泌尿系结石.ppt

尿石症,问题,1、肾及输尿管，膀胱、尿道的解剖是怎样的？2、结石是怎样形成的？3、泌尿系结石病人有何临床表现？B超检查好还是X线照片好?4、为何有些病人的肾或输尿管结石难排出？5、哪些结石用中药或非手术治疗排石？哪些结石需要手术治疗或体外震波碎石治疗？你做为一个结石病人怎样选择治疗方法？6、结石排出后会复发吗？手术取石后会复发吗？已生结石，不管它可以吗？7、怎样预防？,概述,肾、输尿管、膀胱及尿道等部结石的统称。泌尿外科最常见疾病，常并发肾绞痛。地区性：南方沿海诸省发病率较高。结石多数原发于肾脏和膀胱，输尿管结石往往继发于肾结石，尿道结石往往是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。属中医“砂淋”、“石淋”、“血淋”范畴。,肾及输尿管图谱,输尿管三个狭窄图,第一狭窄在肾盂输尿管交界,第二狭窄在越过髂血管处,第三狭窄在进入膀胱壁内段,中医病因病机,病因：除三因学说外，都归纳为：“肾虚而膀胱有热”；“初则为热淋、血淋、膏淋。久则火炼而成砂石。即为砂淋，大则成石，为“石淋”。如罐之久煎而生碱也”（华佗中藏经）。病机：多为湿热、邪气蕴结，气化失司，水道不利;或湿热久蕴、煎熬水液，尿液凝结、聚为砂石;或气滞血瘀、脉络瘀阻;或肾虚日久，砂石积聚所致。,西医病因病理,结石形成病因十分复杂，与全身代谢、泌尿系局部感染环境、解剖异常和饮食因素四大因素有密切关系。结石分为两大类：即代谢性结石和感染性结石。尿液含有很多种成份、大体上可分为晶体和胶体物质.,西医病因病理,晶体物质包括草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铁、尿酸、尿酸盐、黄嘌吟和胱氨酸等.胶体物质主要是指粘蛋白和粘多糖类。结石形成时，一般先有一个核心，然后尿中晶体和胶体围绕这一核心沉积增大而成。细胞碎屑、血块、坏死组织、细菌以及体外异物均可作为核心而形成结石。,泌尿道结石成因,（1）尿路梗阻 是发生结石的重要因素。当存在的外伤、手术所致尿道、肾盂、输尿管狭窄、前列腺肥大、或先天性泌尿系畸形等因素时，均可造成尿流不畅，使尿液中的晶体成份易于沉淀有利于结石的形成。,泌尿道结石成因,（2）感染：当尿路有细菌可以使尿素分解为氨，使尿液酸碱度发生改变，有利于磷酸盐结石的形成。,泌尿道结石成因,（3）内分泌、代谢性疾病：如甲状旁腺功能亢进时可动员骨钙入血；大量肾上腺皮质激素引起溶骨可使尿钙增高；长期服用大量含钙抗酸药物或过量维生素D使钙吸收增多，也可使尿钙增多。如尿中胶体不能维持钙盐的过饱和状态，则钙盐析出沉淀亦可形成结石。,泌尿道结石成因,有些代谢紊乱，嘌呤代谢紊乱尿酸排泄增加，可并发尿酸结石。血浆中钙离子水平升高，如甲状旁腺机能亢进，使血钙增高，肾脏排钙磷增多；维生素D中毒，提高肠道对钙的吸收等因素均容易形成含钙成份结石。,泌尿道结石成因,（4）长期卧床：长期卧床病人发生废用性骨萎缩、骨质疏松、脱钙，钙经血流由肾排出；长期卧床又使肾、输尿管与膀胱在同一水平上，尿液不畅，晶体易在肾盂肾盏内留滞、因体质差易感染，故上述因素可促使尿路结石形成。（5）泌尿系中的任何异物均可以成为核心使尿中晶体沉积形成结石。（6）其他：夏季或高温作业下工作人员易患结石；男性是女性病人的3倍；,泌尿道结石形成过程,肾结石形成过程中受影响的因素很多，但通常认为有四个因素最为重要。(1)过饱和状态的形成：尿量过少，尿内晶体浓度增高 正常尿中常含有多种晶体盐类，如钙、草酸盐、磷酸盐、碳酸盐、尿酸盐等。这些晶体，超过了尿中溶解度，呈过饱和状态，出现晶核后逐渐形成结石。当脱水，尿量减少，尿浓缩时，尿中晶体盐类浓度增高，尿结石的发生率增加。,泌尿道结石形成过程,(2)成核作用：基质平均占结石重量的25，属基质结石者占65。基质成分包括蛋白质、碳水化合物及少量无机物，它可能来自肾小管细胞、血浆粘蛋白、抗原抗体复合物或细菌等。目前认为肾结石的形成先由基质形小球，其表面有皱褶，可吸附结晶物质，浓缩后外层又形成基质膜，结晶物质再沉着，久而久之，便形成片状分层结石。,泌尿道结石形成过程,(3)尿中结石形成抑制物减少：有机物质如尿粘蛋白中的硫氢基类可降低草酸钙的沉着，尿素可促进尿酸的溶解，无机物质则如焦磷酸盐可抑制碳酸钙和草酸钙的沉着，镁离子可增加草酸钙和磷酸钙的溶解度，枸橼酸能与钙结合而抑制钙盐沉着。若这些物质减少或缺乏，就有利于结石的形成。对复发性结石，若能补充缺少的抑制剂，将能起到预防结石复发的作用。,泌尿道结石形成过程,(4)肾钙化斑的形成：Randall发现在肾结石患者中，肾盏乳头区的小管腔内存在钙化的斑块，随着钙化斑表面的粘膜脱落，斑块显露于肾盏尿中，继续生长并排入肾盏或肾盂内，形成肾结石。Carr用显微放射学方法观察到斑块比肾小管细胞大56倍，不可能在肾小管腔内，而是位于淋巴管内，最后汇集至肾乳头区。当淋巴管炎症或阻塞，斑块便可突破进入肾盏内，继续生长形成结石。,泌尿道结石形成过程小结,1、形成结石物质排出过多：钙、草酸、尿酸2、尿pH改变：尿酸、胱氨酸酸性环境 磷酸镁铵、磷酸钙碱性环境3、尿量减少：尿液浓缩，盐、有机物浓度4、抑制晶体形成物质不足：枸酸、镁等,肾盏肾盂结石形成,结石对机体的病理损害,（1）梗阻：结石在泌尿道管腔内滞留可引起梗阻，结石梗阻上段出现扩张、积水，当合并细菌感染时出现积脓，可引发肾盂肾炎，梗阻性肾病等一系列疾病。（2）局部损伤：结石可致肾盂、肾盏上皮纤维化，长期受刺激可引起磷状上皮癌。（3）感染：感染是结石形成的原因，反之，结石又容易合并感染，感染可加速结石的增大和肾实质的损害，在结石排出或取出前，感染很难治愈。,（4）结石、梗阻、感染三者关系密切，互为因果，造成恶性循环。有结石常引起尿路梗阻易促进结石发生发展，有梗阻易发生感染，感染又促进结石发生发展，结石有发展又促进了梗阻和感染，周而复始，时间长了可以直接或逐渐产生重度肾盂积水而影响肾功能。,结石的种类及物理化学性质,结石的成分根据其形成的原因而不同。但各种结石都包括无机盐结晶和胶体性基质两部分。1)结晶体：约占结石干重的9798，主要有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等。2)胶体性基质：约占结石干重的23，主要是粘蛋白。,结石的种类及物理化学性质,在尿结石中：含钙者占90，其中2/3为草酸盐结石，其次为磷酸钙结石和磷酸铵镁结石。不含钙的结石主要有尿酸盐结石（占510）和胱氨酸结石（占23）两种。,结石的种类及物理化学性质,结石的类型取决于其晶体成分。主要有以下几种：1)草酸盐结石：棕褐色，质硬，表面粗糙，呈桑椹形，切面呈环形层状。易伤尿路粘膜引起血尿，在碱性尿内形成，可以是单纯的草酸钙结石，多数为草酸钙和磷酸钙混合性结石。2)磷酸铵镁结石：灰白色，表面光滑或有颗粒，质硬或松脆易碎。在肾盂、肾盏内可形成鹿角形结石。切面常见有核心（为细菌或脱落上皮等），在碱性尿中形成，常与碳酸盐混合。,结石的种类及物理化学性质,3)尿酸盐结石：黄色或褐色，表面光滑，质硬，圆或卵圆形，常形成多数小结石，在酸性尿内形成。尿酸结石可为单纯性或与草酸钙、磷酸钙等形成混合结石，单纯尿酸结石X线可透过常不显影，混合结石X线不透过可显影。4)胱氨酸结石：黄白色、光滑、外观蜡样，X线能透过，不易显影，形成于酸性尿中。大多数尿结石的晶体成分为混合性，单一成分者较少。混合结石X线不透过可显影。,结石理化性质及放射线下显示情况,1含钙结石 草酸钙结石 70%不透线 磷酸钙结石2磷酸镁铵结石 1520%不透线3尿酸结石 510%透线4胱氨酸结石 15%透线,临床表现,主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉症状。（一）肾或输尿管绞痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，多引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。,临床表现,（二）血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿（三）脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛。（四）其它：结石梗阻可引起肾积水、肾功能不全，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等。,辅助检查,（一）尿液检查：常规+细菌培养.尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞.（二）血、尿生化检查：钙、磷、尿素氮、肌酐清除率（三）B超：普及，欠准确，有局限性。,辅助检查,（四）X线检查：X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片（KUB）上显影。辅以排泄性肾盂输尿管造影（IVP）或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好，区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变。,右肾结石,右输尿管上段结石,后尿道结石,左输尿管上段结石并肾积液,双肾输尿管显影,右输尿管下段结石并肾积液,输尿管扭曲,辅助检查,（五）其它 同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。CT扫描及MRI不及X平片和尿路造影片直观，且费用昂贵，一般不作常规检查。,治疗,治疗原则：肾及输尿管结石的治疗要根据结石大小、部位、数目、形状、一侧或两侧，有无尿流梗阻、伴发感染、肾功能受损程度、全身情况以及治疗条件等进行具体分析，全面考虑。但当绞痛发作时，首先应该使症状缓解，而后再选择治疗方案。双侧输尿路管先处理梗阻严重一侧.一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石双侧肾结石先处理易于取出和安全一侧,(一)非手术疗法1、适应证：用于结石lcm，结石位置有向下移动倾向、周边光滑、无明显尿流梗阻及感染者，对某些临床上不引起症状的肾内较大鹿角形结石，亦可暂行非手术处理。2、方法:1)一般治疗：大量饮水、调节饮食，控制感染；2）肾绞痛治疗：肌注阿托品，或度冷丁解痉，镇痛。,3）针刺方法：增加肾盂、输尿管的蠕动，有利于结石的排出；4）调节尿PH：口服枸橼酸钾，碳酸氢钠等碱化尿液5)经常作跳跃活动，或对肾盏内结石行倒立体位及拍击活动，也有利于结石的排出。6)中西药物排石：适用于一般的肾结石和输尿管结石。优点是无创伤。缺点是排石率低，难以达到治疗效果。,（二）中医辨证施治历代医家认为本病病因主要与肾虚膀胱生热有关，根据主证多采用清除积热，渗湿利尿，调正气机或补气益肾等法。1、排石通淋法：此属湿热聚结下焦，治宜排石通淋法，方用大排石汤加减。处方：金钱草、瞿麦、扁蓄、石苇、冬葵子、木通、海金沙、淮牛膝、鸡内金、琥珀未（吞）。如血尿加大小蓟、生地；如尿急、尿痛频加大麦杆，煎汤代水。,（二）中医辨证施治2、清热化结法：证见：腰酸腰痛，尿中时夹砂石，小便难（尿频尿急）色黄赤，或时突然阻塞或时伴发热，甚则尿中带血，舌苔簿黄，此属“湿热交结膀胱”治宜清热利湿，通淋化结法。方用八正散或石苇散加味，两方可交替服用，或两方加喊合用，但均宜加金钱草。3、活血理气化瘀通淋法：证见：腰痛，小便刺痛。肾区叩击痛明显。尿黄尿赤。此属血瘀气滞，热结下焦，治宜活血理气化瘀通淋法，方用琥珀、滑石、木通、木香、台乌药、当归尾、芦叶、生蒲黄、红花、王不留行、川牛膝、金钱草、扁蓄煎汤代水。,（二）中医辨证施治4、益阴利水通淋化结法：证见：腰腹酸痛、头眩晕心烦、舌红少苔，或舌尖红、脉细数，此属肾经虚损，泌尿机能减退，致代谢产物排泄不畅，停潴滞结而成。治宜益阴利尿，通淋化结法，方用猪苓汤加味。5、益气渗湿通淋排石法：证见：面不华，腰酸痛尿不畅，舌质淡红，脉濡数，此属气虚不敛、，治宜益气渗湿通淋排石法，方用加减黄芪汤。用黄芪党参五味子以补虚敛气，当归养血以助利水道，琥珀冬葵子海金沙金钱草以通淋排石，此方有补气而兼调气利水作用。若有肾阴虚见证可酌加生地、山药；若见肾阳虚应佐以益肾补虚之法，加巴戟天、肉苁容，若主证中腰痛明显，配以杜仲、牛膝.,治疗,（三）体外冲击波碎石(EWSL)：1适应证:小于2.0cm的肾结石、输尿管结石。2禁忌证：结石以下尿路梗阻因素未能解除者 出血性疾病患者 结石部位感染未有效控制者 心肝肾功能不良者 孕妇 过度肥胖影响聚焦定位者 驼背者 肾动脉硬化者等。,治疗,3、碎石后处理：碎石治疗后尿石不会马上排尽。因为碎石机不是“排石机”,它没有排石功能,只能把结石击成可通过尿路排出体外的小碎块。而碎石能否顺利排出还受到许多因素的制约,如肾脏产生尿量的多少,输尿管的通畅程度及其推动碎石的能力,碎石块的大小等。因此,在碎石治疗后,医生常给病人使用一些利尿、扩张输尿管或促进输尿管蠕动的药物,以帮助碎石排出,缩短排石时间。,ESWL示意图,ESWL示意图,ESWL示意图,治疗,（四）常规手术疗法1、适应证：结石引起尿流梗阻已影响肾功能 或经非手术疗法无效 无体外冲击波碎石条件者,2、手术方式：1）肾盂或肾窦切开取石术2）肾实质切开取石术3）肾部分切除术4）肾切除术：一侧肾结石并有严重肾积水或肾积脓，已使肾功能严重受损或丧失功能，而对侧肾功能良好者，可行切除患肾。5）输尿管切开取石术6)膀胱切开取石术,六、治疗,（五）微创腔镜手术（已逐步取代开放手术）1、适应证1）肾结石：直径小于或等于2cm的肾盂或肾盏单发结石或总体积与之相当的多发结石是ESWL的最佳适应证。直径23cm的结石一般仍可以选用ESWL，但术前常需放置输尿管导管或支架，且往往需多次碎石。对难碎结石（胱氨酸结石等）或直径在3cm以上的巨大结石，应根据实际情况选择经皮肾镜碎石（PCNL）或PCNL+ESWL联合治疗。PCNL或开放取石术后的残余结石，畸形肾结石，移植肾结石亦适用于ESWL治疗。,肾镜下钳石,右输尿管上段结石,膀胱结石,膀胱结石,治疗,（六）微创腔内镜手术治疗泌尿系结石（已逐步取代开放手术）1、适应证2）输尿管结石：长径小于1.5cm的中、上段输尿管结石是原位ESWL的最佳适应证。体积巨大，停留时间过长或结构致密的结石需多次碎石或联合输尿管镜治疗，也可采用腹腔镜治疗。下端输尿管结石宜首选输尿管镜钬激光碎石术。3）膀胱结石：首选经尿道体内碎石术。4）尿道结石：可直接取出，也可推回膀胱再作处理。,治疗,2、禁忌证1）绝对禁忌证：妊娠，结石远端尿路器质性梗阻，非梗阻性肾功能不全，急性尿路感染，严重心血管疾患。2）相对禁忌证：凝血机制异常，心血管疾患，肾功能不全，尿路感染，复杂性结石。,膀胱镜尿道镜,膀胱镜及输尿管镜,输尿管软镜,治疗,3、微创手术方法1）输尿管套石：在膀胱镜下或输尿管镜下用套石篮将结石拉出。适用于小的活动性的中下段输尿管结石。2）输尿管镜或膀胱镜下取石或碎石（URL）：输尿管扩张后放入输尿管镜，见到结石用气压弹道或激光（钬激光或钕激光）碎石，碎石也可直接用取石钳取出。,3）经皮肾镜取石术（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）：经皮肾镜取石，又称为“打洞取石”，是指用不开刀的方法将肾内的结石（特别是肾鹿角型、铸型结石）取出；只需用一根纤细的穿刺针直接从背部进入肾脏，通过直径只有0.7cm左右的小洞口，用体内碎石机等设备将结石打碎后，夹出，创伤极小，减轻患者的痛苦，术后第二天病人即可下床活动。,四）微创腔内镜手术PCNL,4）、腹腔镜下输尿管切开取石；5）、瑞士EMS碎石清石：是目前国际上唯一的一种集碎石和清石两种功能于一体的微创治疗新方法。该疗法治疗时，先行进行肾脏穿刺，然后置入经皮肾镜，在经皮肾镜的引导下，找到肾内的结石，然后采用汽压弹道碎石和超声碎石等四种能量合为一体的碎石方法将结石一一击碎，并将碎石一一清理。,预防,1、饮食保健 每日进水量2000-3000毫升，炎热夏季增加到4000-5000毫升，大汗后还得增加，至少保持每日有2000毫升以上排尿量。可采用磁化水饮用，该水容易瓦解结石。多吃含有维生素A的食品，例如猪肝、鸡蛋，以及新鲜白菜与水果。少吃含钙丰富食物例如海带、黑木耳、豆类、苋菜、牛奶、芹菜、紫菜、海鳗、咸萝卜、南瓜子、干红枣等。少吃含草酸丰富食物，例如菠菜、芹菜、可可、咖啡、甜菜、草霉、橘子、白薯、红茶等。少吃容易引起尿酸盐、胱氨酸、黄嘌吟增多的食物，例如动物内脏、海产品、豆角、花生等。胱氨酸结石患者宜采用低蛋氨酸饮食，应服用碱性药碱化尿液。,