结石病例讨论.ppt
病例讨论资料,病 历 摘 要,患者韦XX,女性,44岁。因“左腰部疼痛伴有头晕,恶心,呕吐1周”入院。有尿少,无畏寒发热,无肉眼血尿。体检无特殊。无心衰及明显酸中毒电解质混乱。门诊超声检查示:“双肾重度积水,双侧输尿管结石并上段扩张。肾功能:肌酐 780umoll。收入肾内科,当日经会诊后转入泌尿外科。,下一步诊疗措施?,A:先透析治疗B:ESWLC:膀胱镜逆行插管D:经皮肾穿暂时尿流改道E:急诊输尿管镜碎石F:其他,转入我科后急诊行双肾穿刺造瘘术,平均每日引流尿液左侧1050毫升,右肾100毫升左右。泌尿系平片显示:双侧输尿管下段结石(11月17日)。4日后复查肾功能正常。,下一步诊疗措施?,A:ESWLB:输尿管镜碎石C:切开取石D:腹腔镜取石E:双侧同期OR分期F:其他,次日行同期双侧输尿管镜气压弹道碎石术。手术过程顺利,术中见右侧输尿管下段有一狭窄环,通过狭窄处可见结石,较多肉芽组织包裹。左侧输尿管下段可见结石,气压弹道粉碎结石,留置双J管。术后复查平片示左输尿管中下段有碎石堆积。,下一步诊疗措施?,A:ESWLB:再次输尿管镜清石C:口服排石药物保守治疗D:拔除双J管E:其他,先予以出院,待1个月拔除支架管后让其自行排出。08-01-7日返院拔管,拔管前尿常规:白细胞+,脓细胞+,KUB见输尿管中下段有一相对较大结石约0.5厘米,建议患者门诊行抗感染治疗及震波碎石后拔管,震波后结石粉碎,拔出双J管。,拔管后2天后患者出现左腰部胀痛并高热,伴恶心呕吐。电话咨询后,建议患者立即返院就诊,因患者住处交通不便(霜冻灾害)未能返院,于当地医院抗感染治疗,体温可恢复正常。,一月余后返我院就诊,急查肾功:217 umoll,钾 3.15 umoll,门诊行输尿管插管未成功,于距管口6-7厘米处受阻,遂行左肾穿刺造瘘术,引流脓性尿液,培养药敏提示亚胺培南敏感,收入院治疗。,下一步诊疗措施?,A:再次ESWLB:输尿管镜扩张并清石C:开放手术D:其他,行左输尿管镜检术,进镜7厘米可见输尿管严重狭窄,放置3号导管引导,电凝钩内切开后继续进镜,因狭窄段较长,且无法保证导管是否在正道内,故结束手术,立即行输尿管造影,可见导管位于正道。,下一步诊疗措施?,A:输尿管扩张术B:再次输尿管镜内切开、扩张治疗C:开放手术D:其他,10日后行第二次手术,放置斑马导丝,沿导丝行输尿管扩张,F6#输尿管扩张管可通过,F8#扩张管受阻,行输尿管镜检,因扩张后输尿管内出血,视野不清晰,且狭窄段长,无法继续进境,放置F6#双J管一条后结束手术。,出院后嘱患者夹闭造瘘管,自行排尿,2个月后考虑拔管。早期效果好,后因出现尿量减少,腰胀,再嘱其开放造瘘管引流尿液。,08-6-5出现少尿伴发热3天,门诊尿常规白细胞+,脓细胞+。超声:左输尿管中段结石并左肾轻度积水,右肾萎缩。考虑为双J管引流不畅并感染,拔除双J管。见双J管内有结石堵塞(管壁水垢样壳)。造瘘管造影显示:左输尿管中下段狭窄。,下一步治疗措施?,A:再次内镜处理B:开放手术C:输尿管球囊扩张D:长期置管定期 更换E:放置输尿管金 属支架 F:其他,A:再次内镜处理B:开放手术C:输尿管球囊扩张D:长期置管、定期更换E:放置输尿管网状金属支架 F:其他(膀胱肌瓣输尿管成 形术),科内病例讨论:因患者中下段输尿管长段狭窄(约5-6厘米),开放输尿管狭窄段切除吻合术可能因输尿管缺损过长,无法吻合。故仍应选内腔镜治疗。同时将原小号肾造瘘管(6F)更换为大腔道造瘘管,使引流更畅通。,行经皮肾穿刺造瘘术+输尿管内切开术先行PCN放置F14#造瘘管,然后行输尿管镜内切开,术中发现狭窄段长约5厘米,内切开镜子可后通过狭窄段,见狭窄近端大量肉芽组织增生及少许包裹结石,用异物钳取出结石,继续扩张、进境至肾盂,退镜见管腔扩大、通畅,放置F5#双J管2条。,出院后仍嘱患者夹闭造瘘管,自行排尿,2个月后考虑拔管。出院后早期尿量及肾功能正常,但随后又逐渐出现尿量减少,腰胀,需定期放开肾造瘘管引流尿液。,曾于门诊行输尿管扩张术(扩张至F12#),效果欠佳,输尿管仍反复狭窄。定期更换双J管至今。现患者肌酐140-150umol左右,电解质正常,尿液混浊(顽固性感染),无法拔除肾造瘘管。,下一步治疗措施?,A:永久放置双J管,定期更换B:永久留置肾造瘘管C:肠代输尿管术D:输尿管网状金属支架E:其他(输尿管膀胱角吻合术),