第五章激光治疗瘢痕.ppt
第五章 激光治疗瘢痕,一、瘢痕二、作用机制三、病例选择四、期望效果五、治疗手段六、患者概况七、仪器设备八、治疗规则九、副作用、并发症及处理,瘢痕,一、瘢痕可由外科手术、烧伤、外伤或炎症引起，非常普遍。表皮的破坏会启动一连串的创伤愈合机制，最终导致伤口闭和，瘢痕是正常伤口愈合的结果。二、创伤愈合过程分三个阶段：炎症阶段、增殖阶段、重塑阶段。创伤发生之时就已经进入炎症阶段。此时，伴血栓形成及补体反应。趋化因子（即前列腺素、补体因子、白介素-1等）的释放刺激炎症细胞（如中性粒细胞及吞噬细胞）。这些细胞开始清创过程，吞噬细胞还释放细胞因子和生长因子，如转化生长因子，-（transforming growth factors,TGF-）、血小板衍生生长因子（platelet derived growth factors,PDGF）。它们与其他一些介质导致暂时性伤口基质的形成。增殖阶段以成纤维细胞、内皮细胞及角质形成细胞向伤口游走为特征。细胞外基质有由I型胶原、II型胶原、纤维连接蛋白、弹力蛋白、蛋白聚糖组成。成纤维细胞在基质的形成中起到主要作用。角质形成细胞启动伤口表皮再生过程，同时重建基底膜在缺氧和血管生长因子（angiogenic factor）,如成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor,FGF）刺激下，伤口处出现内皮细胞，导致血管新生。在成熟阶段，胶原网和蛋白聚糖得以重塑。在此过程中，透明质酸逐渐为氨基葡聚糖取代。后者包括硫酸软骨素和硫酸皮肤素（dermatansulfate）。在伤口愈合过程中，I型胶原均增加，不过随着瘢痕的成熟和重塑，III型胶原的比例会有所下降。,三、肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩产生的确切机制尚不明确。可能伤口正常愈合过程中出现了一系列紊乱。导致过多瘢痕组织的形成可能是由于过多的基质沉积，以及降解减少，或者两者兼有。瘢痕疙瘩的成纤维细胞对刺激反应异常，产生过多胶原，尤其是I型胶原。而肥厚性瘢痕中的成纤维细胞通常对刺激因子的反应则正常，胶原合成程度增加。四、瘢痕疙瘩与肥厚性瘢痕的发病率为4.5%16%，非洲裔及西班牙裔的发病率更高。1020岁的患者更易受累，男女性的发病率相同。五、肥厚性瘢痕通常在创伤后1个月内产生，始终位于损伤的原发部位，表现为红色，隆起而坚硬的瘢痕。肥厚性瘢痕可发生于身体的任何部位，不过持续受压与经常运动拉伸的部位更容易发生。（图）六、瘢痕疙瘩，则是越过瘢痕 创伤原发部位的紫或红色结节，常常损毁容貌。一般于创伤后数周或熟年内出现。最好发的部位为耳垂、前胸、肩及后背。除了通常的皮肤创伤外，穿耳、擦伤、文身接种也均可导致瘢痕疙瘩的形成。（图）七、瘢痕疙瘩通常长期存在，而肥厚性瘢痕则随时间可能消退。不过无法预测肥厚性瘢痕最终是否会消退，而且除了影响美容外，这些异常瘢痕可能引起瘙痒及感觉迟钝等症状而使患者求医。八、多年来，瘢痕的治疗手段主要包括手术、冷冻、电灼、磨削，皮损内注射激素、氟尿嘧啶（u）,使用放射线等。随后，Nd:YAG与CO、激光了曾用于治疗。但其术后高复发率及高副作用发生率使用权之不再用于肥厚性瘢痕的治疗。总体而言，肥厚性瘢痕的治疗比瘢痕疙瘩容易成功。九、目前，脉冲染料激光被广泛作为肥厚性瘢痕的首选治疗物段，、适应证及技术将在本章节予以讲座痤疮后瘢痕的治疗将于本书第7部分予以讨论。,作用机制,基于选择性光热作用原理，脉冲染料激光（PDL）以血红蛋白选择性吸收。PDL改善瘢痕的确切机制尚不明确。有理论认为微血管破坏后产生贫血，导致瘢痕处营养减少，胶原沉积也因此受到干扰。其他一些假设包括：肥大功胞的增加、二硫键的断裂及胶原降解。,病例选择,一、大多数关于激光治疗肥原性瘢 痕的研究都是针对IIII型皮肤的，在评估潜在治疗对象时，肤色是要考虑的患者方面的主要因素，其对治疗结果有重要影响，浅肤色个体总体疗效较佳，而色素异常等副作用较少。对皮肤类型的评判也有助于合理治疗参数的选择。IVVI型皮肤患者的有表皮黑素对激光吸收强，因而对靶的作用相对减弱，术后色素异常的风险增大，而疗效则要差一些。二、总之，理想的治疗对象应是肤色浅、瘢痕相对较新（短于1 年）、红色且隆起。,期望效果,一、一般而言，多数认为激光治疗可使瘢痕红色减轻、变平、柔韧性改善，并缓解瘙痒等症状。二、研究表明，瘢痕的外观（颜色及高度）、表面纹理、皮肤柔韧度、瘙痒等均可得到改善。Alster等的工作为Dierickx等研究所证实，后者治疗了15例红色肥厚性瘢痕，平均1.8次治疗后改善77%，病程短于1年的瘢痕较少 1年以上者疗效更佳，面部瘢痕疗效亦较好，经过4.4次治疗后，平均改善88%,而20%达到完全消退。三、激光治疗通常耐受良好，可能引起类似“橡皮条弹击”的不适感。在评估痛觉时，大多数患者评分为1 或2。、术后治疗区有灼痒感，常于数日后消退。紫癜是最常见的副作用，通常于术后即刻出现，可持续710d。四、第一次治疗后1 个月内常可观察到瘢痕红色及症状的减轻，一般需多次治疗，次数取决于治疗参数及瘢痕的严重度。平均需35次治疗方可达到满意疗效。新生红色瘢痕疗效好，需要沼疗的次数最少。,治疗手段,一、目前推荐采用脉冲染料激光治疗肥厚性瘢痕。如前所术，亦采用Nd:YAG 及一氧化碳激光、不过其高复发率及副作用发生率使之停用多年。二、尽管已经明确肥厚性瘢痕治疗有效、但瘢痕形成数月内早期治疗可防止在有瘢痕倾向的个体瘢痕进一步肥厚。我们发现585nm PDL可完全有效地改善手术瘢痕的质地和外观，应在拆线后第一天开始治疗（图5-3）三、其他治疗手段可单独或与PDL联合，包括瘢痕内注射糖皮质激素或5-Fu。2项研究对PDL与其他手段（尤其是瘢 痕内激素注射）的疗效进行对照。两者均使瘢痕得以改善且疗效无显著差异。四、在PDL与瘢痕内激素或5-Fu注射联合应用时，应考虑到一些因素。瘢痕内注射激素应在激光治疗之后。若在激光治疗之前注射激素则会使瘢痕变白，使激光失去作用靶位（血管）。激光治疗后可立即注射10-40mg/ml激素（图5-4）。五、激光治疗主要用于改善柔韧度、高度、红色及瘙痒等症状。切除瘢痕疙瘩时，创伤要尽可能小，用最小限度的灼（dessication）达到切除的目的。近来Berman等、研究表明，瘢痕疙瘩切除后，当日外用咪喹莫特可养活复发率。,图5-3 女性患者前臂-3cm长的线状手术瘢痕,该患者瘢痕下半侧 接受治疗,上半侧作为对照 A 治疗前 B 第1次PDL治疗后1个月;C 第2次PDL治疗后一个月。注意治疗区与 对照区瘢痕颜色和高度的不同,患者概况,尽管PDL治疗肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩疗效很好，且副作用小，但术前必须从患者处获得如下一些明确的信息：（1）瘢痕或瘢痕疙瘩史：必须明确瘢痕或瘢痕汔瘩的病程，演变及既往治疗史。如前所述，治疗越早，疗效越佳。病程1年内的肥厚性瘢痕最适合PDL治疗，因其可以随时间消退。不过新形成的红色且正变得肥厚的瘢痕早期治疗可有很好效果。（2）确定患者的皮肤类型：应根据Fitzpatrick分类法来确定皮肤类型。最挂的效果总是见于浅肤色个体。大多数肥厚性瘢痕及瘢痕疙瘩患者属VVI型皮肤。,仪器设备,除了PDL外，还必须戴上防护镜将特定波长滤除，以保护视网膜免于受损。在整个治疗过程中，操作人员和患者都必须佩戴防护镜。,治疗规则,PDL治疗肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩可于门诊进行，对于整个过程的完整阐述如下：（1）激光治疗通常耐受良好，无需麻醉。不过若患者需要，可于术前30-60min外用表面麻醉剂。（2）治疗前必须以水和肥皂清除化妆品及残留的表面麻醉剂（如果使用了的话），以避免对光吸收的干扰。（3）必须仔细评做待治瘢痕的大小、颜色、高度和柔韧度。由同一人采用相同的指标来进行评估，可以用温哥华瘢痕量表或其他相关瘢痕量表。伴随症状及其程度也必须记录在案。（4）每次记录前都应拍照，应始终采用同一相机，光线和距离，以获得标准化相片。（5）向患者及所有治疗人员提供适当的眼部防护。（6）调试激光并设定参数，一般而我们诊所最常采用下列参数；波长585nm，脉冲宽度450ps光斑10mm,剂量34J/cm。如使用小光斑，则必须提高能量。首次治疗应从低剂量开始，在以后的治疗中可根据临床疗效来调整。根据患者瘢痕的特征。（7）告知患者即将开始治疗，提醒其治疗中可有“橡皮条弹击”样的不适。,（8）将手置瘢痕的一端，开始连接发射脉冲，址至覆盖整个瘢痕的一端，脉冲光斑之间可有10%重叠。（9）术后防护包括严格避光以避免色素异常，治疗区一般可用肥皂和水清洗，应避免创伤。（10）可在46 周内进行下一次治疗。治疗规则,副作用，并发症及处理,一、激光治疗后即刻，患者可有灼痒感，持续数小时至2d，术后最常见的副作用是治疗区紫癜，通常持续10d之久。治疗区色素沉着亦可发生，此时可考虑于治疗区处用漂白霜，或推迟下一次治疗以避免表皮黑素的光吸收，并确保激光对瘢痕有效作用。二、结痂、渗出、水疱虽罕见，但有时亦可发生。此时治疗区应用油膏保持湿润，并可用非黏性敷料封包以避免治疗区受到污染。再次治疗必须推迟，直到治疗区完全愈合，同时再次治疗时激光能量必须降低。,
