括1.高渗脱水剂（1）20甘露醇0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h 严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/（kg次），2-4h一次,43,（2）10甘油果糖0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h 危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h使用一次,44,2.利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿1-2 mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）3.人血白蛋白：通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法：0.4 g/（Kg次），常与利尿剂合用,45,（四）血管活性药物使用1第3期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉,但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主 常用米力农注射液：负荷量50-75g/kg，维持量 0.25-0.75g/（kgmin），一般使用不超过72小时,46,血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量,47,儿童严重高血压定义,48,2第4期：治疗同第3期如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺（5-15g/kgmin）、多巴酚丁胺（2-20g/kgmin）、肾上腺素（0.05-2g/kgmin）、去甲肾上腺素（0.05-2g/kgmin）等儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳,49,（五）静脉丙种球蛋白（IVIG）应用在病毒感染治疗中应用IVIG，主要是针对严重脓毒症从EV71感染重症病例发病机制看，有证据支持下丘脑和/或延髓的损伤导致交感神经系统兴奋，发生神经源性肺水肿和心脏损害，但EV71感染能否导致严重脓毒症尚不清楚，而且IVIG治疗EV71感染重症病例的确切疗效尚缺乏足够的循证医学证据,50,第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）;出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140-150次/分（按年龄）。可按照1.0 g/（kgd）（连续应用2天）应用第4期使用IVIG的疗效有限,51,（六）糖皮质激素应用糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持,52,第2期一般不主张使用糖皮质激素第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kgd）或 氢化可的松3-5 mg/（kgd）或 地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）病情稳定后，尽早停用是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议,53,（七）抗病毒药物应用目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10-15 mg/（kgd），分2次静脉滴注，疗程3-5天,54,（八）机械通气应用1机械通气时机 早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键,55,机械通气指征,（1）呼吸急促、减慢或节律改变（2）气道分泌物呈淡红色或血性（3）短期内肺部出现湿性啰音（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变（5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉 血氧分压（PaO2）明显下降（6）频繁抽搐伴深度昏迷（7）面色苍白、紫绀；血压下降,56,2机械通气模式常用压力控制通气，也可选用其他模式,应尽早施行 肺保护性通气策略有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气,57,3机械通气参数调节（1）目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分压（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水肿和肺出血（2）有肺水肿或肺出血者，吸入氧浓度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮气量6-8 ml/kg。参数根据病情变化及时调节，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定,58,（3）仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg（4）呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kgh），芬太尼1-4g/（kgh）；预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤,59,4撤机指征（1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好（2）氧合指数（OI=PaO2/FiO2100）300mmHg，胸片好转（3）意识状态好转（4）循环稳定（5）无其他威胁生命的并发症,60,（九）体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）应用虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗EV71感染重症病例的经验很少当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用ECMO。而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO,61,重型病例预后尚好危重型病例预后差(严重脑干脑炎致中枢呼吸丧失以及交感神经耗竭者)可留长期后遗症吞咽功能紊乱颅神经瘫痪肺换气不足肢体无力和萎缩,62,小 结,初期（1-3天）：手足口病进行一般治疗保持警惕、早期识别重症、积极救治不强调用强心药物,而是根据血压、循环的变化选用米力农、酚妥拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等药物,以改善外周循环不主张扩容,除非有明显脱水呼吸机要”早上”,选择合适的PEEP,