抑郁障碍的防治.ppt

抑郁障碍的规范治疗,抑郁障碍,概念流行情况及防治现状病因和发病机理临床表现诊断标准治疗,抑郁障碍的概念,抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。,抑郁障碍的概念,抑郁障碍主要包括：抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。抑郁症至少有lO的患者可出现躁狂发作，此时应诊断为双相障碍。,临床常见病人的主诉,抑郁障碍的流行病学,国际抑郁障碍流行病学 我国(包括台湾及香港)抑郁障碍流行病学,国际抑郁障碍流行病学,1984美国国立卫生研究所(NIH)在其建立的流行病学调查地区进行的调查:抑郁症的终生患病率为4.9 恶劣心境为3.3(Regier,1988)1994年的另一项调查:抑郁症的终生患病率为17.1(其中男性为12.7，女性为21-23)恶劣心境为6%(Kessler，1998),国际抑郁障碍流行病学,世界卫生组织(WHO，1993)的一项以15个城市为中心的全球性合作研究，调查综合医院就诊者中的心理障碍，发现患抑郁症和恶劣心境者达12.5。,我国(包括台湾及香港)抑郁障碍流行病学,20世纪80年代以前，我国精神病学界对心境障碍的诊断概念狭窄，诊断率过低。由于ICD-9及DSM-III的问世，修订了心境障碍的诊断标准，我国精神病学界对心境障碍的诊断概念也有了新的认识。国内调查也显示抑郁障碍的患病率呈现上升趋势。,我国(包括台湾及香港)抑郁障碍流行病学,WHO(1993)的多中心全球合作研究中 上海调查表明，在综合医院内科门诊的抑郁症患病率为4.O 恶劣心境为O.6 台湾人群中抑郁症终生患病率为1.5(Myra,1996)，远低于其他亚洲地区(韩国2倍于台湾地区)。,抑郁障碍的防治现状,抑郁障碍对患者(生活质量)及社会的影响 抑郁障碍的疾病负担,抑郁障碍对患者(生活质量)及社会的影响,抑郁障碍可显著影响个体的心身健康、社会交往、职业能力及躯体活动。抑郁障碍患者与无抑郁障碍者相比，前者对自身总体健康状况的评价较低，躯体功能受限程度严重。评估抑郁症患者社会功能的两项为期16年的随访研究显示，有25和11的患者存在躯体及社会功能的减退。抑郁障碍相关的心理社会功能损害包括：不能上班，工作能力下降、婚姻不和谐以及亲子关系问题等。,抑郁障碍对患者(生活质量)及社会的影响,最重要的是，抑郁障碍患者的自杀、自伤、甚至杀害亲人的危险性增高23抑郁症患者曾有自杀想法与行为1525抑郁症患者最终自杀成功自杀在青年及老年人中发生率较高，认为可能与酒精和药物滥用率的增加有关目前研究证实，自杀死亡者中9093患者死前至少符合一种或多种精神障碍的诊断，其中主要是抑郁症，占全部自杀患者的5070。,抑郁障碍对患者(生活质量)及社会的影响,美国的资料显示，抑郁症人群中的年自杀率为83310万，它是一般人群自杀率(11210万)的8倍中国的年自杀率已达22210万(1993年)，并且农村自杀率高于城市34倍，尤其是农村年轻女性的自杀率达405510万，其中相当部分系抑郁障碍所致国内最近的一项研究，对571例自杀死亡者作心理解剖，发现63有精神疾病，40为抑郁症(Phillips，2002)。,抑郁障碍的疾病负担,WHO(1993)的全球疾病负担(GBD)的合作研究，分析了1990年、并预测了2020年各国的疾病负担。发现1990年全球疾病负担的前5位排序为：下呼吸道感染、围产期疾病、腹泻、AIDS、抑郁症，抑郁症列第5位：而在1544岁年龄组的前10位疾病中，有5项为神经精神疾病(抑郁症、自杀与自伤、双相障碍、精神分裂症和酒依赖)全球的神经精神疾病负担中抑郁症、自杀分别占173、159，高居榜首,抑郁障碍的疾病负担,抑郁症、自杀自伤是精神障碍中导致疾病负担损失最大的问题，应予以重视。研究还预测，到2020年抑郁症将成为继冠心病后的第二大疾病负担源。预测从1990年至2020年中国的神经精神疾病负担将从142增至155，加上自杀与自伤，将从181升至202，占全部疾病负担的15。精神障碍与自杀所占疾病负担将名列第1、2位(202)，而恶性肿瘤、心脑血管疾病和呼吸系统疾病分列第35位。抑郁症仍是精神疾病负担中的最主要问题(1990年为44，预测2020年将为47)。,抑郁障碍的疾病负担,抑郁障碍具有高发病、高复发、高致残的特点，所带来的后果就是沉重的经济负担。,抑郁障碍的疾病负担,美国(1994)总的健康费用中4用于治疗抑郁障碍，高达430亿美元：其中仅90亿美元(28)是直接医疗费用，其余340亿美元则是因患者致病或致残后所造成的各种损失。King及Sorensen(1993)在英国所调查的结果显示。抑郁障碍所带来的间接损失高达30亿英镑.,面临的任务,近年来，抑郁障碍己成为临床上最常见的一个问题。抑郁障碍如给予及时恰当的治疗，则能提高临床治愈率，但目前诊治的情况不容乐观，对抑郁障碍的总体识别率较低，尤其是在综合医院。WHO的多中心合作研究显示，15个不同国家或地区的内科医生对抑郁症的识别率平均为556中国上海的识别率为21，远远低于国外水平,我们面临的任务,大多数抑郁症状并未引起患者、家属及医生的重视，大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视，而抑郁障碍引发的自杀自伤和药物、酒精依赖问题等的治疗干预率则更低。,我们面临的任务,抑郁障碍具有高复发的特性，近期研究显示其复发率高达80。因此临床医师要充分认识，及时予以识别和处理，提高对抑郁障碍的识别率，提供不同途径使他们得到及时正确的诊断和治疗，改善其预后，降低直接与间接经济损失。,我们面临的任务,对抑郁障碍的治疗要有针对性，自始至终、全面改善或消除抑郁的核心症状，恢复患者的社会功能(工作、学习、生活)，最大限度的减少复发。同时应提高人群对精神健康的重视意识及对精神疾病的正确认识，纠正不正确的看法，消除患者及家属的病耻感，促使患者主动就医治疗。全社会应争取不断改善抑郁障碍的防治，提高患者的治愈率及改善患者的生活质量，降低疾病负担。,抑郁症的概况,WHO资料1、患病率居高不下；（5.8）2、抑郁症是目前世界上最易致残的疾病之一；（占精神障碍中的17.3）3、是所有疾病中自杀率最高的疾病；4、90%的病人呈反复发作；5、年疾病负担比较高。（美国抑郁症的年花费437亿美元）,抑郁症概况,研究表明：1、抑郁症的误诊率高达50%；2、4080%的抑郁症不寻求治疗；3、40%的病人治疗期小于6个月；4、社会功能受到明显影响；5、生活质量比正常人差。,躯体症状的影响,情绪的心理表达的不良情绪的躯体表达加重各种躯体的主诉成为被关注的焦点 头痛、头晕 心慌、胸闷、憋气 食欲下降、便秘、消瘦 月经不调 肌肉四肢的疼痛 疲乏无力,抑郁症患者所具有的躯体症状疲乏是抑郁症最常见的症状,疲乏 86%*失眠 79%*恶心 51%*呼吸困难 38%心悸 38%背痛 36%*腹泻 29%头痛 28%,胸痛27%性症状23%肢体痛20%头晕19%腹痛18%耳鸣18%关节或肢体痛16%,Cornell Medical Index Questionnaire*=significantly higher%in those with MDD,Nakao M et al.,2001,其它心理症状的掩盖,焦虑易激惹注意力下降记忆减退脑力的迟钝失眠脑力的疲劳感,各种单胺神经递质（如5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等）的水平或功能紊乱可能导致心境障碍的发生。通过调节神经递质的水平可以缓解心境障碍的症状。,病因及发病机理,单胺功能是靠与受体结合完成，故最终功能还取决于受体状况：脑中NE/5-HT受体敏感性升高（上调）可能是突触部位可利用的单胺类介质减少的代偿反应动物实验表明：几乎所有有效抗抑郁药长期治疗都使和5-HT2受体密度降低（下调）从而达到治疗目的,单胺神经递质假说,单胺受体假说,NT减少,因为NT不足导致受体上调,单胺受体假说,单胺受体假说,多巴胺（DA）假说：神经化学和药理学研究发现抑郁症脑内DA功能降低.部分三环类抗抑郁剂（TCAs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（SNRIs）、安非他酮等阻断DA的再摄取，从而起到抗抑郁的作用。,对NE受体功能的探讨,有关抗抑郁药作用机理的研究中一致性最高进而最为公认的发现是-受体功能的下调（down-regulation）与临床抗抑郁作用之间的密切关系。,对5-HT受体功能的探讨,由于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIS）治疗抑郁症的疗效被广泛确认，使得5-HT递质系统与抑郁症发病的关系受到越来越多的关注。用利血平使5-HT耗竭可以促发抑郁症。具有自杀倾向的抑郁症患者脑脊液中代谢物含量下降。血小板对5-HT的摄取功能也下降。,氨基酸、肽类,三环抗抑郁药、MAOI、SSRI以及ECT均可提高GABA受体数目。mGIuR2 代谢型谷氨酸受体与抑郁症的发病可能具有一定关联。,第二信使系统,抑郁症病人存在cAMP功能的低下,神经免疫学,免疫功能与内分泌功能之间存在密切的相互调节.影响内分泌功能的精神障碍或生活事件均可能对免疫功能造成影响。由于免疫调质如细胞因子和免疫学过程可能会影响到神经系统和内分泌系统功能，进而在精神障碍的病理生理学过程中起重要作用。,遗传学研究,家系调查。抑郁症先证者一级亲属中双相障碍发生率较正常人一级亲属高1.52.5倍，而抑郁症发病率较之高23倍。,遗传学研究,双生子调查。双生子调查的主要发现是单卵双生子间双相情感障碍同病率为（3390%），重性抑郁症同病率约50%。而异卵双生子间双相障碍同病率为5%25%，重性抑郁症同病率10%25%。寄养子调查调查了29例双相障碍寄养子的双亲，发现其血缘父母中31%存在情感障碍，而其寄养父母中只有12%存在情感障碍。,心理社会因素,生活事件与环境应激事件认为它是病因性的，直接导致抑郁症的发生；另一些人则认为这种事件只是促发了一种潜在的状态，使之提前发作而已。心理学理论抑郁症是存在于本我与超我之间的矛盾，或自我内部的冲突。,应激源,生 物,社 会,心 理,中 介 系 统,临床相,认 知 系 统,社 会 支 持 系 统,生 物 免 疫 系 统,躯体反应,心理反应,社会行为反应,临床干预,应激源,生 物,社 会,心 理,中 介 系 统,临床相,认 知 系 统,社 会 支 持 系 统,生 物 免 疫 系 统,躯体反应,心理反应,社会行为反应,临床干预,应激源,生 物,社 会,心 理,中 介 系 统,临床相,认 知 系 统,社 会 支 持 系 统,生 物 免 疫 系 统,躯体反应,心理反应,社会行为反应,观 察,诊 断,干 预,思 考,干预临床,抑郁症的临床表现,抑郁症的主要特征-持续的情绪低落两周以上-兴趣缺乏或缺乏愉快感 常伴有注意不集中和疲乏无力,抑郁症的临床表现,抑郁障碍的其他症状-认知症状 三“自”：自我评价过低、自责、自杀观念和行为 三“无”：无助、无望、无用-运动症状 迟缓、退缩或激越-躯体症状 睡眠、饮食、性欲 下降或亢进 各种躯体不适或疼痛,抑郁发作,核心症状-每天的绝大部分时间或几乎每天都存在抑郁情绪-丧失日常活动中的兴趣或快乐-精力下降或易疲劳,附加症状-失去自信或失去自尊-不合理的罪恶感-反复想死或自杀-主诉思考或集中注意力能力下降,附加症状（续）-精神运动活动改变，激越或迟滞-睡眠紊乱-胃口改变,可能掩盖抑郁核心症状的情况,抑郁症核心症状,躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群,抑郁心境,情感基调是低沉和灰暗的，从心情不佳，心烦意乱，苦恼，忧伤到悲观，绝望。主述生活没有意思，提不起精神，高兴不起来，心情沉重象乌云笼罩。整日忧心忡忡，郁郁寡欢，度日如年，痛苦难熬，不能自拔。,丧失兴趣,患者丧失既往生活的热忱和乐趣，兴趣索然，不愿意参加正常活动。闭门独居，疏远亲友，回避社交。主述是没有感情，体验不出感情，变的麻木了。,精力丧失,精力不足，疲乏，无力。丧失积极性和主动性，工作拖拉积压或放弃不做。严重时甚至连吃喝个人卫生都不顾，患者虽知道应该做，但感到无能为力和力不从心。患者常用“瘫痪”，“神经衰弱”，“精神崩溃”，来形容自己。,自我评价低,患者总以批判的眼光，消极否定的态度看待自己的现在，过去和将来。对前途感到暗淡无光，对自己的一生表示无助无望。把自己说的一无是处，无用感，无助感，强烈的内疚和自责。可出现罪恶妄想等。,精神运动迟滞,整个精神活动呈显著持久普遍的抑制。注意力集中困难，记忆力减退，脑子迟钝，思路闭塞，联想困难。言语少，语声低，走路缓，行动慢。严重时不语，不动，不食。也可表现为焦虑不安，紧张激越。,自杀观念和行为,抑郁自杀率比一般人群高20倍，抑郁自杀构成所有自杀的1/22/3，是抑郁最危险的症状。自杀观念是逐渐产生的，轻者仅感到生活是负担，重者千方百计试图了结此生。可产生扩大自杀。,昼夜节律,患者心境有昼轻夜重的变化，是抑郁症特别是内源性抑郁的典型症状。发生率约15%可能与5-HT分泌早上最低，从早到晚逐渐升高有关。,食欲减退,食物失去往日色香味诱惑力，患者终日不思茶饭，无饥饿感，免强进餐也是食之乏味，味同嚼蜡。发生率约为70%常伴有体重减轻。,睡眠障碍,表现为早醒，入睡困难和噩梦。发生率约80%年长者较青年人多见。,性欲减退,男性患者早期即可出现性欲减退，阳痿。恢复较晚。女性患者有性感缺失和闭经。,其它症状,躯体不适可涉及各脏器，如恶心，呕吐口干，便秘，消化不良，胃肠功能减弱，心慌，胸闷，出汗。少数患者可出现强迫，恐怖和人格解体等。,抑郁与焦虑的鉴别,焦虑的三特征 精神性焦虑：紧张、恐惧，警觉性增高 运动性焦虑：全身肌肉紧张、坐立不安 植物性焦虑：心悸、出汗、震颤、尿频 抑郁可以与焦虑症状同时存在,回忆过去无所事事面对现实困难重重展望未来一片暗淡,抑郁症诊断标准,一、症状标准：以心境低落为主，并至少有下列9项中的4项：,抑郁症诊断标准,兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；-情绪障碍自我评价过低、自责，或有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；-认知障碍精神运动性迟滞或激越；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；食欲降低或体重明显减轻；性欲减退。-躯体障碍,抑郁症诊断标准,二、严重标准：社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。三、病程标准：1.符合症状标准和严重标准至少已持续 2周。2.可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少 2周。,抑郁症诊断标准,四、排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。,抑郁症的药物治疗,三环类抗抑郁剂（TCA）丙米嗪 150mg-300mg/d 阿米替林 150mg-300mg/d 氯丙米嗪 150mg-300mg/d 多塞平 150mg-300mg/d四环类抗抑郁剂 马普替林 150mg-300mg/d 米安舍林 60mg-120mg/d,抑郁症的药物治疗,选择性5-羟色胺回收抑制剂（SSRI）氟西汀（百优解、优克）20mg-60mg/d 帕罗西汀（赛乐特）20mg-60mg/d 舍曲林（左洛复）50mg-200mg/d 西酞普兰（喜普妙）20mg-60mg/d 氟伏沙明（兰释）100mg-300mg/d,抑郁症的药物治疗,单胺氧化酶抑制剂（MAOI）苯乙肼 30mg-90mg/d 可逆性单胺氧化酶A抑制剂（RIMA）吗氯贝胺 300mg-600mg/d,抑郁症的药物治疗,其他抗抑郁药物 文拉法辛（博乐欣）75mg-375mg/d 米氮平（瑞美隆）30mg-60mg/d 曲唑酮（美抒玉）250mg-300mg/d 噻奈普汀（达体朗）12.5mg tid,SSRIs适应证和禁忌证,适应证各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍、非典型抑郁TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体疾病患者焦虑症强迫症创伤后应激障碍禁忌证对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用,SSRIs的不良反应,不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻神经系统：头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转为狂躁发作胃肠道：常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘过敏反应：皮疹性功能障碍：阳痿、射精延缓、性感缺失其它：罕见有低钠血症、白细胞减少,SSRIs 的特异性反应：中枢五羟色胺综合征（CCS）,SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及生命的SSRIs特异性反应中枢五羟色胺综合征是一种5-HT受体活动过度状态，SSRIs抑制5-HT再摄取，MAOIs抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均具有激动作用出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡,SNRIs（5-HT和NE双重再摄取抑制）,主要有文拉法辛（venlafaxine），起效较快，在服用后2周内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有速释剂和缓释剂两种适应证主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌证严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征,文拉法辛的剂量,推荐剂量：治疗剂量为75300mg/d，一般为150200mg/d，分23次服。缓释胶囊每粒75/150mg，有效剂量75300mg/d，日服1次广泛性焦虑症：75mg-225mg/d强迫症：75mg-375mg/d有效剂量和严重程度正相关，低剂量对轻度较好，大剂量对重度较好,通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍不良反应的发生存在剂量相关性，大剂量时血压可能轻度升高（药量高于200 mg/d）个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高耐受良好，不良反应温和,文拉法辛的不良反应,NaSSAs（NE和特异性5-HT能抗抑郁剂）,主要有米氮平（mirtazapine）-突触前2-受体激动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂增加去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质的释放，对5-羟色胺能系统的作用特异性也较高，对突触后5-HT2和 5-HT3也有阻滞作用,米氮平的剂量和适应证,推荐剂量：开始30mg/d，必要时可增至45mg/d，1次/d，晚上服用本药耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适用于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症,米氮平的不良反应和禁忌证,常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用,TCAs阿米替林 amitriptyline咪帕明 imipramine氯咪帕明 clomipramine多塞平 doxepine四环类马普替林 maprotiline,TCAs,主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的治疗抑郁有效率达70推荐剂量：一般为50250mg/d，剂量缓慢递增，分次服减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状,TCAs适应证和禁忌证,适应证各种类型及不同严重程度的抑郁障碍焦虑障碍，惊恐障碍强迫障碍（氯咪帕明）禁忌证严重心、肝、肾病癫痫急性窄角型青光眼12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用TCAs过敏者禁与MAOIs联用,TCAs不良反应,中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞，有可能出现“心源性猝死”抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难体重增加性功能障碍,TCAs过量中毒,致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和儿童临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡,处理原则,关键预防，一次门诊处方量不宜超过2周，并妥为保管处理方法包括支持疗法和对症疗法洗胃：在胃内排空迟缓，即使服入6小时以后，洗胃措施仍有必要毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每0.5-1小时重复给药1-2mg支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等积极处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或安定1020mg缓慢静注,TCAs的撤药综合征,发生率16%-100%突然停药发生率高高剂量发生率高症状常在1-2天内出现一般轻微，持续时间短（7天）症状表现在神经系统、胃肠道系统、心血管系统、或神经精神方面、也可包括睡眠障碍这些症状很可能由胆碱能症状反跳所致,MAOIs（选择性单胺氧化酶抑制剂）,选择性单胺氧化酶抑制剂（MAOIs，RIMA）：吗氯贝胺是中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A抑制剂治疗不典型抑郁症为佳，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性抑郁；对社交焦虑障碍、惊恐障碍也有效常用剂量300-600mg/d，分2-3 次服。不良反应有头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠，少数患者血压降低,吗氯贝胺,禁用于嗜酪细胞瘤和甲状腺功能亢进患者不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs 同时应用，两药的使用间隔时间至少为2周,SARI（5-HT受体拮抗和摄取抑制剂）,SARIs：药理作用复杂，对5-HT系统既有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反应主要有曲唑酮和奈法唑酮两种,曲唑酮的适应证和禁忌证,曲唑酮（trazodone）：为四环结构的三唑吡啶衍生物，有相对强的H1、2受体拮抗作用，故有较强镇静作用，2受体拮抗可能与体位性低血压有关适应证：各种轻、中度抑郁障碍，重度抑郁效果稍逊；因有镇静作用，适用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁禁忌证：低血压、室性心律失常,曲唑酮的剂量及不良反应,剂量和用法：开始50100mg/d，每晚1次，每隔34日增加50mg，常用剂量150300mg/d，分2 3 次服不良反应：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起药物相互作用：可加强中枢抑制剂，包括酒精的抑制作用，也不宜和降压药联用，和其它5-HT能药联用可能引起5-HT综合征，禁与MAOIs联用,奈法唑酮的适应证,奈法唑酮（nefazodone）：药理作用类似曲唑酮，但镇静作用、体位性低血压较曲唑酮轻。其优点是不引起体重增加，性功能障碍也较少适应证：同曲唑酮，尤其适用于伴有睡眠障碍抑郁症剂量：300500mg/d，分次服，缓慢加量不良反应：头昏、乏力、口干、恶心、便秘、嗜睡药物相互作用：本药对CYP3A4有抑制作用，与由该酶代谢的药联用应小心。可轻度增高地高辛血药浓度，地高辛治疗指数低，两药不宜联用,NDRIs（NE和DA再摄取抑制剂）,NDRIs：是一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似剂量：150450mg/d，缓慢加量，因半衰期短一般分为3次口服，每次剂量不应大于150mg,安非他酮的适应证和禁忌证,适应证：各种抑郁障碍。优点是无抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改变禁忌证：癫痫、器质性脑病的患者，禁与MAOIs、SSRIs和锂盐联用不良反应：常见为失眠、头疼、坐立不安、恶心和出汗。少数患者可能出现幻觉、妄想。少见而严重的不良反应为抽搐，发生率与剂量相关。转躁可能性小，但可能会引起精神病性症状或癫痫大发作,阿莫沙平（amoxapine）,是苯二氮卓类的衍生物，对NE摄取抑制作用强，5-HT摄取抑制作用弱，代谢产物7-羟代谢物对D2受体有较强抑制作用，和氟哌啶醇近似。化学结构类似于抗精神病药克噻平，性能和咪帕明相似。镇静作用及抗胆碱能作用轻不良反应：治疗剂量不良反应轻，但有口干、体位性低血压，老年患者可能出现心律失常，大剂量对D2受体有较强抑制，可出现静坐不能和运动障碍，少数患者有性功能障碍、溢乳，偶见粒细胞减少。过量时可能致命,阿莫沙平的适应证和禁忌证,适应证：抑郁障碍，尤其是精神病性抑郁禁忌证：心律失常、帕金森病禁用，老年人慎用剂量：治疗剂量范围为100400mg/d，起始量50mg/d，3天后视病情缓慢加量，可单次或分次服,噻奈普汀(Tianeptine),商品名达体朗(Tatinol)，结构上属于三环类抗抑郁药，但并不同于传统的三环类抗抑郁药具有独特的药理作用，可增加突触前膜和血小板5-HT的再摄取，增加囊泡中5-HT贮存，且改变其活性，突触间隙5-HT浓度减少,噻奈普汀适应证和不良反应,具有良好的抗抑郁作用，对老年抑郁症具有较好的疗效，能改善抑郁症伴发的焦虑症状，长期服用可减少抑郁复发不良反应明显比传统的三环类抗抑郁药轻，常见有口干、便秘、失眠/多梦、头晕、激惹/紧张、恶心等推荐剂量为12.5 mg，每日三次（37.5 mg/d）。肾功能损害者及老年人应适当减少剂量，建议服用25 mg/d,抑郁症的治疗策略,全程治疗急性期治疗 6-12周 控制症状、防止意外、防止慢性化巩固期治疗 4-9月 巩固提高、防止复燃维持期治疗 1-3年 防止复发、促进社会功能恢复,对不同类型抑郁症的治疗策略,伴有明显激越抑郁症的治疗,抑郁症可伴有明显激越，激越是女性更年期抑郁症的特征选用有镇静作用抗抑郁剂，如米氮平、氟伏沙明、帕罗西汀、阿米替林等，也可用文拉法辛治疗早期，可考虑一线抗抑郁药合并苯二氮卓类的劳拉西泮或氯硝西泮（24mg/d）当激越焦虑缓解后可逐渐停用苯二氮卓类药物，继续用抗抑郁剂治疗保证足量足疗程,伴有强迫症状的抑郁症的治疗,抑郁症可伴有强迫症状，强迫症患者也可伴有抑郁，两者相互影响伴有强迫症状的抑郁症患者预后较差治疗常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀通常使用的剂量较大，如氟伏沙明可用至200300mg/d，舍曲林150250mg/d，氯咪帕明150300mg/d,伴有精神病性症状抑郁症治疗（1）,认为是一种独立的亚型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率较高，且较非精神病性抑郁症更具遗传倾向血清皮质醇水平高，血清多巴胺-羟化酶活性低.,伴有精神病性症状抑郁症治疗（2）,使用一线抗抑郁药物治疗的同时，可合并新型抗精神病药物，如利培酮、奎硫平等，剂量可根据精神病性症状的严重程度适当进行调整当精神病性症状消失后，继续治疗12月若症状未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜过快，避免出现撤药综合征,伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（1）,伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中抑郁症状也可能是躯体疾病的一种心因性反应；也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍,伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（2）,躯体疾病与抑郁症状同时存在，相互影响。抑郁障碍常常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，导致死亡，如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等躯体疾病也会引起抑郁症状的加重。故需有效地控制躯体疾病，并积极地治疗抑郁,伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（3）,可选用不良反应少，安全性高的SSRIs类或SNRIs类药物如有肝肾功能障碍者，抗抑郁药剂量不宜过大躯体疾病伴发抑郁障碍，经治疗抑郁症状缓解，可考虑逐渐停用抗抑郁药躯体疾病诱发的抑郁障碍，抑郁症状缓解后仍需继续治疗,难治性抑郁症(TRD),难治性抑郁症的概念,符合抑郁发作的诊断标准并且用现有的2种或2种以上不同化学结构的抗抑郁药，经足够剂量（治疗量上限，必要时测血药浓度）、足够疗程治疗（6周以上），无效或收效甚微者,难治性抑郁症的诊断,在诊断难治性抑郁症时应注意以下几个问题：诊断是否准确?患者是否伴有精神病性症状?患者是否得到适当治疗（剂量及疗程）?不良反应是否影响达到有效治疗剂量?患者依从性是否好?药物使用方式是否合适?治疗结果是如何评价的?是否存在影响疗效的躯体及精神病性障碍?是否存在其他干扰治疗的因素?,治疗原则增加药物剂量（1）,增加原用的抗抑郁药的剂量，至最大治疗剂量的上限在加药过程中应注意药物的不良反应，有条件的，应监测血药浓度但对TCAs加量，应持慎重态度，严密观察心血管不良反应，避免过量中毒,治疗原则增效剂（2）,锂盐 甲状腺素(T3)丁螺环酮 苯二氮卓类（BZD）,新型抗精神病药物 利培酮 奥氮平 思瑞康抗癫痫药丙戊酸钠 卡马西平,治疗原则合并用药（3）,2种不同类型或不同药理机制的抗抑郁药联用TCAs+MAOI TCAs+SSRIs SNRIs+NaSSA N,治疗原则合并用药（4）,抗抑郁药物合并生物心理社会综合干预措施抗抑郁药合并电抽搐治疗,联合用药,一般不推荐2种以上抗抑郁药联用对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗抑郁药无效或部分有效时才考虑联合用药，以增强疗效，弥补单药治疗的不足和减少不良反应对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍不主张抗抑郁药联用雌激素治疗,抗焦虑药物治疗,苯二氮卓类 利眠宁 10mg-20mg tid 地西泮 2.5mg-5mg tid 阿普唑仑 0.4mg-0.8mg tid 劳拉西泮 0.5mg-1mg tid 艾司唑仑 1mg-2mg qn*氯硝西泮 2mg-4mg qn*硝基西泮 5mg-10mg qn*非苯二氮卓类 丁螺环酮 5mg-15mg tid,治疗目标,提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈预防复发,Ref:3.Ferrier IN.Treatment of major depression:Is improvement enough？J Clin Psychiatry 60(Suppl 6):10-14,1999,治疗目标,药物治疗（1）,药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%80%原则诊断确切全面考虑患者症状特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（46周）,药物治疗（2）,原则如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药 5 周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs 停用 2 周后才能换用SSRIs尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药,药物治疗（3）,原则治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理根据心理-社会-生物医学模式，药物治疗合并心理治疗积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖,抗抑郁药物治疗策略,急性期,维持期,全程治疗,巩固期,概念,临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD7）复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率50%）或达到临床痊愈，因过早减药或停药后症状的再现，故需继续治疗以免复燃复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发 区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概念颇重要，对临床有指导意义,急性期抗抑郁药物的治疗,控制症状，尽量达到临床痊愈建议足量足疗程药物治疗一般24周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为 1020天患者用某种药物治疗68周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效,巩固期的药物治疗,从症状完全缓解起，持续4-6个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大,维持期的药物治疗,维持治疗以预防复发建议首次发作:4-6 个月2次发作:3-5 年2次以上的发作:长期治疗维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗,Hirschfeld RM,et al.JAMA.1997;277:333-340.,达到临床治愈的策略,重新评估/诊断病人的抑郁症确诊抑郁症后积极治疗确保药物足量确保治疗足疗程选择最佳的治疗方法药物治疗和心理治疗联合联合药物治疗增加治疗手段确保病人坚持治疗教育病人将临床治愈作为治疗目标,抗抑郁药物的选择,抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。故药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类型和药物不良反应。,抗抑郁药的选用,抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素：既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用患者躯体状况和耐受性抑郁亚型药物的可获得性，药物的价格和成本问题,