胃癌.ppt.ppt
第三节 胃肿瘤,胃癌,胃癌(carcinoma of stomach)在我国是最常见的恶性肿瘤之一,死亡率居恶性肿瘤首位。胃癌多见于男性,男女之比约为2:1。平均死亡年龄为616岁。,胃 癌,亚太地区胃癌死亡率(2004),胃 癌,一、病因体内因素:种族、性别、年龄、遗传、血型、免役状态、营养与精神状态 体外因素:生活习惯、饮食习惯、职业、居住环境、社会经济状况等。,胃 癌,胃的癌前疾病和癌前病变:癌前疾病:患有这类疾病发生胃癌的机会较多,是一个临床概念。慢性胃溃疡(5%)慢性萎缩性胃炎(10%)直径2cm胃息肉(10%-40%)残胃(2%)胃粘膜巨大皱襞症(10%),慢性萎缩性胃炎,胃 癌,胃粘膜巨大皱襞症,胃息肉,胃 癌,癌前病变:容易发生癌变的粘膜病理组织学变化。胃黏膜上皮异型增生中重度异型增生系明确的胃癌癌前病变,是一个病理学概念。,胃粘膜轻度异型增生,胃粘膜中度异型增生,胃 癌,二、病理早期胃癌:病变局限于粘膜和粘膜下层,不论病变的大小、有无淋巴结转移。特殊类型早期胃癌 微小胃癌:癌肿最大直径0.5cm。小胃癌:癌肿最大直径0.6-1.0cm。,早期胃癌,胃 癌,进展期胃癌:病变深度已超过粘膜下层(至肌层、浆膜层及浆膜外),又称中晚期胃癌。癌肿部位:胃分为胃窦区(A区),胃体区(M区)和贲门胃底区(L)。胃窦区最多见,约占半数左右,其次为贲门胃底区,胃体区较少,广泛分布者更少。,进展期胃癌,胃窦癌,贲门胃底癌,胃体癌,大体类型:早期胃癌:型(隆起型):癌肿突出周围正常黏膜0.5cm。型(浅表型):癌肿无明显隆起或凹陷。型(凹陷型):癌肿较周围黏膜明显凹陷。,胃 癌,早期胃癌的各种类型,胃 癌,早期胃癌(胃镜),胃 癌,进展期胃癌:Borrmann 型(息肉型):突入胃腔的息肉状或结节状癌肿。Borrmann 型(溃疡型):癌肿呈溃疡状,边界隆起,周围浸润不明显。Borrmann 型(溃疡浸润型):癌肿中央呈溃疡状,周围有浸润,边界欠清。Borrmann 型(弥漫浸润型):癌肿沿胃壁弥漫性广泛浸润生长,整个胃僵硬呈皮革状(皮革胃)。,胃 癌,组织学类型:日本胃癌研究会(1993)普通型:乳头状腺癌、管状腺癌(高、中分化型)、低分化性腺癌(实体型和非实体型癌)、印戒细胞癌和粘液细胞癌;特殊型:腺鳞癌、鳞癌、未分化癌和不能分类的癌;类癌,胃 癌,普通型胃癌(粘液腺癌),Lauren分型:肠型:多属分化较高的腺癌(管状腺癌、乳头状腺癌),癌周黏膜有肠化生和萎缩性胃炎,预后较好。弥漫型:癌细胞弥漫性生长,多为低分化或未分化癌,癌周黏膜少有肠化生和萎缩性胃炎,预后不良。其他型:不属上述两型者。,胃 癌,肠型胃癌,弥漫型胃癌,胃 癌,WHO(1990):腺癌:乳头状腺癌 管状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 鳞状细胞癌 腺鳞癌 未分化癌 类癌,胃印戒细胞癌,胃腺癌,生长方式:膨胀型:团块状生长,周围浸润不明显,边界较清楚,多见高分化管状腺癌,预后较好。浸润型:癌细胞弥漫性浸润生长,边界不清,多见低分化、未分化或印戒细胞癌,预后较差。中间型:介于上两型之间。,胃 癌,膨胀型生长,浸润型生长,胃 癌,扩散与转移:直接浸润 淋巴转移 血行转移 腹膜转移(种植转移)卵巢转移(Krukenberg瘤),胃癌直接浸润,胃 癌,胃癌直接浸润和腹腔种植,胃癌肝转移,胃 癌,胃的有关淋巴结分组,临床病理分期:目的:指定治疗方案,评价治疗效果,判断预后。方法:常用临床病理分期(pTNM)T指原发肿瘤(tumor)N为淋巴结(node)M为远处转移(metastasis)字母后04数字表示程度,1代表小,4代表大,0为无。,胃 癌,国际抗癌联盟(UICC)TNM分期(1997年第5版):T(原发肿瘤浸润深度):T0:无原发肿瘤 Tis:原位癌,上皮内肿瘤 Tl:肿瘤侵及粘膜和(或)粘膜下层(SM)T2:肿瘤侵及肌层(MP)或浆膜层(SS)T3:肿瘤穿透浆膜(SE),未侵及邻近组织及器官 T4:肿瘤侵及临近组织和器官,原发肿瘤浸润深度,胃 癌,N(区域淋巴结):N0:无淋巴结转移。N1:转移的淋巴结数为16个。N2:转移的淋巴结数为715个。N3:转移的淋巴结数为16个以上。M(远处转移):M0:无远处转移 M1:有远处转移,胃 癌,胃癌淋巴结转移示意图,胃 癌,UICC胃癌TNM分期法(1997),日本胃癌研究会(JRC)胃癌分期(1998):T(原发肿瘤浸润深度):分期同UICC法。N(区域淋巴结):基于原发肿瘤的部位,区域淋巴结分为三站,即Nl、N2、N3。H(肝转移):H0 无肝转移,H1 有肝转移。P(腹膜转移):P0 无腹膜转移,P1 有腹膜转移。CY(腹腔脱落细胞):CY0 未见癌细胞,CY1 找到癌细胞。M(远处转移):M0 无远处转移,M1 除H1、P1、CY1 外的远处转移。,胃 癌,日本胃癌临床病理分期(1998年),表中期胃癌包括如下几种情况:N3淋巴结有转移;肝有转移(H1);腹膜有转移(P1);腹腔脱落细胞检查阳性(CYl);其他远隔转移(M1),包括胃周以外的淋巴结、肺、胸膜、骨髓、骨、脑、脑脊膜、皮肤等。,胃 癌,胃 癌,三、临床表现症状:早期:上腹部不适、隐痛、嗳气、食欲减退、轻度贫血等消化性溃疡病或慢性胃炎的非特异性症状。发展:症状加重,营养不良、贫血明显、体重减轻。晚期:胃窦癌幽门梗阻呕吐宿食;贲门区癌进食梗阻;癌肿溃破上消化道出血、穿孔;黄疸、消瘦、恶病质等。,上腹部不适,胃窦癌幽门梗阻,上腹部不适,恶病质,胃 癌,体征:早期:多无明显体征、上腹部深压痛可能是唯一值得注意的体征。晚期:上腹部肿块;左锁骨上淋巴结肿大;直肠指诊在直肠前凹触到肿块;腹水。,上腹部肿块,左锁骨上淋巴结肿大,腹水,胃 癌,良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别,胃 癌,四、诊断 诊断方法:病史+体检+针对性检查(X线钡餐、纤维胃镜)主要诊断手段:胃镜、X线钡餐检查。纤维胃镜检查:优点:图像直观,可作病理组织学检查,观察范围较大(从食管到十二指肠)。,早期胃癌(胃镜下),a型(浅表型),c型(浅表型),型(凹陷型),胃 癌,进展期胃癌(胃镜下),胃癌(隆起型),胃癌(溃疡型),进展期胃癌(胃镜下),胃 癌,X线钡餐检查:优点:对胃的形态、粘膜变化、蠕动情况及排空时间的观察确立诊断,痛苦较小。不足:不能取活检,不如胃镜直观,对早期胃癌诊断较为困难。进展期胃癌X线钡餐:肿块型 溃疡型 弥漫浸润型,胃 癌,型(隆起型),早期胃癌(X线钡餐),胃 癌,早期胃癌(X线钡餐),型(浅表型),型(凹陷型),进展期胃癌(X线钡餐),局限浸润型,溃疡型,胃 癌,进展期胃癌(X线钡餐),溃疡型,弥漫浸润型,胃 癌,CT检查:了解进展期胃癌胃壁增厚和周围脏器受侵情况,淋巴结有无肿大。免疫诊断:目前无特异性强的标志物。CEA、CA19-9、CA72-4可有不同程度增高。,胃 癌,胃癌(CT),胃 癌,胃癌(CT),胃窦癌,胃窦癌,胃窦癌(幽门梗阻),胃癌肝转移,五、治疗依据:临床病理分期 肿瘤生物学特性 患者全身情况方法:局部治疗:外科手术 放疗 化疗 全身治疗:生物免疫治疗 中医中药治疗,胃 癌,外科治疗:是目前最有效的治疗方法 早期胃癌:传统根治术:充分切除原发癌灶(胃次全切除)廓清胃周围第一站或第一、第二站淋巴结 内镜黏膜病灶切除术:适用:病灶小、无淋巴结转移的早期胃癌 腹腔镜部分胃切除术,胃 癌,传统根治术,胃 癌,早期胃癌内镜粘膜 病灶切除术,胃 癌,早期胃癌内镜粘膜病灶切除术,进展期胃癌:力求施行根治术手术标准:手术切缘无癌肿残留 DnNn 整块切除受浸润或转移的组织、器官切除范围:胃切除范围:切缘距肿瘤边缘5cm;淋巴结清扫范围:DnNn;联合脏器切除:为彻底清除转移淋巴结和切除受侵犯的脏器,行部分脏器联合切除术。,胃 癌,胃 癌,胃 癌,胃 癌,晚期胃癌:原发癌肿或转移灶姑息性切除术(减积手术):目的是减少肿瘤负荷,提高非手术治疗效果,降低肿瘤出血、穿孔、梗阻并发症。胃空肠吻合术:适用于有幽门梗阻而无法切除肿瘤者,目的是解决呕吐、进食。,胃 癌,化疗:适应症:进展期胃癌根治术后预防复发和转移 手术后复发或转移胃癌 晚期胃癌方法:口服化疗:适用于早期胃癌、不能耐受全身化疗者;全身性化疗:外周静脉给药,多用联合化疗;区域性化疗:术前或术后经胃左动脉或腹腔动脉给药(介入化疗),术中或术后腹腔内给药化疗。,胃 癌,放疗:不甚敏感,效果多不理想,常在术中和术后复发时治疗。生物免疫治疗:非特异性主动免疫增强剂:卡介苗、短小棒状杆菌、香菇多糖等。过继性免疫制剂:淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)、细胞毒性T细胞(CTL),白细胞介素-2(IL-2)、肿瘤坏死因子(TNF)、干扰素(IFN)等。,胃 癌,中药治疗:“扶正”和“驱邪”。预防和治疗胃癌化疗、放疗的副作用,如恶心、呕吐、腹胀、食欲下降,白细胞、血小板减少和贫血等。,胃 癌,