肺隔离症.ppt
1,肺隔离症影像诊断,2024年4月29日5时59分,2,张-，男，72岁。咳嗽、咳痰、发热5天。胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，左肺底可闻有少量湿性啰音。T39.2、P80次/分、R20次/分、BP130/75mmHg。WBC11.6X109、N78.2%、L12%,2024年4月29日5时59分,3,2012.10.22304医院：左下肺门增大，左下叶支气管变细，左下叶不全不张。,2024年4月29日5时59分,4,2012.10.22304医院诊断：（1）左肺下叶炎性病变，左肺门增大，淋巴结转移，请结合临床。（2）双侧胸膜增厚。,2024年4月29日5时59分,5,2012.11.4我院CT：左下肺仍不张，与2012.10.22片对比改变不明显。,2024年4月29日5时59分,6,2012.11.4我院CT：左下肺仍不张，与2012.10.22片对比改变不明显。,2024年4月29日5时59分,7,2012.11.4我院CT：左下肺仍不张，与2012.10.22片对比改变不明显。,2024年4月29日5时59分,8,2012.11.4我院CT：左下肺仍不张，与2012.10.22片对比改变不明显。,2024年4月29日5时59分,9,2012.11.8增强扫描：左下肺门及下肺内见异常动脉影与纵隔血管团相连，向下方与肝固有动脉相连。,2024年4月29日5时59分,10,2012.11.8增强扫描：左下肺门及下肺内见异常动脉影与纵隔血管团相连，向下方与肝固有动脉相连。,2024年4月29日5时59分,11,2012.11.8增强扫描：左下肺门及下肺内见异常动脉影与纵隔血管团相连，向下方与肝固有动脉相连。,2024年4月29日5时59分,12,2012.11.8增强扫描：左下肺门及下肺内见异常动脉影与纵隔血管团相连，向下方与肝固有动脉相连。,2024年4月29日5时59分,13,2012.11.8VRT：左下肺门及下肺内见异常动脉影与纵隔血管团相连，向下方与肝固有动脉相连。,2024年4月29日5时59分,14,2012.11.8VRT：左下肺门及下肺内见异常动脉影与纵隔血管团相连，向下方与肝固有动脉相连。,2024年4月29日5时59分,15,2012.11.8VRT：左下肺门及下肺内见异常动脉影与纵隔血管团相连，向下方与肝固有动脉相连。,2024年4月29日5时59分,16,2012.11.8VRT：左下肺门及下肺内见异常动脉影与纵隔血管团相连，向下方与肝固有动脉相连。,2024年4月29日5时59分,17,2012.11.8增强扫描：其静脉与左下肺静脉相连。,2024年4月29日5时59分,18,肺隔离症（pulmonaryseguestration）：也称为有异常动脉供血的肺囊肿症，简称“隔离肺”指独立的部分肺组织(与正常支气管树不相通)或有异常体循环动脉供血的肺内病变。是临床上相对多见的先天性肺发育畸形。,2024年4月29日5时59分,19,占肺部疾病的0.15%6.4%.为胚胎时期一部分肺组织与正常肺主体分离单独发育并接受体循环动脉的异常动脉供血，所形成无呼吸功能囊性包块。隔离肺可有自己的支气管。分为叶内型和叶外型，前者位 于脏胸膜组织内，其囊腔病变与正常的支气管相通或不相通，临床多见；后者被自己的胸膜包盖，独立于正常肺组织之外，囊腔与正常支气管不相通。,2024年4月29日5时59分,20,病因,在胚胎发育期间，肺动脉发育不全使一部分肺组织血液供应受障碍，并由主动脉的分支代替肺动脉供应该区肺组织，由于来自主动脉的血液含氧量与来自肺动脉的血液完全不同使该段肺组织的肺功能无法进行，因而发育不全，而无肺功能。,2024年4月29日5时59分,21,发病机制,发生机制不清，常见有副肺芽学说、Prvce的牵引学说和Smith的血管发育不全学说。Prvce的牵引学说：受到普遍承认，它认为在胚胎初期的原肠及肺芽周围，有许多内脏毛细血管与背主动脉相连，当肺组织发生脱离时，这些相连的血管即逐渐衰退吸收。由于某种原因，发生血管残存时，就成为主动脉的异常分支动脉，牵引一部分胚胎肺组织，形成肺隔离症。,2024年4月29日5时59分,22,发病机制,此部分肺组织与正常支气管和肺动脉隔离开由异常动脉供应血液。在胚胎早期肺组织与原肠发生脱离时受到牵引，副肺芽位于胸膜内，则形成肺隔离症叶内型肺隔离症，在脱离后受到牵引的异常的肺芽出现在胸膜已形成之后，则成为叶外型肺隔离症。但牵引学说并不能解释所有的肺隔离症，有少数肺隔离症没有异常动脉，或有异常动脉而无隔离肺。,2024年4月29日5时59分,23,供血血管,主要动脉：无论叶外型与叶内型肺隔离症的均来源于体循环的分支，主要是降主动脉，也可源于腹主动脉上部、腹腔动脉及其分支、升主或主动脉弓、无名动脉、锁骨下 动脉、内乳动脉、肋间动脉、膈动脉或肾动脉等。多数经下肺韧带进入隔离肺内，常为1支，也有2支或多支的情况，但较少见。动脉粗细不等，有的直径可达 1cm左右。这些异常动脉壁的结构与主动脉相似含较多的弹性纤维组织压力较高，极易发生粥样硬化。体循环血管如何发育到隔离肺内尚不清楚，正常情况下肺动脉源 于第6胚弓，且将它的分支延伸肺原基，最初供养肺胚芽的内脏血管丛分支逐步退化，仅保留下了支气管动脉。,2024年4月29日5时59分,24,供血血管,根据公认的理论，背主动脉与肺芽周围的内脏毛细血管间有丰富的侧支交通，这些侧支血管的某支吸收、退化不全，形成异常的体循环动脉供养隔离肺组织。同时因 肺隔离症的胚胎组织处于异常部位，使肺循环血管不能发育。,2024年4月29日5时59分,25,供血血管,静脉回流：不尽一致，叶内型肺隔离症的血液回流入下肺静脉导致左-左分流。偶有叶内型回流到 体循环静脉。叶外型肺隔离症血液回流入半奇静脉、奇静脉、下腔静脉、无名静脉、肋间静脉等，此时无分流问题。,2024年4月29日5时59分,26,临床表现,肺隔离症多见于青少年，年龄在1040岁男性多于女性，叶内型多于叶外型，左侧多于右侧。由于肺隔离症分型不同，临床表现亦不同。症状和体征：一般于继发感染后才有症状，尤以叶内型多表现为反复性或持续性进行性肺部感染，似肺炎或肺脓肿，有寒战、发热、胸痛、咳嗽、咳痰及咯血，体重减轻。叶外型感染较少见，多无症状，只是在X线检查时发现胸腔内肿物。,2024年4月29日5时59分,27,【临床与病理】叶内型：多见于左下叶后基底段；囊性或实性，与正常肺共同包裹在同一脏层胸膜内；易继发感染；供血动脉多为降主动脉；引流静脉多为肺静脉叶外型：绝大多数见于左下叶后基底段；多为实性；包裹在独立的脏层胸膜内，不易感染；由腹主动脉供血，下腔静脉、门静脉、奇或半奇静脉引流,2024年4月29日5时59分,28,【影像学表现】X线：圆、椭圆、三角形或分叶状致密影，边界清楚，合并感染形成单/多发含气囊腔；叶外型可位于膈下，可合并膈疝,2024年4月29日5时59分,29,1.X线胸片 叶外型肺隔离症的胸部X线片常显示均匀、三角形、尖端指向肺门的阴影，术前确诊困难，常以胸内肿块诊断不明而开胸探查。叶内型肺隔离症在胸部X线片上，见 下叶内及后基底段紧贴膈面有一团密度均匀增深的阴影，大多为圆形、卵圆形少数可呈三角形或多边形，边界一般较清晰，其长轴指向后方提示与降主动脉有联系。如合并感染并与支气管相通，则表现为单个或多个带液平的圈形阴影与肺囊肿影像相似。囊壁厚薄不等，周围有炎变影像，阴影大小可随病情病程演变而改变，感染 时增大，炎症吸收后缩小，但绝不会完全消失。,2024年4月29日5时59分,30,2.体层摄影 下叶后段的病变在胸部平片上有时与脊柱或心脏阴影相重叠，体层摄影可清楚地显示病变的形态、轮廓及内部结构。病变呈圆形、椭圆形或三角形边界清晰，可呈大 小不等的囊性改变。有时在体层片上可见到异常血管影像与主动脉影相连，呈现出逗点状或索条状阴影，逗点的尾端代表异常动脉方向，具有诊断意义，但直径 0.5cm以下的异常血管不易发现。,2024年4月29日5时59分,31,3.支气管造影 病变内支气管多数情况下不显影，只有较大的支气管可以显影，加之造影后有可能引起感染支气管镜检查和支气管造影多无意义。,2024年4月29日5时59分,32,2024年4月29日5时59分,33,4.血管造影 临床高度怀疑肺隔离症而X线胸片及体层片不能确定时主动脉造影或选择性动脉造影，可以观察到异常体动脉分支供应病变部位肺组织而得以明确诊断。经股动脉穿 刺插管，于降主动脉起始部注造影剂造影可显示异常血管一般来自膈肌上下的降主动脉段直径为0.51cm。静脉回流入肺静脉或奇静脉、下腔静脉但由于异常 血管相对较细造影剂量较少，多数情况下不能显示静脉回流情况。选择性造影技术要求较高，经股动脉穿刺送入具有特殊角度的C形或直角形导管，于降主动脉膈肌 上下寻找异常血管，导管尖端插入血管口内时注入造影剂，观察血管直径、走行，连续注入造影剂还可观察到静脉回流情况。但此项检查是一种创伤性检查具有一定 的危险性，,2024年4月29日5时59分,34,CT,DSA,2024年4月29日5时59分,35,【影像学表现】CT：叶内型 蜂窝状、大小不等含液囊状或软组织密度肿块，少数见钙斑，脓肿形成叶外型 边界清楚、密度均匀软组织肿块，少数见多发小囊增强检查 不规则强化，可显示供血动脉和引流静脉,2024年4月29日5时59分,36,CT检查：可较清楚显示病变形态，还可确认异常动脉存在的典型表现。正常肺支气管动脉和静脉束远离或围绕在隔离肺叶外周，偶见钙化。如与支气管树交通造成感 染，其表现为含气囊肿，有或无液平，周围可见炎性浸润，也可呈囊肿样表现可有气液平。但诊断阳性率并不高。,2024年4月29日5时59分,37,叶外型肺隔离症：叶外型肺隔离症较叶内型少见，男女之比约为41；左右侧之比约21，多位于下部胸腔的下叶与膈肌之间，邻近正常肺组织，也可位于膈下、膈肌内或纵隔。多合并其他先天性畸形，以先天性膈疝最为常见约占30%。其他有先天性支气管囊肿、先天性食管支气管瘘、肺不发育、先天性心脏病、异位胰腺及心包、结肠等 脏器畸形等。病理：叶外型完全被胸膜包盖，可视为副肺叶。因其不与支气管相通，故质地柔韧，内含大小不等的多发囊肿。切面呈海绵状黑褐色组织，伴不规则排列的血管，于一端更为显著。镜下呈正常肺组织无规律地异常排列，气管数量很少，实质组织常发育不成 熟。因有胸膜，不与支气管相通，除非与消化道相通，感染机会很少。没有其他畸形，呈软组织包块可无症状。,2024年4月29日5时59分,38,2024年4月29日5时59分,39,2024年4月29日5时59分,40,2024年4月29日5时59分,41,2024年4月29日5时59分,42,常见于新生儿，一般多无症状，多在常规X线检查时发现一小部分叶外型。肺隔离症可因合并畸形而在新生儿时期被发现。如与呼吸道、消化道相通也可见反复呼吸道感染、乏力、呼吸困难等，晚期甚至可出现充血性心衰。60%合并同侧膈膨升，30%合并左侧膈疝。50%在尸检、查体或检查其他疾病时意外发现，90%在左肺。,2024年4月29日5时59分,43,2024年4月29日5时59分,44,2024年4月29日5时59分,45,叶内型肺隔离症发病率低，但较叶外型多见，男女发病率相近，左右侧比例1.5121，多 位于下叶的内、后基底段，其2/3位于左下叶或右下叶后基底段，在椎旁沟内，与叶外型有以下不同。很少合并其他先天性畸形，最常合并食管憩室、膈疝及其他骨心畸形病变。组织无自身胸膜与正常肺组织隔离，故异常与正常肺组织间无明 显界限，共存于同一肺叶中。有1个或多个囊腔，实质部分更多，囊内充满黏液。,2024年4月29日5时59分,46,叶内型肺隔离症其动脉多来自胸主动脉下部或腹主动脉上部，较为粗大，直径0.52cm，异常动脉多在下肺韧带内，经下肺韧 带到达病变部位。均经（下）肺静脉回流，镜下显示类似扩张的支气管，偶有管壁内软骨板，有呼吸道上皮。,2024年4月29日5时59分,47,叶内型肺隔离症常与支气管或邻近肺组织的气管交通，易继发感 染，多数在10岁以前出现反复肺部感染症状，发热、咳嗽、胸痛、咳脓痰甚至咳脓血痰，严重者还可出现全身中毒症状与肺脓肿症状相似，感染时囊腔内为脓液。查体局部叩诊浊音，呼吸音 减低，有时可听到湿啰音，部分患者有杵状指。经抗感染治疗症状可暂时缓解，但病程也有迁延数月甚至数年之久的。,2024年4月29日5时59分,48,囊肿可单发或多发，大小不等，周围肺组织常有肺炎此时要待炎症消退后，才能证实阴影的囊性特征病变大小可随时间有很大变化，主要依其内部的气体、液体量。在呼气时，可见隔离肺内有气体滞留。,2024年4月29日5时59分,49,男性,46岁。反复咳嗽、咳痰多年。多家医院胸片及，诊断为左下肺支扩并感染、左下肺化脓性病变等。CTA为肺隔离症。,2024年4月29日5时59分,50,2024年4月29日5时59分,51,【影像学表现】MRI：边界清楚，囊性区长T1、长T2信号，实性中等T1、长T2信号，均匀/不均匀；多平面成像有助于显示解剖关系、供血动脉和引流静脉，有助于区分叶内/叶外型,2024年4月29日5时59分,52,磁共振（MRI）能检测出胸内边界清楚的团块及其内部结构，在各个断面尤其横断面上能清楚显示，叶内型特点是在肺内异常的团块（MRI上为增黑的阴影）和异常血管相连。叶 外型是在肺外异常增白的团块影，亦和异常血管相连磁共振能看出异常肺组织及其与周围脏器的关系，显示异常动脉来源、走行及静脉回流情况。其检查结果与血管 造影相似，又是无创伤的检查方法，可以取代血管造影但检查费用较高。,2024年4月29日5时59分,53,磁共振（MRI）：能检测出胸内边界清楚的团块及其内部结构，异常肺组织及其与周围脏器的关系，在各个断面尤其横断面上能清楚显示。显示异常动脉来源、走行及静脉回流情况。其检查结果与血管 造影相似。无创伤的检查，可以取代血管造影。叶内型：特点是在肺内异常的团块（MRI上为增黑的阴影）和异常血管相连。叶外型：肺外异常团块影，有异常血管相连。,2024年4月29日5时59分,54,完善检查，查MRI(08-07-11)示：肺隔离症（右下肺）,2024年4月29日5时59分,55,排除手术禁忌症于08-07-15连硬麻下行右下肺叶切除术：,1.异常动脉穿出膈肌自右肺下叶膈面入肺。,2.切断并缝扎异常动脉血管,2024年4月29日5时59分,56,3.切除右肺下叶,4.标本造影效果,2024年4月29日5时59分,57,5.缝合切口,术后病理示：符合肺隔离症（右下肺叶内型）,2024年4月29日5时59分,58,诊断,肺下叶病变，反复感染，久治不愈。结合临床表现、X线胸片特点。进一步CT、MRI或血管造影检查。特征性：下肺异常肺组织，异常供血血管可确定诊断,2024年4月29日5时59分,59,鉴别诊断,叶内型肺隔离症与肺脓肿及支气管扩张及支气管囊肿鉴别。有人认为吸入性肺脓肿几乎从不发生在下叶，故下叶贴邻膈面部位的囊肿应首先考虑为叶内型肺隔离症。叶外型肺隔离症主要与膈疝、肺底积液及膈肌肿瘤鉴别。,
