癌痛规范化治疗.ppt
如何创建癌痛规范化治疗示范病房,序言癌痛的规范化评估阿片类药物的剂量滴定WHO三阶梯镇痛方案及原则阿片类药物的副反应及处理,内容,疼痛的定义,一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的或潜在的组织损伤。是人类最常见的痛苦之一，是癌症患者最难忍受的症状之一。,癌症疼痛的原因,50以上的癌症病人 疼痛不能从治疗中得到足够的缓解70的在家和60的住院病人 临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨25的癌症病人 带着剧烈疼痛的折磨而离世,我国癌痛治疗的现状,1982年 WHO 提出：2000年让全世界的癌症患者不痛,我国癌痛治疗的现状,多数地区癌痛治疗处于普及阶段,2,3,4,普遍存在止痛治疗不充分现象,临床医师对止痛药物认知不足，缺乏足够使用经验,开始重视个体化治疗，但缺乏可供参考的循证医学证据,现代疼痛治疗的新观点,慢性疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会：消除疼痛是基本人权2002年第十届世界疼痛大会：疼痛是人体第五大生命体征,“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动,主办：卫生部医政司承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）协办：萌蒂（中国）制药有限公司,为进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，改善对肿瘤患者的医疗服务，保障肿瘤患者合法权益，提高肿瘤患者生存质量，提高医疗质量，保障医疗安全,创建癌痛规范化治疗示范病房活动目的,缓解癌痛，改善生活质量推广规范，改进医疗实践特药管理，强化合理用药政府支持，规范癌痛诊疗,序言癌痛的规范化评估阿片类药物的剂量滴定WHO三阶梯镇痛方案及原则阿片类药物的副反应及处理,内容,癌症：有 无疼痛：有 无性质：慢性 急性癌痛 是 否,疼痛必须常规评估,癌痛患者入院后，医师及护士在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，包括疼痛程度、性质变化，观察爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，并予相应处理；病程记录应体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图；能够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。,疼痛必须全面评估,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,疼痛必须量化评估 数字分级法（NRS）,疼痛必须量化评估 面部表情疼痛评分量表,适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,疼痛必须量化评估 主诉疼痛程度分级法（VRS）,疼痛必须动态评估,剂量滴定时剂量调整时对癌痛患者动态评估率 90%。,序言癌痛的规范化评估阿片类药物的剂量滴定WHO三阶梯镇痛方案及原则阿片类药物的副反应及处理,内容,未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物,阿片类药物耐受患者的疼痛处理,奥施康定基础量的循证支持,根据我国实行国情，利用奥施康定基础量进行阿片类药物剂量滴定，有其依据如下：1.奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选。2.首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，属于515mg的剂量范围内。3.直接使用奥施康定基础量，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤，方便于广大临床医生,循证,91.7%的患者在服用奥施康定后可以在1小时内控制疼痛,Pan H et al.Clin Drug Invest 2007;27(4):259267,国内奥施康定基础量结果,41.3%的患者第1天即可达到剂量滴定稳态79.1%的患者2天以内达到剂量滴定稳态91.7%的患者在3天内达到剂量滴定稳态，符合3-3标准,Pan H et al.Clin Drug Invest 2007;27(4):259267,所有患者都在1-3轮滴定后达到VAS4的理想结果，约50%的患者1轮滴定达到满意止痛，约90%的患者2轮滴定达到满意止痛。,剂量滴定的数据,吗啡的半衰期是3.54小时静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估,为什么不推荐长期使用即释吗啡？,24,NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片类药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，为减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量,评估、滴定、再评估,对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的,序言癌痛的规范化评估阿片类药物的剂量滴定WHO三阶梯镇痛方案及原则阿片类药物的副反应及处理,内容,癌痛规范化治疗示范病房要求：,实施癌痛个体化治疗根据麻醉药品临床应用指导原则、WHO三阶梯止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。治疗有效率75%。,药物治疗是控制癌痛的主要手段，选择理想药物并正确使用，可以使90%以上的癌痛病人无痛。,规范化疼痛处理(GPM),1、口服给药2、按阶梯给药3、按时给药4、剂量个体化5、注意具体细节,WHO三阶梯镇痛原则,三阶梯镇痛方案,NSAID类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,1.为什么要推荐口服首选？,口服方便、简单、经济；药物吸收规律；疗效切确，安全性高；医生易于掌控，易于调整剂量；患者最易接受，长期应用依从性高。,非甾类药物有封顶效应:有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应,2.NSAID镇痛药物日用剂量上限,3.为什么不提倡使用哌替啶？,镇痛作用仅为吗啡的1/10作用时间短：2.53.5h易产生“飘”的感觉，易产生依赖性代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱半衰期长约13-18h毒性增强了1倍，毒性反应为：轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐 重者：癫痫大发作 心率加快 心肌收缩减弱，体位性低血压,纳洛酮不能拮抗哌替啶引起的惊厥,4.阿片类药物的转换原则,频繁换用镇痛药物导致患者疼痛控制时好时坏，缺乏长期性、稳定性坚持有效不换药原则剂量调整不能过于随意，需要滴定最佳选择：能够长期使用，稳定有效,三大阿片类药物之间的剂量转换,1.2008 NCCN 成人癌痛临床实践指南,羟考酮是吗啡镇痛强度的1.5-2倍,5.重视突破性疼痛的处理,基础疼痛平均疼痛时间 12 小时/日突破性疼痛在基础疼痛之上出现瞬间增强的疼痛，达中等强度以上突破性疼痛的类型 突发性偶发的(可预测)用药量达极限,治疗BTP的阿片类药物剂量调整,治疗BTP 的用药量10-15%of 24 hr dose 如病人口服奥施康定 30 mg q12h，5 mg 即释吗啡片 x6/天=(60+15)=75 mg 羟考酮/天Pain 评分为7 增加剂量60%至 120 mg/day奥施康定 60 mg q12h 24-30mg 吗啡片 PO（突破性疼痛）如果预计一天中同样时间段疼痛更多，则考虑不对称用药方案BTP应控制在3次以内。,38,重度疼痛（NRS 7）：经阿片药滴定，在24小时内止痛。中度疼痛（NRS4-6）：经阿片药滴定，在48小时内止痛。轻度疼痛（NRS1-3）：酌情用阿片药或其他药物止痛。已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成 吗啡或用于滴定的工具药。Opioid Tolerance and Naive,6.镇痛治疗和疼痛程度相关,疼痛评分710，考虑增量50%100%疼痛评分46，考虑增量25%50%疼痛评分13，考虑增量25%,24小时剂量调整原则,7.为什么要进行剂量个体化,止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因,上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因,86.2,71.2,65.7,12.3,5.6,9.7,0,20,40,60,80,100,癌痛控制不佳的因素比例(%),未按时服药,剂量不足,药品管理过严,副作用,费用太高,其它,许德凤.中国肿瘤,2001;10(7):389-392.,癌痛规范化治疗示范病房要求：,实施癌痛个体化治疗根据麻醉药品临床应用指导原则、WHO三阶梯止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。治疗有效率75%。,大剂量奥施康定可有效控制癌痛,对于VAS3的轻度疼痛患者，大剂量奥施康定组患者疼痛持续时间比例更低(p=0.039),Bercovitch M,Adunsky A.J Pain Palliat Care Pharmacother.2006;20(4):33-9.,疼痛时间比例(%),0-30mg,30-150mg,150mg,以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究大剂量奥施康定的疗效,大剂量奥施康定患者生活质量良好,45,75,80,53,62,72,62,80,72,40,60,80,100,至少有50%的时间卡氏评分*40,多数时间满意度良好,多数时间睡眠良好,患者比例(%),0-30mg,30-150mg,150mg,Bercovitch M,Adunsky A.J Pain Palliat Care Pharmacother.2006;20(4):33-9.,以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨大剂量奥施康定的疗效,关于大剂量奥施康定的研究,奥施康定是一种合成的阿片类药物，具有快速起效，持久高效的 镇痛特点，疗效与吗啡相当；奥施康定在血中无“峰谷现象”，无“天花板效应”，无“封顶剂量”，口服给药，患者易于接受，便于临床使用；根据奥施康定大剂量研究已经发表的文献，将使用剂量150mg/日定义为大剂量。,8.神经病理性疼痛的特征,感觉神经损伤疼痛高敏异常疼痛疼痛与损伤分离针刺样、枪击样、电击样痛NSAID或阿片类药物部分或不敏感奥施康定作用于k受体，疗效较好阿米替林、加巴喷丁、普瑞巴林等有效,9.三阶梯镇痛原则的其他说明,不同时使用两种或以上非甾体类消炎药弱阿片类药物不可以和强阿片类药物联合使用不合用作用时间和机制重叠的两种强阿片类药物弱化二阶梯，一阶梯药物效果不好可直接上三阶梯,47,10.止痛治疗能使疼痛部分缓解即可？,缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键 止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠。真正意义上提高癌痛病人生活质量的要求 应包括:无痛睡眠、无痛休息、无痛活动,中国药业，2006，15（17），20-21,序言癌痛的规范化评估阿片类药物的剂量滴定WHO三阶梯镇痛方案及原则阿片类药物的副反应及处理,内容,阿片类药物导致的恶心呕吐,大约15-30%的病人会发生恶心呕吐发病机制:对化学受体触发区域的刺激对胃肠道的直接作用导致胃排空延迟前庭敏感性增加常常伴有便秘;时间长可耐受,阿片类所致恶心/呕吐/眩晕的治疗,预防或治疗胃复安 10mg PO tid给予抗呕吐药即时应用（PRN）:丙氯拉嗪 10-25 mg PO q 6-8 h氟哌啶醇 0.5-1 mg PO q 6-8 h如有眩晕，给予经皮东莨菪碱/抗眩晕药,阿片类药物所致的便秘,粪便形成的时间延长水和电解质的吸收增加形成脱水的、体积大的粪便胆汁、胰腺和肠液分泌减少：消化能力降低与胃肠道平滑肌上的阿片类受体结合环形肌和纵形肌不协调的收缩：推动力减弱肛门括约肌张力增加所有阿片类药物都可能发生 通常无法发生耐受,阿片类相关的便秘预防,预防番泻叶片2 片 PO bid 或更多聚乙二醇 17g加液体少许滑肠液或片剂，栓剂番泻叶，乳果糖，山梨醇,呼吸 8次/分针尖样瞳孔PCO250mmHg血压 80/50mmhg,呼吸抑制的临床表现,用口服吗啡一般不会出现呼吸抑制,呼吸抑制,解救方法：（1）建立通畅呼吸道（2）呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮 0.4mg+10ml生理盐水 静脉缓慢推注，必要 时每2分钟增加0.1mg.,成瘾和身体依赖性是两个不同的概念。成瘾即“精神依赖”是指渴望用药不顾一切地获取 药物，实现用药愿望的行为表现。成瘾包括下面一种或一种以上的特异行为：用药方面的控制力失常，强迫用药,明知有害仍然持续应用，对药物的渴求 身体依赖是一种正常的药理学反应，它可以通过 逐渐减少用量来解决。,精神依赖成瘾性,回顾性调查24000例使用阿片类药物镇痛的患者（无药物滥用史)，发现只有7例成瘾，占0.029%.(Friedman DP,1990）调查12000例使用阿片类药物的中度到重度疼痛患者，发现只有4例产生精神依赖性，占0.033%.(Porter J,1980),精神依赖发生率,疼痛治疗必须规范化评估,规范化评估是治疗的前提,示范病房创建是优质医疗服务的内容之一,患者无痛才是我们创建无痛病房最终目标,总结,
