支气管哮喘(护理).ppt
第四节 支气管哮喘Bronchial Asthma,概念病因发病机制临床表现实验室及其他检查治疗要点重度哮喘的治疗护理用药护理及支气管哮喘的预防,授课内容,支气管哮喘 是一种什么样的疾病？,支气管哮喘,continue,一、概念,是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞为主，多种细胞参与的气道慢性炎症和气道高反应性为特征的疾病。表现为不同程度的气道阻塞症状。临床上表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，胸闷或咳嗽，可自行或治疗后缓解。,支气管哮喘 一个全球性的严重健康问题,全球哮喘患病率差别很大：新西兰:11%欧洲:13.5%太平洋岛屿：6.5%中国:1%-4%,普遍规律：城市高于农村儿童多于成人中国估计有哮喘患者约3,000万全球保守估计至少有哮喘患者1.6亿以上,内不治喘,外不治癣,G INA,lobal itiative for sthma,GINA,简 介,二、病因,1、遗传因素 气道高反应性 IgE调节 特异性反应,2、环境因素,螨虫是室内的主要过敏原，大量存在于床上、沙发、地毯中，其活体、分泌物及死后虫体均有很强致敏性。,三、发病机制,环境因素 遗传易感个体炎细胞、细胞因子及 神经调节失衡 炎症介质相互作用 平滑肌结构功能异常 气道炎症 气道高反应性 环境激发因子,症状性哮喘,症状发作性胸闷和咳嗽或伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难严重者有干咳或白色泡末痰，发绀,端坐呼吸。,四、临床表现,咳嗽变异性哮喘 Asthma Diagnosis,不喘的哮喘咳嗽为唯一症状又称咳嗽变异性哮喘（过敏性咳嗽）,运动性哮喘,运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难,体征双肺广泛哮鸣音呼气音延长奇脉、颈静脉怒张、脉搏加快,四、临床表现,四、临床表现,临床分期：急性发作期：患者出现以喘息为主的各种症状，其发作时间及程度各异。慢性持续期：在哮喘的非急性发作期，病人仍有不同程度的哮喘症状。缓解期：经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,非急性发作期哮喘病情分级,表2 哮喘急性发作期分度的诊断标准临床特点 轻 度 中 度 重 度 危 重气 短 步行、上楼时 稍事活动 休息时体 位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话精神状态 可有焦虑时 有焦虑或烦躁 常有焦虑、嗜睡或意识/尚安静 烦躁 模糊出 汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 轻度增加 增加 常30次/分钟辅助呼吸肌 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 活动及三凹征哮 鸣 音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无,临床特点 轻 度 中 度 重 度 危 重脉 率 100次/分钟 100120次/分钟 120次/分钟 120次/分钟 或脉率变慢或不 规则奇 脉 无，可有，常有，使用2激动剂 70%50%70%50%或 100后PEF占正常预 升/分钟或作用计值或本人平 时间2小时素最高值%PaO2(吸空气)正常 6080mmHg 60mmHgPaCO2 40mmHg 45mmHg 45mmHgSaO2(吸空气)95%91%95%90%pH 降低,四、临床表现,并发症,急性发作时气胸纵隔气肿肺不张,迁延时慢性支气管炎肺气肿支气管扩张慢性肺心病,血液检查可有嗜酸性粒细胞增多感染时白细胞增多,痰液检查可有较多嗜酸性粒细胞感染时痰涂片及培养可发现病原菌,五、实验室及其他检查,肺功能检查：FEV1、FEV1/FVC%、呼气峰流速值发作时降低,动脉血气分析严重时PaO2降低，PaCO2增高，呼酸,X线检查,五、实验室及其他检查,六、哮喘的诊断,病史临床表现辅助检查,（一）诊断标准,1.反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多在接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；2.发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗或自行缓解。,4.症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性（经吸入2肾上腺素受体激动剂时，FEV1增加15以上，且FEV1增加绝对值200ml）；呼气流量峰值（PEF)日内变异率或昼夜波动率20。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽,支气管哮喘的鉴别诊断,主要与支气管哮喘鉴别的疾病有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、急性左心衰竭、肺嗜酸性粒细胞增多症、支气管肺癌、胸腔积液等。,支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点 支气管哮喘 急性左心衰起病年龄 婴幼儿时期多 中老年人病 史 哮喘发作病史、其它 高血压、冠心病、糖尿 过敏疾病史、家族史 病、风心病以及多次心 衰史发病季节 多有季节性 不明显诱 因 接触过敏原、上感、感染、劳累、过量或过 剧烈运动、吸入非特 快输液 异性刺激物,鉴别诊断,支气管哮喘 急性左心衰体 征 呼气相延长、双肺弥 双肺底湿罗音、左心 漫性哮鸣音 扩大、奔马律、心脏 杂音缓解办法 脱离过敏原、吸入平 坐起，应用快速洋地黄 喘药、利尿剂、扩血管药物心 电 图 可有一过性肺性P波 心律失常或房室扩大或 左心受累表现超声心动图 正常 心脏解剖学上异常,鉴别诊断,鉴别诊断,表3 支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别 支气管哮喘 慢性支气管炎起病年龄 多起病于婴幼儿时期 中老年病 史 哮喘反复发作、其他过 长期吸烟史、冬 敏性疾病病史、家族史 春季反复发作咳嗽、咳痰史发病诱因 接触过敏原、上呼吸道 上感 感染、激烈运动等起病方式 多突然发作 起病缓慢发病季节 夏秋交季或晚秋 秋冬或冬春交季症 状 以喘息、呼吸困难、胸 咳嗽、咳痰为主 闷为主体 征 双肺弥漫性哮鸣音 干罗音或散在湿罗音,支气管哮喘 慢性支气管炎缓解规律 经治疗或自行缓解、缓解期 缓解速度缓慢，或 可以与正常人一样 缓解期仍有症状外 周 血 EOS增高 发作期以WBC增多或 中性粒细胞痰 检 大量EOS 以中性粒细胞为主，痰培养可检出致病菌其他检查 过敏原皮试阳性，血清总 无或不明显 IgE、特异性IgE水平升高肺 功 能 支气管舒张试验阳性，支气管舒张试验阴性 PEF波动率20%PEF波动率15%,鉴别诊断,六、治疗要点,（一）脱离变应原-最有效的方法（二）药物治疗（三）急性发作期的治疗（四）非急性发作期的治疗,哮喘用药原则,支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性 仅用于缓解症状抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药 吸入治疗是首选的药物治疗方法,全局主动为了哮喘,治疗,(二)药物治疗,1.支气管舒张剂：（1）短效吸入型2激动剂-控制急性发作的首选药物：作用时间可持续46小时，每日需用34次。药物：喘乐宁，喘康速，博利康尼（2）长效吸入型2激动剂：药物作用可12小时以上，每日可用药12次。用于哮喘长期控制及夜间哮喘药物：沙美特罗，福莫特罗等。,2、茶碱类药物（1)作用机理：扩张支气管作用。恢复呼吸肌疲劳。促进呼吸道上皮纤毛活动及分泌物排出。可改善肺功能。（2)常用药物：长效（缓释）茶碱：短效茶碱（普通茶碱）：是治疗哮喘常用的药物，口服每日300mg,达不到有效血液浓度，应增加药物剂量，但需注意药物毒性作用。,3、M胆碱受体拮抗剂（2)药物：东莨菪碱，6542，异丙阿托品等，其片剂及气雾剂均有一定平喘效果。,2.抗炎药,(1)糖皮质激素：是目前最有效的抗炎药物。1)作用机理：抑制炎症细胞的迁移和活化。抑制细胞因子生成,抑制炎性介质的合成和释放。增加2受体的反应性。2)激素类的不同剂型：吸入型皮质激素：普米克,必可酮等。,片剂（糖浆）、注射剂激素：应用范围：重症哮喘发作。慢性严重哮喘的控制。为长期治疗使病人达到最适控制。可采用短期（310天）或周期性应用。,（三）急性发作期的治疗,1.轻度：吸入短效2激动剂或/和口服长效2激动剂制剂+吸入糖皮质激素（200-600ug/d）2.中度：规则吸入或口服2激动剂+加大吸入糖皮质激素剂量或口服3.重度至危重度：持续雾化吸入2激动剂+/-茶碱+静脉点滴糖皮质激素 氧疗+水电解质平衡+处理并发症,哮喘持续状态及诱因,严重哮喘发作持续24小时或24小时以上。常见诱因：感染未控制，过敏原未消除。张口呼吸，大量出汗，使用利尿剂。心功不全。酸中毒，电解质紊乱。对常用的支气管舒张剂耐药。肾上腺皮质功能不全。精神过度紧张。出现气胸、纵隔气肿等并发症。,（四）非急性发作期的处理,1.间歇至轻度：支气管舒张剂吸入激素2.中度持续：支气管舒张剂+吸入激素（200-600ug/d）3。重度：支气管舒张剂+吸入激素（600ug/d）个体化，联合应用，低剂量维持，3-6个月评估,护理,护理措施:帮助病人及家人了解哮喘的有关知识。调整体位，发作时协助病人采取舒适的体位，半卧位或用小桌横跨于腿部。适当给氧 24L/min缺O2伴高碳酸血症时给予低流量吸氧。同时注意呼吸道湿化，避免引起气道痉挛。,护理措施:保持呼吸道通畅 明显紫绀神志不清时，可准备气管插管或紧急气管切开，以清除痰栓，减少死腔。,护理,护理措施:用药护理指导病人要按医嘱用药。应用氨茶碱时应缓慢注射。毒副反应：恶心、呕吐、心动过速，心律失常，多尿，抽搐，甚至死亡。6542，阿托品副作用：口干、痰液粘稠、尿潴留、瞳孔散大等。,护理,护理措施:4）吸入型皮质激素：优点：药物直接作用于气道，见效快。药物剂量小，副作用小，不易产生药物依赖。使用方法简单，容易掌握，携带方便。副作用：口、咽部真菌（念珠菌）感染。声音嘶哑。剌激性咳嗽。长期、大剂量（每天800微克）可能影响儿童的发育。,护理,护理措施:缓解期护理改善饮食。防止继发感染。调整环境。提高机体抵抗能力。,护理,康复指导,避免哮喘的诱发因素。帮助病人及家属了解哮喘的发病机制、发作先兆、症状等，认识防治哮喘的重要性。指导病人及家属掌握峰流仪的使用方法，自我监测症状，预防发作。帮助病人学会在急性发作时能简单及时地处理，掌握正确的药物吸入方法。鼓励病人积极参加体育锻炼，提高机体抵抗力，改善肺功能。做好心理护理。,小结,支气管哮喘,概念病因发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点护理,用药护理,哮喘的病情分度,哮喘的预防,Questions?1、如何对支气管哮喘病人进行健康指导？2、支气管哮喘发作都有哪些临床表现？,Measurements of lung function,简易峰流速仪,峰流速仪的使用,1,2,3,4,准备,深呼气,深吸气,屏气,雾化吸入四步骤,
