第9讲 死亡与医学伦理教案.ppt.ppt

第九讲 死亡与医学伦理,有史以来，人类已有800多亿生命个体不可避免地走向死亡。追寻死亡的踪迹，探寻死亡的奥秘，成为古往今来许多人孜孜以求的努力。但是，应该怎样科学对待死亡，时至今日仍是人们热烈讨论的话题。,第一节 科学的死亡观,生如春花之烂漫，死如秋叶之静美。泰戈尔,一、死亡的本质,（一）死亡的神秘性 古希腊大哲学家伊壁鸠鲁说：“当我们存在时，死亡不存在，死亡存在时，我们已不存在了。”（二）人们对死亡本质的认识 死亡到底是什么？“濒死体验”（NDEs）研究 被光芒拥抱、拯救和改变、在光之外、光的启示、垂死生存等，据说35至40走近过死亡的病人都说他们有过“濒死体验”。他们的故事在书籍和媒体报道中屡见不鲜。“国际濒死体验研究协会”悉尼宣言中说：“问题的复杂性在于：死亡是在细胞水平上的逐渐的过程，组织对于供氧断绝的耐受能力是不同的。”,一、死亡的本质（续）,（二）人们对死亡本质的认识死亡到底是什么？人们首先把死亡分为濒死期、临床死亡期和生物学死亡期三个阶段在此基础上，人们认识到从“意识和自我意识”方面揭示死亡本质的意义，认为死亡是“自我意识（self-consciousness）的消失”所以，我们认为，死亡的本质是人在自我意识消失基础上的自我生命的终结。,二、正确对待死亡,（一）历史上的死亡观 1、“乐天知命，故不忧”：儒家积极入世的理性主义死亡观 2、生死齐一：道家超然物外的自然主义生死观 3、避死就活：法家务实主义的死亡观 4、“生者见爱，死则见哀”：墨家实用的经验主义死亡观 5、“轮回六趣，具受生死”：佛家逃避现实的出世主义死亡观 6、死后复活：基督教期盼来世的死亡观（二）珍惜生命，正视死亡 羞知生命的人生是欠理智的人生；回避死亡的人生是怯懦的人生。,1、树立自然归宿信念 中国古人早已认识到了死亡的必然性。培根说：“死亡与生命都是自然的产物，婴儿出世可能与死亡一样痛苦而一个坚定纯洁、有信念的心灵也不会为死亡而恐怖”（培根论死亡）。2、积极充实人生价值 司马迁曾说，死有重于泰山，有轻于鸿毛。所以，充分珍惜有限的人生，努力创造人生价值，为他人和社会，尽可能地发出更多的光和热，是超越死亡的最好方式。3、坦然、无畏惧地面对死亡 古罗马诗人卢克莱修的话则更增加了人们不怕死的勇气，他说：“死对于我们是不存在的。我们在死后没有知觉，正像生前没有知觉一样。”所以，害怕死亡是没有道理的。,面对死亡，人们应该：,三、开展死亡教育,（一）死亡教育的意义 死亡教育有助于医学生形成科学的人生观和死亡观。据北京心理危机研究与干预中心的调查分析，自杀已成为15至34岁人群的首位死因。16世纪法国作家蒙田告诉人们：谁教会人死亡，就是教会人生活。死亡教育可以培养医护人员掌握对濒死病人及其家属进行心理干预的技术与能力。对某些病人来说，肉体上的痛苦可能是次要的，心理上的痛苦也许更加难以承受，尤其是濒死病人的心理痛苦，更是常人难以想象的。美国医学家玛斯雅森（HMathiasen）认为，“如果医学教育不研究医生病人关系中的精神和情感问题，那么它所培养的医生就不会有效地工作，因为最好的治疗方法常常不是寓于刻板的科学法则之中，而只能从病人的人类需要的评定中得到。意识到人类苦恼的医生才是个好医生。”死亡教育可能有利于提高临床疗效。-国家心血管病科研领导小组组长、北京安贞医院的洪昭光教授在做健康教育时曾经提到过，美国人治癌症，一个一个地治，病人容易死亡，效果不好。而小组治疗则不一样，癌症病人每礼拜7、8个人一块儿座谈，一起聊天，互相介绍经验，互相鼓励，就可以使化疗副作用减小，降低病人死亡率。,（二）死亡教育的方法和内容,1实施死亡教育的步骤（1）对医务人员进行死亡教育是首要环节（2）对病人及其亲友进行死亡教育是重要环节（3）对学生进行死亡教育是关键环节（4）对民众进行死亡教育是基础环节,2实施死亡教育的方式,（1）开展课程教学式的死亡教育（2）开展民间社团组织的死亡教育 由民间社会团体组织开展死亡教育活动，是死亡教育的有效方式。分为种类型。第一种是以健康人为教育对象的健康者死亡教育组织，使普通健康人还未受到疾病和死亡威胁的时候，就对死亡有所了解和认识，树立正确的死亡观。第二种是临终者的固定型死亡教育组织，目的在于使临终者在生命的最后阶段得到很好的心身照护。第三种是临终者的聚散型死亡教育组织，这是一种松散的社会团体组织。（3）开展全社会的死亡教育 全社会范围内开展死亡教育，是死亡教育的发展趋势。,3死亡教育的内容,（1）死亡教育的基本内容 死亡教育应该首先把死亡的道德法律方面的教育，包括人类死亡的理论道德评价、死亡的法律干预、临终关怀与安乐死问题、自杀的道德方面等问题作为死亡教育的焦点。（2）死亡学基本概念的教育 包括人类死亡学的概念与意义、死亡的定义与标准、死亡的原因与过程、死亡的方式以及衰老和死亡的机理的教育。（3）死亡心理方面的教育 包括死亡心理的基本理论、不同人群对死亡的态度、死亡焦虑和恐惧的原因与缓解、临终心理的表现、濒死体验的研究、家属居丧悲伤与辅导等问题的教育。,3死亡教育的内容,（4）哲学与宗教死亡思想的教育 包括死亡哲学的基本问题、中国死亡哲学思想研究、西方死亡哲学思想及其代表人物的研究、马克思主义的死亡哲学思想、世界主要宗教的死亡思想等问题的教育。（5）死亡的社会文化方面的教育 包括人类的社会学死亡和死亡的政治经济、战争导致的死亡及非致死性战争、人类的性与死亡的关系、死亡的安葬以及丧葬礼仪的社会意义、社会人口与死亡统计等问题的教育。（6）死亡的文学艺术表现的教育 包括论述人类死亡及其思想在小说、诗歌、散文等文学作品以及在绘画、音乐、舞蹈、雕塑、建筑等领域中的表现，使人们从中得到应有的死亡教育。（7）人类死亡的超越及“死亡之死亡”问题的教育 这部分属于科学假设与探讨性质的论述，期望借此启迪人们对于人类生命延长的乐观态度，并启动现代科学和现代医学科学等各种有效的力量为达到“死亡之死亡”的终极目的而共同奋斗。,（三）死亡教育的开展,1、确立死亡教育的内容 死亡的心理过程、亲友去世对人的心理影响、安乐死、死亡权利、自杀的原因及预防、丧葬礼仪、丧事开支等 2、探索切实可行的死亡教育途径 专题讲座、小型座谈会、集体娱乐活动、气功锻炼、康复旅游等3、建立正规的死亡教育组织 上海市的癌症康复学校日本的“生与死思考协会”各国的临终关怀机构,（四）当代死亡教育概况,（1）美国死亡教育美国是死亡教育起源最早的国家。自1960年起，美国的死亡教育逐渐成为学校教育中的一项内容，并受到联邦政府的重视，编写教材、组织实施，成为教育领域的一个崭新教育课题。调查显示，美国大学生对自己及亲友的死亡恐惧程度较中国大学生为低，这无疑与美国对死亡教育的关注有关。,(四)当代死亡教育概况,（2）中国死亡教育概况中国的现代死亡教育是从20世纪80年代初开始的。1988年天津医科大学临终关怀研究中心成立，在推进临终关怀的同时，正式提出了“死亡教育”这一课题，并于1996年召开了以死亡及死亡教育为主题的第三次全国临终关怀学术会议。此间，许多有关死亡学、死亡教育的著作、论文、译著、译文也相继问世，有的大学开设了死亡或死亡教育的课程。中国台湾省自1973年谢文斌将库伯勒罗斯的论死亡与濒死一书翻译出版后，死亡学与死亡教育的新领域得以开辟。死亡与临终关怀等相关问题，除了引起医护人员的关心之外，也逐渐受到教育界的重视。,(四)当代死亡教育概况,（3）其他国家的死亡教育概况近年来日本学者致力于死亡哲学的研究，积极提倡死亡教育，举办与死亡相关的演讲活动，对消除日本国民对死亡的种种恐惧起到一定作用。在德国，教育界经常组织中学生参观殡仪馆，让1618岁的青年人直面人生的终点。通过参观殡仪馆里的技术处理间和告别间，学生们了解到这里并没有难闻的气味和可怕的恐怖的景象，与世长辞的人们是很安详的。他们还从儿童抓起，成功地让小学生在游戏中接触死亡的题目。除了美国、日本、德国之外，在英国、法国、荷兰等许多国家的大、中、小学校中也都开设了“死亡教育”课，并进行了相应的死亡及死亡教育研究。,第二节 死亡标准与医学伦理,怎样判定人的死亡？,一、传统的死亡标准,（一）传统死亡标准概述 所谓传统的死亡标准就是指心肺死亡标准。医学上实际采用的传统死亡标准是脉搏、呼吸、血压的停止或消失。（二）传统死亡标准的局限性及伦理问题 1、传统死亡标准的局限性 死亡判断不够准确：传统的心肺死亡标准在现实中经常会遇到挑战。现代的心脏移植技术，彻底打破了心肺功能丧失意味着死亡到来的成规。因为可以将一颗健康的心脏移植给另一个心脏功能衰竭或丧失的病人身上。而另一方面，借助于先进医疗设备维持心跳、呼吸也并不意味着此人还活着，因为一旦撤掉设备，心跳、呼吸会立即停止。,（二）传统死亡标准的局限性及伦理问题 2、传统死亡标准带来的伦理问题（1）对死亡的判定不准确，使得医务人员面对濒死病人时，对何时停止对病人的抢救这一问题陷入伦理困境（2）对医学新技术采用的影响 如影响了器官移植技术的开展,二、现代脑死亡标准,（一）脑死亡标准的涵义 哈佛标准：1968年，美国哈佛大学医学院以比彻尔（HKBee-cher）教授为主席，由医师、神学家、律师和哲学家共同组成的的死亡定义特别委员会发表报告，提出了脑死亡定义和脑死亡标准。他们把死亡定义为“不可逆的昏迷”或“脑死”，包括4条标准：（1）深度昏迷，对外部刺激和内部需要无感知和反应；（2）没有自主的肌肉运动和呼吸；（3）各种反射消失；（4）脑电图电波平直。要求以上四项在24小时内反复测试，结果无变化，并排除体温低于32或刚服用过大量巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂两种情况。对于脑死亡，需要强调以下几点：脑死亡和心肺死亡的区别 脑死亡不同于植物状态,二、现代脑死亡标准,（二）现代脑死亡标准的伦理意义 1、科学地判定死亡 脑死亡确定死亡最为准确 2、有利于合理利用有限卫生资源 3、有利于器官移植 4、有利于道德和法律责任的确定,三、正确对待死亡标准,脑死亡标准取代传统的心肺死亡标准正在成为一个趋势。到目前为止，美国、加拿大、阿根廷、奥地利、澳大利亚、捷克、芬兰、法国、英国、挪威、希腊、瑞典、西班牙、意大利、德国、印度、爱尔兰、荷兰、新西兰、瑞士、泰国等在内的许多国家和地区，或通过了正式的死亡立法来确认脑死亡标准，或在临床上已经实际采用脑死亡标准。我国的医学界和医学伦理学界也多赞同并已经在制定脑死亡标准。,第三节 临终关怀与医学伦理,人在临终的时候总比他们以往要引人注目。正如夕阳的余辉、乐曲的终了、杯底的美酒一样，留给人的记忆最温馨、最甜蜜、也最久远。莎士比亚 More are mens ends marked than their lives before:The setting sun,and music at the close,as the last of sweets,is sweetest last,writ in remembrance more than things long past.Shakespeare,一、临终关怀概述,（一）临终与临终病人的心理特点 1、临终 很难确定临终具体的起点和终点。2、临终病人的心理特点 如焦虑、抑郁、孤独、消极、恐惧、绝望等。库布勒罗斯（Ekubler Ross）将多数临终病人的心理反应分为五个阶段，即否认期、愤怒期、协议期、忧郁期和接受期。（1）否认期 当病人知道自己的疾病已进入晚期，最初的反应是震惊、恐惧，并伴有强烈的求生欲。当疾病继续发展，死亡成为不可避免的事情时，大多数病人不得不面对现实。（2）愤怒期 求生的欲望无法达到，自然产生了焦躁、烦恼，表现为易采取攻击态度，甚至将怒气转移到医务人员和亲友身上，拒绝配合治疗。,（3）协议期 病人试图用合作的态度和良好的表现来换取延续生命或其他愿望的实现。此时病人积极配合治疗护理。（4）抑郁期 一想到在不久的将来就要离开人世，病人有时会痛哭流涕，有时却沉没不语，要求最后会见亲人或自己思念的人以表达对世间的留恋。（5）接受期 当感到一切办法都不能改变生命即将终结这一事实时，于是把要办的事均办妥，然后静静地等待死亡的到来。,3、临终病人的要求 临终病人在肉体上的要求，主要是克服疾病所造成的诸如疼痛、憋闷等身体不适。绝大多数疾病都会导致病人身体上这样那样的不适感，有的是剧烈的疼痛，有的是病人生活不能自理所带来的不便。这些剧烈的肉体痛苦本身就足以使病人产生悲观厌世的心理，所谓生不如死的感觉经常使一些病人采取极端的自戕行动。临终病人在心理上的要求，总的来讲主要是对安全感的需求。他们所有的心理不适都可以归因于预感到自己的生命即将终结。在生存与安全得不到保证的情况下才会产生孤独、恐惧、压抑、无所适从等不良心理反应，这些反应常常占据他们所有的思想而无法排遣。,（二）临终关怀（Hospice）,1、临终关怀的涵义 临终关怀，又叫临终照顾或安宁医疗，是对濒死病人进行治疗和护理，使其以最小的痛苦度过生命的最后阶段。临终关怀的本质是对救治无望病人的照护，它不以延长病人的生存时间为目的，而以提高病人的临终生命质量为宗旨；对临终病人主要采取生活照顾、心理疏导、姑息治疗等措施，着重于控制病人疼痛，缓解病人心理压力，消除病人及其家属对死亡的焦虑和恐惧，使临终病人活得尊严，死得安逸。,2、临终关怀的历史与现状,据史料记载，在中国，两千多年前就出现了专门的养老场所，到唐朝基本形成了比较完整的养老制度。中世纪时，在英国威林附近就设立了圣约翰慈善院，成为近代救济院的开始。1600年，法国传教士在巴黎成立了“慈善修女会”，专门收容孤寡老人、贫穷者及濒死无助的病人，这显露出现代临终关怀的雏形。现代临终关怀的奠基人和倡导者是英国的西塞莉桑德斯（Cicely Saunders）博士，她出于崇高的慈爱之心和道德情感，于1967年在英国伦敦东南的希登汉创立了圣克里斯托弗临终关怀医院。1988年我国创立第一所临终关怀中心,现有多家宁养院。时至今日，在世界上已经有七十多个国家和地区建立了临终关怀机构。比较著名的有英国的圣克里斯托弗临终关怀院和威林临终关怀院、俄罗斯的拉合塔临终关怀院等。,二、临终关怀的伦理意义,（一）临终关怀是医学人道主义的重要发展（二）体现了生命神圣论、生命质量论和生命价值论的统一（三）是对医学中无伤原则和有利原则的尊重和实践,三、临终关怀的伦理原则,（一）不以延长生命为目的，而以减轻身心痛苦为宗旨（二）“社会沃母”（society womb）原则社会沃母是一种社会创造的爱的氛围，从事临终关怀的医护人员应该为临终者提供全方位的特殊服务，使其在生命的最后阶段能够享受到胎儿在生理沃母中所能享受到的那种温暖的爱。,第四节 安乐死与医学伦理,死和生一样自然。对新生婴儿来说，死与生同样无声无息。培根 It is natural to die as to be born;and to a little infant,perhaps,the one is no painful as the other.Francis Bacon,一、安乐死概述,（一）安乐死的概念 1、安乐死的涵义 安乐死，一词源于希腊文，本意是指“无痛苦幸福地死亡”，现代意义上的安乐死通常是指身患绝症的患者，于治愈无望、生命垂危而又极度痛苦的情形下，自愿要求尽早结束生命，在此前提下所实施的保持人的尊严与安详的死亡处置方式。安乐死执行者的动机和意图必须是道德的 安乐死必须由医务人员参与 安乐死的对象必须是目前医学条件下身体品质无法复原的绝症患者 安乐死必须是由病人或家属自己提出要求，才可以实施 2、安乐死的类型 根据医务人员“有无主动作为”，可以将安乐死分为主动安乐死和被动安乐死 根据安乐死是否由病人本人提出请求，我们可以将安乐死分为自愿安乐死和非自愿安乐死,。,安乐死,主动安乐死,被动安乐死,是通过医生或其他人之手运用药物等手段加速结束患者的生命，即所谓“仁慈杀死”,被动安乐死一般是指撤除患者赖以维持生命、拖延时日的体外循环装置、人工呼吸装置与其它辅助设施，或放弃必需的医疗措施，使患者等待死神的降临自然逝去,（二）历史与现状,黄帝内经中五脏别论篇曰：“病不许治者，病必不治，治之无功也。”在西方，17世纪以前，euthanasia是指“从容”死亡的任何方法。培根说：“医师的职责是不但要治愈病人，而且还要减轻他的痛苦和悲伤，这样做，不但有利于他健康的恢复，而且也可能当他需要时使他安逸地死去。”自此以后，euthanasia就专指助人死亡的无痛苦致死术了。20世纪30年代，希特勒借安乐死的名义，先后杀死了大约600万犹太人，安乐死运动遭到了人们的普遍非议。二战以后，由于一些濒死病人客观上存在着安乐死的要求，特别是随着现代医学科技的发展，医学临床上出现了一些新的情况，安乐死重新受到人们的重视。1976年9月30日在美国加利福尼亚州产生的自然死亡法案，该法律实际上认可了被动安乐死。日本也给安乐死以有条件的法律认可。1996年在澳大利亚北部地区也曾正式通过一部安乐死法，不过不久就废除了。2002年4月1日，允许安乐死的法案在荷兰正式生效。荷兰也因此开历史之先河，成为世界上第一个主动安乐死合法化的国家。,二、安乐死的伦理之争,安乐死能解脱人们的痛苦吗?当患者的肉体痛苦与精神痛苦交缠在一起无法分离，甚至精神痛苦更为厉害时，仅以摆脱肉体痛苦为主，简单的提早结束生命难道是人道的吗?安乐死是否是理想而又唯一的解脱患者痛苦的方式？是否舍此就无其他途径？,时间：1986年6月29日凌晨5时。死者：夏素文，59岁，患肝硬化腹水，伴肝肾综合征 当事人：医生：蒲连升 死者儿子：王明成判决结果：蒲连升、王明成二人无罪。,中国第一例安乐死案,2003年7月4日，“安乐死之子”王明成放弃治疗，回家。他独自走上二楼，双脚发颤。,安乐死,安乐死,王明成说，他在昏睡中好像梦到了母亲。17年前，母亲肝硬化，腹胀伴严重腹水，救治无望，几次翻滚到床下想把自己摔死，王明成请求医生蒲连升对母亲实施安乐死。母亲被两次注射了100毫克复方冬眠灵后，次日凌晨5时去世。母亲死去那一刻的安详神情一直烙在他的心上。他向院方提出让自己安乐死的勇气也来源于那个眼神。那个眼神的代价，是他和蒲连升当年在看守所里蹲了一年零三个月，然后无罪释放。,众说纷纭,争 鸣,正方安乐死,因为痛苦，所以解脱,反方安乐死,生命不能承受之轻,三、安乐死的伦理分析,安乐死与故意杀人有什么区别？中国汉中安乐死案的被告辩护人在辩护词中写道：“表面看，安乐死和故意杀人都是致人于死，是剥夺他人生命的行为，但其实质和主观故意内容却有根本的区别。故意杀人是在某种恶念驱使下，去剥夺他人生命的行为，它所追求的结果是致被害人于死，而安乐死则不然，它所追求的不是致人于死这种结果，因为这个结局已定，患者无可救药的疾病导致必死无疑的结局已定，只不过是使这种结局人为地提早一步。安乐死所追求的是通过人工调节措施改变濒死患者继续遭受难以忍受的痛苦状况，也就是说是对死亡方式的一种选择，是在受折磨而死和无痛致死之间进行的选择，从而体现生命的质量和价值，这是安乐死所追求的真正含义之所在。况且安乐死是应被害人要求（即患者自愿申请），其目的在于解除被害人的病痛。正因为如此，所以安乐死根本不同于一般的故意杀人，它的行为不仅不具有社会危害性，而且对患者和社会都有利，所以不构成犯罪。”,三、安乐死的伦理分析（续）,（一）支持安乐死的依据 1、人权主义的观点（三段论证明）死亡是一种人权，而人权是合乎伦理的要求。安乐死是死亡方式之一种，所以安乐死是一种人权，是合乎伦理的要求。2、功利主义的观点 1978年美国政府对老年人的健康保险预算是26亿美元，其中的三分之一以上是花在抢救垂死的老年人身上。而这一部分人只占保险人数的6%，花在死人身上的钱比花在活人身上的钱高出6倍。某肺气肿病人，她最后一年的医疗费用超过20万元，其中的6万美元是花在她临终前的34天之中。3、医学人道主义观点 弗兰西斯培根说：“医务人员有两个基本职责：一是延长病人的生命，另一个是减轻病人的痛苦。”4、生命质量论和生命价值论的观点,赞成安乐死的伦理依据,第一、对患者本人来说是人道主义的体现。第二、对患者家属来说可以解除他们心理与经济上的负担。第三、实施安乐死对 社会而言也符合社会 公益原则。,三、安乐死的伦理分析（续）,（二）反对安乐死的依据 1、生命神圣论的观点 2、医学人道主义观点 3、不可逆的诊断未必绝对 4、阻碍医学科学的发展 5、违背了传统的血缘亲情观念 6、自愿安乐死中的“自愿”值得怀疑7、实施安乐死可能会给社会带来许多消极后果,反对意见,人身权法论作者杨立新：安乐死是变相侵害生命权。非法剥夺一个人生命的行为，在侵害个人生命权的同时也侵犯社会秩序与国家利益，是对整个社会和国家的挑战。故此，应由公法凭藉国家强制力对侵害生命权的行为作出处罚，以一体保护个人、社会、国家三者的利益。,反方网友：安乐死是虚伪的人道主义“安乐死”剥夺了患者的生命，是对神圣法律的蔑视与践踏，是一种违法犯罪的行为；在道德上“安乐死”是对社会公德与文明的玷污与败坏，特别是对于医务工作者来说，它违背了职业道德和人道主义精神，充其量不过是虚伪的人道主义,大家思考？,安乐死能解脱人们的痛苦吗？当患者的肉体痛苦与精神痛苦交缠在一起无法分离，甚至精神痛苦更为厉害时，仅以摆脱肉体痛苦为主，简单的提早结束生命难道是人道的吗？安乐死是否是理想而又唯一的解脱患者痛苦的方式？是否舍此就无其他途径？,四、正确对待安乐死,（一）正确认识安乐死这一概念（二）进行死亡教育（三）加强安乐死的立法研究 我国有些学者认为安乐死的立法之所以受阻，是因为具体实施安乐死的条件与程序不清楚，没有严格、清晰的实施条件程序的支撑，所以通过立法会有一定的困难。由此，他们参照西方国家有关的内容，提出了自认为可行的实施方案。,提出的实体条件有三个第一、可以实施安乐死的对象只能是那些身患绝症、临近死亡的患者。第二、安乐死的实施对象必须是病痛达到不堪忍受的程度的患者。第三、必须基于患者自己真诚的愿望和明确的表示才能对之实施安乐死。,合理的安乐死程序条件亦有三条,第一、对患者申请实施安乐死，必须有一个权威的专门委员会来决定 第二、专门委员会的准许安乐死并不是最终的决定，只有这个决定得到相当一级的人民法院的认可，才能使这个决定付诸实施 第三、具体实施安乐死的操作者一般应是医务人员，所采用的方法应当尽量减少患者的痛苦,四、正确对待安乐死,在我国对安乐死的讨论中，值得一提的是邓颖超同志的参与。中央人民广播电台于1988年1月22日在午间半小时节目播出了关于安乐死讨论会的录音，并希望广大听众就安乐死问题发表意见。时任政协全国委员会主席的邓颖超在给电台的信中说：“今天你们勇敢地播出了关于安乐死的问题并希望展开讨论，我很赞成。协和医院那两位大夫的意见我很拥护。我认为安乐死这个问题是唯物主义的观点。我在几年前已经留下遗嘱，当我生命要结束、用不着用人工和药物延长寿命的时候，千万不要用抢救的办法。这是我作为一个听众参与你们讨论的一点意见。”,思考题,1、请谈谈你的死亡观。2、你认为怎样进行死亡教育效果好？3、我国医学界应该如何对待脑死亡标准？,4、思考与讨论：,2001年5月12日，中央电视台第一套节目新闻调查节目于21:1521:55播放了“死亡可以请求吗”的节目。节目记者赴西安采访了几位不堪病痛折磨、难以继续支付医疗费用而请求安乐死的尿毒症患者及其家属，又赶到贵阳调查了两年前一位年仅22岁的晚期肝癌患者李林请求安乐死而不能的情况。4月1日，这座城市的九名尿毒症患者联名投书当地媒体，请求有关部门准予安乐死：“我们是身患肾衰竭、尿毒症的病人，多年来我们靠每星期进行23次血透治疗来维持生命。疾病折磨着我们的肉体，沉重的经济压力压得我们喘不过气来。我们急切恳请政府建立有关法律、法规，联系有关医院，准予我们安乐死。如能得到协助，我们愿将尸体捐献给医疗事业以表感激之情。”,思考与讨论（续）,就在西安市九位患者提出安乐死请求的一年多以前，贵阳市一位年仅22岁的晚期肝癌患者李林也发出了“谁能帮我安乐死”的呼救。刚刚从学校毕业不久的李林于1999年4月被确诊为肝癌晚期，并在贵阳市第一人民医院做了手术。1999年9月，由于病情加重，他再次住进了医院。医师介绍“他的肝癌类型是不能手术切除的，它是弥漫性的肝癌，全肝都是结节，肝脏的颜色已经不是我们常看到的肝脏的颜色，什么颜色都有。”不堪病痛折磨的李林此时唯一的想法是尽快结束自己的生命，他首先想到的就是安乐死。1999年10月底，躺在病床上的李林背着家人，用朋友的手机拨通了一家媒体的电话，发出了在贵阳市引起极大震动的死亡请求。请结合这两组病人的安乐死请求，谈谈自己的看法？,案例分析,一名9岁女孩莉莉在出生13个月时患上了“肺部纤维变性”。至今已断续住了12次医院，但病情已很严重，生命的最后时间里，一直在使用一种实验性的抗生素。她对周围环境已没有任何反应，她的父母决定参加到这个实验中来的。但是这种药物并没有产生奇迹，孩子的情况越来越糟糕，父母实在不忍心看着孩子遭受痛苦，要求医生利用静脉注射氯化钾来帮助结束她的生命。但医生拒绝了，后来，莉莉终于因为心衰而去世。问题：监护人能够为被监护人实施安乐死？实施安乐死能得到哪些伦理的辩护？为绝症患者实施实验性治疗是否符合伦理？,模拟题,52、对于不可逆转危重病人，下列做法不道德的是_A充分尊重病人和家属意愿，实施临终关怀或被动安乐死 B医务人员出自病人利益及社会公益，应进行解释和劝导 C医务人员有权利停止一切达不到医学目的的治疗和治疗措施，但可以给予支持疗法和护理 D对病人和家属要求主动安乐死，医务人员必须予以满足53、下列 不是采用脑死亡的伦理学意义A有利于科学地确定死亡 B有利于节约卫生资源 C有利于器官移植的开展 D有利于减轻医务人员的劳动负担,54、主动安乐死是指。A对脑死亡者撤去医疗器械 B病人自己结束痛苦的生命 C对濒死病人给予适当的维持治疗，使其安然死亡 D对治愈无望而又极度痛苦的濒死患者，利用人工干预的医学方法，加速其死亡55、死亡的本质是。A呼吸、心跳的停止 B人在自我意识消失基础上的自我生命的终结 C灵魂离体，进入天国 D不可逆的深度昏迷,56、以下符合临终关怀伦理原则的做法是 A想方设法延长病人的生命，以使其获得更长的寿命 B研制更加安全可靠的药物，帮助病人安详辞世 C由于临终病人生命质量通常都比较低，没有幸福可言，应及早放弃治疗 D 努力减轻临终病人的身体疼痛和心理不适，提高其生命质量57、对脑死亡标准的认识正确的是。A确立脑死亡标准就是为了可以尽早把病人作为器官供体，及时获得高质量的器官 B脑死亡标准一经立法，就应立即废弃传统死亡标准 C制定脑死亡标准是因为传统心肺死亡标准判定死亡不够准确 D采用脑死亡标准很难使医务人员免除杀人的嫌疑,60、现代临终关怀的奠基人和倡导者是。A玛格丽特米德 B库布勒罗斯 C克里斯蒂安巴纳德 D西塞莉桑德斯61、世界上第一个主动安乐死合法化的国家是。A丹麦 B比利时 C荷兰 D瑞典,79、被视为美国生命伦理学史上具有里程碑意义的事件是。A英格丽弗立克案件 B克伦安昆兰案件 C鲍波邓肯案件 D杰克克沃尔金案件80、下面可以用来支持安乐死的论据是。A“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”B医师只能“救生”，而不能“促死”C延长病人的生命等于延长病人的痛苦 D不可逆的诊断未必绝对正确,参考书,1、李本富主编 医学伦理学北京，北京医科大学出版社，2000年版2、邱仁宗 生命伦理学上海人民出版社 1987年版3、李义庭等 临终关怀学中国科学技术出版社 2000年版,谢谢！,国际立法,1977年美国有40个州通过死亡权利法。1996年月 7月 1日在澳大利亚北部法律上承认 有条件的安乐死，但8各月后联邦议会推翻了 这个法律。2002年荷兰上、下两院通过有条件的主动安 乐死立法，荷兰成为世界上第一个安乐死合 法化的国家。,返回,对死亡的分期：,濒死期，指心肺功能已极度衰竭，濒于停止生理机能的状态，是死亡过程的开始。临床死亡期，指心脏、肺脏等器官功能丧失，神经系统中枢功能完全消失，作为一个整体的人已经不再存在。这是在器官水平上的死亡；生物学死亡期，指在临床死亡后，进入机体细胞和组织坏死的时期，直到代谢完全停止，生命现象彻底消失，是细胞水平上的死亡。,儒家的入世思想：,入世：指积极参与社会生活和社会实践活动。儒家学者或著书立说，或治国平天下，以求身后留名，超越死亡。孔子的“不怨天，不忧人，下学而上达。知我者其天乎！”（论语宪问）、“朝闻道，夕死可矣。”（论语里仁）等思想，以及中庸中提出的格物、致知、诚意、正心、修身、齐家、治国、平天下八步骤也都充满了这种理性主义积极的人生价值。,道家的自然主义死亡观,道家认为人的生、老、病、死都是一种自然状态，是自然演化的一种形式和过程，人们不应对这种变化产生喜怒哀乐的感情。老子说：“故飘风不终朝，骤雨不终日。孰为此者？天地。天地尚不能久，而况于人乎？”（老子第二十三章）“庄子妻死，鼓盆而歌”,法家的务实主义死亡观,以韩非子为代表的法家却认为生死是由人的本性决定的，这无可避免，所以人应对此采取理性主义的态度。法家对待生死的理性主义态度不只是给人们提供观察死亡本质的方法，而且着重探讨了人们避死免祸的途径，以在艰险无比的社会里更好地立足，更适意地生与更坦然地死。韩非子认为有三条途径可使人们避死免祸，即：“爱精神而鬼虚静”（韩非子解老）；因为福祸相倚，故须“行端直”、“思虑熟”、“得事理”、“尽天年”（韩非子解老）；“神不淫于外则身全”（韩非子解老）。,墨家的实用的经验主义死亡观,与其他各家不同，墨家对死亡进行了一种效用性的考察，把对死的感伤哀痛提高到理智上的冷静判断。这与墨家诸子的出身低贱有莫大的关系。他们认为，要成为品格高尚者，就需在贫穷时保持廉洁，富贵后常思“义”，生活中体现“兼爱”，遇死时有哀痛之情。墨家学说使其死亡观奉死亡为最高价值，但前提是这种死必须是就义之死，即必须是为了崇高的理想而死。吕氏春秋高义就曾记载了墨家钜子（首领编者注）孟胜为阳城君守城不成而引咎自裁的故事。令人敬佩的是墨家弟子个个忠义，先后跟随孟胜自裁者多达一百八十三人，其中有两位弟子是在奉孟胜之令将钜子之位传给田襄子后，又不顾劝阻，毅然返回原地自杀的。,佛家的出世,出世即逃避现实社会生活。佛家对“死亡”的基本看法是：人不仅有一“生”，而且有无数具有不同性质的循环之“生”。而“死”就是这种轮回的不已之“生”的中介。由生而死，又由死而生，这是世俗人难以摆脱的命运。只有一心向佛，从认识到现象界的一切皆由因缘和合而成，到看破宇宙万物尽虚空，最后则悟解真如的永恒，超脱生死轮回，进入佛界。,基督教期盼来世,基督教认为，人生来是有原罪的（这来自亚当与夏娃的错误），人只有在世间积德行善，向上帝赎罪，才能在死后复活，获得永生。这对恐惧死亡的普通人来讲，无疑具有极大的吸引力，特别是对于生活倍受煎熬的下层人来说，可谓真正的福音。在基督教的经典著作如新约各卷中充满了对死后永生的描述和宣传。如耶稣就明白无误地告诉信徒说：“若有人要跟从我，就当舍己，背起他的十字架，来跟从我。因为凡是要救自己生命的，必丧掉生命；凡为我丧掉生命的，必得着生命。”（马太福音：2427）基督教把死亡看作通向天国的必由之路，这使得死亡失去了其令人恐怖的意味，甚至变得有些可爱。,死亡教育,所谓死亡教育，是就如何认识和对待死亡而对人进行的教育。其主旨在于使人正确地认识和对待人人都不可回避的生死问题，首先是正确地认识和对待自己的生死，同时也正确地认识和对待他人的生死。寻求科学的死亡观，实际上就是为死亡寻求心理适应。良好的心理适应不仅对临终者是必要的，对于临终者的家属也同样必要。死亡对于临终者而言，其真正到来之际也就是痛苦解脱之时，但是对于家属来说，却正是更大痛苦的开始。许多人会因为亲人的过世而遭受沉重的心理打击，严重影响工作和生活。有的人甚至会大病一场，精神长期得不到恢复。这些人同样不能正确看待死亡，需要给以死亡教育。,在偶然的一瞬间一下子撕破了日常生活令人愉快的面纱，死亡的恐惧攫住了他。,返回,佛家的生死轮回思想人有无数具有不同性质的循环之生，可以分为六种，即所谓六趣：地狱趣、饿鬼趣、畜生趣、阿修罗趣、人趣、天趣。,返回,接受临终关怀的老人,返回,死亡教育形式之一种：把癌细胞踩在脚下2004/04/14大众日报第2版 返回,生命神圣论,1.定义 生命神圣论是指人的生命至高无上、神圣不可侵犯的伦理观念，是一种存在久远、至今仍在影响人们的一种传统伦理观念。2.产生 生命神圣论是历史上出现最早的生命价值观念，它是在动物本能基础上和在社会风俗中逐渐形成，并在社会道德意识中发展的。3.历史意义生命神圣论重视、珍惜生命，促进了民族的生存与种族的繁衍。生命神圣论推动了医学的发展。4.生命神圣论的局限性 生命神圣论片面地注重生命的数量,忽视生命的质量。影响医疗卫生资源的合理分配。,返回,生命质量论,1.定义 生命质量论是以人的自然素质即体能和智能的高低优劣为依据，衡量生命对自身、他人和社会的价值的伦理观。生命质量论的基本信条是尊重有价值、有质量的人的生命，接受人的死亡。2.产生 生命质量论是在第一次医学革命(成功控制烈性传染病)后开始出现的，是实验医学的产物，它伴随优生学的发展而发展，到世界人口出现爆炸性增长后才为人们所重视。3.生命质量标准 判定生命质量的标准可分为三类：主要质量：指人的身体和智力状态，也称人性素质。根本质量：指生命存在的意义和目的。操作质量：指利用智商(1Q)或诊断学的标准来测定智能、生理方面的人性质量。4.意义 生命质量论为延长、维持、结束或缩短人体生命的决定提供了依据。为避孕、流产、节育、遗传咨询等计划生育或优生优育措施提供理论依据。为相应的社会政策，如人口、环境、生态政策等提供参考。,返回,生命价值论,1.定义 生命价值论是生命神圣论与生命质量论相统一的理论，是以人所具有的内在价值与外在价值的统一来衡量生命意义的伦理观。生命价值论以生命的物质价值、精神价值作为尺度，衡量生命的个体效益和社会效益。2.内涵 生命价值论强调生命的内在价值与外在价值的统一。内在价值是指生命所具有的潜在创造能力或劳动能力，由体力和智力即生命本身的质量决定。外在价值就是指把内在价值发挥出来，为社会创造物质财富与精神财富。3.标准 判断人的生命价值的高低和大小的标准有二：一是生命本身的质量，即体力和智力的状态；二是生命对他人、对社会的意义。4.意义 为全面认识人的生命存在意义提供了科学论证。为有缺陷新生儿的处理提供了科学论证。可作为医护人员在竭力挽救病人生命的同时，对那些濒于死亡的病人作出正确生命价值判断的理论基础。,返回,“社会沃母”原则,“社会沃母”（society womb）是北京松堂关怀医院通过近10年对8000多位临终患者的临床实践进行总结后提出来的。松堂关怀医院通过对8246例临终者的调查，证明衰老或各种晚期癌症、慢性疾病及意外事故造成的生命垂危而导致主要脏器衰竭、肢体致残，使部分或全部丧失自理能力，部分或全部丧失意识直至死亡的临终期是10个月。由此，松堂关怀医院指出，人生命的诞生必须在子宫经过10个月围产期的母体呵护，当生命即将终结的时候，同样需要在社会子宫（society womb）内经过10个月围终期的社会关怀。,返回,克伦安昆兰案件,从1966年起，12岁的克伦安昆兰就是个昏迷病人，靠呼吸机和静脉点滴维持生活。1975年，她的父亲约瑟夫昆兰成为她的监护人。作为监护人，他有权利提出撤除一切治疗，包括呼吸机和其他生命维持装置。新泽西的高等法院法官驳回了他的要求，认为这样破坏了生命的权利。而本州的最高法院后来推翻了高等法院的裁决，同意昆兰的父亲和医生撤除呼吸机和一切治疗。但是撤除呼吸机后，昆兰不但没有死亡，反倒恢复了自主呼吸。但仍昏迷。医生询问是否撤除她的静脉点滴，约瑟夫昆兰吃惊地说，“那是她的营养啊！”克伦安昆兰直至1985年才死亡。这是在美国历史上第一次允许撤除脑死亡病人的生命维持装置，成为后来美国类似案例判决的先例。这对美国法律史和生命伦理学史的发展影