毛细支气管炎.ppt

毛细支气管炎的诊治,主要资料来源,2014年版毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识（2014年版）2015年3月中华儿科杂志2014年版APP临床实践指南：毛细支气管炎的诊断管理和预防（2014-10-27），美国儿科学会实用儿科学（诸福堂）,内容提要,毛细支气管炎的病因、流行病学和发病机理毛细支气管炎的临床表现、诊断和治疗如何预防毛细支气管炎反复国外诊治毛细支气管炎的进展,定 义,毛细支气管炎:简称毛支是婴幼儿时期的严重急性下呼吸道感染。仅见于2岁以下的小儿,1岁以内占80%,6个月内最多见,男婴重症较多。临床以喘息为主,与婴幼儿哮喘有相似之处。,病 因,呼吸道合胞病毒是常见的病原体，占有5970%副流感病毒、流感病毒、人类偏肺病毒、腺病毒、鼻病毒亦为病原体。支原体、衣原体等病原体引起毛支等有上升趋势。两种病毒或混合感染致毛支的可能性存在。,对阿根廷四个城市的1278名急性下呼吸道感染住院患儿鼻咽抽吸物进行的病毒流行病学调查,病毒感染患儿中RSV感染最为常见,Carballal G et al.J Med Virol 2001;64:167-174,毛细支气管炎常见原因,流 行 病 学,RSV等通过飞沫或社区感染的呼吸道分泌物传播。有明显季节性，我国北方冬季和初春发病率升高，南方则以春夏或夏秋为多。多为散发，亦可流行,发 病 机 理,病变主要浸及直径为75300um细支气管同时常见肺泡与肺泡间壁的累及是一种特殊类型的肺炎。,9,下呼吸道（023级分支）传导区016气管支气管毛细支气管移行区1719呼吸性细支气管呼吸区2023肺泡管肺泡,发 病 机 理,RSV侵入细支气管上皮细胞-上皮细胞坏死、脱落细支气管周围淋巴细胞浸润粘膜下出血、水肿，腺体增生，粘膜分泌增多，加上上皮细胞坏死脱落形成活栓。部分或完全堵塞管腔。导致肺气肿，肺不张。,发 病 机 理,该年龄组支气管的解剖特点又促进气道更狭窄，诱发喘息和气道高反应。有过敏史（湿疹）及/或特应性家族史占58%，遗传因素在发病中有重要作用。血清IgE增高占63%，IgE增高是特异性体质的有力标志-因此认为毛支与哮喘在发病机制上有相似之处。,临 床 表 现,发病前23天，有上呼吸道感染症状，如发热、鼻塞、流涕等，体温可高可低。持续性干咳与发作性喘憋同时存在，为本病最主要特征。喘憋发作时呼吸快而浅，每分钟呼吸约6080次，伴有喘鸣音，有明显的鼻煽、三凹征及紫绀，严重时可出现梗阻性肺气肿。,临 床 表 现,肺部体征以细小水泡音为主，可伴有少许哮鸣音，完全梗阻时呼吸音明显减低甚至听不到，或仅有吸气延长因拒乳而脱水，酸中毒，急性心衰，脑水肿，心衰，呼吸暂停，窒息等导致死亡。,实验室检查,周围血白细胞总数及分类多属正常。病毒分离阳性，特异性抗体检测阳性，双份血清抗体效价升高4倍以上。,胸部X线,双肺阻塞性肺气肿-双肺野透光度普遍增强。双肺间质浸润性病变-双肺纹理增多，模糊网状阴影之间散在小点状阴影，双肺门增浓。肺不张-右肺上叶多见，为片状，节段性肺不张。,小叶浸润性病变-少见，表现为淡薄片状密度增高影，边缘模糊。肺段浸润性病变-肺段浸润表现为淡薄片状密度增高影，边缘模糊。其他-少量气胸，胸膜增厚或胸腔积液征象。,胸部X线,3岁，毛支炎或败血症,2月，毛支炎并肺不张,闭塞性毛细支气管炎,诊 断,2岁以内发病，多发生于2-6个月以内的婴儿。本共识适用于1岁，第一次喘息发作急性发作性喘憋为本病的特点，发病常见有上呼吸道感染表现。发作时烦燥不安，呼吸心率增快，呼吸困难，发热或不发热,诊 断,双肺听诊广泛哮鸣音及细湿罗音，呼气相延长，不喘时可听到中、细湿啰音或捻发音。病毒学，或特异性抗体检测协助病原学诊断。线检查出现不同程度的肺气肿和炎症征象。,毛细支气管炎高危因素,年龄12周早产合并心肺疾病存在免疫缺陷状态（B级证据，重度推荐）,鉴 别 诊 断,婴幼儿哮喘：第一次感冒后喘息发作，多数是毛支，如有反复多次喘息发作，亲属有变态反应史或个人特异性体质史，则哮喘可能。粟粒性肺结核：有时呈发作性喘憋，但一般听不到啰音，尚有其他结核病征象PPD试验阳性，及线表现等。百日咳，充血性心力衰竭，心弹，气管异物等都可发生喘憋，需加以鉴别,鉴 别 诊 断,喉软化：也可以发作性喘憋，但一般听不到啰音，以上气道梗阻症状为主，表现为吸气性呼吸困难先天性解剖畸形：如肺动脉吊带、声门下尖锐湿疣等，随体位改变而变化，雾化治疗效果不佳，CT和纤支镜可以确诊胃食管反流：反复咳喘，有胸骨后疼痛、呕奶，抗反流治疗有效,Martiaez FD.Pediatr Infect Dis J 2003,婴幼儿期喘息分类,暂时性喘息无过敏性的喘息(RSV感染后的持续性喘息)过敏性喘息/哮喘,这部分病人大多在生后3岁之内喘息消失，主要见于早产儿和父亲吸烟者。,2006GINA,早期一过性喘息,早期起病的持续喘息（3岁前起病,病人有典型的与急性呼吸道病毒感染有关的反复喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，绝大多数病人在12岁时仍然有症状。喘息发作的原因大多数与2岁前的呼吸道合胞病毒感染有关，部分病人与2-5岁时其它病毒的的感染有关。,2006GINA,迟发性喘息/哮喘,这些儿童的哮喘常常持续到儿童期直至成人，病人具有典型的过敏症背景，多伴有湿疹，气道有典型的哮喘病理特征。,2006GINA,定义哮喘的临床危险因素,主要标准 1.父母哮喘 2.湿疹 3.吸入组过敏原阳性,反复喘息每年超过4次的，如果符合一个主要标准或两个次要标准，应该高度怀疑发展为哮喘的可能，就应该开始早期干预治疗。,2006GINA,次要标准1.过敏性鼻炎2.喘息（没有感冒的情况下）3.嗜酸细胞增多）,治 疗,至今对毛支没有令人满意的特效治疗解除呼吸道梗阻，改善通气控制喘息，防止合并心衰呼衰是提高毛支疗效的关健抗病毒。,治 疗,1.监测病情变化、对症和支持治疗（A级证据、高度推荐）给予易消化、高热量、富纤维饮食，少量多次喘憋严重时禁食，抬高头部与胸部，以减少呼吸困难，雾化后拍背吸痰。,治 疗,氧疗氧气吸入。目标：40浓度氧的情况下，氧饱和度达到92以上 否则考虑无创性持续正压通气（CPAP）或机械通气。液体疗法:静脉滴注补充1/5张液体,有酸中毒时,根据血气分析结果补碱。,治 疗,2.抗病毒治疗-不常规应用病毒唑 有口服、静脉、雾化吸入三种给药方法。为减少不良反应（骨髓和免疫抑制，溶血性贫血等），现主张雾化吸入，其具有用药剂量小，作用部位直接，副作用小等优点更昔洛韦 具有广谱强效抗病毒作用，用510mg/kg/日，静脉滴注57天,CMV感染时2周。,治 疗,抗病毒干扰素 是重要的介导细胞抗病毒能力和调节免疫功能。干扰素有三种，即，其中以 抗病毒最强，肌注或雾化，100-5万/Kg，连用3-5天，未见不良反应。聚细胞 是高效干扰素诱导剂,治 疗,丙球-治疗毛支迅速提高血清IgG补充大量中和抗体,加速呼吸道病毒消除效应，提高氧分压。功能性封闭单核巨噬细胞FC受体与病毒自身抗体结合,中和其作用或形成免疫复合物被内系皮统清除。抑制补体介导的免疫损伤。,治 疗,丙球-治疗毛支抑制细胞因子L-6、L-8的产生。从而减轻机体炎症性损伤。有明显的抗炎作用和改善宿主防御功能。具有免疫调控作用，增强免疫功能，促进低下的免疫功能恢复正常。用法：200400mg/kg，静脉滴注12天。,药 物 治 疗,3.糖皮质激素 不推荐常规应用全身糖皮质激素（A及证据，高度推荐），可以选用雾化吸入糖皮质激素（B级证据，低度推荐）甲基强的松龙30分钟可达血药浓度高峰，与呼吸道粘膜皮质激素受体亲和力强，水钠潴留作用轻减轻出血，降低毛细血管的通透性，抑制炎性细胞向炎症部位移动。,治 疗,甲基强的松龙阻止激肽类、组胺、慢反应物质等炎性介质产生，抑制吞噬细胞功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎症反应以及其免疫抑制作用能增加受体数目，增强气道对受体激动剂的敏感性用法：1.5mg2mg/kg/次，静脉滴注23次/天或35天，7天。,治 疗,4.可以试用支气管扩张剂雾化吸入治疗（B级证据，低度推荐）用法：布地奈德0.5-1mg 0.5%沙丁胺醇0.25ml/10kg或博利康尼雾化溶液 溴化异丙托品0.5-1ml NS加到2-4ml雾化吸入2-3次/天,5-7天。,治 疗,5.住院患儿在严密监测下，试用3%高渗盐水雾化吸入（B级证据，低度推荐）6.仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药（B级证据，中度推荐）7.不推荐胸部理疗（B级证据，中度推荐）,治 疗,硫酸镁镁离子能抑制肥大细胞释放介质和乙酰胆碱能的释放，激活腺苷酸环化酶，促进环磷酸腺苷的生成，松驰支气管平滑肌及降低肺血管张力，减轻气道梗阻及肺血管阻力。用法：25%硫酸镁0.2ml/kg+5%GS2030ml，静脉滴注2030分钟,BID,用35天,药物治疗(0-2 岁儿童),A尤其是重度或需要频繁口服糖皮质激素治疗的哮喘;b例如,在急性并且反复频发阵发性气道阻塞期间，给予1 至 2 mg/kg/d强的松治疗3 至 5 天.摘自 Bacharier LB,et al.Allergy.2008;63(1):534.,PRACTALL EAACI/AAAAI共识报告,哮喘诊断:6个月内3次可逆性支气管阻塞,预 后,本病一般呈自限性，阵发性喘憋，常持续35天，全病程约714天，病死率约为1%。死亡危险因素：早产、未成熟儿、及有心肺疾病和免疫功能缺陷等。约75%患儿在发病后2年内发生喘鸣，到5岁时比率降到42%，810岁降为22%。约1/3左右患儿日后可能发展为支气管哮喘。,婴幼儿喘息和幼儿哮喘的关系,如何预知那些幼儿会发展成哮喘？那些需要早期干预治疗。婴幼儿感染后出现喘息的幼儿很可能就是需要干预治疗的人群。研究显示：3月的RSV的毛细支气管炎而住院的喘息患儿，在1、2、3、4和5后再次出现喘息症状的比率为74%、70%、78%、58%和62%。,预 防,RSV疫苗是预防RSV感染的一种策略。一种新的包含F、G糖蛋白亚单位或纯化的F糖蛋白亚单位的RSV疫苗已测试。孕妇在妊娠后3个月的免疫，提高母体中的抗体水平，但小于32周的早产儿无益，且对孕妇预防接种潜在的危险性，及对婴儿达到保护水平的能力尚需评估。,预 防,RSV单克隆抗体应用对高危婴儿及毛支后喘息预防效果好，但费用昂贵（每季每人5000美元）且易致RSV基因突变，故有争议。肾上腺皮质激素吸入疗法进行早期干预可减少日后哮喘的发生率。,白三烯调节剂单药治疗的临床疗效已在2岁以上儿童中得到证实。在25岁有间隙性哮喘病史的儿童中，白三烯调节剂降低了病毒诱发性哮喘的急性发作。儿童使用白三烯调节剂未显示有安全性问题。,白三烯调节剂,2006年GINA,临床研究显示顺尔宁对RSV毛细支气管炎的效果,一项随机双盲，以安慰剂为对照的临床试验研究了顺尔宁(Montelukast)对感染后RSV毛细支气管炎治疗的效果130例3-36月龄患儿被随机分为2组，给予顺尔宁或安慰剂治疗研究过程中，患儿每晚服用5mg顺尔宁咀嚼片或安慰剂，共持续28天症状由护理人员登记在每日记录卡上,Bisgaard H.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383,目前未有研究显示顺尔宁可用于RSV感染的治疗.关于已核准的临床适应症和使用剂量，请参考详细的药物处方信息.,临床研究显示顺尔宁可以改善RSV毛细支气管炎的症状,Montelukast能显著改善全天无症状的情况(每日中位值),全天无症状中位值(%),Bisgaard H.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383,天,缺失数据计为症状发作。,目前未有研究显示顺尔宁可用于RSV感染的治疗.关于已核准的临床适应症和使用剂量，请参考详细的药物处方信息.,临床研究显示顺尔宁可以减少RSV毛细支气管炎的恶化,恶化患者的比例(%),Bisgaard H.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383,Montelukast减少了发生恶化的患者比例*,0,5,10,15,20,25,安慰剂,Montelukast,6.6%,18.2%,*由于症状严重而退出研究,或由于肺部症状接受急诊或住院治疗,目前未有研究显示顺尔宁可用于RSV感染的治疗.关于已核准的临床适应症和使用剂量，请参考详细的药物处方信息.,国外资料信息,2006年10月美国儿科学会联合美国家庭医师学会，胸科学会，胸科医师学会，欧洲呼吸病学会共同制定了毛细支气管炎诊治指南,2014年APP临床实践指南：毛细支气管炎的诊断管理和预防（2014-10-27），美国儿科学会,国外资料信息,旨在对1个月2岁婴幼儿毛细支气管炎的诊断、治疗以及预防的各项措施进行了以循证医学为依据的分级评价和推荐。该指南不适用于HIV患儿、器官或骨髓移植术后患儿和先天性免疫缺陷患儿等免疫抑制患儿。该指南的其他部分也不适应于合并呼吸系统疾病如慢性新生儿肺病(CLD,又名支气管肺发育不良)的患儿和严重先天性心脏病患儿。,毛细支气管炎诊治指南,建议1 1a:应根据病史及体格检查诊断细支气管炎,并对疾病严重程度进行分级(B级)。1b:在评估及治疗细支气管炎患儿时还应评价有无合并高危因素,如年龄12周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态(B级)。特别提示：需要注意的是,1岁以内婴幼儿的呼吸频率随月龄增长而变化,足月新生儿平均为50次/分,6个月时平均为40次/分,12个月时降至30次/分。若无呼吸急促,则多提示不存在肺炎或下呼吸道感染。,毛细支气管炎诊治指南,毛支胸片可出现异常，但与病情严重程度关系不确定。因此临床上不推荐常规胸片检查。出现严重细菌感染的几率较低，因此血常规对诊断和治疗毫无作用。流行季节进行RSV病毒检测有很高预测价值，但对临床治疗及预后无影响。,毛细支气管炎诊治指南,建议2 2a:不推荐常规应用支气管扩张剂(B级)。2b:肾上腺素疗效可能优于沙丁胺醇，若无反应则应停止治疗。抗胆碱能药物对病毒性细支气管炎没有明显的疗效。建议3 不推荐常规应用皮质类固醇(B级)白三烯调节剂治疗可以减轻RSV毛细支气管炎中的继发肺部症状。,毛细支气管炎诊治指南,建议4不推荐常规应用利巴韦林(B级)。利巴韦林对细支气管炎患者的治疗作用有限。仅某些患儿如已经证实为RSV感染的重症患儿或存在高危因素的患儿可考虑应用利巴韦林。建议5 仅在有合并细菌感染指征时才应用抗菌药物(B级)。,毛细支气管炎诊治指南,建议6 6a:应评价患儿脱水情况及是否能口服补液(X级)。6b:不推荐常规进行胸部理疗(B级)。,毛细支气管炎诊治指南,建议7 7a:先前体健的患儿 若SpO2持续低于90%,则应通过足够的氧疗使SpO2升至90%或以上 若患儿的SpO290%且进食良好,仅有轻微呼吸窘迫,则可停用氧疗(D级)。7b:若患儿临床状况改善,则无需持续监测SpO2(D级)。7c:对于有明显血流动力学异常的心肺疾病史或早产史的患儿,在准备停用氧疗时应给予密切监测(B）,毛细支气管炎诊治指南,建议8 8a:慢性肺病（CLD）、早产儿(35周)或先天性心脏病患儿可给予帕利珠单抗(palivizumab)预防治疗(A级)。8b:帕利珠单抗用药方案为每次15 mg/kg肌注,1次/月,连用5个月,多始于每年的11月或12月(C级)。,毛细支气管炎诊治指南,建议99a:洗手是预防RSV院内传播的最重要措施:在与患儿直接接触前后,接触邻近患儿的物体后,以及摘手套后,均应洗手(B级)。9b:首选以酒精为主的擦手剂,其次为有抗微生物作用的肥皂(B级)。9c:医师应教育患儿及其家庭成员注意手部卫生(B级)。,毛细支气管炎诊治指南,建议10 10a:婴幼儿应避免暴露于被动吸烟(B级)。10b:推荐母乳喂养以降低儿童下呼吸道疾病发生危险(C级)建议11 临床医师应详细询问补充及替代药物(CAM)的应用(D级)。,小结,毛支是婴幼儿时期的严重急性下呼吸道感染,1岁以内占80%,6个月内最多见,男婴重症较多，呼吸道合胞病毒是常见的病原体发病前有上呼吸道感染症状，持续性干咳与发作性喘憋同时存在，为本病最主要特征，要与其他喘息性疾病鉴别治疗以对症处理为主RSV疫苗、口服白三烯拮抗剂、布地奈德雾化可以减少反复喘息的机会美国指南有新的特色,