气管插管医学幻灯片.ppt
人工气道的建立,气道的组成及主要生理意义气道建立的概述基本气道工具气管插管困难气管插管气管切开术,气道的组成及主要生理意义,口鼻温湿、滤过清洁、共鸣、反射、嗅觉咽喉吞咽、呼吸和发音，调节中耳气压功能 正常呼吸必经之路、发音器官、温润作用,气道的组成及主要生理意义,气管、支气管呼吸时气管可以扩大或缩小气管在其下端分叉处比较固定，其余部分较易活动，可随头部伸仰、颈部转动、吞咽、呼吸等动作而变换位置。,气道建立的适应症,气道阻塞窒息急性创伤昏迷严重颈部创伤心肺功能不稳定严重气管痉挛,严重过敏性反应肺水肿镇静、麻醉药物的作用气道异物误吸、存在误吸危险非计划性拔管,需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护,人工气道技术应用的有效性，直接影响呼吸 支持治疗的效果护士和医生均应熟练掌握气道管理技术,重要性,气道评估,诊断呼吸状况气道保护能力气道阻塞程度皮肤粘膜损伤所需干预措施,基本气道工具体位，开放气道(Head&jaw positioning)口咽通气道(Oropharyngeal Airway)鼻咽通气道(Nasopharyngeal Airway)喉周通气道（Cobra Perilaryngeal Airway，Cobra PLA）喉罩导气管(LMA),气道管理工具,高级气道工具联合气管插管(combitube)气管内导管Endotracheal tube气管切开套管Tracheostomy tube环甲膜穿刺针criothyroidotomy,基本气道工具-体位，手法开放气道,Head Tilt-Chin Lift仰头抬颏,Jaw Thrust双手举颌,高级气道工具-气管内导管,高级气道工具-气管内导管,保持气道通畅维持有效通气、氧合进行适当的机械通气气道保护,气管插管的适应症,无自主呼吸 完全或不完全上气道梗阻 非计划性拔管后病人自主呼吸不能维持正常氧合 难以控制的上气道出血昏迷，有增加颅内压的危险,严重肺部感染急性咽喉水肿 严重扁桃体肥大缺乏气道保护性反射大咯血,病人体位：仰卧位，小枕垫于枕下，头后仰适当镇静预充氧知情同意医务人员准备,用物准备喉镜、合适型号气管内导管压垫、导引内芯10ml注射器、润滑剂负压吸引装置、简易呼气器,气管插管方法-准备,插管前对患者的评估,1.一般检查 体型、面容,2.寰枕关节及颈椎活动度:关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠。,3.颏甲距离,指下颌内侧面至甲状切迹的距离。正常34cm（两横指）以上，小于此距离可能窥喉困难。,3.口齿情况 张口度（mouth opening）是指病人最大的张口程度，即上下门齿之间的距离。正常距离介于3.55.6 cm；如果小于3 cm，提示插管可能遇到困难；小于1.5 cm，提示无法施行直接喉镜显露声门。牙齿情况Mallampati 气道分级1级：可以看到软腭、咽腭弓、悬雍垂、硬腭。2级：可以看到软腭、悬雍垂、硬腭3级：可以看到软腭、硬腭。此级病人预示有插管困难。4级：仅见硬腭。插管困难。,Mallampati 气道分级,4.气管(trachea)气管狭窄（外部受压、气管创伤、气管造口、气管内肿瘤）,气管插管用具及准备 气管导管 现在使用的气管导管均由 聚氯乙烯制成，且为高容量、低压套囊。,气管导管 型号两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm 法制(F)标号，F号=导管外径(OD)3.14两种标号间的换算：F号=ID号42导管的选择成人：男性8.0mm ID，女性7.5mm ID,小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考下列公式：F=年龄18 或 ID=岁/4 4.5,插管深度：导管斜口插入声门后继续推进3 5cm即可，使导管斜口位于气管中段（即相当于胸骨上切迹处），成人一般在22-24cm 小儿插管深度（cm）=年龄/2 12,导管尖端距隆突2-4CM,气管插管合适位置,喉镜（laryngoscopes）喉镜由喉镜片（blade）、喉镜柄（handle）和灯泡（bulb）构成。直型喉镜 根据喉镜片的外形（straight blade）弯型喉镜（curved blade）喉镜根据其大小可分14个型号。,两种喉镜片的优缺点 直喉镜片(straight blade)：需挑起会厌，刺 激大，操作稍难；但声门显露充分，插管时无需管芯协助。弯喉镜片(curved blade)：沿舌背置入会厌谷，不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛，易于操作；但声门有时显露不全，插 管时需用管芯辅助。目前使用最广。,4.其他插管用具(1)导管芯,(2)插管钳,(3)牙垫,呼吸气囊,5.插管前准备,应妥善准备及检查插管用具，包括：气管导管、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、胶布、合适的吸引装置、氧气、及生命体征监测仪等。,气管内插管术 气管内插管术分类 1根据插管途径：经口腔插管法 经鼻腔插管法 逆行插管法,根据插管时是否显露声门分为：明视插管法(visualized intubation)盲探插管法（blind intubation）,上呼吸道三轴线 正常情况下，口轴线、咽轴线、喉轴线机交互成角，为了达到暴露声门的目的，必须想办法使这三条线重迭。,环状软骨压迫法,使气管后坠向后压住食道开口减轻胃胀气，胃内容物返流的危险更好暴露声门,喉镜镜片应沿着舌面右边滑入将舌头推至口腔左边 推进镜片直至其顶端刚超过舌根,用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背,将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。,显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内,把气管导管轻轻送出距声门成人46cm，并安置牙垫，拔出喉镜。,病人,插管者,配合2,配合1,抢救车,配合3,监护仪,配合1-协助建立人工气道 配合2-其他工作配合3-治疗护士,气管插管方法-人员位置,气管插管位置确定,插管后勿直接连接呼吸机首先连接简易呼吸器行人工通气第一次送气量不超过500ml，持续2秒，将听诊器置于剑突下，听气过水声若未闻气过水声，可见胸廓扩张，则继续简易 人工通气，将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无呼吸音如果对导管位置仍有疑问，通过喉镜观察导管是否通过声门ETCO2、纤维气管镜、X拍片,气管插管优点,时限一般不超过3周可进行无菌气道吸引首选经口气管插管,气管插管缺点,病人需要镇静或肢体约束病人不可以言语交流,J形导丝逆行引导气管插管适应症,困难气管插管头颈部创伤、颈关节炎、颞颌关节强直、牙关紧闲等。需抑制气管插管反应合并冠心病、瓣膜心脏病、充血性心力衰竭等心脏病、眼内压和颅内压增高的患者。,逆行性引导法：一般穿刺环甲膜一种新方法穿刺气管环膜,经鼻盲探气管插管,清醒合作的困难气管插管者逆行插管无法进行者,纤维支气管镜引导法经口插管 用喉镜暴露咽喉区 气管导管套在纤支镜外 纤支镜经口咽部 直视下经声门进入气管 气管导管沿纤支镜推入气管,悬雍垂,会厌,会厌声门,会厌声带气管,McGrath视频喉镜,人工气道气囊管理,气囊种类低容量高压力气囊高容量低压力气囊等压气囊,人工气道管理气管插管气囊管理,参考文献：Papiya Sengupta，Daniel I Sessler，ect.Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals,and the volume required to produce an appropriate cuff pressure.BMC Anesthesiology 2004,4:8,气囊管理技术气囊压力维持气囊充气气囊上滞留物清除,人工气道管理气管插管气囊管理,气囊压力要求气管的毛细血管压力在2030mmHg达22mmHg时对气管血流具有损伤作用在37mmHg时可完全阻断血流气囊的压力不可超过2030mmHg气囊压力测量指触法、压力表测量法推荐用压力表测量气囊压力,参考文献：Papiya Sengupta，Daniel I Sessler，ect.Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals,and the volume required to produce an appropriate cuff pressure.BMC Anesthesiology 2004,4:8Estimation of tracheostomy tube cuff pressure by pilot balloon palpation.J Laryngol Otol.2007 Sep;121(9):869-71.Epub 2007 Jan 9,不同充气方法推荐应用专用气囊测压充气装置操作简便,一般不需听诊,测压精确,人工气道管理气管插管气囊管理,
