股骨干骨折图文.ppt

股骨干骨折,股骨干骨折系指小转子下2-5cm至股骨髁以上2-4cm之间的股骨骨折。此类骨折约占全身骨折的4-6，患者以10岁以下儿童多见,约为总数的12。近年来，随着交通事故的增多，成人发病比例有增多趋势。男多于女，约2.81。,流行病学,股骨干骨折多由强大暴力所造成，一部分骨折由间接暴力所致。主要是直接外力，如汽车、撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明 显，软组织损伤也较严重。因间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童。,病因,股骨干骨折,直接暴力 横形或粉碎性骨折间接暴力 斜形或螺旋形骨折儿童期 青枝骨折,骨折的移位分析,股骨应用解剖,位于大腿，是人体最长和最结实的长骨。其长度约占身高的1/4，上端包括头、颈及大、小转子。球形的股骨头朝向内上前方，与髋臼的月状关节面相关节。接近关节面中心处，有一小凹，称股骨头凹。头向外下方较细的部分为股骨颈，颈 与体相交成约130度角。颈与体交界处，有两个隆起，上外侧的方形隆起为大转子，内侧为小转子。大转子是重要的体表标志。,后面观,前面观,移位特点,股骨干上1/3骨折 近端因髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌牵拉 向前、外及外旋移位 远端因股四头肌、阔筋膜张肌和内收肌牵拉 向内、后及近端移位股骨干中1/3骨折 因内收肌牵拉 向外成角 股骨干下1/3骨折 远端因腓肠肌牵拉和肢体重力作用 向后移位损伤血管神经,临床表现与诊断,多有严重的外伤史。伤后局部疼痛、肿胀、下肢功能丧失。骨折多数表现为明显的移位，出现短缩、成角和旋转畸形。骨折后所致的畸形与其解剖部位及肌肉的牵引有密切关系。,股骨干骨折的治疗方法很多，需按患者年龄，骨折类型及技术与设备条件等作适当选择，包括传统的牵引与夹板固定治疗、切开复位内固定及闭合复位外固定；或者外固定支架固定；髓内钉内固定等，各有利弊。,股骨干骨折的治疗,股骨干骨折的治疗原则,（）不能应用。（+）能用（+）应用极为恰当。（）可用可不用。但此表不能机械运用，应灵活掌握。,保守治疗,Russell牵引适用于股骨上端骨折。此牵引可不用托起肢体的牵引架，是一种比较舒适的牵引方法。对于股骨中上1/3长斜、螺旋和粉碎形骨折，可通过此牵引达到复位目的。,Bryant牵引：即采用皮肤牵引有外固定的一种方法。在4-5岁以内的儿童骨折，除青枝骨折不需要外，通常应用Bryant氏牵引法。所加重量以使臀部自床面抬起为度。牵引后复查X线片，以调整牵引的重量及方向。此后可继续牵引至完全愈合，或待骨痂生长充足后，换以石膏裤。牵引期，小儿即使稍转动，也不影响愈合。体重较大的儿童，则改用Russell牵引。,909090牵引：特别适用于伴有臀部和腹股沟区有开放伤口的患者，换药方便。该牵引法的优点是近侧骨折端的屈曲畸形可被保持垂直位置的远侧骨折端对合，暗藏利用体重来调节。此牵引的缺点是压力集中在小腿中部，易引起压疮，小腿上的牵引力量以保持屈膝90为度，而屈踝90位则是通过石膏外固定获得的。这种方法也可应用于股骨粗隆下骨折。,平衡悬吊滑动牵引：是目前应用较为广泛的方法，适用于绝大部分成人股骨干骨折。牵引重量为体重的1/8-1/7，抬高床脚作反牵引，牵引力的方向应与股骨纵轴线一致，以避免成角畸形，定期摄片检查，以防止重力影响而致的向后成角。,优点,1、结构简单，操作方便；造价低，只用一根牵引针；安全；损伤小；感染机会少。2、利用夹板固定产生的磨擦力作为主要牵引力，维持牵引效果好，骨折不再变位。3、便于练功，有利于骨折愈合和功能恢复，缩短住院时间。,注意事项,1、股骨髁上牵引：小腿纵轴应与床面平行，与牵引绳的水平分力方向一致，才能有效地避免骨折远端产生向前旋转弯力而向前成角2、胫骨结节牵引：保持牵引力线在大腿纵轴线下方1-30角，配合膝关节适当屈曲才能克服骨折远端向后旋转弯力，避免向后成角,（1）牵引失败。（2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。（3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。（4）骨折畸形愈合或不愈合者。,手术适应症,1、外固定架治疗2、加压钢板治疗3、LISS钢板治疗（微创锁定钢板）4、髓内针治疗,左股骨干骨折,1长度为骨折断端直径的5倍。2放在骨折的张力侧,1固定牢固2不用外固定3可早期活动,原则,优点,缺点有取出钢板再骨折的发生。,加压的作用：,增加稳定性,Orthop Clin N Am 1990;21(4):63953.,挤压纤维组织,坏死炎症反应,刺激成骨,减少折端间隙,优点,1成角稳定性2保护骨膜，即骨血运的保护,愈合率超过90%,尤其适用于股骨远端粉碎性骨折,髓内针治疗方法简单，手术创伤小，出血少，内固定物应力分布均匀及术后患者早期活动等优点,梅花髓内针：自锁髓内针：Ender钉,24 M,带锁髓内针：优点：1主针位于髓腔内，为中心固定，应力遮挡小，无弯曲应力。2早期进行功能锻炼3内固定坚固，防旋转短缩4骨折端闭合置钉，减少了骨折周围软组织及骨剥离对血供的破坏，手术创伤小。5缩短住院时间，减少费用。,陈X，50岁，女.交通伤致右股骨干闭合骨折,术后2月,术后6月,病 例 介 绍,与锁定加压板内固定治疗组比较,交锁髓内针治疗组手术时间短,平均约为137.14 min,差异具有显著意义（P0.05）。结论:交锁髓内针在股骨干骨折的治疗中优于锁定加压板,是股骨干骨折治疗的首选方法。,交锁髓内针与锁定加压板治疗股骨干骨折疗效对比,1.治愈：骨折对位对线良好，功能恢复或基本恢复。2.好转：骨折对位对线良好，复位良好、手术伤口愈合。3.未愈：骨折对位、对线不理想，或畸形愈合、肢体功能明显障碍。,疗效评价,股骨骨折的康复治疗,包括两个主要方面：促进骨折愈合和保证患肢功能顺利恢复（主要是膝等关节及肌肉功能）。,术后1-2周内应做股四头肌等长收缩运动。在早期行小腿或大腿的肌肉等长收缩锻炼（就是肌肉鼓劲绷起再放松），同时被动活动髌骨（左右推动髌骨）；还应练习踝关节和足部其他小关节，乃至全身其他关节活动。术后2周疼痛缓解后性小腿大腿的上抬的功能锻炼，时间每天68次，每次15分钟。2周左右就要行床上不负重的下肢伸曲锻炼,或是辅助以CPM机器锻炼,股骨干骨折术后功能练习,术后第3周健足踩床，双手撑床或吊架抬臀练习、膝关节活动，防止股间肌和膝关节粘连。1个月左右就要扶双拐下地行不负重的功能锻炼，2-3个月后行X光片复查，如果骨头没有问题，那就要扶单拐行部分负重的功能锻炼。一般情况半年左右就要下地行走了。,1、骨折局部无压痛以及纵向叩击痛；2、局部无反常活动；3、X线片示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线；4、外固定解除以后伤肢能满足以下要求：下肢能在平地不扶拐连续步行3分钟，并不少于30步；5、连续观察两周骨折处不变形。3、5两项的测定必须慎重，可先练习数日，然后 定，以不损伤骨痂发生再骨折为原则。,股骨干骨折的临床愈合标准,出院指导1.室内应经常通风换气，保持空气清新，经常到户外活动多晒太阳，讲究个人卫生，防止感冒。2.继续加强功能锻炼，股骨干骨折病人需较长时间扶拐锻炼，因此扶拐是下床活动的必要条件，且扶拐方法的正确与否与发生继发性畸形、再损伤或引起臂丛神经损伤等有密切关系。因此应指导病人正确使用双拐，教会病人膝关节功能疗法。3.股骨中段以上骨折，下床活动时始终应注意保持患肢的外展体位，以免因负重和内收肌的作用而发生继发性向外成角突起畸形。4.功能锻炼用力应适度，活动范围应由小到大，循序渐进，且不可操之过急，每次应以不感到疲劳为度，以免给骨折愈合带来不良影响。5.2-3个月后拍片复查。若骨折已骨性愈合，可酌情使用单拐而后弃拐行走。,股骨干骨折的临床路径卫生部医政司（2009年版）一、股骨干骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定术(ICD-9-CM-3：79.35)（二）诊断依据。根据临床医疗护理常规外科诊疗常规（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.病史：外伤史：2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动：3.辅助检查：X线检查发现股骨干骨折。（三）治疗方案的选择。根据临床医疗护理常规外科诊疗常规（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.年龄在16岁以上：2.伤前生活质量及活动水平：3.全身情况允许手术；4.首选髓内针固定，也可根据具体情况选择其他固定方式。（四）标准住院日16日。,1.第一诊断必须符合ICD-10：S72.30股骨干骨折疾病编码。2.外伤引起的单纯性、新鲜股骨干骨折；3除外病理性骨折4除外合并其他部位的骨折和损伤；5除外对股骨干骨折手术治疗有较大影响的疾病（如心脑血管疾病）6需要进行手术治疗。（五）术前准备（术前评估）0-7天，反必须的检查项目（1）血常规、血型、尿常规+镜检、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；（2）心电图及胸部X线片。（3）骨科X线检查，必要时行CT检查；（4）其他根据病情需要而定：如血气分析、肺功能检查、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声；（5）根据具体情况，使用预防下肢深静脉血栓形成的药物（术前24-48小时停止用药）。（六）预防性抗菌药物选择与使用时机。1按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药；2预防性用药时间为术前30分钟；,3手术超时3小时加用一次；4术中出血量大于1500毫升时加用一次；5术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。（七）手术日为入院第0-7天。1.麻醉方式：椎管内麻醉或全麻2.手术方式；股骨干骨折内固定术。3.手术内固定物：带锁髓内针或钠板螺丝钉（开放骨折可考虑选择外固定架）。4术中用药：麻醉用药、抗菌药；5.输血：根据出血情况。（八）术后住院恢复6-9天。1.必须复查的检查项目：血常规、凝血功能、X线检查；2必要时复查的项目：电解质、肝肾功能、CT；3术后用药：（1）抗菌药物按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；（2）预防下肢 静脉血栓形成药物；（3）其他对症药物：消肿、止痛等。4保护下功能锻炼。床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。（九）出院标准。1.体温正常、常规化验无明显异常；2.X线片证实复位固定符合标准。,（十）变异及原因分析。1.并发症：本病常伴有其他部位损伤，应严格掌握入选标准。但仍有一些患者因骨折本身带来的一些合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高等；2.合并症：老年人本身有许多合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后这些疾病可能加重，需同时治疗，而需延期治疗；3.内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。二、股骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊断股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定术(ICD-9-CM-3：79.35)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日16日,手术知情同意书,股骨干骨折多数骨折由强大的直接暴力所致，一部分骨折由间接暴力所致，可为横断或粉碎性骨折，也可是斜面或螺旋形骨折。儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，内出血可达5001000ml。股骨往往由于肌肉的牵拉而使骨折复位较困难，术中出血较多，强大的暴力也可导致下肢血管、神经、肌肉等或其他器官的损伤，或累及相邻关节，如膝关节、髋关节。具体术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术为切开/闭合复位内固定，必要时植骨及一期或二期修复合并损伤等损伤。,股骨干骨折手术治疗目的是尽可能复位骨折，恢复股骨的长度和力线，修复相关损伤，为骨折愈合与术后功能锻炼提供条件，最大限度保留下肢功能。患者预后还与骨折分型、骨质、患者年龄、性别、一般情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症及合并症情况等因素有直接或决定性关系。,麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；根据术中情况变更术式或内固定方式；术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命，术中大出血，导致循环障碍，休克，需大量输血，甚至死亡可能。围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。,术中止血带或尿管并发症，皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道，膀胱损伤等出现。骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术：骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长；内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次手术；术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；骨折碎裂较重，影响血供，并发股骨头坏死等缺血性骨坏死,术后伤口感染，骨髓炎；若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛，麻木，感染，继发骨折等，人工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。术中骨折复位、固定困难，手术时间长可能，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外，术中牵引复位导致继发性骨折可能。术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；,术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折，需进一步手术可能；骨折不愈合或愈合不良，需二次手术、植骨等可能；内固定物松动，断裂，移位，排异反应，必要时手术取出；因各种原因取出内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等；术后功能障碍，顽固性疼痛、麻木，相邻关节功能障碍，进一步需手术可能；骨折对位，对线不佳，下肢畸形可能，需进一步手术可能；感染，骨髓炎，需再次植骨、固定手术，清创、灌洗等可能；股骨感染、坏死，骨切除、置换可能；再骨折可能，进一步治疗可能；肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗可能；不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或裂；,体会,1、作为民营医院，我们有自己的优势：价格低，服务好，亲和力高。2、股骨干骨折治疗要达到人有我精，我们应该工作规范，严格执行操作标准。3、及时掌握新技术，新疗法。4、股骨干骨折出血量大，术前一定认真观察，及时了解血离子及是否贫血。5、术后功能指导非常重要，手术再漂亮，没有好的功能，等于。,6、在经济利益和适应症之间，医者的良知应该在哪儿。值得同道去思考！,