腹部体格检查.ppt

腹 部 检 查,腹部检查,腹部主要有腹壁、腹腔、和腹腔内脏器组成，范围：上起横隔、下至骨盆，腹腔内有很多脏器，主要有消化、泌尿、生殖、内分泌、血液及血管系统，故腹壁检查室体格检查的重要组成部分。,腹 部 检 查 内 容,一、腹部体表标志及分区 二、视诊 三、触诊 四：叩诊 五：听诊 腹部检查顺序：视听叩触 记录顺序：视触叩听,嘱病人解小便，排空膀胱。,病人取仰卧位，枕置于头下，使 双腿弯曲腹肌松弛。,正确暴露腹部,体 表 标 志,1、肋弓下缘：810肋软骨和11、12 浮肋构成 2、剑突：通过软骨连 接于胸骨下端的骨 性三角 3、腹上角：两侧肋骨至剑突根部夹角 4.髂前上棘：髂嵴前 上方突出点,5.髂前上棘：髂嵴前方凸出点，是腹部九区分发的标志和骨髓穿刺的部位。6.腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续，长作为手术切口和胆囊点的定位。7.腹中线8.腹股沟韧带：寻找股动脉、股静脉的标志，腹股沟疝的通过部位和所致。,腹部分区,为了便于描述腹部器官的病变，借助腹部天然标志及几条人为画线将腹部划分成几个区。1.四区分法 2.九区分法,左下腹,腹部体表分区示意图(四区法),右上腹,右下腹,左上腹,通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。,腹部体表分区示意图(九区法),右上腹部,右下腹部,右侧腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左侧腹部,左上腹部,左下腹部,由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区,上水平线为：两侧肋弓下缘连线,下水平线为：两侧髂前上棘连线,两条垂直线为：通过左右髂前棘至 腹中线连线的中点,检查内容,视诊、触诊、叩诊、听诊,嘱病人解小便，排空膀胱。,病人取仰卧位，小枕置于头下，使 双腿弯曲腹肌松弛。,正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，对女病人应盖住乳头。,光线充足、柔和、从前方入投射，自上而下观察腹部。,一、视 诊：,医生站于患者右侧,病人低枕仰卧位、充分暴露腹部、注意避受凉。,病人的 体位,1、腹部外形2、呼吸运动3、腹壁静脉4、胃肠型和蠕动波5、腹壁其他情况,低 平:消瘦者腹部下凹低平,正常,平 坦:平卧位时腹前面处于肋 缘至耻骨联合平面略低,饱 满:小儿及肥胖者腹部较圆，略高于肋缘。,正常 平坦,腹部外型,异常,1、腹部膨隆:(明显高于肋缘耻骨平面),(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：,腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变)，引起腹水增多的疾病，肝硬化、心衰肿瘤、腹膜炎、肾病综合征。,腹内积气：积气多在胃肠道，呈球形(不随体位变化)，见与各种肠梗阻与肠麻痹。气腹，气体在腹膜下，胃肠穿孔或质量型人工气腹。腹内巨块:(足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤,异常 全腹膨隆,腹部外型,局部膨隆：见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块，胃及肠胀气以及腹壁上的肿物或疝。,视诊应注意：,上腹中部膨隆：肝左叶肿大，胃癌、胃扩张、胰腺肿瘤、和囊肿。右上腹膨隆：肝肿大，胆囊肿大，结肠肝曲肿瘤，左上腹膨隆：脾肿大、结肠脾曲肿瘤及巨结肠。腰部膨隆：所囊肾，肾积水下腹部膨隆：膀胱胀大（排尿后消失），妊娠。,鉴别腹腔内肿块和腹壁肿块嘱患者仰卧位做屈颈抬肩，使腹壁紧张，若肿块明显在腹壁上。局部膨隆，圆形多见囊肿，肿瘤及炎性包块，长形者多见肠管病变，肠梗阻。伴随搏动可能是动脉瘤。,全腹部凹陷,局部凹陷 手术后腹壁瘢痕收缩所致。,正常人:男性及小儿以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强：见于癔病、胸水。,腹式呼吸减弱消失：见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。,呼吸运动正常和异常,检查其血流方向有鉴别意义,正常人：不显露、瘦者略可见。,腹壁静脉曲张：见于门静脉高压、下腔静脉梗阻。,下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向,门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向,检查静脉血流方向示意图,甲,丙,乙,腹壁静脉,胃肠蠕动波,胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波。,5、腹壁其他情况,皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、腹部体毛、上腹异常搏动。,皮 疹：充血性或出血性皮疹，常见于高 热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩 红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。一次腹部或腰部的疱疹提示带状疱疹,正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,散在点状深褐色素沉着可见于血色病,皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有 褐色素沉着可见于肾上腺皮质功能减退症,色 素：,胁腹部皮肤呈蓝色：为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(GreyTurner征)见于急性重症胰腺炎和肠绞窄脐周或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血的库伦征，见于宫外孕破裂。腰部及腹部不规则的变片状色素沉着多见于多发性神经纤维瘤。,瘢 痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹,腹 纹：白纹肥胖、妊娠,紫 纹皮质醇增多症,腹纹 白纹 紫纹,婴儿脐疝,疝：由于腹内压增高，腹腔内容物 经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱 部分，向体表突出而形成。,成人腹股沟斜疝、股疝,脐部 脐疝,脐部异常情况:脐分泌物为浆液性、脓性 有臭味 炎症 水样有尿味脐尿管未闭 脐部溃烂结核 脐部溃疡、坚硬、固定突出癌,腹部体毛：男性阴毛分布呈正三角形尖端向上 女性阴毛分布呈倒三角形尖端向下 女性阴毛呈男性分布皮质醇增多症,上腹部搏动：,正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。,异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。,上腹博动,检查时：态度和蔼，手掌温暖,动作 轻柔，由浅入深。,体 位：患者仰卧位，头垫低枕，两手 平放于身体两侧，两腿曲起稍分开 使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医 生位于患者右侧，手前臂应与患者 腹部表面在同一水平。,方 法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地 进行滑动触摸。,顺 序：从左下腹开始，逆时针方向，由 下向上，先左后右，仔细触诊。,注 意：观察患者反应与表情，对精神紧 张者，通过交谈转移注意力，减少腹肌 紧张。,步 骤：先行浅触诊(下压约1CM左右)，然 后行深触诊(下压约 2CM)，对大量腹水 病人可采用浮沉触诊。,内 容：检查腹部有无抵抗感(腹壁的紧张 度)、压痛、搏动、包块和脏器肿大等。,单手触诊法,双手触诊法用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查,深压触诊法,用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。检查反跳痛时，在手指深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。,冲击触诊法,又称为浮沉触诊法。一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。以3-4个并拢的手指取70-90角，置于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而有力的冲击动作，此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉,紧张度减低或消失：见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的 老年人，或刚放过大量腹水的病人。,正常人：紧张度适中(触之柔软，虽稍有阻 力但易压陷)。,紧张度增加:柔韧感结核性腹膜炎对腹膜的刺激缓和，瓣有腹膜增厚和肠管、肠系膜粘连，使肠壁柔韧且具有抵抗力，不易压陷.板状腹胃肠穿孔或脏器破裂导致所致急性弥漫性腹膜炎的腹肌痉挛，腹壁明显紧张，强直如板状,腹壁紧 张度,正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入 深触诊发生疼痛，称压痛。一般表示该区 域的脏器有病变。多来自腹壁或腹腔内病变。,压痛点：局限于一点的压痛阑尾点：肚脐与右髂钱上棘连线中外1/3交界处，、胆囊：右锁骨中线与肋缘交界处，可伴有右肩胛下区压痛。季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点。,中输尿管点,肋腰点,(1).腹面,(2).背面,季肋点,上输尿管点,肋脊点,肾脏疾病压痛点示意图,反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将 手抬起，腹痛加重，称反跳痛。意义：腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被激惹所致，是腹腔内脏器病变累及临近腹膜的标志。腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛和反跳痛。,液波震颤检查法示意图,脏器触诊,（一）肝脏触诊触诊方法：了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面及搏动等。单手触诊法双手触诊法钩手触诊法,医 生：站在患者右侧，右手掌平放在右 侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢,与 肋缘大致平行，使示指和中指前端的桡 侧缘指向肋缘，自右髂前上棘平面开始,逐 渐向上移动触诊。,病 人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢 置于身体两侧，平静呼吸。,单手触诊,肝脏触诊示意图,注 意：1.最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧非指尖。2.触诊应与呼吸配合，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行。当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。,3.巨大肝脏时：触诊开始的部位可自髂前上棘突或更低的平面开始。4.鉴别易误诊的肝下缘的其他腹腔容物：1.横结肠，为横行条索状2.腹直肌腱缘，不超过腹直肌外缘，不随呼吸移动。3.右肾下极，位置较深，不向两侧延展。,2.双手触诊法：医生右手位置通单手法，而左手放在患者右背部第12肋骨与髂嵴之间脊柱旁肌肉外的。触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁。,触及肝脏应注意:肝脏的大小、质地、硬度、形态、压痛、边缘及表面情况。,肝 脏：正常成人肝脏一般触不到,但腹壁松软 的瘦者深吸气时可触及肝脏(肋下1CM、剑突下3CM)、表面光滑、质软、无压痛。,肺气肿、右胸腔大量积液、内脏下垂时使肝脏下移,亦可触肝下缘,但肝浊音上 界下移。,肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死，晚期肝硬化。,弥漫性肝肿大:见于肝炎、肝淤血、脂 肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等。,局限性肝肿大：见于肝脓肿，肝肿瘤、肝囊肿等。,肝脏触诊,质地：分为三级 质软：如触撅起的口唇，正常。质韧：慢性肝炎、肝淤血、质韧如触鼻尖 质硬：触前额，肝硬化。边缘和表面状态：边缘锐利伴表面结节多见肝硬化，边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀结节肝癌。,肝脏触诊,压痛：局限性局部剧烈压痛见于表浅的肝脓肿 右心衰，肝淤血，肝颈静脉回流征阳性,方 法：平卧位:医生的左手绕过病人前腹壁，将 手掌置于左腰部第7-10肋处，试将脾从后 向前托起。右手平放于腹壁，方向与肋缘垂直，自脐 平面由下至上逐渐向肋方向移动，并呼吸 配合，触诊要领与触诊肝脏方法相同。右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，应嘱 病人右侧卧位，再如前法检查。,脾脏触诊示意图,脾脏 触诊,脾脏肿大测量法,第测量（甲乙线）：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离。第测量（甲丙线）：左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。第测量（丁戊线）：脾右缘与前正中线的距离。超过正中线以+号表示，未超过则以-号表示,正常人的脾脏不能触及,内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌下降 可触及脾脏。,轻度脾脏肿大见于:慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟 疾、亚急性细菌性心内膜炎、败血症和SLE。脾脏质地柔软,中度脾脏肿大见于:肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴 瘤及慢性溶血性黄疸等.脾脏质地一般较硬,高度脾肿大见于：慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾 骨髓纤维化症等。,肿大胆囊呈梨形或卵园形、张力较高的包块,可随呼吸上下移动,质地视病变性质而定：,可用单手滑行触诊，要领与肝脏触诊 相同。正常时胆囊隐于肝之后，不能触及。肿大胆囊可在肋缘下、腹直肌外缘处触及,胆囊触诊,胆囊肿大，有囊性感、无压痛可见于壶 腹周围癌。,如胆囊肿大，有囊性感，明显压痛者见 于急性胆囊炎。,胆囊肿大，有实性感、可见于胆囊结石 或胆囊癌。,胆囊明显肿大、无压痛、黄疸渐进加深，称(Courvoisier)征阳性，见于胰头癌。,胆囊肿大的性质,胆囊触痛检查示意图,医生以左手掌放于病人的右肋下部,将左手大拇指放 在腹直肌与肋弓交 界处(胆囊点),Murphy征,用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止，称(Murphy)征阳性，可见于急性胆囊炎,医生以左手掌托住右腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸气时双手夹触肾脏。如触及光滑钝圆的脏器，可为肾下极、此时患者常有酸疼或恶心不适感。,肾肿大见于：肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。,正常肾脏：一般不易触及。瘦长者、肾下垂、游走 肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到。,肾、输尿管压痛点,季肋点（前肾点）：肋弓、腹直肌外缘交点 上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘 中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘 肋脊点：第12肋与脊柱夹角（肋脊角）的顶点 肋腰点：第12肋与腰肌外缘夹角的顶点,中输尿管点,肋腰点,(1).腹面,(2).背面,季肋点,上输尿管点,肋脊点,肾脏疾病压痛点示意图,膀胱的触诊：滑行触诊法，患者取仰卧屈膝位，医师右手自脐部开始至耻骨方向触摸，触之囊性感，不能推移，按压憋胀感。膀胱肿大见于：尿路梗阻、脊髓病所致的尿潴留。胰腺触诊：正常不能触及，在上腹部在上腹部相当于第1、2 腰椎处，胰头及胰颈约于中线偏右，而胰体尾在中线左侧。在上腹中部或左上腹有横行带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示胰腺炎症；在上腹部触及质硬而无移动性横行条素状的肿物时，应考虑为慢性胰腺炎。如有坚硬块状，表面不光滑似有结节，则可能为胰腺癌。,四、腹部包块,腹部包块：多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊 肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。正常腹部可触及的包块：腹直肌肌腹及腱划 腰椎椎体和骶骨岬 乙状结肠粪块 横结肠 盲肠,腹部包块,异常包块注意：位置：上腹中部触到包块常为胃或胰腺的肿瘤、囊肿或胃内结石；右肋下肿块常与肝和胆有关；两侧腹部的肿块常为结肠的肿瘤；脐周或右下腹不规则、有压痛的包块常为结核性腹膜炎所致肠粘连；下腹两侧类圆形、可活动，有压痛的包块可能系腹腔淋巴结肿大，腹股沟韧带上方的肿块可能来自卵集及其它盆腔器官。大小：巨大包块多发生于卵巢、肾脏、肝、胰和子宫等实质性脏器 形态：规则圆形且表面光滑的包块多为良性，以囊肿或淋巴结居多；不规则、表面凹凸不平且坚硬者，应多考虑恶性肿瘤、炎性肿物或结核性包块质地，压痛，搏动，移动度与邻近的关系。,腹部包块,质地：包块若为实质性的，其质地可能柔韧、中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块，如胃癌、肝癌、回盲部结核等。包块若为囊性，质地柔软，见于囊肿、脓钟，如卵巢囊肿、多囊肾等。压痛：炎性包块有明显压痛。移动度,（五）液波震颤（fluid thrill）,大量腹水时，用冲击触诊法触诊腹部可感到波动感(fluctuation)。常见于大量腹水者：游离腹水大于 30004000ml方 法：令病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一侧腹 壁（可让助手将其手掌尺侧缘压于脐部正中线上），另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧，贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉。,液波震颤,振水音,胃内如有多量液体及气体存留，触诊可出现振水音。检查时患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液冲撞的声音。亦可将听诊器膜式体件置于上腹部，另一手自一侧摇震患者，或在胃部做冲击震动，以引出振水音。正常人餐后或者饮大量液体可有上腹部振水音，若在清晨空腹或者餐后6-8小时以上仍出现振水音，提示幽门梗阻或者胃扩张和胃液分泌过多等。,叩诊（percussion）,腹部叩诊：可以验证和补充视诊和触诊所得的结果，可了解腹腔某些脏器的大小和叩痛、充气情况、积液、包块等。叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法，但多用间接叩诊法,腹部叩诊内容,（一）腹部叩诊音：正常情况下，除肝脾区、增大的膀胱和子宫、两侧腹部近腰肌处为浊音外，其余均为鼓音。（二）肝脏叩诊（三）胃泡鼓音区、脾脏叩诊（四）移动性浊音（五）脊肋角叩痛（六）膀胱叩诊,（二）肝脏叩诊,检查方法：肝上界：沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。相对浊音界和绝对浊音界。肝下界：由腹部鼓音区向上叩。不易叩准，比触诊高1-2cm 正常肝浊音界：右锁骨中线上，上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘，上下径约为9-11cm 右腋中线上，上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平。右肩胛线上：上界为第10肋间,肝脏叩诊意义,肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、多囊肝等;膈下脓肿时，由于肝脏下移和膈肌升高，肝浊音区也扩大，但肝脏本身并未增大。肝浊音界缩小见于急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等。肝浊音界消失代之以鼓音者，多因肝脏表面被气体覆盖所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象。,肝脏叩诊,肝区叩击痛：用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻 到中等力量叩击该区，观察病人表情并询问 病人有无疼痛。肝区叩击痛对诊断肝炎，肝脓肿、肝癌有一定意义。胆囊位于深部，临床上不能叩击，胆囊叩击痛为胆囊炎的重要体征,（三）胃泡鼓音区（Traube区）,胃泡鼓音区（Traube区）：左前胸下部肋缘以上的半圆形区域，为胃底穹窿含气而形成。正常范围：上界为横膈及肺下缘，下界为 肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。缩小：心包积液、左侧胸腔积液、脾大、胃扩张,（三）脾叩诊,方法：左腋中线上采用轻叩法 正常：左腋中线第9-11肋间，长约 4-7cm，前方不超过腋前线 脾浊音区扩大：脾肿大 脾浊音区缩小：左侧气胸，胃扩张，肠胀气。,（四）移动性浊音（shifting dullness）,移动性浊音：腹腔内有较多游离液体时，因重力多沉积于腹腔的低处，仰卧时两侧腹部叩诊呈浊音，而中腹部叩诊呈鼓音。自腹中部脐平面向一侧叩诊，由鼓音为浊音时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法，再叩另一侧。当改变体位时出现浊音区变动的现象称移动性浊音。阳性：腹腔游离腹水1000ml,让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，由鼓音为浊音时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法再叩另一侧。,移动性浊音叩诊,腹水的鉴别1.肠梗阻时肠管内可有大量液体潴留，可因体位改变的变动，出现移动性浊音，但伴随肠梗阻。2.巨大的卵巢囊肿：非移动性的，浊音在腹中部，尺压试验,卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图,腹水,鼓音域,浊音域,鼓音域,浊音域,卵巢囊肿,（五、六）肋脊角、膀胱叩诊,肋脊角叩痛：用于检查肾脏病变。膀胱叩诊：在耻骨联合上方进行叩诊。临床意义：尿液充盈时，耻骨上方呈圆形 浊音区，排尿后转为鼓音。,听诊方法：将听诊器膜型胸件置于腹壁上，有步 骤地移动，仔细听诊全腹各区。,听诊内容：肠鸣音、振水音、血管杂音。,肠鸣音：肠蠕动时，肠管内的气体和液体随之而流动,产生一种断断续续的咕噜声（气过水声）。将听诊器放于右下腹，听诊至少一 分钟。注意肠鸣音的次数、音调强度，如 未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止 或听诊至少分钟。,正常情况下：肠鸣音约为-次分。,肠鸣音听诊临床意义：肠鸣音正常：4-5次/分肠鸣音活跃：10次/分，音调不高亢。见于急性胃肠炎，胃肠道大出血，服用某些药物（泻药，垂体后叶素）。肠鸣音亢进：多10次/分，声音响亮、高亢或呈金属音。见于机械性肠梗阻。肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常，或数分钟才听到一次。见于低钾，老年性便秘、胃肠动力低下等。肠鸣音消失：持续听诊3-5分钟未听到一次肠鸣音，见于急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻。,（二）血管杂音,动脉性杂音（收缩期喷射性杂音）：腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄（腹中部）；肾动脉狭窄（左右上腹）静脉性杂音（连续性潺潺声）：多见于门脉高压有严重腹壁静脉曲张形成时（脐周或上腹）。,（三）摩擦音,（三）摩擦音：正常人无。脾梗塞，脾周围炎，肝周围炎等，可于深呼吸时在相应部位听到,脊柱与四肢，神经反射检查,要求,1、熟悉脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义2、掌握神经反射的检查方法及临床意义,脊柱(Spine),脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等，检查时应注意其弯曲度及有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及叩击痛。,脊柱弯曲度,(一)生理弯曲度 立位：侧面观察四个弯曲，似“S”生理弯曲。背后观察：有无侧弯。方法：患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯,脊柱弯曲度,(二)病理性变形：1.脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis)，也称为驼背(gibbus)脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。,脊柱弯曲度,常见原因佝偻病：多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均 匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。结核病：多在青少年时期发病，病变常见部位为胸椎下段。由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis AS)：多见于青壮年男性，高峰2030岁，男：女5:1，常发生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。100%伴有骶髂关节炎。,脊柱弯曲度,脊柱退行性变 多见于老年人，与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍和遗传等因素有关。常累及颈推、腰推、胸椎。外伤致脊椎骨折 椎体被压缩造成胸椎明显后凸。颈椎：X线骨剌形成，可有颈椎病的表现腰椎：椎间盘性，以至髓性、椎体性疼痛或神经根压迫 症状。青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸，见于发育期姿势 不良或脊椎骨软骨炎。,脊柱弯曲度,2.脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸(Lordosis)。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位,脊柱弯曲度,3.脊柱侧凸：(Scoliosis)脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。按部位分：胸段侧凸 腰段侧凸 胸、腰段联合侧凸按性质分：姿势性侧凸：Posture scoliosis 器质性侧凸：organic scdiosis,脊柱弯曲度,姿势性侧凸：姿势性侧凸的原因：A.儿童发育期坐、立姿势经常不端正。B.侧下肢明显短于另一侧。C.椎间盘脱出症。D.脊髓灰质炎后遗症。器质性侧凸：脊柱器质性侧凸(organic scoliosis)。特点：改变体位不能使侧弯得到纠正。病因：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘连，肩部或 胸廓的畸形。,脊柱的活动度,(一)正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动范围明显不同，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小。前屈 后伸 左右侧弯 旋转 颈 45 45 各45 60 腰椎 45 35 各30 45,脊柱的活动度,检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作。以观察脊柱的活动情况及有无变形。如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以免损伤脊髓。,脊柱的活动度,（二）活动受限脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于：1 颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。2 颈椎、腰椎骨质增生。3 颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。4 颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。5 腰椎间盘突出。,脊柱压痛与叩击痛,（一）压痛（tenderness）方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指 从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每 个棘突及椎旁肌肉均无压痛。骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。脊柱压痛(+):提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨 折。椎旁肌肉压痛(+):腰肌纤维炎、腰肌劳损。,脊柱压痛与叩击痛,二)叩击痛：方法：1).直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击各椎 体的棘突(多用于胸、腰椎)；2).间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌面置 于病人头顶 部，右手半握拳以小鱼际肌部位 叩击左手背，观察病人有无疼痛。叩击痛(+):见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘脱出。叩 击痛的部位多示病变所在。,第二节 四肢与关节,四肢(four Limbs)及关节(articulus)的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动情况等。,一.四肢,(一)形态异常 1.匙状甲(koilongchia)又称反甲，其特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。2.杵状指(趾)手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180机理：肢体末端慢性缺氯，代谢障碍，中毒性损伤。,杵状指(趾)、匙状指,一.四肢,常见病1、呼吸系统疾病 支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸。2、某些心血管疾病 发绀性先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎。3、营养障碍性疾病 吸收不良综合症，Crohn病，溃疡性结肠炎、肝硬化。4、锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。,一.四肢,3.肢端肥大症：在青春发育成熟之后(骨髓端已愈合)发生垂体前叶功能亢进，如垂体前叶嗜酸细胞瘤或垂体叶嗜酸细胞增生等使生长激素分泌增多，因骨髓已愈合、躯体不能变得异常高大，而造成骨末端及其韧带等软组织增生，肥大，使肢体末端异常粗大，称为肢端肥大症。,一.四肢,4.足内、外翻：正常人当膝关节固定时，足掌可向内翻、外翻均达35。若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。,膝内、外翻，足内、外翻,一.四肢,5.骨折与关节脱位：骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变、关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。,一.四肢,6.肌肉萎缩：某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小，松驰无力，为肌肉萎缩(muscle atrophy)现象。常见于脊髓灰质炎后遗症，偏瘫，周围神经损伤，双下肢的部分或全部肌内萎缩多为多发生神经炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进行性肌萎缩。,一.四肢,7.下肢静脉曲张：多见于小腿，主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻所致。特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。,一.四肢,8.水肿：全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为压陷性水肿。双下肢非压陷水肿：甲低。单侧肢体水肿多由于 静脉回流受阻：血栓性静脉炎 淋巴液回流受阻：丝虫病。(非凹陷性水肿)Lymphedema.或者象皮肿elaphantedema,二.关节,关节(articulatio)是骨骼的间接连接。关节的组成 关节面 关节软骨 关节囊 关节腔少量滑液，以利于两骨骼间的活动及各种不同范围的运行功能。病变时：红、肿、热、痛，关节明显膨大变形、功能障碍，触之有波动感，提示关节腔积液。膝关节检查浮髌试验阳性。,膝关节检查浮髌试验阳性。,一)形态异常,腕关节形态异常 腱鞘滑膜炎：腕关节背面和掌面呈结节状隆起、压痛、见于类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis,RA）关节结核。腱鞘囊肿：腕关节背面或横侧，为园形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。腕关节僵硬：见于RA。,一)形态异常,2.指关节近端指间关节梭形肿胀：见于RA爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩。远端指间关节可扪及坚硬增生结节(heberden结节),见于OA。,梭形关节、爪形手,一)形态异常,3.膝关节：红、肿、热、痛、功能障碍、积液征，见于RA、OA、外伤 结核4.拇趾、跖趾关节红、肿、痛，及痛风石，见于痛风（Gout.），中年男性多见。,三神经反射检查,反射(reflex)是通过反射弧的形成完成的，一个反射弧包括：感受器、传入神经元，中枢、传出神经元和效应器等部分。反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动受到影响(减弱或消失)。反射活动受高级中枢控制，如锥体束以上有病变，反射活动失去抑制，因而出现反射亢进。临床上根据刺激的部位，将反射分浅反射，深反射二部分。,一、浅反射,1 角膜反射（corneal reflex）被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。刺激一侧角膜对侧出现眼睑闭合反应间接角膜反射。反射弧：三叉神经眼支脑桥面神经核-眼轮匝肌作出反应 直接与间接角膜反射皆消失见于患者三叉神经病变(传入障碍)直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。,一、浅反射,腹壁反射 方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩。上部腹壁反射消失定位于胸髓78节病损中部腹壁反射消失定位于胸髓810节病损下部腹壁反射消失定位于胸髓11 12节病损上、中、下腹壁反射消失昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。一侧腹壁反射消失 见于同侧锥体束病损。,一、浅反射,3.提睾反射：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失见于：腰髓1 节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人及局部病变(腹股沟疝、阴囊水肿、睾丸炎)。4.跖反射：见后,二.深反射,刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的，故称深部反射。,