过敏性休克的预防与急救精要.ppt

过敏性休克的预防与急救,放射科,CT增强扫描,放射科,CT增强扫描的目的,增加组织对比度，以便更好观察及区别组织结构。,放射科,1 发现病灶,病例1 小肝癌,平扫,动脉期,由于CT部分容积效应，直径较小的病灶往往在CT平扫上难以显示，或显示不清。,放射科,2 增强扫描有助于肝脏病灶定性,？,？,？,肝囊肿,肝癌,肝血管瘤,放射科,3 明确定位，显示组织关系,增强扫描可清晰的显示病灶与周围组织的关系。,肝癌门静脉癌栓,斯大林,死亡一百万只是一个数字，死亡一个也是一个悲剧。,对比剂的概念,在人体器官和结构缺乏自然的情况下，人为地将某种物质引入器官内部或其周围以增加其对比，所引入的对比物质称为对比剂。,对比剂的种类,按对比剂的原子量和比重可分为两类：一类是原子量高、比重大的物质，如钡剂和碘制剂，称为阳性对比剂，有硫酸钡和碘剂，其中碘剂可分为无机碘化物（碘化钠）、非离子型碘对比剂（经肾脏排泄的泛影葡胺和欧乃派克，经肝脏排泄的碘番酸、胆影葡胺），以及油脂类造影剂（碘化油）。另一类是原子量小、比重低的物质，如各类气体，称为阴性对比剂，如空气、二氧化碳和氧气。此外还有：X线对比剂、核磁共振对比剂、超声对比剂等等。,理想对比剂的标准,无毒性，不引起不良反应；对比强，显影清楚；使用方便，价格低廉；易于吸收和排出；理化性能稳定。,放射科,含碘对比剂,泛影葡胺离子型、高渗型碘海醇非离子型、低渗型（粒子数越多，其渗透压约大，对血液细胞膜的损伤也越严重）,初期的造影剂，是离子型造影剂，其中的碘是以离子方式存在于溶液中。自由移动的碘离子，非常容易与血管壁接触，当人体血管壁或其他组织的细胞对碘过敏时，使用造影剂者就会发生过敏反应。为了减少碘过敏反应的发生，医学工作者经过不断的探索，发现如果将游离的碘离子用一些特殊的化学结构包裹起来，就像人们把很黏的物体用纸包裹起来以免粘手一样，离子碘就变成了非离子碘，这样它就很难再与血管壁或组织细胞接触，这种造影剂称为非离子造影剂。,增强扫描的时候，需要在患者的静脉内注入大量的造影剂。一般来说造影剂对人体是安全的。但是由于人体的个体差异性，在特定的情况下，有些人会对造影剂产生一些不良反应，包括过敏反应及神经毒性、血管毒性、肾毒性等，其中过敏反应是最常见的。过敏反应根据轻重程度，可分为轻、中、重度。,轻度过敏反应：发生率为3%4%，主要表现为皮肤发红、荨麻疹、恶心、头晕、喉咙发热发痒、打喷嚏。中度过敏反应：发生率为1%1.5%，主要表现为全身大量荨麻疹、轻微喉头水肿、血压一过性下降等。,重度过敏反应：很少见，发生率仅为0.01%0.05%，主要表现为血压明显下降，休克，严重的气管、支气管水肿痉挛，严重的喉头水肿，甚至可能引起死亡。非离子型造影剂的不良反应率明显低于离子型造影剂的不良反应率。现代新型非离子型造影剂不良反应的发生率更低。,一般来说，离子型造影剂在使用之前全部需要做过敏试验。非离子型造影剂相对来说比较安全。按照我国最新颁布的药典规定，这些造影剂在注射之前无需做过敏试验。但也有部分非离子型造影剂在使用说明书上，还是说明需要做过敏试验。对于那些有碘过敏史的人，虽非绝对禁忌症，但注射时需非常谨慎。所以，为保险起见，医生通常会按绝对禁忌症处理。有高危因素的老年人、幼儿，患支气管哮喘、心脏或肝肾功能不全、甲状腺功能亢进等疾病者，或病人血清肌酐超过3mg/dl时也需慎用。一般病人做完造影后宜观察1小时，因偶有过敏反应延迟发生者。,碘过敏试验是个伪问题。碘不可能过敏，人体需要碘，没有碘存在会死人的。碘制剂过敏是存在的。非离子型碘对比剂的发明使得过敏的发生率和严重程度明显降低。国产离子型对比剂都配有小安瓿进行过敏试验，用它必须做。非离子型对比剂均没有配小安瓿，意思是不要做。否则开一瓶几百块的对比剂做过敏试验，发现可能过敏，不打了，谁买单？其实有些过敏现象也不一定是真的。大剂量高速率推注高渗透压对比剂可以引起血管神经反射，严重者可造成呼吸困难和心跳骤停。这与过敏无关。动脉造影极少发生过敏反应，既使该患者做CT增强时发生过所谓“过敏反应”。而超选择插管动脉造影时可发生血管神经反射，这是对局部血管刺激引起的。,所以有些单位已经取消了所谓“碘过敏试验”。据说有关部门也曾经打算取消它，像取消普鲁卡因过敏试验一样，但是最终也没有发文。可能是怕担责任吧。,对比剂引起过敏反应的有三个相关因素,第一个是药物，碘的本质理化性质不一样，有的造影剂反应多一些，有的少一些。第二个是人的个体差异，如耐受性、有的人不是过敏体质，他对什么药物都不大会有反应，这就是碘过敏的个体反应性、造影剂抗体、高危因数（比如老年、儿童以及危重病人）。第三个方面是给药途径，有方式、速度、温度。,对比剂引起过敏反应的发生机理与对比剂无关（特异质反应）因数,多位交叉抗体所致，一是肥大细胞释放组胺引起过敏反应；二是抗原抗体复合物引起细胞免疫反应；三是激活系统，促使过敏毒素、组胺释放，引起平滑肌收缩、血管渗出增加等反应；四是胆碱作用。它引起焦虑和恐惧作用：因为中枢神经系统在对比剂副反应中起一定的作用，在造影前可给予一定的镇静催眠，也可以降低副反应的发生率。,对比剂引起过敏反应的发生机理与对比剂有关因数,一般用1mg/kg（或3mg/kg），对比剂的渗透压（高渗性）、电荷（低血钙）和化学毒性起关键作用。一是渗透压，高渗性引起的物理反应有：内皮-血管屏蔽破坏、红细胞损害、一过性高血容量、肾脏毒性、心脏毒性（心律不齐、房颤等）及血管扩张。二是造影剂引起的低钙，三是血粘度，四是药物本身的毒性作用，以上各因素均可激活凝血、激肽、及纤容系统变化造成血管通透性增加。,过敏试验阴性,过敏试验阴性也不能放松警惕，它也有发生严重过敏反应的可能，因此，在行CT增强时应备好抗过敏药物和急救药物，在推注对比剂的过程中要和患者交流，倾听主述，观察反应，同时一旦出现不适，要立即停止推药，按反应轻重不同采取相应的抢救措施，保证患者的安全。检查完毕后，为防意外，病人需留观15-30分钟，因为90%的副反应都是在此期间发生的，高危病人留观时间要更长些。延迟反应在极少数情况下仍可发生。,对比剂引起过敏反应的高危因素,一是肾功能不全、糖尿病、多发性骨髓瘤及失水引起的血粘度增加；二是过敏体质，有过敏史包括对造影剂过敏、青霉素过敏以及有过敏性疾病如哮喘、荨麻疹、枯草热等；三是年龄因素，小于1岁或大于60岁的患者最好选用非离子型造影剂。,对比剂副反应的分类（分四度）,轻度：有打喷嚏、咳嗽、皮肤发红、荨麻疹、面潮红、恶心、呕吐、眼睑浮肿等；中度：有轻度血压下降以及合并心动过速，轻度喉头痉挛水肿引起的呼吸困难，痉挛性咳嗽。重度：休克（心动过速、血压骤降）、喉头痉挛水肿、支气管痉挛、喘鸣、昏厥、瘫痪、面部水肿。死亡：呼吸循环停止，死亡可由于心肌梗死、心室纤颤或脑梗死等。,过敏性休克,系人体对某种生物制品、药物或动物性或植物性致敏原发生过敏反应。致敏细胞释放出5-羟色胺、组胺、缓激肽等物质引起周围血管扩张，毛细血管床扩大，血浆渗出，血容量相对不足，引起的组织灌注不足。,对比剂引起过敏反应的预防原则,规范造影剂的使用流程；落实病人的准备；高危病人的筛选（大于90岁，呼吸又不好的不要做）；必要的造影前预防用药；合理水化；注射前对比剂的预防；注射造影剂后的观察。,对比剂引起过敏反应的预防及治疗,了解过敏历史与做过敏试验；对病人做好解释工作，消除恐惧心理；严格掌握禁忌症；对比剂的选择；急救物品的准备；以及预防药物的使用：1、皮质激素（地塞米松）：注射前30分钟使用，注意不能与造影剂混用，否则会形成絮凝状阻塞小血管。2.镇静药鲁米那；3.抗组胺药等。,对比剂注射前病人的准备,详细询问病人的情况：为了防止意外，了解有无高危因素。告知患者用药方法和危险性，消除患者焦虑、恐惧、担心等不良心理，签署知情同意书。必要的增强前用药：过敏体质病例：提前12小时强的松口服；水电解质平衡紊乱病例：糖尿病、多发性骨髓瘤和肾功能不全等预先补充足够的水分和给予水化。,完善科室抢救设备及药品,常备各种急救的器械：血压计、开口器、吸氧器械、气管插管器械、心电监护仪等；常备急救药品：基本抢救药品和特殊专科药品：肾上腺素；糖皮质激素：氢化可的松、地塞米松；抗癫痫药物：安定针剂；抗过敏剂：扑尔敏剂等。上述药械要做到：专人保管、定期检查，及时补充，保持正常状态。,病因与病理,【病因】作为过敏原引起本病的抗原性物质有：异种蛋白、多糖类、药物。【病理】因本病而猝死的主要病理表现有：急性肺瘀血与过度充气、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。,碘造影剂反应的两个类型,1、过敏反应：属于I型过敏反应，和人体特质有关，和剂量无关；临床表现：过敏休克、荨麻疹、喉头水肿等；预防：各种预防性措施的效果并不明确。2、剂量相关的器官反应：和温度、渗透压、速度和电离等有关。临床表现：头疼、呕吐、皮肤发热感和心动过缓、过速等。主要见于离子型造影剂。预防：预热、减少剂量、减少注射速度等。,过敏休克发病机理,绝大多数过敏性休克是典型的型变态反应。抗原物质免疫系统激活 IgE抗体皮肤、支气管粘膜和血管内皮结合 肥大细胞脱颗粒组胺、血小板激活因子第型变态反应 多器官水肿、渗出等。临床表现轻重不一。轻者为皮疹、发痒、重者出现喉头水肿、血压下降或休克、昏迷等。,休克的病理改变,因本病而猝死的主要病理表现有：急性肺瘀血与过度气喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。镜下可见气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，约80%死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等。,临床表现特点,1、本病均有明确的诱因，休克的出现与否和过敏药物的数量没有直接关系。2、发病突然，大都猝然发生；3、约90%以上患者在接受病因抗原后（例如使用碘剂、青霉素G注射等）5分钟内发生症状4、仅10%患者症状起于半小时以后；,过敏休克的症状两大特点,1、休克表现，即血压急剧下降，多数到80/50mmHg以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。2、在休克出现之前或同时，常有一些与过敏休克相关的伴发症状：皮肤红斑、呼吸道困难、循环衰竭表现和意识变化。,过敏性休克概述,过敏性休克（anaphylaxis,anaphylactic shock）是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。,过敏休克的前兆表现,皮肤粘膜表现 往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，皮肤潮红、瘙痒，荨麻疹，还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑。呼吸道阻塞症状 是本症最多见的表现，也是最主要的死因。患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。循环衰竭表现：病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱，肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，可并发心肌梗塞。意识方面的改变 先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；意识不清或完全丧失，抽搐、肢体强直等。其他症状 比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。,碘过敏休克的预防,用药前详询过敏史，高危人群要特别注意。对过敏体质病人、离子型碘剂皮试阳性患者应该采用非离子造影剂。在接受碘造影剂2小时之前，先使用抗组胺药物或强的松2030mg可以减少或减轻过敏反应的发生。医护人员必须熟悉抢救流程，常规备好抢救药物和抢救器材；提前做好过敏休克预防和抢救的预案！,临床表现（一）,猝然发生：约半数患者在接受病因抗原（例如青霉素注射）5分钟内发生症状，仅10患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。有休克表现：血压急剧下降到80/50mmHg以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。,放射科,造影剂不良反应,过敏反应轻度（75）面色潮红、皮肤瘙痒等不处理或口服抗组胺药物中度（）心慌、头痛、支气管痉挛所致哮喘、喉水肿致呼吸困难地塞米松肌注重度（）过敏性休克扩容、升压、抗过敏，立即在检查床上给予肾上腺素皮下注射。,药物副作用在应用治疗剂量药物 时出现的与治疗目的无关的作用,脸红什么？,临床表现（二）,过敏相关的症状：在休克出现之前或同时出现。1、皮肤粘膜表现：过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹或血管神经性水肿；还可出现喷嚏、清涕、声哑、甚而影响呼吸。2、呼吸道梗阻症状：是本症最多见的表现，也是最主要的死因。患者出现喉头阻塞感、胸闷、气急、喘鸣、紫绀、以致因窒息而死亡。3、循环衰竭表现：病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降、脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。4、意识方面的改变：先出现恐惧感、烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发生抽搐、肢体强直。5、其它症状：比较常见的有刺激性咳嗽、连续打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。,救治原则,轻度：不需处理，嘱咐病人多喝水，注意休息；中度：药物处理，但不需住院，主要为抗过敏（抗组 胺药，地塞米松，可肌注或静脉注射及输液。）重度：住院治疗：在对心脏骤停和呼吸停止的进行抢救时，应记住：A：（Airway,气道保持通畅）、B：(Breathing,人工呼吸并给氧)、C：（circulation,循环，心脏按摩）、D：（Drugs，药物）。,什么是危及生命的过敏反应,荨麻疹加重、喉头、支气管痉挛、水肿，可使呼吸困难达到窒息程度，大汗淋漓；抽搐、癫痫、双眼上翻、呼之不应，大小便失禁；血压下降、脉搏细弱或停止、突然摔倒。,CT室重度过敏反应的抢救流程,指挥抢救：医生：立即组织就地抢救，提出抢救方案，建立抢救记录；抢救措施的执行：护士：停用碘液、建立保留静脉通道、保持呼吸道通畅、吸氧、执行抢救医嘱；有关科室联系：技术员：协助抢救，通知急诊科、麻醉科、ICU、借监护仪。初步处理，病情稳定后，可在CT室继续观察，严重病例，送急诊科抢救。,碘过敏休克的处理预案,CT当班医生：立即组织就地抢救，根据病情实施抢救预案；护士：建立保留静脉通道，保持呼吸道通畅，停用碘液，吸氧，执行抢救医嘱。CT技术员：电话通知急诊科协助；急救过程的一般事务的协助；继续治疗：初步处理后，病情稳定，在CT室继续观察；严重的病例，送急诊科继续救治。,急救措施,（一）立即去除病因：停止进入可疑的过敏原或致敏药物（二）立即给予救命针：肾上腺素 1mg，肌注，必要时作静脉注射。（三）抗炎：地塞米松20mg,静脉注射。（四）抗过敏：非那根、葡萄糖酸钙。（五）抗休克：吸氧、补充血容量。,过敏性休克的治疗,黄金3分钟，一旦发生，立即处理，同时呼叫麻醉科、ICU、急诊科。立即平卧，迅速监测生命体征，如病情严重可进行血液动力学监测；保持呼吸道通畅，鼻导管或面罩给氧，必要时气管插管；建立静脉输液通道，肾上腺素0.5-1mg静推，最多可以打到15支；地塞米松10-30mg，或氢化可的松200-400mg。如血压迅速下降而静脉输液通道尚未建立时，立即皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml。,过敏性休克的紧急用药,肾上腺素：皮下注射或肌注0.5-1mg，也可用0.1-0.5mg缓慢静脉注射（以0.9%氯化钠注射液稀释到10ml）；地塞米松针剂：10mg静脉推注；补充液体：纠正电解质和酸碱平衡紊乱药物。,药物过敏急救训练：第一个处理？,测血压报告医生吸氧将病人送回抢救室停止致敏药物输入,药物过敏第一个处理,停止致敏药物输入！,药物过敏急救训练：换上哪一瓶液体？,5%葡萄糖注射液100ml5%葡萄糖注射液250ml生理盐水500ml丹参注射液20ml低分子右旋糖酐500ml复方氯化钠注射液500ml,换上这一瓶液体,补液基本原则先盐后糖先晶后胶先浓后淡先快后慢见尿补钾 见惊给钙,复方氯化钠注射液500ml（乳酸林格氏液）,过敏性休克急救训练：先打哪一针？,地塞米松20mg,静脉注射。非那根25mg，肌注10%葡萄糖酸钙10ml 10%GS10ml，静脉注射多巴胺20mg,静脉注射肾上腺素 1mg，肌注,心肺复苏的急救方案,呼吸、心脏骤停时，立即就地进行心肺复苏，同时通知急诊科、麻醉科配合抢救，进行气管插管;病人初步稳定后立即送急诊科进行继续治疗；脑水肿可用甘露醇对症处理，如出现严重心律失常按相关方法抢救。,先打这一支救命针,肾上腺素抗休克药理作用具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。,心肺复苏操作要点,心前锤击：立式握拳，干脆有力地在心尖部锤击3次。心外按摩：按压与呼吸：30：2肾上腺素针（1mg/支）：1mg静脉推注，无效，5分钟后加倍，2mg、4mg、8mg静推，直到有效或累计最大剂量15mg为止。,小结,过敏反应，不可避免；争分夺秒，救治关键；充分认识，加强训练；物品准备，防范未然。,