肝脏的CT影像诊断(最全版).ppt

肝脏的CT表现,主要内容,（一）、概述（二）、CT扫描适应症及方法（三）、肝脏正常CT表现（四）、肝脏异常CT表现,肝脏功能,分泌胆汁；参与代谢；储存糖原；解毒；吞噬；防御；胚胎时期造血。,肝叶、肝段,胆囊窝与下腔静脉的连线为界分为肝左、右叶。肝纵裂或圆韧带将左肝分为内侧段、外侧段。门静脉与下腔静脉间为肝脏的尾叶。,1954年法国的Couinaud根据门静脉和肝静脉分布对肝脏进行分叶、分段。肝左叶 肝左静脉 左肝内侧段肝脏-肝中静脉 左肝外侧段 肝右叶 肝右静脉 右肝前段 右肝后段门静脉左右分支主干的横线又将上述四段分为上下部共8段。,肝脏的分叶、分段,尾状叶,左外上段,左外下段,左内上段a,左内下段b,右前下段,右后下段,右后上段,右前上段,适应症,CT检查的适应症：1.凡是临床或其它检查方法怀疑肝脏占位性病变，都是CT检查的适应症 2.确定病变部位、范围、大小、性质，有无转移，门腔静脉有无癌栓 3.手术后、导管化疗后的复查 4.对上腹部情况作全面了解,扫描方法,扫描方法：1.CT平扫：（1）扫描前30分钟口服1-2%泛影葡胺500-800ML（2）层厚及层隔：10MM，小病灶2-5MM（3）范围：肝顶至肝下缘,2.增强扫描：（1）目的：增加正常组织与病灶间的密度差，显示等密 度或可疑病灶；帮助鉴别病灶性质；显示肝内血管解剖（2）造影剂：离子或非离子型碘对比剂（3）方法：静脉快速注射对比剂后扫描叫增强扫描肝动脉期（20-25秒），门静脉期（60秒）肝实质期（2-3分钟）延迟期（5-7分钟）,肝脏正常CT表现,正常CT表现：CT平扫（1）肝实质密度均匀，轮廓光滑、整齐，CT值4060Hu，胆管CT值1030Hu高于脾胰肾。（2）位于肝门附近的静脉、胆管、肝动脉因粗大易显示。肝门和肝裂（韧带裂）由于较多纤维组织及脂肪，显示为低密度。,CT增强：肝实质密度均匀增高。不同时相肝实质密度不同。肝动脉期：注药后2030秒腹主动脉及其分支强化显著，门脉、腔静脉未显影或明显低于主动脉。肝脏实质轻度强化。肝静脉期：注药后5060秒肝实质强化显著，肝内病灶与实质间差异明显增大，门脉、腔（肝）静脉显示清晰。肝平衡期：注药后120180秒造影剂在血管内外分布处于均衡状态，病灶与正常实质间差异不大，不利于病灶检出。肝内外血管显示清楚。,CT平扫 2时48分07秒,CT 增强扫描2时50分27秒,肝动脉期扫描：注药后2030秒,CT 增强扫描2时5分秒,静脉期扫描：注药后60秒,CT 增强扫描2时5分秒,肝实质期扫描,肝脏异常CT表现,肝脏异常CT表现大小改变形态改变边缘改变 密度改变 占位性病变 肝血管的改变,肝脏形态异常：多为先天性发育畸形 后天引起的变化 主要是肝硬化所致肝萎缩和代偿性肥大。,肝脏增大或缩小：普遍增大：肝炎、淤血、胆汁淤积普遍缩小：肝硬化,肝脏密度异常：肝内胆管积气 最常见原因为外科术后门脉积气 常见肠系膜坏死，小儿坏死性小肠；肝实质积气 产气杆菌引起的肝脓肿弥漫性肝密度增高 原发或继发性血色素沉着症；肝内局限性钙化,占位性病变：肿瘤脓肿囊肿肝血管的改变：肝动脉变细、扭曲门静脉扩张、扭曲门静脉或肝静脉内的充盈缺损（血栓或癌栓）,肝硬化门脉高压,肝脏弥漫性疾病,（一）肝硬化（二）脂肪肝（三）肝血红蛋白沉着症（四）Budd-Chiari综合征,肝脏弥漫性疾病-肝硬化,(一)肝硬化(cirrhOsis)病因病理临床影像学表现,肝硬化-病因,病因病毒性肝炎酗酒某些毒物中毒营养缺乏胆道阻塞血吸虫病,肝硬化-病理,病理肝细胞弥漫变性 坏死纤维组织增生肝细胞结节再生肝小叶结构和血液循环途径被改建肝变形、变硬门静脉高压肝功能损害,肝硬化-临床,腹胀消化不良消瘦乏力贫血黄疸低热腹壁静脉怒张肝大脾大腹水实验室检查：血清转氨酶升高、白蛋白球蛋白比例倒置,肝硬化-CT表现,早期肝硬化患者CT表现可为正常或增大。中晚期表现为：肝缩小，全肝萎缩；肝轮廓呈结节状凹凸不平；肝叶比例失常，常是尾叶与左叶较大而右叶较小；肝门及肝裂增宽；脾增大；可伴有腹水。,诊断与鉴别诊断中晚期肝硬化，USG、CT及MRI均易确诊对早期肝硬化的诊断需与临床和其他检查相结合在早期，测定肝的有关生化指标比观察影像学改变更有价值。,肝硬化并发肝癌,（二）、脂肪肝,正常肝脂肪含量低于5，超过5则可致脂肪肝。病因：肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒、Cushing综合征、妊娠、肝炎、激素治疗、化疗和营养不良等，诱发甘油三酯和脂肪酸等脂类物质在肝内聚积、浸润和变性。,临床与病理临床表现各有不同，在原发病基础上多出现肝大，高血脂症。根据脂肪浸润程度和范围，脂肪肝分为弥漫性和局灶性脂肪肝。大体病理可见肝大，肝脂肪含量可高达40-50或更多，颜色变黄，油腻感。镜下肝细胞内出现脂肪空泡。也可见肝细胞坏死、多核细胞浸润和胆汁潴留。,CT表现：CT扫描是最有价值的影像学检查。CT平扫：肝实质密度减低，衬托之下肝内血管密度相对增高而清楚显示，但走向、排列、大小、分支正常，没有受压移位或被侵犯征象。CT值测量低于正常，严重者出现负的CT值。,CT检查中，通过与脾的CT值比较来评价肝密度异常。正常人肝脏密度总是高于脾的密度。肝脾比值：肝脾CT值之比085，则可诊断脂肪肝。也作为治疗后的观察指标。,弥漫性脂肪：全肝密度减低，衬托之下肝内血管密度相对增高而清楚显示 局灶性浸润：肝叶或肝段局部密度降低。CT增强：增强的肝内血管在肝实质内显示特别清晰。,弥漫性性脂肪肝,CT平扫,CT增强,脂肪肝病例,脂肪肝病例,脂肪肝病例,（三）肝血色素沉着症,血色素沉着症(hemochromatosis)：先天性铁代谢缺陷，或某些慢性贫血、溶血、输血等原因，引起铁的代谢混乱，使大量的铁蛋白和含铁血黄素形成并沉积在肝、脾、胰、肾、肾上腺、甲状腺、皮肤等处，也称血色病 原发性血色素沉着症：由于先天性铁代谢缺陷所致。继发性血色素沉着症：由于其它疾病所致。,【临床与病理】,肝硬化、皮肤青铜样色素沉着和糖尿病为本症三大临床特征。肝组织含铁浓度大大超过250g/g以上。晚期发生肝硬化，5.8%42.9%继发肝癌。,【CT表现】平扫：全肝密度增高，CT值在86HU132HU以上，CT值的高低大致反映肝内铁浓度的含量。原发性血红蛋白沉着症：肝密度增高的同时，也可表现为胰腺、肾上腺密度增高。继发性血红蛋白沉着症：同时表现为肝脾密度增高，而无肾上腺密度增高。,肝血色素沉着症（图）,MRI T2WI全肝信号明显均匀降低，呈所谓“黑肝”,（四）Budd-Chiari 综合征,Budd-Chiari 综合征：是由于肝段下腔静脉和/或肝静脉狭窄或阻塞所致肝静脉回流障碍的临床综合征，分别由Budd（1899）和Chiari（1945）先后报告。,【临床与病理】病因：分先天性和后天性两种，前者为上段下腔静脉出生后未退化的蹼膜引起；后者与外伤、炎症、肿瘤压迫和血管内血栓形成有关。临床表现：肝大、脾大、腹水、下肢静脉曲张、浮肿等门静脉高压和体循环回流障碍。病理：肝大、淤血，肝窦扩张，肝静脉淤血，最后出现淤血性肝硬化。,【CT表现】肝大、脾大和门静脉高压，肝密度不均 尾叶代偿性增大并密度增高 增强后，肝段下腔静脉和肝静脉不能显示,Budd-Chiari 综合征（图）,a.CT对比增强扫描，肝实质不均匀增强，肝静脉显示不清，下腔静脉变窄（箭头）；b.下腔静脉造影DSA，下腔静脉肝段呈盲端闭塞（箭头），肝静脉通过侧枝回流,肝脓肿,肝脓肿：是肝组织的局限性化脓性炎症。病 因：肝脓肿病因按致病微生物分细菌性、阿米巴性、霉菌性、结核性，以细菌性和阿米巴性肝脓肿做多见。,六、肝脓肿,（一）细菌性肝脓肿【临床与病理】临床表现肝大、肝区疼痛、触痛以及发热、白细胞升高等急性感染表现 常见的细菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等 脓肿多为单房，少数为多房,临床分期：急性期：局部肝组织充血、水肿、大量白细胞 浸润，细胞液化、坏死，形成脓腔。肉芽组织 增生形成脓肿壁。病变进展：脓肿不断扩大，穿破，形成膈下 脓肿、脓胸、肺脓肿等。,CT表现：1.平扫(1)肝实质内圆形或类圆形低密度灶，密度稍高于水，CT值2040HU，少数可见气体影(2)脓肿壁密度高于脓腔而低于肝脏(3)20%的脓肿内出现气泡，有时可见液平面。,CT表现：2.增强扫描(1)脓肿壁呈环状强化，环厚薄均匀，内外壁光整(2)脓腔无强化，脓肿壁外周有低密度水肿带(3)环形强化的脓肿壁与周围无强化的低密度水肿带构成所谓的“环征”（90%(4)特征性表现：环征和脓肿内的小气泡。,诊断与鉴别诊断 USG首选方法，敏感度可达100。对未液化的早期脓肿，USG易与肝癌相混淆。CT的特征性改变是脓肿壁的环形强化及脓腔内气液成分可诊断肝脓肿。短期内动态观察也是与肝癌鉴别的要点。,（二）霉菌性肝脓肿 霉菌性肝脓肿（fungus abscess of liver）：霉菌进入血液循环到达肝脏引起感染而形成，多发生在机体抵抗力下降时。,【临床与病理】临床表现肝大、发热以及肝功能损害【CT表现】CT平扫：显示肝实质多发、散在分布的小低密度灶 增强扫描：脓肿壁无增强或少数边缘轻度增强 肉芽肿愈合可出现钙化,【诊断与鉴别诊断】多发小脓肿内点状高密度影和散在肉芽组织内点状钙化影 囊性转移瘤与之鉴别困难，抗霉菌治疗后脓肿缩小、数目减少，或穿刺活检图片。,七、肝脏寄生虫病,（一）肝棘球蚴病 肝棘球蚴病(hydatid disease of liver)：是棘球绦虫的幼虫寄生于肝脏而发生的寄生虫病。原因：吞食绦虫卵污染的食物，经消化酶作用，蚴虫脱壳而出，穿入肠壁小静脉，随门静脉到达肝脏寄生，发育成棘球蚴囊。,【临床与病理】主要流行于牧区，我国新疆、青海、宁夏、甘 肃、内蒙古和西藏等地多见 临床表现呈慢性过程，早期可无症状，或出现过敏反应。进展期出现腹胀、食欲减退、肝大 实验室检查血嗜酸性粒细胞增多，囊液抗原皮内试验和补体结合试验阳性,【CT表现】平扫：肝实质内单发或多发、大小不等、圆形或类圆形低密度灶，边缘光滑锐利，境界清晰。CT值约-14HU20HU，可见环状、半环状，条索状或结节状钙化。,【CT表现】特征性表现：囊内囊，即母囊内有大小不等、数目不一的子囊，形成多房或蜂窝状。可靠征象：“双边征”：内外囊分离“水上百合征”：内囊悬浮于囊液“飘带征”：内囊分离脱落于囊液增强扫描：无强化,肝棘球蚴病CT（图）,肝右叶巨大囊性肿块，其中可见“S”形条带影，呈所谓“飘带征”，为内囊完全分离脱落于囊液中,（二）慢性血吸虫肝病【临床与病理】在我国，急性血吸虫病少见，慢性血吸虫性肝病仍可发现，多为日本血吸虫虫卵沉积肝脏，引起以肝硬化为主 要改变的晚期血吸虫病 临床表现腹水、脾大、肝功能损害和门静脉高压,【CT表现】肝硬化；肝内钙化，呈线状、蟹足状、地图边界状钙化；腹水；门静脉系钙化；肠系膜、肠壁增厚、钙化；脾大；合并肝癌等,八、肝脏良性肿瘤和肿瘤样病变,（一）、肝海绵状血管瘤（二）、肝细胞腺瘤（三）、肝局灶性结节性增生（四）、肝囊肿,(一)肝海绵状血管瘤概述病理临床CT表现,概述：肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，占肝脏良性肿瘤的84%，好发于女性，多见于30岁60岁。临床一般无临床症状，多在体检中发现，个别有发热、贫血、腹痛等症状，巨大肿瘤可引起上腹部胀痛不适；肿瘤破裂可引起肝脏出血。,病理：1、大体病理：外观呈紫红色、质软无包膜、切面为囊筛状似海绵而得名2、镜下：由无数的大小不等的血管腔组成、根据瘤 壁的厚薄分为-薄壁型（壁薄腔大）厚壁型（壁厚腔小、个别呈裂隙状或完全闭塞）,临床一般无临床症状，多在体检中发现，个别有发热、贫血、腹痛等症状，巨大肿瘤可引起上腹部胀痛不适；肿瘤破裂可引起肝脏出血。,CT表现 平扫 1、境界清楚的圆形或类圆形低密度肿块、CT值30Hu 2、较大的血管瘤中央有裂隙状、星状或不规则形的更低密度（瘤内血栓形成、机化、纤维化、坏死、囊变、陈旧性出血等所致）,增强扫描（特征为早出晚归）1、动脉期肿瘤变边缘呈斑状、结节状、花朵状明显强化 2、门静脉期增强区域进行性向心性扩展 3、延迟扫描肿瘤均匀强化，增强程度逐渐下降，可高或等于周围正常肝实质的增强密度，充填时间：一般大于3分钟、通常715分钟、最高达2060分钟,八、肝脏良性肿瘤和肿瘤样病变,（一）、肝海绵状血管瘤（二）、肝细胞腺瘤（三）、肝局灶性结节性增生（四）、肝囊肿,主要内容,(一)肝海绵状血管瘤概述病理临床CT表现,概述,概述：肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，占肝脏良性肿瘤的84%，好发于女性，多见于30岁60岁。,病理,病理：1、大体病理：外观呈紫红色、质软无包膜、切面为囊筛状似海绵而得名2、镜下：由无数的大小不等的血管腔组成、根据瘤壁的厚薄分为-薄壁型（壁薄腔大）厚壁型（壁厚腔小、个别呈裂隙状或完全闭塞）,临床：临床一般无临床症状，多在体检中发现，个别有发热、贫血、腹痛等症状，巨大肿瘤可引起上腹部胀痛不适；肿瘤破裂可引起肝脏出血。,临床,CT表现 平扫 1、境界清楚的圆形或类圆形低密度肿块、CT值30Hu 2、较大的血管瘤中央有裂隙状、星状或不规则形的更低密度（瘤内血栓形成、机化、纤维化、坏死、囊变、陈旧性出血等所致）,CT表现,增强扫描（特征为早出晚归）1、动脉期肿瘤变边缘呈斑状、结节状、花朵状明显强化 2、门静脉期增强区域进行性向心性扩展 3、延迟扫描肿瘤均匀强化，增强程度逐渐下降，可高或等于周围正常肝实质的增强密度，充填时间：一般大于3分钟、通常715分钟、最高达2060分钟,扫描方法,(二)肝细胞腺瘤概述病理临床CT表现,主要内容,概述肝细胞腺瘤：或称肝腺瘤，多见于1545岁妇女，平均发病年龄为30岁，与口服避孕药有密切关系，停服避孕药肿瘤缩小或消失。,概述,病理由肝细胞组成的包膜完整的良性肿瘤多为单发，呈圆形或类圆形，境界清楚，肿瘤大小从1cm30cm不等腺瘤组织分化程度好，有完整包膜,病理,临床多数病人无症状，5%10%偶然发现少数有腹部肿块和轻微腹痛肿瘤巨大可破裂、出血,临床,CT表现CT平扫肝内低密度肿块或少数等密度肿块影，出血可呈高密度影。肿块边界清楚。,CT表现,CT增强动脉期明显增强。静脉期逐渐下降至等密度。平衡期低密度。CT特异性表现：肿瘤周围低密度环（脂肪变性）。,CT表现,(三)肝局灶性结节性增生概述病理临床CT表现,主要内容,概述1958年由Edmondson病理报告。是一种少见病变。病因不明。女性多见，也可见于儿童。,概述,病理FNH实质由正常肝细胞、血管、胆管和Kupffer细胞组成。无正常肝小叶。中央为星状纤维瘢痕，呈放射状分隔。肿块无包膜。与正常肝分界清楚。大小为47cm，可达20cm，但少见。,病理,临床一般无临床症状。肿瘤较大时可出现腹部包块。偶有肿瘤破裂出血。,临床,CT表现大多数FNH CT无特异性表现 平扫：表现为等密度或稍低密度的肿块 动态增强：动脉期肿块表现明显均匀增强，静脉期增强密度逐渐下降，最终呈较低密度。FNH的CT特征表现：中央的瘢痕组织和向周围放射状分布的分隔纤维无强化而呈低密度区。,CT表现,局灶性结节性增生（图）,a.CT平扫显示肝左叶有一低密度肿块（箭头）；b.对比增强CT，可见肿块明显强化，其中可见多条状非强化的低密度带，为“星状瘢痕征”（箭头）,(四)肝囊肿概述病理临床CT表现,(hepatic cyst),主要内容,概述通常所说的肝囊肿为先天性肝囊肿，病因不清。胚胎时期的胆管发育异常形成小胆管丛，出生后扩大，融合而成囊性病变。,概述,病理囊肿大小数毫米到数厘米囊肿壁薄内衬分泌液体的上皮细胞囊内充满澄清液体,病理,临床多见于3050岁，症状轻微，常体检发现巨大囊肿可致肝大，上腹部胀痛偶有囊肿破裂、出血、合并感染等并发症单纯性肝囊肿：单发、多发性感囊肿多囊肝：为常染色体显性遗传病，常合并多囊肾,临床,CT表现平扫:肝实质内单发或多发的圆形低密度区，边院锐利，境界清楚，囊内密度均匀，CT值020Hu，与水接近。增强扫描:囊肿无强化，囊壁薄而不能显示。,CT表现,肝囊肿,肝囊肿,多囊肝、多囊肾,肝脏恶性肿瘤是全身较为常见的恶性肿瘤 分为原发和继发恶性肿瘤 在欧美国家肝转移瘤最常见 亚洲则肝细胞癌所占比例增加 目前超声、CT和MRI是肝脏恶性肿瘤的主要检查方法,九、肝脏恶性肿瘤,肝脏恶性肿瘤（一）肝细胞癌（二）胆管细胞癌（三）肝转移瘤,（一）肝细胞癌概述病理临床CT表现,主要内容,概述好发于30岁60岁，男性多见发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关50%90%的肝细胞癌合并肝硬化30%50%肝硬化并发肝细胞癌,概述,病理巨块型：肿块直径5cm，形态不规则结节型：肿瘤直径5cm，类圆形弥漫型：结节较小，密布全肝 小肝癌：单一结节，直径3cm或二个结节瘤径之和3cm,病理,原发性肝癌血供是肝动脉 90的病例血供丰富侵犯肝静脉、门静脉引起血管内癌栓或肝内 外血行转移，侵犯胆道引起阻塞性黄疸淋巴转移引起肝门及腹主动脉、腔静脉旁淋 巴结增大晚期发生肺、骨骼、肾上腺和肾等远处转移,病理,临床临床早期可无症状，多出现在中晚期肝区疼痛消瘦乏力腹部包块6090肝细胞癌AFP阳性晚期出现黄疸,临床,CT表现平扫单单发或多发、圆形或类圆形肿块，成膨胀性生长，有完整包膜者肿块边缘清晰光滑肿块多数为低密度，少数表现等密度或高密灶弥漫型结节分布广泛，境界不清 巨块型可发生中央坏死而出现更低密度区，合并出血或发生钙化则肿块内表现高密度灶,CT表现,增强扫描动脉期：出现明显条状、斑片状、结节状增强，门静脉期：增强密度迅速下降，而门脉和 肝实质明显增强，平衡期：肝实质继续高密度强化，肿瘤增强密度 继续减低全部增强过程：“快进快出”,其它CT表现门静脉、肝静脉及下腔静脉或癌栓形成：门静脉、肝静脉及下腔静脉扩张，增强出现充盈缺损及侧支循环，肝动脉-门静脉短路，胆道系统受侵，胆道扩张，肝门或附近淋巴结转移晚期：出现肺、肾上腺、骨骼、等器官转移,巨块型,多发结节型,单发结节型,弥漫型,门脉癌栓形成,胆管细胞癌概述病理临床CT表现,主要内容,概述胆管细胞癌（cholangiocellular carcinoma）：是指发生在肝内胆管上皮的恶性肿瘤，多发生在肝内末梢胆管，不包括发生在左、右肝管、胆总管的胆管癌。,概述,病理少血供癌细胞呈立方形或柱形，染色淡，细胞内无胆汁，而见粘液成分肿瘤坏死少，可出现钙化,病理,临床临床症状常表现上腹痛及腹部包块，胆管阻塞可出现黄疸 AFP阴性,临床,CT表现平扫 边缘不清低密度肿块，有时可见钙化灶 增强：（早期肿瘤多表现不均匀性强化，肿瘤对比增强有随时间逐渐增加趋势）动脉期强化不明显，平衡期和延迟扫描肿瘤增强逐渐明显，肿瘤靠近肝门时周围可见扩张胆管或包埋胆管 肿瘤附近肝叶、肝段常见萎缩,CT表现,肝转移瘤概述病理临床CT表现,主要内容,肝转移瘤是肝脏最常见的恶性肿瘤之一转移途径有四条 临近器官肿瘤直接侵犯 经肝门部淋巴性转移 经门静脉转移，多为消化道恶性肿瘤 经肝动脉转移，肺癌常见,概述,肝内多发结节，易坏死、囊变、出血和钙化肿瘤多发大小不等肾癌、平滑肌肉瘤、绒毛膜上皮癌、胰岛细胞癌、甲状腺癌转移多血供丰富胃癌、胰腺癌、食管癌、肺癌转移少血供结肠粘液癌、胃癌、卵巢囊腺癌、肾癌、乳腺癌黑色素瘤有钙化倾向 平滑肌肉瘤、黑色素瘤、结肠和类癌有囊变,病理,临床,肝大肝区疼痛消瘦黄疸腹水AFP阴性,平扫肝实质内小而多发圆形或类圆形低密度肿块肿块密度均匀，可发生液化、坏死、囊变、钙化、出血等,CT表现,增强扫描动脉期：边缘不规则强化门静脉期：整个瘤灶出现均匀或不均匀增强平衡期：增强消退典型表现：“牛眼征”,