消化道出血的诊断.ppt
消化道出血的诊断,消化道出血是指血液由于各种原因经过胃肠道丢失，常见的病因包括消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤、胃肠道邻近脏器疾病等。,分类,以部位分类：上消化道出血（食管到十二指肠）下消化道出血（十二指肠到肛门）,上消化道出血,食管疾病胃，十二指肠疾病胃肠吻合术后门静脉高压上消化道邻近器官或组织的疾病全身性疾病在胃肠道表现出血,下消化道出血 直肠肛管疾病：损伤、炎症、息肉、癌、痔疮、肛裂、肛瘘结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、UC、结肠憩室炎、结肠息肉、结肠癌 小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性小肠炎、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管病、空肠憩 室炎、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠、淋巴瘤,典型症状 呕血 出血量250ml 黑便 上消化道出血或粪便在下消化道 停留过久，出血量 60ml，维持 3d左右，OB（+）存在1m左右 便血 下消化道出血或上消化道快速出血,部位特点,食管或胃底出血（曲张静脉破裂）呕血，单纯便血的较少，一般出血量在5001000ml，常引起休克。胃和十二指肠球部出血 临床上可以呕血为主，也可以便血为主，一次出血量一般不超过 500ml，并发休克的较少。球部以下出血 临床上表现以便血为主，很少引起休克。,出血的性状,呕血 棕褐或咖啡色、鲜红色 黑便 典型：柏油样便 例外：上消化道出血速度快、量大 暗红、鲜红色便 下消化道出血量少、速度慢 黑便,呕血,胃内大量、快速出血，呕吐鲜血血液在胃内与胃酸混合 咖啡色,便血,上消化道出血：暗红色或柏油样便下消化道出血：暗红或鲜红色 Hb+肠内硫化物 硫化亚铁（黑便）硫化物刺激粘液分泌 柏油便,血液不与粪便混合，便前后滴血或喷射-肛管疾病暗红色果酱样脓血便-阿米巴痢疾粘液脓血便-急性菌痢、溃疡性结肠炎洗肉水血样便-急性出血坏死性小肠炎,失血性周围循环衰竭,头晕、心慌、冷汗、乏力、口干、黑朦、晕厥等。P增快120次/分脉压缩小30mmhgBP下降，收缩压80mmhg皮肤湿冷，静脉塌陷烦躁不安，意识模糊，尿量减少等。,发热,不超过 38.5，可持续 35d。肠道血液吸收导致,氮质血症,在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度升高约 2448h可达高峰，大多不超出 14.3mol/L，34d后降至正常。如持续超过35.7mol/L则表示病情凶险。,血象,早期：RBC、Hb、MCV无变化34h后：RBC、Hb、MCV均下降25h后：WBC上升12万，23天恢复正常。脾亢者WBC不升或降低。24h后：网织红细胞上升，37天达高峰。周围血中可见晚幼红细胞。,诊断,确定消化道出血出血量多少的评估出血是否停止出血病因的诊断,早期识别,症状：头昏、心悸、出汗、口渴体征：脉搏排除消化道以外的出血 呼吸道、口、鼻、咽部的出血。进食引起的黑便：动物血、铁、铋剂等。,呕血与咳血,病位不同：咳血在肺与气道，吐血在胃与食道。血色不同：咳血鲜红，常伴泡沫痰液；吐血紫暗，常混有食物残渣。伴随症状不同：咳血之前多伴有喉痒、胸闷，血随咳嗽而出；吐血伴有胃脘不适、恶心等症，血随呕吐而出。出血后症状不同：咳血常持续多日的痰中带血，但大便不黑；吐血无痰中带血，但大便黑色。旧疾不同:咳血常有咳嗽、肺痨、喘证或心悸等旧疾；呕血常有胃痛、胁痛、黄疸、臌胀等既往史,出血量的评估,粪便隐血试验阳性：每日出血量5ml黑便：每日出血量50-100ml呕血：胃内出血250-300ml一次出血量400ml：头昏、心悸一次出血量1000ml:周围循环衰竭,出血是否停止,下列情况提示继续出血或再出血反复呕血、黑便，呕血鲜红，粪便暗红，肠鸣音亢进。周围循环衰竭表现经补液输血后未见明显改善或改善后又恶化。RBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞持续上升。补液与尿量足够的情况下，BUN持续上升。,可能再出血的判断,48h未出血，再出血的可能小。食管静脉破裂较消化性溃疡再出血可能性大。出血量大、速度快者，再出血可能性大。有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能性大。,病因诊断,病史症状和体征实验室及辅助检查,消化性溃疡,病史：慢性、周期性、节律性上腹痛表现：出血时疼痛，出血后减轻，以黑便为主。检查：内窥镜检查,贲门粘膜撕裂,剧烈呕吐和腹压急剧增高病史呕吐胃内容物，既之呕血胃镜可确诊,急性胃粘膜病变,服药、饮酒、应激病史。呕血和/或黑便，出血量小，间歇、自限性。胃镜可确诊。,肝硬化,有各种慢性肝病史肝功能减退表现。门脉高压表现：脾大、腹水、侧支循环。以呕血为主，出血量大。出血后肝功损害加重、黄疸、腹水，甚至昏迷。,消化道感染性疾病,胃、十二指肠 呕血、黑便。消化性溃疡急性肠炎 反复腹泻、血性水样便，伴有腹痛及发热。溃疡性结肠炎 黏液血便或黏液脓血便，伴有腹痛及发热。Crohn病累及下段 黏液血便及里急后重感。结肠或肛门直肠 急性坏死性肠炎 多发于儿童，大便初为水样，含黏液，后即 变为血便。部分患儿无腹泻，腹痛12d后即出现血便，伴随全身感染症状。痢疾感染 腹痛、腹泻、里急后重、排脓血便，伴全身中毒等症状肠结核 便中有黏液及脓液，镜下可见红细胞，亦可有血便 肠伤寒 出血时间多见于病程第23周，有腹泻时出血机会增多，且多为大出血，可能合并穿孔,伴随症状,腹痛：腹痛、黄疸-肝胆道出血 腹痛、发热-出血坏死性肠炎、肿瘤 慢性上腹痛-消化性溃疡 腹痛便后减轻-结肠疾病 不减轻-小肠疾病,里急后重：肛管、直肠疾病发热：感染性疾病、肿瘤全身出血倾向：感染性疾病、血液病皮肤改变：肝硬化、遗传性毛细血管扩张腹部肿块：Tumour TB Crohn 肠套叠,内镜检查,胃镜检查的最好时机是在出血后24-48h内进行。处于失血性休克的病人，如P120次/分，收缩压30mmhg、血红蛋白50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L 后，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。,胶囊内镜,无法解释的怀疑为肠源性的腹痛，腹泻；炎性肠病：包括克罗恩病等；慢性失血；肠营养吸收不良病；肠道易激综合征；小肠肿瘤、肠道息肉；原因不明消化道出血；血管畸形禁忌：肠道狭窄、肠梗阻、吞咽困难、孕妇及婴幼儿,其他检查,X线钡餐造影：加重出血，阳性率不大。血管造影检查：活动性出血时做检查手术探查：出血量大、迅速，非手术治疗不能稳定病情，而诊断仍不明确时，可在输血补充血容量后，积极进行手术探查和治疗。,
