计划生育手术技术操作常规.ppt

计划生育临床技术操作规范,宫内节育器（IUD）公认是一种安全、高效、长效（避孕效果可与绝育术、口服避孕药相媲美），可逆、成本/效益比例最高的避孕措施。它不影响泌乳和哺乳，不影响性生活和任何类型的药物治疗，适用范围广。现代IUD“硬件”已达到相当高的水平，使用第一年时脱落率在2%10%范围，有脱落史者，再次脱落机率为30%；含铜IUD因出血取出10%15%；妊娠率以TCu380A最低，为0.6%0.8%；释LNG IUD更低，仅0.1%。,宫内节育器概论,（一）第一代：19091938年 1909年Richard Richter 将蚕肠线打结或圈状放入宫腔。1928年Graefenberg用多股蚕肠线绕制成直径为20mm定型圆环，是世界上第一个定型环状IUD。以后在圈外绕银线，或以蚕肠线为轴心外镀铜、镍、锌合金，1929年改为单用银线做成螺旋形圆环。（类似以后的不锈钢环）1934年Ota制成具有中心支架的车轮状圆环，用金或镀金银环，环中心为一个小圆盘，通过三根辐条与环相连。他认为Graefenberg环放置时易迭变形，环中心空隙可使受精卵着床。,一、IUD简史,（二）第二代：19501968年 1950年日本用尼龙及聚乙烯制造IUD，新材料应用的成功引起世界人口委员会的重视，拨款1600万美元作为恢复及改进IUD的经费。1960年 Margulies盘香环，全塑料制成，不含金属，加入硫酸钡使其具有放射不透明性，为第一个塑料环。1962年Lippes Loop IUD,为蛇形双S构型（图1），第一个下端系有尼龙线尾丝的IUD，使取出容易，应用广泛，一度成为第二代的金标准。,常用的避孕方法,宫内节育器 1.惰性IUD(不锈钢、塑料等材料）：第一代 2.活性IUD：第二代(1)带铜IUD TCu-IUD：TCu 200、TCu 220T Cu380A Vcu-IUD：VCu 200(2)药物缓释IUD（如左炔诺孕酮）(3)含其他活性物的IUD(如吲哚美辛）3.第三代IUD：锚式固定式IUD(吉妮环),宫内节育器（IUD),（三）第三代：1969年至今 活性IUD研制成功 含抗生育药物：铜、孕激素 含止血药物：消炎痛、6-氨基已酸、凝血酸,现代新型含铜IUD 特点：含铜面积大（330380mm2），铜线直径为0.30.4mm。使用期长，可达10年以上。1、TCu380A（金标准）美国人口委员会研制1982年美国 FDA批准上市 2、TCu380Ag（新体380)芬兰研制1982年上市 3、MLCu375（母体乐）4、FixCu 330（吉妮）比利时Wildemeerch研制，1985年,二、IUD的应用 一）IUD的使用状况 2002年WHO统计，全世界有1.56亿育龄妇女使用IUD，占世界育龄妇女的15%，是第2位广泛使用的避孕方法（1.87亿，占18%是绝育术）。中国育龄妇女使用避孕方法的比例世界第一，占83%，计2.18亿，其中1.04亿用IUD，是全世界使用者的2/3。,2024年4月30日,10,IUD,世界IUD使用情况,百万人口,参考文献:International Health Foundation,1996 The Reproductive Revolution,1994,38-55,IUD目前的使用状况,2002年统计,IUD目前的使用状况,全国各种避孕措施的分布情况,2001年国家计生委报表,全国各种避孕措施的分布情况,2002年统计,二）IUD的使用种类 发达国家：TCu380A、MLCu375、GyneFixCu330、Mirena(LNG-IUD）发展中国家：TCu380A(除中国外）中国：宫铜、TCu220C、母体乐、活性165、含铜圆形。,常用宫内节育器,元宫型宫内节育器,（三）对中国应用IUD现状的评估和对策 中国是使用IUD最多的国家，但使用效果并不理想。1995年一个国际专家组对中国以往22项已发表的和尚未发表的，包括近9万妇女的研究结果进行meta-analysis，以确定金属单环与含铜IUD的效果。分析显示，前者失败率和脱落率均远高于后者（分别为19%对5.9%，16.5%对5.8%），使用第一年中，前者失败率是后者的6倍。,尽管1993年已淘汰了金属单环，但3年之后，英国伦敦经济学校的研究人员报道，“在中国所有的避孕方法失败中，64.3%是由于IUD失败”。并且“在中国由于避孕失败和脱落导致的IUD终止率，是世界上最高者之一”。,2000年联合国人类生殖研究、发展和研究培训特别规划署（HRP），应国家计生委要求，对我国避孕技术和计划生育服务质量，特别是IUD开展了第一阶段的战略评估。调查中发现，提供的IUD种类很多，包括TCu380A、母体乐、TCu220C、宫铜等。但许多妇女仍在使用那些脱落率和失败率都很高的IUD；有些产品无一次性放置器，有的预先消毒或未经消毒；放置时未对生殖道感染（RTI）的症状和体征做常规检查，缺乏诊断和治疗的能力；IUD已过有效期限以及绝经妇女常未及时取出。,提出四项建议：应只提供含铜量高并经科学证明其具有最低的脱落率，妊娠率及最低副反应危险的IUD。已被证实效果较差或脱落率高的IUD（如含铜单环）应予以淘汰。只应使用配有一次性放置器的IUD。有效使用期限已满或绝经后1年内应取出、更换。,此外，要提高使用效果，不仅依赖上述提供优质产品，在硬件上的改善，还依赖于使用者的个人特征和服务质量，因此管理上还要做到：加强对服务提供者的培训。做好置器前的咨询、知情选择、健康筛查。提高置器的技术水平，加强置器后的随访服 务，及时处理常见的副作用，并发症。关注潜在的PID危险性。,2024年4月30日,22,IUD,宫内节育器的作用机理,精子丧失使受精能力 阻止精子穿透减少到达输卵管的精子数目宫颈粘液 精子被白细胞吞噬 铜使精子头尾分离而不能获能 宫腔液改变，其他细胞毒作用,以抗受精为主，而不是以抗着床为主,宫内节育器,适应证、禁忌证适应证1.育龄妇女自愿要求放置宫内节育器而无禁忌证。2.可用于紧急避孕，且愿继续以宫内节育器（IUD）作为避孕而无禁忌证者。,宫内节育器,绝对禁忌证1.妊娠或妊娠可疑者。2.生殖器官炎症，阴道炎、急性或亚急性宫颈炎、急慢性盆腔炎、性传播性疾病等。3.月经频发、月经过多（左炔诺孕酮-IUD除外）或不规则阴道出血者。4.子宫颈内口过松、重度撕裂（铜固定式IUD除外）及重度狭窄者。5.子宫脱垂II以上者。6.生殖器官畸形，如子宫纵膈、双角子宫、双子宫。,宫内节育器,绝对禁忌证 7.子宫腔小于5.5cm、大于9cm者（人工流产时、剖宫产后、正常产后和有剖宫产史者放置及铜固定式IUD例外）。8.人工流产后子宫收缩不良、出血多，有妊娠组织物残留或感染可能者。9.分娩后或剖宫产时胎盘娩出后放置，有潜在感染或出血可能者。10.有各种较严重的全身急、慢性疾患。11.有铜过敏史者，不能放置载铜节育器。,宫内节育器,相对禁忌证 12.产后42天后，如恶露未净或会阴伤口未愈者。13.葡萄胎史未满两年。14.有严重痛经者慎用（左炔诺孕酮-IUD及含消炎痛IUD除外）。15.生殖器官肿瘤，如子宫肌瘤、卵巢肿瘤等慎用。16.贫血，Hb90g/L者慎用（左炔诺孕酮IUD及含消炎痛IUD除外）。17.异位妊娠史者。,宫内节育器,放置时间1.月经期第3日起至月经干净后7天内放置,以月经干净后 37天为最佳。2.月经延期或哺乳期闭经者，应在排除妊娠后放置。3.人工流产负压吸宫术和钳刮术后、中期妊娠引产流产后24小时内清宫术后可即时放置。4.自然流产正常转经后,药物流产两次正常月经后放置。5.产后42天恶露已净，会阴伤口已愈合，子宫恢复正常者。6.剖宫产半年后放置。7.剖宫产或阴道正常分娩胎盘娩出后即时放置8.用于紧急避孕，在无保护性性交后5天内放置,放置前检查与咨询,妇科检查子宫大小5.5-9cm除外性传播疾病感染控制咨询做好咨询，医生/患者均 happy!,国内常用的宫内节育器,金属圆环,TCu-200,TCu-220C,TCu-380A,V型节育器,曼月乐,母体乐,含孕激素T形IUD（曼月乐）,避孕机理：宫腔局部作用,1:Barbosa et al 19902:Videla-Rivero et al 19873:Silverberg et al 1988,宫颈粘液变稠 1抑制精子正常活动 2 抑制子宫内膜的增殖 3,内膜对雌二醇无反应 内膜不活跃和萎缩 前列腺素产生减少,曼月乐,宫内避孕方法的再创新,可塑性铜套节育器（吉妮环）,高铜表面积（330mm2）具有高效的避孕作用聚丙烯手术线结节置于宫底肌层，减少脱落无支架结构，对宫壁刺激小，疼痛主诉率低,全新的植入式放置技术,需给予专门的培训,宫内节育器,定期随访1.了解主诉和月经情况。2.妇科检查及节育器定位检查（尾丝判断检查、B超检 查、X线检查等）。3.如有异常，给予相应治疗或取出IUD。4.月经过多者在月经期注意是否有IUD自行脱落。,宫内节育器放置后出血研究,月经周期分为三种1.周期基本不变，主要表现为点滴出血，或经量增多伴点滴出血、经期延长经量增多伴淋漓不净；2.周期缩短和经量增多，或伴有点滴出血；3.周期紊乱，经期延长和经量增多。随着置器时间的延长，80%以上的月经失调者可以恢复。,宫内节育器放置后出血的治疗,目前，临床上较多应用的是抗出血药物，包括了止血剂、抗纤溶药物、前列腺素合成酶抑剂、抗氧化剂、中药等，均具有一定效果。1.止血药物 作用机理主要是增强毛细血管对损伤的抵抗力，降低小血管的通透性，使破裂的毛细血管回缩，并促使毛细血管及小动脉收缩减少血液外渗，加速血液凝固促进出血停止。止血敏-经量过多；安络血适用于点滴出血。,2.抗纤溶制剂 主要抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不能激活为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解。一般在月经来潮时服用：6氨基己酸、止血环酸、止血芳酸等。3.抗前列腺素制剂 前列腺素合成酶抑制剂是一种较强的花生四烯酸酯代谢抑制剂。血栓素A2。布洛芬、氟灭酸等均报道具有一定疗效。,月经过多的治疗,前列腺素合成酶抑制剂：消炎痛 25 mg 4次/日 芬必得300 mg 2次/日 凯扶兰 50 mg 3次/日抗纤溶制剂：6氨基己酸(EACA)3 g 4次/日 止血环酸(AMCA)1 g 4次/日0.2g 2次/日 肌注 血宁片 2 g 3次/日,4.抗氧化剂 有研究证实，子宫内膜过氧化物酶增高与子宫出血有着密切关系。维生素E是一种较强的抗氧化剂，可清除自由基，起到保护细胞膜和细胞器的稳定性，维生素C同样是抗氧化剂，亦有促进创面愈合的作用；另外又是维生素E的稳定剂，能协助加强它的抗氧化作用5.中药 治疗多采用清热凉血、脾肾两补，化瘀止血的原则。有关其副作用报道较少。尤以宫血宁效果作用显著。,宫内节育器出血预防和治疗原则,1.执行常用计划生育技术规范，严格掌握适应症及禁忌症。2.正确选择宫内节育器，既往月经量多者，可首先考虑选择吲哚美辛或孕激素IUD。3.掌握正确手术技巧，将IUD放置正确位置。4.当IUD导致出血经治疗无效时，宜及时行取器，同时行诊断性刮宫，做病理检验。5.定期随访，对并发症及时诊断与治疗。,影响IUD避孕效果的因素,宫内节育器材料、形状等 年龄 年轻妇女脱落率高 30岁以下为30岁以上的2倍,影响IUD避孕效果的因素,年龄：年轻妇女带器妊娠率高 30岁妇女带器妊娠的危险为 25岁妇女的60%35岁妇女带器妊娠的危险为 25岁妇女的35%铜表面积：妊娠率和宫外孕率随铜表面积 增加而降低,宫内节育器与宫外孕的关系,近年来宫外孕发生率显著增加，其中带器 妇女构成比增加，引起人们的关注 大规模流行病调查证实 带器妇女宫外孕发生率低于未采取避孕措施 妇女 带器妇女宫外孕发生的相对危险(RR)1,放器对宫外孕有防护作用，宫内节育器的 避孕效果越好，其防止宫外孕的效果越 好带器妊娠中宫外孕构成比增加(宫内节育器防止宫外妊娠的效果差于宫 内妊娠)对带器妇女的停经、不规则出血，应积极 除外宫外孕,人工终止妊娠,负压吸宫术钳刮术米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠依沙吖啶羊膜腔内注射中期妊娠引产水囊引产术经腹剖宫取胎术,意外怀孕的补救措施,人工流产 早期人工流产 中期妊娠引产 手术流产 药物流产 负压吸引术 钳刮术紧急避孕-有很大的副作用，一年只能使用一次,概念,人工流产：定义凡在妊娠3个月内采用手术或药物方法终止妊娠 称为 早期妊娠终止人工流产。方法：手术流产：负压吸引术、钳刮术 药物流产避孕失败的补救措施：医疗原因不宜继续妊娠；避孕措施失败，目前不愿生育；预防遗传疾病或先天畸形者。,负压吸引术,1、利用负压吸出早期妊娠产物人工流产负压吸引术。安全、操作简便、受术者痛苦小、出血少、时间短、效果好。2、停经42天以内的负压吸引早早孕吸引流产术。孕期短、胚胎小、术时不需要扩张宫颈；孕卵小宫腔相对大易陋吸。,适应证,1、因避孕失败或不愿妊娠且宫内妊娠10周以内，要求终止妊娠而无禁忌证者；2、孕妇因患某些疾病不宜继续妊娠者；3、发现胎儿有先天畸形和遗传性疾病等。,禁忌证,1、各种疾病的急性阶段；2、生殖器官炎症，未经治疗者；3、全身情况不良，不能胜任手术，经治疗好转者，可进行手术；4、妊娠剧吐，酸中毒尚未纠正；5、术前两次体温间隔4小时在37.5以上者，暂缓手术。,术前检查,1、受术者知情同意并签字；2、病史：停经史，早孕法应及以往流产史，哺乳史、高危妊娠等；3、妇科检查：炎症、子宫位置及相关鉴别诊断；4、辅助检查：尿妊娠试验；B超、血、尿常规；白带常规；5、体格检查：注意合并心肺疾患。,术前准备,1、外阴清洁，术前避免性生活；2、再次核实受术者；3、器械、敷料和药品的准备：负压吸引装置吸引管导管药品：宫缩剂、急救药品阿托品、肾上腺素、麻黄碱等。,手术步骤,1、受术者膀胱截石位，常规消毒外阴阴道；2、暴露宫颈并消毒钳夹牵引宫颈；3、测量宫腔：用探针按子宫腔方向探测术前子宫腔深度；4、扩张宫颈：不要跳号，比吸管大半号到一号；5、宫腔吸引：吸管开孔处对着孕卵着床处开动吸引器（400mmHg）转动吸引管宫腔缩小（或紧贴宫壁包紧感、吸管转动受限）折叠橡皮管（不带负压）小刮匙轻刮宫腔一周（两侧宫角）探测术后宫腔深度病理报告。,并发症,术中并发症：子宫出血、人工流产综合征、子宫穿孔、宫颈裂伤、漏吸及空吸、羊水栓塞；近期并发症：吸宫不全、感染、宫腔积血、血腹、宫颈管或宫腔粘连；远期并发症：慢性生殖器炎症、月经异常、继发不孕、子宫内膜异位症、RH同种免疫问题、再次妊娠结局的影响、再次妊娠的分娩并发症。,术中并发症,术时子宫出血200ml,1、原因：妊娠月份大、负压低、绒毛与宫壁部分分离，妨碍影响子宫收缩；人流次数多，子宫收缩不良；胎盘附着位置低、扩张宫颈时损伤血管、宫颈撕裂或子宫穿孔损伤血管、宫颈妊娠或剖宫产切口部位妊娠。2、处理：A：迅速清除宫腔内的残留组织如已经完全刮净应立即停止吸宫宫缩剂、手法按摩子宫；B：子宫穿孔保守或修补手术；C：宫颈撕裂缝合。3、预防：A：严格遵守操作规程，熟练掌握人流技术，操作稳、准、轻、柔；B：人流选用的吸管不宜过小，胶皮管不宜太软；C：负压太低吸不出组织，多次吸引增加出血机会；D：尽量寻找孕卵着床部位及时吸出；E：宫腔内容物吸尽避免反复操作；F：术前了解出血倾向。,人工流产综合征术时患者突然出现心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白、大汗淋漓、头晕、胸闷晕厥,1、原因：术时子宫或宫颈局部刺激引起迷走神经自身反射，释放大量乙酰胆碱，脑供血不足；孕妇紧张、宫颈扩张困难、过高负压或强烈子宫收缩。2、立即平卧，测量生命体征，吸氧；肌肉或静脉注射阿托品0.5mg1mg；2550葡萄糖100ml 静脉推注或滴注；酌情血管收缩药，必要时多巴胺、阿拉明。3、预防：接触孕妇紧张情绪；手术轻柔、负压不宜过高；不宜反复多次吸刮；适当应用宫颈及宫旁麻醉药。,子宫穿孔,1、少见的并发症；2、由探针、扩宫器、吸管、刮匙或卵圆钳等器械造成，以探针、扩宫器多件；3、部位常在子宫峡部与宫颈体交界处或宫角。,子宫穿孔,1、原因：术前对子宫大小、方位不明确；手术操作不够稳、准、轻；多发生在子宫过度倾屈、哺乳期及长期服用避孕药的妇女；剖腹产后疤痕子宫；双子宫单宫颈；反复多次人流或两次人流间隔很近的子宫。2、诊断：探宫腔或在宫腔内操作时，突然感到失去宫壁阻力；器械进入宫腔的深度远超过宫腔的实际深度，有“无底感”；患者突然感到剧烈腹痛、恶心、呕吐或有内出血；吸出物可疑脂肪或肠管内容物。,子宫穿孔处理,1、一旦发现穿孔，立即停止手术，正确分析；2、人流手术已完成时的穿孔，如受术者情况良好，无出血、五临近脏器损伤，采取保守治疗；3、如人流手术尚未完成时发生子宫穿孔，受术者情况良好、子宫穿孔小、无内出血，可在B超检测下有经验的上级医师进行，避开原穿孔位置，并应用抗生素；或者等待一周后再行手术；4、立即手术指征：穿孔大，如吸管、卵圆钳或穿孔部位不明确；有腹腔内脏器损伤可能；有内出血；保守治疗中有严重而且不能控制的感染者。,宫颈撕裂,1、原因：宫颈引导短、宫颈钳反复钳夹反复滑脱、宫颈扩张器不按顺序跳号扩张宫颈、或用力过猛；妊娠月份大，胎儿头盖骨等通过时裂伤。2、诊断：手术过程中突然的失控感觉，子宫内有鲜血流出，窥诊可见宫颈有裂痕，指诊触及裂伤部位。3、预防：扩张宫颈时不用暴力；从4号开始，依次递增半号，切忌跳号；扩张确有困难时，用局部麻醉。,漏吸和空吸,1、定义：凡因宫腔内妊娠进行人工流产，但胚胎组织未能吸出，以致妊娠继续发展者漏吸；非妊娠的子宫误诊为早孕而进行人工流产者空吸。2、原因：1漏吸：生殖器畸形、手术者操作失误、妊娠月份小、子宫过度倾屈等；2空吸：子宫肌瘤、子宫纤维化、子宫肥大、卵巢肿瘤或月经失调、HCG假阳性、异位妊娠等。,漏吸和空吸,3、处理：吸出物为鉴胚胎或绒毛，或组织物特别少，与妊娠月份不符合病理检查；术后B超或HCG检测。4、预防：明确子宫位置、孕40天以内的妊娠产物少，建议孕45天后手术。,术后近期并发症,吸宫不全,1、定义：指人工流产术后有部分胚胎或绒毛组织残留宫腔，引起持续性阴道出血或大出血；有时伴发热及下腹痛，应用抗生素及宫缩剂无效；盆腔检查时发现子宫复旧不良，有时宫口较松；血HCG术后3周仍未下降至正常水平。2、原因：术者技术不熟练，操作不仔细，对子宫的方位、大小掌握不确切；或子宫过度屈曲，当吸管进入宫腔一定深度时遇到阻力，误以为达到宫底部位；手术中子宫位置发生改变，但未能及时发现；手术结束前未认真检查是否已经吸净，尤其是子宫两角；未仔细检查吸出物与妊娠月份是否相符合。,吸宫不全,3、诊断：术后阴道出血时间大于15天以上，采用一般对症治疗无效时；盆腔检查时发现子宫颈口松，有血从宫腔内流出，子宫大于正常而且较软；尿妊娠试验阳性，B超提示宫腔内有残留物等。4、处理：一旦确诊须再次刮宫，因组织机化，紧贴宫壁，手术较困难；术前3天应用抗生素，术后继续应用；刮出物送病理明确诊断；遇有大出血者立即施行刮宫术，最好静脉开放。,感染,1、定义：指人工流产后2周内，由于致病菌的感染发生生殖器官炎症，如子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎，严重者可发生败血症、感染性休克等。2、原因：术前有生殖器炎症而未经治疗；术者未严格执行无菌操作，器械、辅料消毒不严；吸宫不全或术后未注意局部清洁或过早有性生活。,感染,3、处理：估计有感染可能者，术后给与抗生素；病情严重者需选用广谱抗生素或药物敏感试验后选用敏感药物，一般采用静脉滴注。4、预防：严格掌握手术适应症，术前有生殖器感染者必须进行治疗后才能手术；术中严格执行无菌操作，器械直接进出宫腔时，不要触及阴道；避免吸宫不全。,宫腔积血,1、定义：宫腔内凝血块和血液排出困难而积存于宫腔内，多发生在妊娠10周以上的钳刮，术后子宫收缩差。2、原因：吸刮后子宫收缩不良，子宫出血多；术后宫颈口紧，凝血块及血液从宫颈排出困难。3、诊断：吸刮术或钳刮术后仍感下腹痛，呈持续性或阵发性坠痛；阴道少量流血或伴有恶心等；盆腔检查时发现子宫体增大，甚至超过术前子宫体大小；子宫壁张力较大，触痛明显。4、处理：确诊后立即行吸宫术，清除宫腔内积血及陈旧性凝血块；二次手术时应用宫缩剂和抗生素。5、预防：妊娠10周以上的吸刮术时，破膜后注射宫缩剂促进子宫收缩，减少出血；宫颈口扩张充分，过紧阻碍子宫腔血流出。,血腹,1、定义：负压电吸引流产时，宫腔内血液逆流入腹腔。2、原因：宫腔内正压和腹腔内的负压形成压力差，宫颈口紧或子宫收缩过强时的血液逆流。3、诊断：术时受术者可出现一阵剧烈的腹痛，或伴有较重的人工流产综合症；术后仍感下腹痛，但随着血液的吸收腹痛自然减轻或消失；盆腔检查时除下腹痛或附件部位轻压痛外，无明显异常体征。4、处理：无需特殊处理，为防止感染可预防性应用抗生素。5、预防：吸刮时负压不宜太高；缩短吸刮时间；子宫颈口扩张到足够大。,宫颈管粘连或宫腔粘连,1、定义：人工流产术后闭经或经量显著减少，有时伴有周期性下腹痛或有子宫增大积血宫颈粘连。2、原因：吸刮术时操作较粗暴，或因不甘深入宫腔底部而反复在宫颈处操作，或带负压反复出入宫颈管，造成宫颈管内和子宫内膜过度损伤；子宫内膜、颈管感染愈合形成；刮宫术的创伤和术后感染是宫腔粘连的重要原因。,宫颈管粘连或宫腔粘连,3、诊断：负压吸引或刮宫史，次数越多，发病率越高；人工流产后长期不育或反复流产，无宫颈内扣松弛或明显感染者；人工流产后闭经，无早孕反应，妊娠试验阴性，伴有周期性下腹痛后穹窿穿刺可阳性；盆腔检查子宫增大，用探针探查宫腔，探针不能顺利进入或随着探针流出紫黑色血液；可用碘油造影确诊或宫腔镜诊断及治疗。,宫腔粘连,4、处理：宫颈粘连：周期性腹痛时，先用探针进入宫颈管，慢慢分离，并探入宫腔，即可有陈旧性暗红色的粘稠经血流出；再以宫颈扩张器扩至7-8号，可使储留得经血流出；宫腔粘连：将子宫探针伸入宫腔后，前后左右摆动分离宫腔粘连部分。粘连分离后，可应用雌孕激素人工周期疗法2-3周期（分离后即给药），促使子宫内膜上皮生长，防止再次粘连发生，同时应用抗生素。5、预防：选择合适吸管，吸引时负压不易过高；吸刮子宫不宜过度，以免损伤子宫内膜；吸头进出宫颈口时不要带有负压，尽量减少进出次数，缩短手术时间；避免损伤子宫壁；人工流产的同时可考虑放置宫内节育器防止粘连。,术后远期并发症,慢性盆腔炎,1、原因：负压吸引时引起上行性感染，如无菌操作不严，原有生殖器炎症术前未经治疗，或术后感染未及时控制；术后机体抵抗力减低，宫颈内口松弛，宫腔有创面，细菌易上升侵入宫腔。2、临床表现：腰骶部酸痛感，下腹一侧或双侧隐痛；下腹坠胀感，经期加重；白带增多，月经多或延长；常有继发不孕；有时可伴有反复泌尿系统感染。3、治疗：抗炎治疗：口服、肌肉注射或静脉滴注抗生素；严重感染者全身支持疗法；盆腔脓肿形成或治疗效果不佳时可考虑手术治疗；物理疗法：超短波等促进血液循环，改善组织营养，提高新陈代谢，利于炎症的吸收和消散。,月经异常,1、临床表现：经期的紊乱和经量的异常或闭经。术后平均恢复月经时间33.8天。2、原因：闭经与术后宫颈或宫腔粘连有关；月经少可能与术后下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能失调有关。3、处理：多数可自然恢复，少数不能恢复者明确病因后对症处理。,继发不孕,1、定义：人工流产后未经避孕而一年内未受孕者继发不孕。2、原因：炎症使输卵管通畅障碍，运动功能紊乱或周围炎妨碍卵细胞进入管腔；宫颈管损伤，瘢痕性改变时造成宫颈功能不全的基础；子宫内膜损伤，宫颈和宫腔内的粘连妨碍受精卵植入和着床。3、预防：严格无菌操作，减少组织损伤。,再次妊娠的影响,1、对妊娠结局的影响：增加自然流产率、出现早产儿或低体重儿危险性增高2.5倍。2、对分娩并发症的影响：胎盘粘连、人工剥离胎盘和产后大出血明显增高；产前出血、先兆流产、自然流产、前置胎盘、胎盘残留明显增高；胎盘因素最突出。,1、加强避孕知识的宣教。2、人工流产是避孕失败的补救措施，尽量避免和减少人工流产。3、医务人员和管理部门不断提高施术者的理论和操作水平。,药物流产（medical abortion）应在具备抢救条件，如急诊刮宫、给氧、输液、输血（如无输血条件的单位必须有就近转院条件）的区、县级及以上医疗单位或计划生育服务机构进行。实施药物流产单位及医务人员，必须依法获得专项职业许可，方可进行。,【药理】,米非司酮 化学结构 作用于垂体、下丘脑、卵巢、子宫 抗糖皮质量激素作用前列腺素 前列腺素E1衍生物 1.生殖系统 子宫收缩、宫腔压力增高 2.心血管系统 3.呼吸系统 4.消化系统 5.神经系统 脑电图、体温中枢 6.眼睛 眼压增高,【适应症】,(一)确诊为正常宫内妊娠，停经天数（从末次月经第1日算起）不超过49天，本人自愿要求使用药物流产终止妊娠的1840岁健康妇女。(二)手术流产的高危对象，如生殖器官畸形（残角子宫例外）、严重骨盆畸形、子宫极度倾屈、宫颈发育不全或坚韧、瘢痕子宫、产后哺乳期妊娠、多次人工流产等。(三)对手术流产有顾虑或恐惧心理者。,【禁忌症】,(一)米非司酮禁忌症：肾上腺疾患、糖尿病、内分泌疾患、肝肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒史、血液疾患和血管栓塞病史、与甾体激素有关的肿瘤。(二)前列腺素禁忌症：心血管系统疾病、高血压、低血压、青光眼、胃肠功能紊乱、哮喘、癫痫等。(三)过敏体质。(四)带器妊娠。,【禁忌症】,(五)异位妊娠或可疑异位妊娠。(六)贫血（血红蛋白低于10g/L）。(七)妊娠剧吐。(八)长期服用利福平、异烟肼、抗癫痫药、抗抑郁药、西米替丁、前列腺素生物合成酶抑制剂如阿司匹林、吲哚美辛等非甾体抗炎药（NSAID）、巴比妥类药物等。(九)吸烟每日超过10支或酗酒。(十)居住地远离医疗单位或计划生育服务机构而不能及时随访者。,【接纳程序】,(一)医生应向用药对象讲清用药方法、流产效果（完全流产率约90%）和可能出现的不良反应，对象自愿选用药物流产并签署知情同意书后方可用药。(二)询问病史，进行体格检查和妇科检查，确诊是否为宫内妊娠，注意子宫大小于停经天数是否相符。,【接纳程序】,(三)实验室检查，包括查血常规、尿妊娠试验，必要时进行血人绒毛膜促性腺激素（HCG）测定。取阴道分泌物查阴道清洁度、滴虫和念珠菌。(四)必须经B型超声检查证实为宫内妊娠方可药物流产，如胚囊的平均直径大于25mm，并有胚芽伴有胎心者不宜药物流产。经检查合格者，应予填写记录表，确定服药日期、随访日期，告之注意事项，发给月经卡，嘱对象记录阴道出血情况及不良反应。,【用药方法】,药物流产必须联合应用米非司酮和前列腺素类药物。(一)米非司酮 顿服法和分次服法。每次服药前后各禁食1h。(1)顿服法：服药第1日顿服米非司酮150mg，服药后3648h（第3日上午）加用前列腺素。(2)分次服法：用药第1日，晨空腹服米非司酮50mg（2片），812h后再服25mg（1片）；用药第2日，早晚各服米非司酮25mg（1片）；用药第3日，上午7：00左右空腹服米非司酮25mg（1片），1h后在原就诊单位加用前列腺素。或第2日按第1日同样服法。,【用药方法】,(二)前列腺素 首次服米非司酮3648h（第3日上午）来原就诊单位，空腹服米索前列醇600g.或阴道后穹窿置卡前列甲酯栓（卡孕栓PG05）1mg。留院观察6h。,【用药后观察】,(一)服用米非司酮后，注意阴道开始出血时间、出血量、如出血量多或有组织物排出，应及时来院就诊，必要时将组织物送病理检查。(二)使用前列腺素类药物后留院观察 体温、血压、脉搏变化 主诉：头晕、胸闷、腹痛 消化道症状 手心瘙痒 体征 处理 注意药物过敏等不良反应 警惕过敏性休克及喉头水肿等严重不良反应，出血量观察 当日6h内胚囊未排出且无活动性出血者可离院，预约7天后来院B超检查，不适随诊。(三)填写药物流产记录（表略）。,【随访】,(一)用药1周后随访 重点了解胚囊未排出者离院后阴道出血和胚囊排出情况。胚囊仍未排出者应做超声检查。确诊为继续妊娠或胚胎停止发育者，应做负压吸宫术。若已见胚囊排出且出血不多者，预约用药2周后来诊。(二)用药2周后随访 如胚囊排出后，至来诊时尚未止血，出血如月经样者，应做超声检查或HCG测定，诊断为不全流产者，应行清宫处理，刮宫组织物应送病理检查。如出血不多，根据临床情况，可继续观察。观察期间有活动性出血或持续性出血，应随时处理。(三)用药6周后随访 做流产效果评定和了解月经恢复情况。结局评估 完全流产 不全流产 失败 胚胎停止发育,【并发症及处理】,(一)大出血（贫血）：出血性休克，特别是异位妊娠误诊导致严重出血、发生休克。有因子宫出血而行子宫切除。（病例）法国使用1万例，0.8%做刮宫止血，0.1%输血治疗。（二）感染(三)心肌梗塞、心律失常(四)过敏反应,【并发症及处理】,处理流产后的阴道流血是药流的关键。少数病例超过一个月，最长达4个月。出血原因有以下可能：(1)不全流产：米非司酮主要作用于蜕膜的孕酮受体，使蜕膜变性坏死；前列腺素使子宫收缩，促使组织排出。由于每个人对药物的敏感性不同，在局部所引起的病理变化的程度不同，少量的绒毛残留，可能影响子宫收缩，出血时多时少，大量出血如不及时处理可能危及生命。,【并发症及处理】,排除不全流产应从病史、服药后有无组织排出、出血量、时间及症状，妇检：子宫复旧？宫口关闭？血-HCG测定及B超等方面。处理上应及早刮宫，刮出物送病理检查。(2)感染：阴道流血时间长，不注意流产后的卫生，可能造成宫腔内的感染。感染又影响子宫收缩，导致出血长期不止。处理上应用广谱抗菌素。,【并发症及处理】,(3)蜕膜排出缓慢：依靠药物作用，蜕膜组织坏死、子宫收缩，使蜕膜逐渐排出，排出的时间各人不同，有的能大块排出，阴道流血在短期内停止，但大部分蜕膜呈碎片逐渐排出。因此，加速蜕膜的排出，可能是减少阴道出血时间的关键。蜕膜排出缓慢引起的出血，至今无好方法，大致有以下用药：1.炔诺酮：用量依出血量多少而定，血停后3天，逐渐减量，维持20天不出血停药。2.口服避孕药：每天12片，持续12周。可能有助于蜕膜的剥脱。3.中药：活血化瘀：生化汤加减：宫血宁（云南白药加减）,流产术后，一定要及时采取严格的避孕措施，以防再次怀孕！,高危计划生育手术范围,1.年龄20岁2.年龄50岁3绝经1年以上4半年内有终止妊娠或1年内有2次以上人工流产史或总计3次以上人工流产史5.剖宫产术后半年内6.足月分娩后3个月内7.哺乳期8.长期服用甾体避孕药史9.生殖器畸形10.生殖系统肿物,高危计划生育手术范围,11.子宫位置高度倾屈12.宫颈暴露困难13.脊柱、下肢、骨盆病变致膀胱截石位困难14.既往人是有胎盘黏连出血史15.既往妊娠有胎盘粘连出血史16.带器妊娠17.宫角妊娠、宫颈妊娠、子宫峡部妊娠、胚胎着床于剖宫产瘢痕处18.IUD嵌顿、断裂、变形、异位19.稽留流产、可疑异位妊娠、可疑滋养细胞疾病,二、高危计划生育手术管理,1.门诊进行高危筛查，在病历上标高危标志，填写高危因素。2.术前向家属说明手术难度及后果，签知情同意书。3.作为重点手术，安排充足手术时间。4.由有经验的医师承担手术。5.疑难高危手术应在二级以上医疗机构、妇幼保健机构、计划生育技术服务机构进行，必要时住院手术。6.疑难高危手术必要时进行手术前会诊讨论，采取预防措施。7.术后观察2h,检查无异方可离院。8.术后落实节育措施。,