昏迷病人的鉴别诊断与急救.ppt

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醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一种特殊的意识障碍。临床上表现为语言和运动反应严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的植物功能保存或业已恢复，自发性开眼反应及觉醒-睡眠周期等都存在。可见于去皮质状态、无动性缄默及植物状态。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,去皮质状态 临床表现为意识内容完全丧失，病人对自身及外界环境毫不理解，对言语刺激无任何意识性反应，常伴有去皮质强直、大小便失禁。但觉醒-睡眠周期保存或紊乱，觉醒时病人睁眼若视，视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，茫无所知。皮质下植物功能的无意识活动存在，咀嚼、吞咽动作、呼吸、循环功能正常，角膜反射、瞳孔对光反射不受影响。可伴有不自主哭叫，对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,无动性缄默症 主要表现为缄默不语，四肢运动不能，疼痛刺激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪。可有无目的睁眼或眼球运动，睡眠-觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，无锥体束征。一般肢体并无瘫痪及感觉障碍，缄默、不动均由意识内容丧失所致。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,植物状态 对自身或环境毫无感知，且不能与周围人接触；对视、听、触或有害刺激，无持久的、重复的、有目的或自主的行为反应；不能理解和表达语言；睡眠-觉醒周期存在；丘脑下部和脑干功能保存；大小便失禁；颅神经（瞳孔、眼脑、角膜、眼-前庭、咽）和脊髓反射保存。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,晕厥 晕厥是一种急起而短暂的意识丧失，常有先兆症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、出冷汗等。然后晕倒，持续时间很短，一般数秒钟至1min即可完全恢复。昏迷的持续时间更长，一般为数分钟至若干小时以上，且通常无先兆，恢复也慢。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,失语 完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫痪时，对外界的刺激均失去反应能力。如同时伴有嗜睡，更易误认为昏迷。但失语病人对给予声光及疼痛刺激时，能睁开眼睛，能以表情等来示意其仍可理解和领悟，表明其意识内容存在，或可见到喃喃发声，欲语不能。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,发作性睡病 临床表现在通常不易入睡的场合下，如行走、进食、上课或某些操作过程中，发生不可抗拒的睡眠，每次发作持续数秒钟至数小时不等。发作时瞳孔对光反射存在，且多数可被唤醒，故与昏迷不难区别。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,概述,1,状态鉴别,临床评估,3,病因鉴别,急救与护理,2,3,5,4,昏迷病人的鉴别诊断与急救,收集资料年龄、过程、季节、起病急缓，了解有无高血压、癫痫和心、肺、肾、肝、内分泌及代谢性疾病，询问有无外伤史、服药史、接触有毒物质史、精神状态及昏迷伴随症状等。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,体检1.观察病情变化 2.神经系统检查 眼球的位置观察眼球的运动，如两眼迅速向下运动，而后缓慢回到正常位置，多见于脑桥受损。浅昏迷时为双眼自发性缓慢水平活动；深昏迷双眼球固定于中央位。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,眼球的位置：双眼球水平性同向凝视正常肢体一侧，提示大脑半球额叶损害；双眼凝视瘫痪肢体一侧，常见于脑桥损害；双眼向上偏斜为下视麻痹，向下偏斜为上视麻痹，均提示脑干病变。眼球震颤（双侧眼球向上可发生一系列有规律的快速往返运动）提示脑干病变或小脑损害。双眼球分离（即一侧眼球向上而另一侧眼球向下的偏斜）为脑干损害征象。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,眼球的位置：单眼斜视，考虑眼肌麻痹，提示动眼神经或展神经的损害。两眼紧闭，眼球向上或左右不停活动，提示癔症可能。瞳孔：观察瞳孔大小、形状、对光反射、是否对称，都可以协助神经系统损害的定位和定性。双侧瞳孔散大，可见于阿托品中毒、氰化物中毒、脑出血、外伤等。双侧瞳孔缩小如针尖样，可见于吗啡、安眠药、氯丙嗪、有机磷等中毒和脑桥出血等。一侧瞳孔大伴对光反射消失可见于脑疝等；双侧瞳孔散大伴对光反射消失，为濒死状态的表现。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,角膜反射：检查者用棉签毛由角膜外缘轻触被检查者的角膜。正常情况下，被检查者的眼睑迅速闭合。可以用来判断昏迷的程度：浅昏迷时，角膜反射存在；中度昏迷时减弱；深昏迷时消失。如果一侧角膜反射消失，考虑对侧大脑半球病变或同侧脑桥病变。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,肢体运动功能：检查上、下肢是否瘫痪。上肢检查：将病人双上肢抬起与躯体成直角位，检查者突然放手，健侧上肢缓慢落下，瘫痪侧上肢迅速落下。下肢检查：将病人双下肢屈膝成90，双足平放于床上，检查者突然放手，健侧下肢保持垂直位，瘫痪侧下肢不能自动伸直，并可倒向外侧。检查者还可以将病人两下肢伸直平放于床上，双足垂直并拢，检查者突然放手，健侧足保持原位，患侧足向外倾倒。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,体检反射脑膜刺激征3.其他 参照格拉斯哥昏迷评分指数，结合生命体征，以评价脑功能，综合分析病情严重程度。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,格拉斯哥昏迷指数 是由Dr.Jennett於1974年于Glasgow这个地方提出的，起初是为了评估头部外伤病人的状态及预后而定的，之后则被广泛的运用于任何有意识变化的病患。,格拉斯哥昏迷评分(GCS):睁眼4-自发睁眼3-语言吩咐睁眼2-疼痛刺激睁眼1-无睁眼语言 5-正常交谈4-言语错乱(言语含糊）3-只能说出单词，且答非所问2-只能发音，不能听懂回答内容1-无发音运动 6-按吩咐动作5-对疼痛刺激定位反应4-有去除疼痛刺激动作 3-异常屈曲(去皮层状态)2-异常伸展(去脑状态)1-无反应,昏迷病人的鉴别诊断与急救,将三类得分相加，即得到GCS评分，（最低3分，最高15分）。8分以下属于昏迷，有插管指针。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,实验室及特殊检查1.常规及生化检查 2.心电图、超声心动图检查 3.其他 脑脊液、脑电图、X线、脑血管造影、CT、MRT检查可取确定引起昏迷的神经系统原发病。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,概述,1,状态鉴别,临床评估,3,病因鉴别,急救与护理,2,3,5,4,昏迷病人的鉴别诊断与急救,代谢性脑病:肝性脑病（急性肝性脑病、慢性肝性脑病）；肾性脑病；肺性脑病；心脏性脑病；（心脏骤停、急性心饥梗死、严重心律失常）；胰性脑病；胃肠性脑病；糖尿病性脑病（糖尿病酸中毒昏迷、非酮性高渗性昏迷、低血糖昏迷、）；内分泌性脑病（垂体性昏迷、黏液水肿性昏迷、甲状腺脑病、肾上腺危象）；休克脑病；中暑昏迷、高山昏迷。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,电解质、酸碱失衡性脑病:低纳血症（急性水中毒、抗利尿激素分泌不当综合征脑耗盐综合征）；高纳血症；低钾血症；高钙血症；低镁血症；高氯血症性酸中毒；低氯症血性碱中毒。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,感染中毒性脑病:中毒性菌痢；休克性肺炎；败血症脑病；百日咳脑病；流行性出血热脑病；脑膜炎、脑膜脑炎；脑炎；寄生虫感染。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,中毒性脑病:乙醇中毒；镇静催眠药物中毒；抗精神病药物中毒；抗痉类药物中毒；农药中毒；有害气体溶剂中毒；金属中毒；植物毒中毒脑病；动物毒中毒（鱼胆中毒、河豚鱼中毒、）。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,颅内肿块性病变:颅内血肿（急性颅内血肿、慢性颅内血肿）；脑出血；脑梗死（半球梗死、脑干梗死）；脑肿瘤；颅内局灶性感染（脑脓肿、硬膜外脓肿、硬膜下积液、颅内化脓性血栓性静脉炎）；颅内肉芽肿（血吸虫性肉芽肿、隐球菌性肉芽肿、脑结核瘤）。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,弥漫性脑损伤：脑震荡；脑挫伤；脑弥漫性轴索伤；自发性蛛网膜下腔出血；高血压脑病。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,急性昏迷伴有神经系统局灶定位体征 1.与外伤有关的2.急性起病的3.起病较慢的4.以发热为前驱症状者或伴有颅内压增高的表现或有神经系统定位体征,昏迷病人的鉴别诊断与急救,急性昏迷伴有脑膜刺激征1.生气、着急、过劳、过于激动时诱发急性发病剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，可以伴有动眼神经麻痹，多见于蛛网膜下腔出血2.以头痛、呕吐、高热起病，伴有脑膜刺激征阳性：多见于脑膜炎和脑炎,昏迷病人的鉴别诊断与急救,脑膜刺激征阴性和无神经系统局灶定位体征的昏迷1.体温高热：以严重感染，中暑，甲状腺危象、脑室出血、中枢性高 热，阿托品中毒等多见。2.脉搏细数、血压低：见于低血糖，心肌醒死，肺梗死，大出血，安眠 药中毒，及各种原因导致休克者，以及严重性疾病的晚期、危重时。3.脉搏缓慢：以颅内压增高、心脏传导阻滞等多见。4.呼吸气味异常：以糖尿病、尿毒症、肝昏迷、酒精中毒、有机磷中毒 等多见。糖尿病酸中毒有水果气味，尿毒症有尿臭气味，肝昏迷有腐 臭气味，酒精中毒有酒味，有机磷中毒有蒜味。5.呼吸急促伴有紫绀：以肺性脑病多见；呼吸减慢者颅内压增高；呼吸 节率有异常者，多见于中枢神经系统疾病。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,脑膜刺激征阴性和无神经系统局灶定位体征的昏迷6.腹痛伴有昏迷：以大出血、腹膜炎、胰腺病脑病多见。7.伴有黄疸的昏迷：多见于肝性昏迷8.尿液异常者：有尿毒症、糖尿病等。9.短暂昏迷：以癫痫、晕厥、脑震荡等多见。10.体温过低：以休克、黏液水肿、低血糖、镇静药物中毒及冻伤等多 见。11.瞳孔异常：有机磷、吗啡中毒以及尿毒症、巴比妥类中毒可使瞳孔 缩小；严重缺氧、阿托品中毒、氰化物中毒、导眠能中毒、肉毒中 毒等可使瞳孔扩大光反应消失。一侧瞳孔扩大，光反应消失，另一 侧瞳孔缩小，多提示有脑疝的存在。12.有明确中毒病因：多见于一氧化碳、有机磷、二氧化碳、二硫化碳、酒精中毒、安眠药物、氯丙嗪、苯妥英钠、苦杏仁、毒蘑菇、毒蛇 咬伤、蜂蜇伤以及急性中暑、溺水、触电等。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,概述,1,状态鉴别,临床评估,3,病因鉴别,急救与护理,2,3,5,4,昏迷病人的鉴别诊断与急救,迅速清理呼吸道,保持气道通畅保持呼吸道通畅及吸氧是抢救急诊昏迷患者的重要措施。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,正确的做法:迅速解开患者的领口,将患者置于侧卧或头偏向一侧,用压舌板或吸引器清理口腔内阻塞物,必要时可用喉镜去除咽喉部异物。舌后坠严重的患者可去除枕头抬起患者颈部,使患者头部充分后仰,下颌前移,以保持气道通畅。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,应用口咽通气道,不仅能防舌后坠,同时又能有效的防止牙齿和口唇阻碍呼吸。必要时可实施气管插管,或气管切开,以利痰液的清除和呼吸机使用。充分给氧,以纠正脑缺氧。浅昏迷患者可用鼻导管给氧,深昏迷患者宜先将下颌向前托起,用鼻导管给氧或面罩给氧,如果效果仍不佳,可予口腔通气管后直接从管口给氧,或行气管插管呼吸机给氧。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,血氧饱和度监测。监测血氧饱和度能正确地反应机体动脉血氧合情况,可以判断是否痰阻塞呼吸道而引起组织缺氧。当血氧饱和度90%,应及时给患者吸痰,以减少因痰液阻塞发生低氧血症,同时避免了盲目过多操作。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,建立静脉通道,维护循环功能 在血糖情况末明时,应以小瓶生理盐水迅速建立静脉通路,有条件的可以使用快速血糖仪来指导用药。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,对昏迷伴有血压高的患者(如高血压脑病,脑出血等)使用降压药物时,要注意不可把血压降得过低,维持在正常稍高的水平即可,收缩压维持在130-160mm Hg,超过180mmHg可加重颅内高压,过低影响脑灌注不足。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,对有休克、心律失常等其他循环障碍情况的要及时予以纠正;对呼吸心跳骤停者要立即复苏。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,迅速控制外出血,保护脊髓 昏迷多见于脑外伤引起,应迅速控制出血,尽量减少不必要的搬动,必须搬动时要将患者置于硬板床上,保持头部在中间位置,严禁弯曲转动患者身体和转动头部,以免造成脊髓的进一步损伤危及生命。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,处理脑水肿,保护脑功能常用的脱水药有20%甘露醇125ml快速静脉点滴,合并心脏和(或)肾功能不全的患者可选用速尿,脑外伤或炎症引起的脑水肿可给予地塞米松等皮质激素静脉滴注。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,严密监护,做好记录血压每半小时测量1次,必要时随时测量。呼吸监测时,要注意患者呼吸的频率、节律、呼吸的气味,这样有助于疾病的诊断。另外还应重视体温和脑功能的变化,这样有利于观察昏迷患者的病情发展。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,如瞳孔缩小考虑有机磷中毒或桥脑出血;瞳孔散大,对光反射消失应考虑阿托品中毒或深昏迷的濒死状态;两侧瞳孔不等大则有脑疝发生的可能。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,明确诊断,病因治疗,昏迷病人的鉴别诊断与急救,低血糖昏迷主要是由于在使用降糖药后不进食或进食少、进食不规律、未按时进食;擅自增减降糖药物;自行购药服用，无血糖监测等所致,患者出现意识模糊,全身乏力,大汗淋漓,面色苍白等症状。快速检测血糖,能在第一时间明确诊断,患者血糖浓度大多在1.11.2 mmol/L。明确诊断后,立即遵医嘱给予50%的葡糖糖注射液2040 ml静脉推注,并于葡萄糖静脉滴注维持等积极治疗,就能有效的抢救患者的生命。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,急性中毒昏迷应立即终止毒物吸收,切断毒源;迅速消除进入体内的毒物,根据毒物侵入人体的途径不同,采取相应的措施;及时、准确地使用解毒药或拮抗药等,对因治疗效果更好。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,对症治疗,加强护理 对于持续抽搐的昏迷患者,应立即控制抽搐；对于昏迷伴高热的患者,在积极进行病因治疗的同时,立即采取物理降温；在进行各项护理操作时,要严格遵守无菌技术操作规程,避免不必要的感染。,练 习 题1.男，58岁，突然头疼呕吐，伴意识丧失30分钟。查体神志 清楚，颈部抵抗，克氏征阳性。右侧眼睑下垂，右侧瞳孔 4mm，光反应消失。最可能的诊断是：（）A.脑梗死B.蛛网膜下腔出血C.高血压脑出血D.脑动静脉畸形出血E.颅脑肿瘤,练 习 题2.浅昏迷和深昏迷的主要区别为：（）A.有无自主运动 B.角膜反射及防御反射是否存在 C.声、光刺激的反 D.有无大、小便失禁 E.能否被唤醒,练 习 题3.护理昏迷病人,下述哪项正确：（）A.测口温时护士要扶托体温计 B.用干纱布盖眼以防角膜炎 C.保持病室安静,光线宜暗 D.防止病人坠床用约束带 E.每隔3小时给病人鼻饲流质,练习题4.为昏迷病人进行口腔护理,错误的操作是：()A.认真检查口腔粘膜B.有活动义齿应取下C.用止血钳夹紧棉球D.擦洗动作要轻稳E.用吸水管协助漱口,