细菌耐药机制及对策.ppt
2024/4/29,1,细菌耐药机制及对策,？,目前抗生素应用现状,抗菌药物不合理使用导致耐药菌株产生,抗菌药物不合理使用导致耐药菌株产生，导致恶性循环,随着耐药性不断产生和广泛传播，医生很多时候被迫选择碳青霉烯类药物作为这类细菌感染的治疗选择,第三代头孢菌素大量使用势必导致产超广谱内酰胺酶(ESBL，特别是肠杆菌科)细菌的出现.,最终，不合理使用抗菌药物带来的后果形成恶性循环.,马小军。中国医学论坛报。2011.4.14,Enterococcus faecium(屎肠球菌),Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌),Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌),Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌),Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌),Enterobacter species(肠杆菌),在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因,合理使用抗菌药物势在必行,合理使用抗菌药物的重要性,抗菌药物使用不当，不仅给患者带来痛苦，而且还导致耐药菌增加如超级细菌的出现就与抗生素滥用确有一定因果关系。大量耐药菌的产生，使难治性感染越来越多、治疗感染性疾病的费用也越来越高,合理用药的一般原则和个体化,5R原则：Right Drug to the Right Patient in the Right Dose by the Right Route at the Right Time（按正确的途径在恰当的时间对适当的病人按正确的剂量使用正确的药物）,感染？,药物选择？,2024/4/29,9,细菌耐药性抗菌药物的合理应用,2024/4/29,10,细菌耐药性抗菌药物的合理应用,2024/4/29,11,细菌的耐药性,病原体或肿瘤细胞对反复应用的化学治疗药物敏感性降低或消失的现象,指对临床上使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。MRSA、MRSE、VRE、产ESBL细菌、铜绿假单胞菌、多重耐药的结核分支杆菌、耐碳青霉烯的肠杆菌科、耐碳青霉烯的鲍曼等,对目前临床应用的抗菌药物均耐药,细菌耐药机制,2024/4/29,13,2024/4/29,14,细菌生物被膜,生物被膜形成的耐药机制,2024/4/29,16,细菌耐药的主要机制,2024/4/29,17,灭活酶产生（80%）,孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变（8%）,抗生素靶位点改变（12%）,灭活酶的产生,-内酰胺酶氨基糖苷类钝化酶（质粒介导）:包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶氯霉素乙酰转移酶其它：磷霉素、红霉素乙酰化酶 林可霉素、克林霉素乙酰化酶,2024/4/29,18,-内酰胺酶,2024/4/29,19,-内酰胺酶 最常见的灭活酶,目前已发现300多种新的种类不断出现对-内酰胺抗生素造成威胁,2024/4/29,21,临床关注的主要-内酰胺酶,超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯类酶(金属酶及2f组-内酰胺酶),2024/4/29,22,是由G-杆菌的质粒介导的，-内酰胺基因编码的。可以通过质粒在G-细菌之间传播。同时因其质粒上常携带对其他抗生素的耐药基因，很容易通过接合过程转移到其他菌株，从而出现多重耐药株。作用机制：水解青霉素类、头孢菌素类的-内酰胺环,Sirot D.J Antimicrob Chemother 1995;36:19,超广谱-内酰胺酶（ESBLs）extended-spectrum-lactamases,2024/4/29,23,超广谱-内酰胺酶,主要由肺克及大肠杆菌产生，发生率30%左右。高危因素：有创操作、之前使用3代头孢（发生率可达25%）意义：感染了该菌株的患者死亡率明显高于未感染者,2024/4/29,24,产ESBLs菌株的耐药特点,细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类（1-4代）和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感（2001，NCCLS）体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合药不一定有效,2024/4/29,25,对策,重在预防、及早治疗在头3天接受适当的治疗，可提高生存率无菌操作，加强管路护理、隔离病人合理应用抗生素，减少3代头孢的使用推荐药物：-内酰胺+-内酰胺酶-类（如：特治星敏感率80%）碳青霉烯类、头霉素类、第四代（？）喹诺酮类,2024/4/29,26,AmpC（诱导酶）特点（1）,持续高产的类酶是G-杆菌产生的，多由染色体介导，由AmpC 基因编码产生机制：在整个Amp耐药基因组中，AmpD突变，形成稳定的去阻遏作用，从而使AmpC基因自由表达，成为持续高产AmpC酶,2024/4/29,27,AmpC 酶 特点（2）,易发生产AmpC酶细菌感染的因素：大量使用3代头孢菌素 长期住院 免疫抑制 高龄 使用导管装置,2024/4/29,28,多种细菌均可产生，尤其是肠杆菌科肠杆菌属（阴沟肠杆菌）枸橼酸杆菌属（枸橼酸杆菌)沙雷氏菌属(粘质沙雷）摩根摩根氏菌属（摩根摩根氏菌）不动杆菌属,2024/4/29,30,重要性：当使用第三代头孢菌素治疗这些细菌感染时，可以选择其自发过度产生-内酰胺酶突变体的危险，造成对全部-内酰胺类药物耐药。提示：尽量避免使用第三代头孢菌素（即使体外药敏敏感），可以选择第四代、碳青霉烯类、喹诺酮类等非-内酰胺类药物,2024/4/29,31,产 ESBL 与 AmpC 的差别,ESBL AmpC耐药谱多重多重对三代头孢多耐药耐药头孢吡肟多敏感敏感哌酮/舒巴坦大多敏感耐药氧哌/三唑大多敏感耐药头霉菌素(相当二代）敏感耐药碳青霉烯类敏感敏感,2024/4/29,32,金属酶,特点：主要由嗜麦芽产生，与应用广谱抗生素，特别是亚胺培南大量使用有关；它以天然的外膜通透性差而广泛耐药，对亚胺培南天然耐药推荐药物：特美汀（替卡西林克拉维酸）+SMZ/TMP、特美汀+环丙沙星、舒普深,2024/4/29,33,外排泵,1、不管是什么,都通过通道将抗生素排出2、与喹诺酮有关,2024/4/29,34,细菌耐药性抗菌药物的合理应用,2024/4/29,35,细菌耐药性抗菌药物的合理应用,对产生不同-内酰胺酶的菌株感染治疗药物不一样,产 ESBLs：碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类等首选头孢吡肟相当部分稳定高产 AmpC 酶：首选头孢吡肟、碳青霉烯类产碳青霉烯类酶(主要是金属酶）：一般避开-内酰胺类抗生素,铜绿假单胞菌感染的治疗,过去，铜绿假单胞菌的死亡率很高 患者的基础情况 治疗药物效果欠佳庆大霉素、多粘菌素铜绿假单胞菌的治疗成为一个非常有争议的话题“铜绿假单胞菌需联合应用氨基糖苷类和-内酰胺类两种抗生素”治疗原理：联合用药，疗效佳且减少耐药性的产生,革兰阴性菌感染治疗的新进展 佛罗里达大学 Reuben Ramphal M.D 2002.,多重耐药的铜绿假单胞菌,美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星+丁胺（妥布）/氨曲南,38,鲍曼不动杆菌的耐药特点及用药对策,鲍曼不动杆菌近年来已成为临床主要病原菌(排序第5位)包括头孢他啶在内的第三代头孢菌素敏感率很低，不适应用于治疗此类菌的感染,除非有满意的药敏结果耐药率低于50%的抗菌药物有阿米卡星、环丙沙星和头孢哌酮/舒巴坦钠等,可作为临床选用药物亚胺培南仍高度敏感(91.67%),可作为严重感染的主要治疗药物,2024/4/29,39,2024/4/29,41,耐药革兰阳性菌感染的 特点及其治疗,长期住院(14天)ICU前期使用抗生素外科手术,烧伤侵入性治疗慢性疾病老年病人,MRSA/MRSE 感染的危险因素,42,MRSA、MRSE 严重感染的治疗,万古霉素替考拉宁利奈唑胺,43,抗生素治疗无效情况的处理,出现耐药菌株抗生素的剂量不够，局部组织的浓度不足患者是复合性感染，抗生素所针对的细菌不是来自病灶抗生素针对的细菌是来自于病灶但不是致病菌病灶不易清除肺病灶尚未引流病灶不能充分引流，细菌不断发生耐药菌株或出现细菌的变迁。长期应用抗生素，不断进行细菌学调查真菌感染或其他特殊的微生物感染,2024/4/29,44,细菌耐药性的防治策略,合理使用抗微生物药物，建立细菌耐药性监测网 医院中严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌的交叉感染 根据细菌耐药性的变迁情况，有计划地将抗微生物药物分期、分批地交替使用 寻找和研制新的抗微生物药物,2024/4/29,45,耐药,世界上有细菌不耐药的抗生素吗？,一场没有硝烟的战争！,开发一种新的抗生素需要10年，而新一代耐药菌的进化只要2年，目前，抗生素的研制速度已跟不上耐药菌的繁殖速度，人类和细菌的赛跑已经变成一场龟兔赛跑,袁钟从医一辈子,有人将隐私说出，有人将肢体表露，有人将痛苦倾吐，有人将生命托付，不是因为面对救赎的神父，而是因为信任救命的医护。辨析多少细菌病毒，读过多少期刊图书，纠结多少正确错误。不是天生的神功鬼斧，而是苦练的智慧仁术。救人一命几代人记住，从医一生一辈子幸福,
