[精品]出血性疾病的诊断思路.ppt

出血性疾病的诊断思路,Mackman N.Blood Dis Molec 36:104,2006,Mechanisms of thrombus formation,Factor VII,出血性疾病-基因突变/获得性因素引起凝血因子/血小板质或量异常.,遗传性出血性疾病 特点与危害性,终身性,致残性,遗传性,终生替代治疗家庭与社会沉重负担防治具有重要社会意义,World Hemophilia Day 2010,April 17,The Many Faces of Bleeding Disorders United to Achieve Treatment for All”,首次报告的罕见出血性疾病,DisorderYearAuthorGlanzmann thrombasthenia1918GlanzmannFactor V deficiency1947OwrenFactor VII deficiency1951AlexanderFactor XI deficiency1953RosenthalCombined FV and FVIII deficiency 1954OeriFactor X deficiency1956/7 Telfer/HougieFactor XIII deficiency1960DuckertProthrombin deficiency1962(1947)Quick,遗传性出血性疾病（安徽省立医院，2010，05）,HA/HB 910FXI Deficiency 3Fg Deficiency 3FVII Deficiency 1FXIII Deficiency 2FXII Deficiency 2 FV Deficiency 2FX Deficiency 1VWD 40GT 3Aquired HA 15,非血液科出血性疾病,骨科-血友病(骨关节病变)，最易误诊 普外科-血友病，血管性血友病，FXIII缺乏(伤口不愈合),VK因子缺乏(肝胆疾病)。口腔科-血友病，FI缺乏，FV因子缺乏 泌尿外科-血友病，FI缺乏,FVII缺乏。妇产科-VWD，血小板无力症,一、出血性疾病的分类 血管壁功能异常 遗传性（毛细血管扩张症、家族、单纯性）获得性（过敏性紫癜、血管炎、免疫性）数量 遗传性、获得性 Aa、巨核、免疫性、ITP、DIC 血小板异常 数量（ET，CML）功能异常（GT、BS、颗粒性）凝血功能障碍 遗传性（血友病、VWD、其他凝血因子缺乏）获得性（VK缺乏，肝脏病，DIC、药物）病理性抗凝物质 凝血因子抑制物 肝素样抗凝物质；狼疮样抗凝物 纤溶亢进 遗传性t-PA/u-PA抗纤溶酶 获得（DIC，血栓症）,（一）血管壁异常,1、先天性或遗传性 遗传性毛细血管扩张症；家族性单纯性紫癜；先天性结缔组织病2、获得性 感染:如败血症；过敏:如过敏性紫癜；化学物质及药物:如药物性紫癜；营养不良:如VitC及PP缺乏症；代谢及内分泌障碍:如糖尿病，Cushing病；其他:如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫癜等,（二）血小板数量异常,1、血小板数量异常（1）血小板减少 生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、放化疗后骨髓抑制；破坏过多：多与免疫有关，如原发性血小板减少性紫癜(ITP)；消耗过度：如弥散性血管内凝血(DIC)；分布异常：如脾功能亢进等（2）血小板增多 原发性：原发性出血性血小板增多症 继发性：如切脾后等,血小板结构与功能,血小板功能缺陷,黏附异常 巨大血小板综合征 GP1b-FX 血管性血友病（vWD）vWF量、质异常 血小板型vWD GPIIb-FIX自发结合vWF 聚集异常 血小板无力症 GPIIb-IIIa缺乏 释放异常（颗粒异常）灰色血小板综合症 粒储存异常或成分缺乏 储存池病、致密体颗粒缺乏 受体与信号传递异常 环氧化酶缺乏症 环氧化酶缺乏 合成酶缺乏症 合成酶缺乏 信号传导缺陷症 花生四烯酸不能动员,Coagulation Cascade,M-C Poon,MD,Slide 10,（三）凝血异常,1、先天性或遗传性（1）血友病A、B及遗传性F缺乏症（2）遗传性凝血酶原、F、缺乏症，遗传性纤维蛋白原 缺乏及减少症，遗传性FIII缺乏及减少症2、获得性（1）肝病性凝血障碍（2）VitK缺乏症（3）尿毒症性凝血障碍等,（四）抗凝及纤维蛋白溶解异常,主要为获得性疾病肝素使用过量香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒抗因子、抗体形成蛇咬伤、水蛭咬伤溶栓药物过量遗传性t-PA/u-PA抗纤溶酶,（五）复合性止血机制异常,先天性或遗传性血管性血友病(vWD)获得性弥散性血管内凝血(DIC),二出血性疾病的诊断与分析,病史+体征+实验室检测,（一）病史,出血史（出血年龄、部位）诱因（自发、创伤、手术）手术史（出血、伤口愈合）流产史（习惯性流产、死胎）药物史（阿司匹林、肝素、华发林、鼠药）家族史（出血史、近亲结婚）相关病史（肝、肾脏病）,（二）临床表现,出血部位：皮肤、黏膜、肌肉、关节、内脏特点：出血点、紫斑、血肿相关并发症：关节 畸形、肌肉萎缩,常见出血性疾病的临床鉴别 血管性 血小板 凝血障碍,性别 女性多见 女性多见 多为男性家族史 较少见 罕见 多见紫癜 常见 多见 罕见大片瘀斑 罕见 多见 可见血肿 罕见 可见 常见关节 罕见 多见 多见内脏 偶见 常见 常见眼底 罕见 常见 少见月经 少见 多见 少见手术外伤 少见 可见 多见,1.表型诊断（筛选、定性、定量）2.分型（HA/HB）3.严重程度（轻、中、重）家系分析（检出携带者；高危胎儿产前诊断）基因诊断(直接、间接）,（三）实验室检查,建立完善的检测体系,出血性疾病患者,家系调查,直接基因诊断,临床表型诊断,筛查凝血象血小板,确定携带者,核酸测序,LD-PCR(1/22内含子倒位）,遗传学控制,确定突变基因,早期治疗,确诊凝血因子检测,多重及长距离(LD-PCR),核酸测序费时,昂贵,仪器,F内含子1及22倒位技术比较,快速,准确,易操作,无污染,Soutern Blot同位素,费时,复杂,（三）实验室检查,迅速、准确、实用、覆盖大部分出血原因1、筛选试验（1）血小板计数（2）出血时间（BT）（3）凝血酶原时间（PT）)-组织因子途径（4）激活的部分凝血活酶时间（APTT）-内源凝血途径（5）凝血酶时间（TT）（6）纤维蛋白原（Fg）,（2）出血时间（BT）,指刺破皮肤自然出血到自然止血的时间。反映血管壁，BPC功能。传统BT已不能满足临床需要：Duck法：缺乏准确性，应淘汰。IVY法：敏感但难以标准化 出血时间测定器法(1969)：较敏感和准确,第7届全国血栓与止血会议(关于出血时间和凝血时间的建议)BT不能废除，对评价血管及BPC功能有一定价值，对于预测手术过程出血并无帮助，建议不再作为术前常规，对如下疾病有诊断价值：VWD;血小板功能异常;低(无)FI血症;遗传性毛细血管扩张症;抗血小板药物等。,血小板减少（假性vs 真性）骨髓检查鉴别：生成 破坏（免疫；非免疫性）,PT,APTT,PT、APTT、TT-NPLC-,HMWK,XII,PK,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,TT,（3）凝血时间(CT),离体血液与异物表面接触，到血液自然凝固所需的时间，反映内源凝血系统整个凝血过程。玻片法：粗糙，敏感性差,仅测出FVIII0.15%，趋于淘汰。试管法：只能测出FVIII2%和FIX4%,建议保留，但不用于血友病诊断和肝素的检测。KPTT法：敏感，快速，建议代替其它CT。,（1）血管壁异常：毛细血管镜、vWF、ET-1（2）血小板异常：形态、功能、PF3、PAIg、TXB2等（3）凝血异常：凝血活酶生成：F、凝血酶生成：F、F1+2 纤维蛋白原；（4）抗凝异常：AT、PC、F:C抗体（5）纤溶异常：3P、FDP、D-D、t-PA等（6）特殊检查,2、确诊试验,一期止血（毛细血管-血小板功能缺陷）结果判断与确诊试验,PBC-骨髓生成障碍：AA，白血病，化疗后骨髓抑制 消耗：DIC，TTP，HUS 破坏：ITP PBC-骨髓增生性疾病(原发，继发)PBC计数正常+BT-功能障碍：聚集试验:ADP，胶原，AA诱导无反应-确诊 血小板无力症 GPIIb/IIIa 无I血症 I测定 Ristocetin诱导无反应-VWD VWF测定 BSS Ib/X/VBPC正常+BT正常-血管性紫癜,血小板计数 出血时间测定,减少 正常,外周血涂片血小板形态,增大 轻度增大/正常,骨髓检查巨核细胞,减少 增多伴成熟障碍,先天性无巨核 ITP细胞性再障 脾亢骨髓衰竭,延长,血小板聚集试验,GT vWD,vWF:Ag多聚体分析瑞氏托霉素辅因子试验,二项聚集波缺如服用阿斯匹林血小板释放障碍无纤维蛋白血症,初期止血障碍的实验诊断,病例1、血小板无力症,患者，男，17岁，自幼反复鼻出血、牙龈出血，黑便2天。父母近亲结婚，家族中无类似病史。查体：重度贫血貌，皮肤可见陈旧淤班,余正常。实验室检查：BPC 84X109，血小板形态正常 BT 12，PT12.3”，KPTT35”，vWF105%ADP诱导不聚集,Ristocetin诱导聚集正常，GPIIb/IIIa（CD41）13%，平均荧光强度1.32，诊断：GT，IDA治疗：输注血小板,Coagulation Cascade,M-C Poon,MD,Slide 10,二期止血（凝血功能）结果判断与确诊试验,APTT+PT(-)：HA、HB、FXI缺乏、抗体，DIC、肝脏病(IX，XI)、抗凝剂、VWD FVIII、FIX、FXI、VWF、抗体测定PT+APTT(-)：FVII、FV、FX缺乏、抗体，肝脏病、DIC、抗凝剂、溶栓治疗 FVII、FV、FX、FVII、抗体测定APTT+PT：共同途径(FX、V、II、I)：肝脏病、DIC、VK缺乏、内外凝血系统凝血因子、纤溶亢进PT+APTT均正常：FXIII缺乏,部分凝血活酶时间（APTT）凝血酶原时间（PT）,APTT延长 PT延长 APTT，PT延长,FVIII，FIX，FXI测定,FVIII FIX 正常,HA HB FXI缺乏,FVII测定,FII，FV，FX纤维蛋白原缺乏,凝血酶时间,正常 异常,FII，FV，FX 纤维蛋白原测定,正常 异常,异常纤维蛋白原血症 低纤维蛋白原血症,先天性凝血异常的实验诊断,PT,TT,APTT,PT-APTT,TT,PLC-N,HMWK,XII,PK,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,FVII、FV、FX缺乏抗体，肝脏病 DIC 抗凝治疗,PT纠正试验,待测血浆+正常血浆 吸附血浆 诊断,纠正 不能纠正 X不能纠正 纠正 V不能纠正 部分纠正 II,病例2、遗传性FVII缺乏症,男，23岁，血尿一个月于1991.11.20,入我院泌尿外科,请血液科会诊.追问病史，患者出牙，拔牙时多次发生牙龈渗血，劳累后关节肿痛。家族史：无类似症状患者。其父母为近亲结婚。查体：中度贫血貌，皮肤粘膜无出血点及紫癜。实验室：Hg90g/L，BPC100X109，尿WBC少许，RBC#，肾功能正常。PT，FVII:C 0.1 其母亲、二弟、二妹、表弟无出血，FVII为0.40；0.15；0.27；0.35，诊断：遗传性FVII缺乏症家系。治疗：PCC及血浆第二天血尿消失。,APTT-PT,TT,PLC-N,内源性凝血因子缺乏（HA、HB、FXI缺乏）抑制物（抗体）vWD抗凝剂（肝素）DIC、肝脏病,PT,TT,APTT,HMWK,XII,PK,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,APTT混合试验,待测血浆+正常血浆吸附血浆诊断,不能纠正 纠正 VIII纠正 不能纠正 IX纠正 纠正 XI、XII,病例3、血友病A（轻型）,患者，男，8岁，拔牙后牙龈出血12小时既往：无出血史，家族史阴性查体：无贫血，皮肤粘膜无出血点及瘀斑，关节无畸形。实验室检查：血小板、出血时间、PT、TT、Fg均正常 APTT 42”、vWF100%FVIII:C 25%诊断：血友病A(轻型）治疗：DDAVP+止血芳酸,APTT+无症状患者,抑制物 狼疮抗凝物FXII缺乏轻度先天性内源性凝血因子缺乏,病例4、遗传性FXII缺乏症,患者，女，25岁，妊39周，拟行破腹产，术前凝血异常请血液科会诊。既往：无出血史。家族史阴性。父母近亲结婚。查体：无贫血，无出血。实验室检查：血小板、PT、TT、Fg均正常，APTT120”FVIII/FIX/FXI均正常 FXII:C 1%诊断：FXII缺乏症处理：无特殊，产后无出血,病例5、原发性APS伴双侧耳廓坏死(中华耳鼻咽喉杂志 2001,36(2):93),女,30岁.妊20周伴双侧耳廓和面颊红肿,疼痛,发黑6天入院.既往史:一年前妊20周时有类似症状,胎死后,皮肤发黑加剧.妊6一女,2次死胎,三次一自然流产.查体:双侧耳廓和面颊红肿,皮肤发黑,有渗液.实验室:Hg105g/L,BPC55X109/L,KPTT80”,FVIII:C98%,LA(+),ACA-Ig(+),ANA(-),病理学:变性坏死诊断:原发性APS伴双侧耳廓坏死.治疗:DXM(30mg/d);阿司匹林100mg/d;尿激酶(10万U/d);丹参注射液;低右.疗效:1周后伴双侧耳廓和面颊红肿,疼痛,消退,结痂.2个月后结痂 脱落.LA与ACA仍阳性.,病例5、原发性抗磷脂抗体综合征,PT,TT,APTT,PT、APTT、TT PLC-N,HMWK,XII,PK,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,*低/异常纤维蛋白原血症*肝素*肝脏病*纤溶亢进,病例6、遗传性纤维蛋白缺乏症,先证者，24岁，男性，自幼反复肌肉血肿，血尿。父母系近亲结婚。查体：无贫血，皮肤黏膜无出血点与淤斑 实验室检查：血小板正常 PT APTT TT Fg 诊断：遗传性Fg缺乏症 治疗：冷沉淀物、Fg。,病例6、遗传性纤维蛋白缺乏症,表1 纤维蛋白原缺乏症家系实验检测指标 指标 先证者 父亲 母亲 哥哥 妹妹 侄子1 侄子2Plt（109L-1）250 148 189 203 186 135 53Fg（g.L-1）0.17 1.05 1.23 1.1 3.5 1.15 2.5PT（sec）120.1 13.3 12.1 15.0 11.7 14.6 11.9APTT（sec）300.1 31.3 35.2 32.7 31.1 33.2 32.3,链基因突变导致先天性无纤维蛋白原血症家系,DNA 测序Fg chain 8 exon 7972碱基处缺失G，移码突变，形成截短的 链,Xiucai Xu,Jingsheng Wu(Correspondence),et al.A novel fibrinogen B chain frameshift mutation in a patient with severe congenital hypofibrinogenemia.Thromb Haemost 2006;95(6):931-935.(IF 3.05).,FXIII 缺乏：凝块稳定性血小板功能不全先天性药物引起血管性疾病：束臂试验,PT、APTT、TT、PLC 均正常,出血时间血块回缩聚集试验,病例7、遗传性FXIII缺乏症,患者，男性，18岁，因左下肢肿痛三月，头痛、恶心半个月入院。既往史：断脐后即有出血难止，自幼反复皮下青紫、血肿，外伤后出血难止，曾两次出现膀胱出血。家族史：其弟有类似出血症状，3岁时因“脑出血”死亡。父母系近亲婚配，均无出血史。查体：神志模糊，两瞳孔等大等圆，光反应灵敏，颈部轻度抵抗，克氏征（+），轻度贫血貌，皮肤、粘膜无出血点及瘀斑。实验室：CT：颅内出血,实验室检查,初筛试验:血常规、PT、APTT、TT、Fg VWF及F、：C均正常。F定性试验定性试验：患者血凝块（5mol/L尿素液中）1h 内完全溶解（正常对照凝块至24h 仍未溶解）.家系其他成员F定性试验为阴性。,FXIII缺乏家系 遗传图谱 2007年ISTH会议壁报交流 中华血液学杂志，2007，28（9）,基因测序 其父母为杂合缺失突变,F13A外显子10 127067del33,截短型FXIIIA蛋白,一种新的F基因突变导致的遗传性FXIII缺乏症,APTT+BT,von Willebrands disease,Ristocetin 诱导的血小板聚集VIII:CvWF:AgvWF 多聚体分析,分型 1-vWF部分缺乏 2A-大中多聚体缺乏 2B 大的多聚体缺乏 2M-多聚体正常 pl.功能 2N-与 FVIII结合力 3-严重 vWF缺乏,病例8.VWD,女性 16岁 长跑后右下肢肿胀1天疼痛到外科 既往：鼻衄，月经量多史。PE:轻度贫血貌，右下肢肿胀，压痛明显。血常规：Hb 82g/L，WBC 6.8X1O9，PLT 96X109CT：右下肢软组织肿胀。BT 20”，APTT 44.7，PT 11.7，TT15.2ADP（2um)53.4,53.2,59.8Risto(1,25)12.7,10.1,15.3；(2.5)48.3 51.6 53.9vWF:Ag 21.7%,血浆中存在各种分子量的多聚物。,PT,TT,APTT,PT,APTT-TT,PLC-N,HMWK,XII,PK,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,共同途径(FX、V、II、I)凝血因子缺乏维生素 K 缺乏肝脏病口服抗凝药、鼠药,PT,TT,*DIC-FDP-D-dimer-Fibrin monomer,APTT,APTT、PT、TT PLC,HMWK,XII,PK,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,试剂标准化及质控,WHO和ICSH的血栓与止血委员会制定标准和提供试剂以达到全国、全球标准化，保证结果准确。采血：双注射器，针头(21G1.5，20G1.5)，清洁塑料试管或硅管。分离与储存血浆：温度与时间影响凝血因子活性，4h测定或-800 C 标本质量：溶血，高血脂，黄疸，未服抗凝药物,试剂,适当的抗凝剂 ICSH推荐3.2%(0.109mol/L)枸橼酸 草酸盐和肝素仅用于血小板试验抗凝剂比例 血细胞比容(HCT)：引起血浆与抗凝剂比例的变,55%,25%时：抗凝剂用量=0.00185X全血量(ml)X(1-Hct)诱导剂的选择 凝血活酶：ISI值越接近1，其敏感性越高),病例9、抗凝剂比例引起的凝血异常,患者，女，风心病拟行换瓣手术前凝血检查异常请血液科会诊既往：无出血史，家族史阴性查体：风心病面容，口唇紫绀，无贫血，无出血，二尖瓣听诊区可闻DM/III实验室检查：血小板、PT、TT、Fg均正常，APTT120”FVIII/FIX均正常 RBC Hg 20g/L,血细胞比容(HCT)纠正试验：1:1;1:2;1:3;1:4枸橼酸钠抗凝APTT120”；：，“诊断：抗凝剂比例不符引起的“凝血异常”处理：无特殊，手术顺利无出血,出血性疾病的诊断(1),PTAPTT NPLT N,出血 严重FVII缺乏,不出血轻型FVII缺乏口服抗凝药VK缺乏,PT Prothrombin timeAPTT Activated partial thromboplastin timePLT Platelet count,出血性疾病的诊断(2),PT NAPTT PLT N,出血,不出血FXII,HK/PK缺乏狼疮抗凝物肝素,严重FXI缺乏轻中度血友病 A/B,Unprovoked,轻型VWD,Major重型血友病 A/B重型(type 3)VWD获得性 VIII抑制物获得性 VWD,出血性疾病的诊断(3),PT APTT PLT N,出血无纤维蛋白原血症 Factor II,V or X严重缺乏 FV&VIII 联合缺乏 VK依赖凝血因子缺乏获得性F II 或V抑制物获得性FX缺乏(淀粉样变),不出血低纤维蛋白原血症轻度F II,V,X缺乏,出血性疾病的诊断(4),PT APTT PLT,出血或不出血DIC肝脏病Lupus 抗凝物,