风湿病合并肺动脉高压.ppt

,风湿病合并肺动脉高压,肺动脉高压的诊断及分度,正常人:肺动脉收缩压为1825mmHg，肺动脉平均压为1216mmHg。肺动脉高压：静息时肺动脉平均压20mmHg，（美、英的标准为25mmH）或收缩压30mmHg，或运动时平均压30mmHg。根据肺动脉收缩压分为：轻度 3040mmHg 中度 4170mmHg 重度 70mmHg,表-1肺动脉高压的病因分类（WHO，1998）,1.肺动脉高压 1.1 原发性肺动脉高压(a）散发;（b）家族性.1.2 相关性疾病(a）风湿病;（b）左向右分流的先心病;（c）门脉高压;(d）人类免疫缺陷病毒（HIV）感染;（e）药物/毒物（1）减肥药（阿米雷司、芬氟拉明、右芬氟拉明）;（2）其他 肯定的：毒性油菜籽油;很可能的：间位-苯丙胺、可卡因、化疗药物;（f）新生儿持续肺动脉高压;（g）其他2.肺静脉高压 2.1 左心房或左心室疾患 2.2 左心瓣膜疾病 2.3 肺静脉堵塞病 2.4 肺毛细血管瘤病 2.5 其他,续表-1肺动脉高压的病因分类（WHO，1998）,3.呼吸系统疾病所致肺动脉高压（伴或不伴有低氧血症）3.1 慢性阻塞性肺疾病 3.2 肺间质性疾病 3.3 睡眠呼吸疾患 3.4 肺泡性低通气 3.5 高原性缺氧 3.6 新生儿肺病 3.7 肺泡-毛细血管发育异常 3.8 其他4.慢性血栓和/或栓塞所致肺动脉高压 4.1 肺动脉近端血栓栓塞 4.2 肺动脉远端阻塞（a）肺栓塞（血栓、瘤栓、寄生虫、虫卵、异物）（b）原位血栓（c）镰形细胞病5.引起肺动脉高压的其他原因 5.1 炎症性（a）血吸虫（b）结节病（c）其他 5.2 中心肺静脉外源性压迫（a）纤维性纵隔炎（b）淋巴结肿大/肿瘤,风湿病中肺动脉高压的发生率(1),几乎所有的风湿病均有合并肺动脉高压的报道。主要为SSc、MCTD和SLE。在日本的一项研究中，将风湿病合并肺动脉高压的平均发生率定义为1，MCTD、SSc、SLE合并肺动脉高压的相对发生率分别为5.36、1.34和0.53。,风湿病合并肺动脉高压的发生率(2),硬皮病中为2.3%35%，在其CREST亚型中则达9%50%；MCTD中为23%66%；SLE中为0.5%30%。通常认为，RA、SS和皮肌炎中肺动脉高压发生率不高。但在一项RA的研究中高达31%。在一项20例多发性肌炎的尸检中，25%有丛样血管病变。,表-2 风湿病中肺动脉高压的发生率,风湿病中肺动脉高压的发生率(3),病情发展不同阶段，其发生率亦有变化。Simonson等对36例SLE用超声心动图筛查发现5例肺动脉高压（14%），5年后，重复其中的28例，有12例发展为肺动脉高压。说明SLE发生肺动脉高压较为常见，并随病程逐渐增加。类似情况也出现在硬皮病中。,风湿病引起肺动脉高压的原因,大部分原因不明，与原发性肺动脉高压的发生相似。表现为肺血管床的进行性闭塞。血管内皮损伤、肺血管痉挛 可能有免疫机制参与 可能原因主要有：肺间质病变 血栓栓塞或原位血栓 心脏病变,与肺动脉高压相关的临床特征,最明显相关：雷诺现象 SLE并肺动脉高压者雷诺现象占34.8%。硬皮病并肺动脉高压者雷诺现象占90%抗磷脂抗体阳性 SLE并肺动脉高压者中68%抗磷脂抗体 阳性。其他：U1RNP、抗内皮细胞抗体、免疫球 白G(IgG)升高等,肺动脉高压对疾病预后的影响,合并肺动脉高压对原发病的预后有较大的影响。Stupi报道，CREST中，无肺动脉高压的2年生存率为88%，而合并肺动脉高压者只有40%。Koh对344例SSc回顾性分析，有17例合并肺动脉高压，其中15例死亡。,肺动脉高压对疾病预后的影响,SLE合并肺动脉高压者的5年和10年生存率分别为86%和68；而不合并者分别为90和83。Burdt报道，MCTD中，死亡病例组合并肺动脉高压者的比例（7/11,64%）远高于非死亡组（4/36,11%）（p 0.003），说明肺动脉高压是决定MCTD预后的一个重要因素。表-3列出了对原发性肺动脉高压的预后有负面影响的指标。对于风湿病合并肺动脉高压的预后指标，研究资料十分缺乏.,表3对原发性肺动脉高压预后有负面影响的指标,临床指标：年龄65岁 NYHA III或IV NYHA I 或 II：中位生存期6年 NYHA III：中位生存期2.5年 NYHA IV：中位生存期0.5年 运动能力下降 晕厥 咯血 右心室衰竭的表现血液动力学：肺动脉氧饱和度63%:3年生存期55%10mmHg 20mmHg:中位生存1月 对急性药物试验没有肺血管舒张反应者注：NYHA：根据纽约心脏协会的标准修改而定的肺动脉高压功能分级标准（见表-4）。,风湿病合并肺动脉高压的临床表现(1),风湿病的临床表现肺动脉高压的临床表现一、症状：不特异。呼吸困难 最常见 疲乏、昏晕、昏厥、胸痛、心悸、咯血等 所有肺动脉高压者需按修改后的纽约心脏协会（NYHA）的标准将活动能力分级（表4）。,表4 肺动脉高压的功能分期（1998年WHO根据NYHA的功能分级而定）,NYHA 肺动脉高压但体力活动未受限，日常活动不会导 致不正常的呼吸困难、疲倦、胸痛或近乎晕厥NYHA 轻度活动受限。静息时无症状，日常活动即可导 致不正常的呼吸困难、疲倦、胸痛或近乎晕厥NYHA 明显的活动受限。静息时无症状，轻微活动即导 致不正常的呼吸困难、疲倦、胸痛或近乎晕厥NYHA 病人在任何体力活动下均会出现症状。这些病人 有右心衰竭的表现。呼吸困难和/或疲倦甚至可出 现在静息状态下。任何活动均会增加不适程度,风湿病合并肺动脉高压的临床表现(2),二、体征 与肺动脉压升高和右心功能不全有关。肺动脉压力升高：呼吸增快、脉率细小、频速、发绀、第二心音分裂、肺动脉瓣区第二心音亢进。右心功能不全：颈静脉怒张、肝脾大、腹水、下肢浮肿。,风湿病合并肺动脉高压主要辅助检查,确定肺动脉高压的诊断方法包括：。胸部影像学。心电图。超声心动图。右心漂浮导管术,胸片,主要表现：右下肺动脉横径增宽（15mm），其与气管横径比例1.07。肺门宽度与1/2胸廓横径比增加（正常值28.14.5）肺门胸廓指数增加（正常值344）。肺动脉段突出（正常值3mm）。如无肺实质受累，肺门动脉扩张与外周纹理细形成鲜明的对比。右心房、右心室扩大。心胸比率增加，正常0.50。,心电图,主要表现为右心肥厚：。V1导联高R及小S波（R波7mm，S波 1）；。V5或V6导联小R和深S波（R/S2.5mm。,超声心动图,主要表现：右室肥厚和扩大。肺动脉内径增宽和扩展性下降。三尖瓣和肺动脉瓣返流。肺动脉瓣活动异常。肺动脉压定量化测定，通常适合于有三尖瓣返流的肺动脉收缩压测定。,风湿病合并肺动脉高压其他辅助检查（1）,胸部影像学：首选胸部高分辨CT（HRCT），怀疑肺栓塞者，选择胸部增强螺旋CT。动脉血气分析：多为轻、中度低氧血症，常伴呼吸性碱中毒。肺功能：为轻度限制性通气障碍及程度不等的弥散功能障碍，无阻塞性通气功能障碍。,风湿病合并肺动脉高压其他辅助检查（2）,。肺通气/灌注（V/Q）扫描：正常或呈弥漫性稀疏。手术肺活检：常用的是胸腔镜行肺活检，也 可通过小开胸手术。对合并风 湿性疾病的肺动脉高压，不常 规推荐手术肺活检。,1.,肺动脉高压的诊断,病史和查体。怀疑风湿病者，常用的自身抗体筛查：ANA、抗着丝点抗体、抗Scl-70抗体、抗RNP抗体和抗磷脂抗体等。其他常用的血液筛查指标：肝肾功能、血管紧张素转换酶（SACE）和抗HIV抗体等。,肺动脉高压的诊断流程示意图,可疑肺动脉高压（临床 CXR ECG）超声心动图 心脏疾患或无肺动高压脉 确定肺动脉高压 肺动脉高压病因或基础疾病筛查 肺功能 HRCT 弥漫性肺实质病变 阻塞性 正常 限制性 抗核抗体谱等检查 COPD V/Q扫描 诊断不明 手术肺活检 风湿病 肺栓塞 除外肺栓塞 提示诊断 原发性肺动脉高压,肺动脉高压的治疗,包括三方面：。基础病的治疗。一般处理。肺动脉高压的治疗,肺动脉高压的治疗选择示意图,急性药物舒张试验 有反应 无反应 NYHA/SvO263%,CI 2.1 SvO263%,CI2.1 SvO263%,CI2.1 华法令利尿剂 地高辛，氧疗 钙拮抗剂 治疗失败 前列环素肺移植,基础疾病的治疗,风湿病合并肺动脉高压时主要治疗的是基础疾病。皮质激素和免疫抑制剂治疗本身对肺动脉压力有无影响尚不清楚。个案报告显示，皮质激素、环孢素A、CTX及血浆置换等可改善基础疾病，并减低肺动脉压力，但缺乏大系列的前瞻性研究。,氧疗,具有以下特征时，应考虑长期家庭氧疗：。PaO260mmHg，伴有肺源性心脏病；。继发性红细胞增多者睡眠或运动 时出现严重低氧血症者。,抗凝治疗,对风湿病合并肺动脉高压者，常推荐使用抗凝治疗，原因如下：病理学研究示，有微血栓病变；由于活动受限、静脉功能差、右心扩大及心输出量下降等因素，易出现静脉血栓性疾病；在SLE中，首选华法令，调整剂量至INR在2.0左右。,血管扩张剂治疗,通过右心导管行急性药物试验，有反应者可考虑长期使用扩血管药物所用试验药物：吸入NO以及静脉依前列醇（epoprostenol）或腺苷（adenosine）。血管反应指标包括：肺血管阻力下降20%肺动脉压力下降 心输出量增加或不变 体循环血管无变化。,1、钙离子通道阻滞剂（CCB）,适用于急性药物试验中有血管舒张反应者。能减少症状、减低肺动脉压力，改善预后。常用的药物:硝苯地平和硫氮 酮部分病人有轻度血氧下降，可能与肺血管扩张，肺通气/灌注比例失调加重有关。,2、ACEI,主要用于COPD所致的肺动脉高压，对原发性肺动脉高压疗效不明显。常用的药物：巯甲丙脯酸。Alpert对8例SSc、CREST或MCTD合并的肺动脉高压观察了巯甲丙脯酸的疗效，发现急性反应和长期疗程均有满意疗效。,3、-受体阻滞剂,酚妥拉明、哌唑嗪等，具有一定的降低肺动脉压的作用，但心率增快、血压下降等副作用较多。选择性-受体阻滞剂乌拉地尔（urapidil，压宁定）在降低肺动脉压力的同时，对心率无明显影响。直接扩张血管的药物：如硝普钠、硝酸甘油和消心痛等，可直接作用于血管平滑肌、扩张肺血管，从而降低肺动脉压力和肺血管阻力。,前列环素治疗,作用机制包括：。对血管平滑肌细胞具有舒张作用；。通过抑制血管平滑肌的增生对血管 重塑有逆转作用；。减轻血管内皮的损伤；。对血小板聚集的影响。,依前列醇（e-poprostenol）：Mclaughlin等证实长期静脉泵入对原发及继发性肺功能高压（包括14例风湿病）有肯定的疗效，不良反应少。它对于急性药物试验无反应的肺动脉高压病人也有效。病例报告证实它在SLE、SSc和各种风湿病的疗效。,依前列醇缺点：半衰期短（12min），需持续静脉泵入，给药不便。治疗昂贵，不良反应:面部潮红、头痛、颌骨疼痛、腿痛、腹泻、恶心及静脉注射的相关感染。,前列环素类似药物：口服贝前列素（Beraprost）吸入伊洛前列素（Iloprost）皮下注射treprostinil（Remodulin，dtronic Mini Med产品）Uniprost（UT-15）,这些药物同样取得了较好的疗效。Ooiwa等对一例SLE合并的肺动脉高压给予4周静脉依前列醇后序贯给予口服贝前列素，随访4年疗效良好。Launay等用吸入伊洛前列素治疗5例CREST合并肺动脉高压病例，中位随访时间超过一年，治疗效果良好。,内皮素双重受体阻滞剂,作用机理：内皮素是一种内源性血管收缩剂和有丝分裂剂，在肺动脉高压的发病中起重要作用.有A、B 2种受体，A受体激活导致血管收缩和平滑肌增生。B受体激活导致产生NO和血管扩张.理想的内皮素受体拮抗剂应特异性针对内皮素A受体。目前波生坦（bosentan）为内皮素双重受体阻滞剂，非选择性。,最近的两项研究发现，波生坦对肺动脉高压的治疗安全有效。Rubin等的213例病例资料中，包含SSc47例，SLE16例,波生坦对原发性肺动脉高压和继发性肺动脉高压的疗效相似。波生坦为口服制剂，使用方便。,右心功能不全的治疗,由于肺动脉高压后期可合并右心功能不全，需要根据病情给以相应的治疗，如利尿剂和强心剂等。在使用地高辛等强心剂时，应注意在低氧以及使用利尿剂后的低血钾时易发生地高辛中毒，而且疗效也较为有限。,肺动脉血栓内膜切除术,适合于慢性近端肺动脉血栓栓塞的病人。Sato报道，3例抗磷脂抗体阳性和狼疮抗凝物阳性的SLE病人合并肺血栓栓塞性肺动脉高压，成功地进行了双侧肺动脉血栓内膜切除术。,肺移植,对继发于风湿性疾病的肺动脉高压，通常不考虑肺移植。因为这些病人常合并多系统病变，并使用过免疫抑制剂治疗。,预防肺部感染,在风湿病合并肺动脉高压的病程中，肺部感染是一个很重要的使心肺功能恶化的因素。建议常规使用肺炎球菌疫苗，并每年使用流感疫苗。,SLE诊断标准（ACR,1992),颧部蝶形红斑盘状红斑光过敏口腔溃疡关节炎浆膜炎肾损害,溶贫或白细胞或血小板神经病变：抽搐、精神症状LE细胞（）或抗dsDNA（）或抗Sm（）或梅毒血清假阳性反应ANA正常滴度,符合上述11项中至少4项者可以诊断,心血管病变,心包炎（积液）心肌病变Libman-Sack血栓形成动脉粥样硬化斑块心肌梗死,I、口腔症状：3项中有1项或1项以上1、每日感口干持续3个月以上；2、成年后腮腺反复或持续肿大；3、吞咽干性食物时需用水帮助。II、眼部症状：3项中有1项或1项以上1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉；3、每日需用人工泪液3次或3次以上。III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性1、Schirmer 试验（）（5mm/5分）；2、角膜染色（）（4 van Bijsterveld计分法）。IV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶1。V、唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性；1、唾液流率（）（1.5ml/15分）；2、腮腺造影（）；3、唾液腺同位素检查（）VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（）（双扩散法）,表1 干燥综合征分类标准的项目,表2 上述项目的具体分类1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2 条则可诊断：a.符合表1条目中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组 织学检查）和条目VI（自身抗体）；b.条目III、IV、V、VI 4条任3条阳性。2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织 病，符合表1条目I和II中任1条，同时符合条目III、IV、V中任2条。3、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋 巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托 品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。,系统性硬化症的诊断,1980年美国ARA分类标准中，凡具备以下一个主要标准或两个次要标准即可诊断为SSc。,主要标准,近端皮肤硬化：掌指或跖趾近端皮肤对称性增厚、变紧和硬化，皮肤改变可累及全部肢体、面部、颈部和躯干(胸部和腹部)。,次要标准,1.硬指：皮肤改变局限于手指指尖凹陷性 疤痕2.指腹消失（缺血所致）3.双侧肺基底纤维化：胸部X线示双肺呈线性网状或线性结节，以肺基底部最为明显，可呈弥漫性斑点样表现，称为“蜂窝”肺。肺部改变应除外其它肺部疾病所致。,PM/DM的诊断,典型的对称性近端肌无力表现肌酶谱升高肌电图示肌源性损害肌活检异常 具有上述4条可以确诊为多发性肌炎，如伴发典型的皮疹可确诊为皮肌炎,