社区不合理用药案例分析.ppt
社区不合理用药案例分析,举例一,病史：男，70岁。体温38.6，咳嗽、黄色脓痰、难咳出。白细胞10.5X109右肺湿啰音诊断：社区获得性肺炎处方：5%葡萄糖注射液100mlX3 青霉素钠960万X3 皮（阴）用法：一日一次，静脉点滴。氨溴索片30mgX9片 用法：一次一片，一日三次，口服,分析,不合人之理：青霉素76%通过肾排泄，患者是老年人，肾功能减退，使血药浓度增加，致中枢反应：肌肉痉挛、抽搐、甚至昏迷。不合药之理：青霉素为时间依赖性药物，半衰期短，应一天34次。而水溶液在PH6-6.5最稳定，葡萄糖PH值药典规定为3.25.5。青霉素水溶液在PH8时,容易分解为青霉烯酸而引起过敏反应,并使药物疗效降低。不合情之理：社区门诊每天输液3次不切实际,建议：,阿莫西林克拉维酸钾（7:1）0.457 TID*3氨溴索片 30mg TID*3芬必得 0.3 BID*3神灯胸部理疗 30分钟*3,举例二,病史：男，29岁。体温39.5，顽固性干咳，白细胞不高，胸部X线显示：右肺下叶浸润影。曾静脉滴注头孢拉定一日4克，一天四次，无效。诊断：社区获得性肺炎处方：头孢呋辛2.25g 氯化钠注射液100毫升 用法：一日二次 右美沙芬片15X3片 用法：一次15，一日三次，口服,分析,不合病之理：社区获得性肺炎病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体等。患者为青年人，症状以顽固性干咳为主，肺部特征不明显，白细胞不高，头孢拉定治疗无效，提示可能为肺炎支原体感染。不合药之理：头孢菌素类对肺炎支原体基本无效。建议：左氧氟沙星注射液0.5g 用法：一日一次，静脉点滴,建议,左氧氟沙星注射液0.5g*3 用法：一日一次，静脉点滴 复方甘草片 4片 TID*3 布洛芬 0.2 TID*3 胸部神灯理疗 30分钟*3,举例三,病史：女，23岁。对花粉过敏而气喘2年，最近频繁伴咳嗽，咳白粘痰。诊断：哮喘慢性持续期期处方：二丙酸倍氯米松气雾剂 250ugX200喷 用法：一次250ug，一日二次，吸入。沙丁胺醇气雾剂 100ug X200喷 用法：必要时，一次200ug，吸入。复方甲氧那明胶囊 42粒 用法：一次2粒，一日三次，口服。复方磷酸可待因溶液 150ml X1瓶 用法：一次10ml，一日三次，口服。富马酸酮替芬片 1mgX14片 用法：一次1mg，一日二次，口服。,分析,三天后，咳嗽、气喘有所好转，但口干明显，粘痰不易咳出，明显咽痛。不合药之理：属于重复用药。复方甲氧那明胶囊含氯苯那敏，而复方磷酸可待因溶液中含有溴苯那敏，二药和酮替芬均为抗组胺药，具有中枢抑制和抗胆碱作用，导致嗜睡、疲劳乏力和口干、咽痛、舌燥、痰干不易咳出等不良反应。三药合用加重不良反应。不合病之理：应该用祛痰药，咳嗽剧烈可以合用止咳药。,建议,二丙酸倍氯米松气雾剂250ugX200喷 用法：一次250ug，一日二次，吸入。沙丁胺醇气雾剂100ug X200喷 用法：必要时，一次200ug，吸入。氨溴索片30mgX21片 用法：一次30mg，一日三次，口服。神灯胸部理疗 30分钟*7天,举例四,病史：女，78岁。因受凉出现干咳，体温37，两肺未闻及干湿啰音。原患有冠心病，高血压。诊断：上呼吸道感染处方：复方可待因溶液120ml X1瓶 用法：一次10ml，一日三次，口服,分析,不合人之理：复方可待因溶液含有成分：磷酸可待因10mg、麻黄碱6mg、愈创木酚磺酸钾140mg、曲普利定1.4mg.麻黄碱有兴奋心脏、升高血压、提高机体代谢和升高血糖作用，不适合冠心病，高血压患者。建议：复方甘草合剂100ml 用法：一次10ml，一日三次，口服,举例五,女，25岁。反复咳嗽、咳浓痰7年，两肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。患者怀孕4个月。既往痰培养结果显示绿脓杆菌感染。诊断：支气管扩张症急性发作处方：左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g 用法：一日一次，静脉点滴。氨溴索片30mgx3片 用法：一次30mg，一日三次，口服。,分析,不合人之理：本类药物对动物有潜在的 可致关节发育不良和损害，禁用于婴幼儿、未成年人、孕妇和哺乳期妇女。,建议,氯化钠注射液100ml 哌拉西林舒巴坦3.0g 用法：一日两次，静滴，皮试（）青霉素过敏者或小门诊，怎么办？,建议,氯化钠注射液100ml 头孢他啶 2.0 用法：一日两次，静滴,举例六,病史：男，30岁。干咳、发热、头疼、咽疼伴胸疼10天，体温38.2，两肺呼吸音粗，闻及有湿罗音，X片显示散在斑点状阴影。既往有慢性胃炎病史。诊断：肺炎支原体肺炎处方：注射用乳糖酸红霉素0.5g 5%葡萄糖注射液250ml 用法：一天三次，静脉点滴 复方可待因糖浆100ml 用法：一次10ml，一天三次，口服,分析,不合药之理：红霉素对支原体敏感，在药物的选择方面是正确的，问题在于溶媒的选择方面出现了错误。红霉素在PH6.07.5时稳定，在酸性环境中不稳定，易降解失效。所以不宜用葡萄糖注射液（PH3.25.5）溶解。用氯化钠注射液（PH4.57.0）溶解易出现浑浊。怎么办？！用注射用水先溶解后再用氯化钠注射液稀释静点。不合人之理：患者患慢性胃炎，红霉素对胃肠刺激性很大，建议不用。,建议,阿奇霉素肠溶胶囊 0.5 QD*3氨麻美敏溶液 10ml TID*3,举例七,病史：男，13岁。因受凉致咽疼、咳嗽、发热、脓痰，体温39.2，WBC11.5x109/L,痰培养示链球菌肺炎。处方：左氧氟沙星注射液0.4 用法：一日一次，静脉点滴 氨溴索片30mgX9 用法：一次30mg，一日三次，口服 复方甘草合剂100ml 用法：一次10ml，一日三次，口服,分析,不合人之理。喹诺酮类影响儿童的骨骼发育，引起肌腱炎和间质性肺炎。,建议,氯化钠注射液100ml 注射用头孢曲松1.0 用法：一天一次，静脉点滴*3 布洛芬片 0.2 TID*3 强力枇杷露 10ML TID*3 生理盐水 3ML a-糜蛋白酶 1支 用法：一天一次，超声雾化吸入*3,举例八,病史：患者，女，33岁。一年来反复气喘，夜间加重。最近咳嗽，气喘而憋想。诊断：支气管哮喘处方：沙丁胺醇缓释片20片 用法：一次2片，一日2次，口服。特布他林片20片 用法：一次1片，一日3次，口服。结果：用药一周后，诉气喘症状减轻，而心跳过速，手抖。,分析,不合人之理：沙丁胺醇和特布他林均为2受体激动剂，合用可致ADR加重，引起心跳过速，手抖。不合药之理：2受体激动剂首选吸入给药方式，只选一种即可。不合病之理：需要激素类药物吸入治疗,建议,二丙酸倍氯米松气雾剂250ugX200喷 用法：一次250ug，一日二次，吸入 沙丁胺醇气雾剂100ug X200喷 用法：必要时，一次200ug，吸入 火罐治疗,举例九,病史：男，72岁，长期胃溃疡，近来症状加重伴胃肠道感染。否认糖尿病。社区医生诊断：胃溃疡，急性胃肠炎。处方：氯化钠注射液20ml 西咪替丁注射液200mg 用法：iv 5%葡萄糖注射液100ml 庆大霉素注射液240mg 用法：iv gtt,分析,不合药之理：联合用药增加了药物毒性。氨基糖苷类如庆大霉素能与神经肌肉接头处突触前膜上的“钙结合部位”结合，阻断乙酰胆碱的释放，产生肌神经阻断作用。西咪替丁有类似肌神经阻断作用。合用可引起呼吸抑制，危及病人的生命。即使二药浓度减少到1/10-1/20时,仍肌神经阻断作用.禁止合用.,建议,奥美拉唑 20mg QD*3多西环素 0.1 QD*3口服补液盐 1包 TID*3中脘穴，关元穴，足三里艾灸治疗 QD*3,举例十,病史：男，78岁，十二指肠溃疡多年，伴恶心呕吐，食欲不振等症状。有前列腺肥大病史。社区医生诊断：十二指肠溃疡处方：西咪替丁片0.2gX21片 用法：0.2g tid 甲氧氯普胺5mgX21片 用法：5mg tid 铝镁颠茄片 42片 用法：2片tid,分析,不合药之理：药物之间有相互作用，甲氧氯普胺降低西咪替丁的疗效。甲氧氯普胺加快胃肠蠕动，使西咪替丁吸收量减少20%。西咪替丁单用其生物利用度为82%,合用时生物利用度为63%。铝镁颠茄片和甲氧氯普胺合用药效抵消。不合人之理：铝镁颠茄片加重前列腺肥大的症状，老人使用容易引起尿潴留。,建议,奥美拉唑 20mg HS*7硫糖铝片 2片 TID*7 餐前咬碎口服 中脘穴，关元穴，足三里艾灸治疗 QD*7,举例十一,病史：男，57岁。间断上腹部隐痛2年，伴反酸、胃灼热，大便干燥等。胃镜见条索状粘膜充血。既往有糖尿病史。诊断：反流性食道炎、慢性浅表性胃炎处方：雷尼替丁胶囊150mgx14粒 用法：一次150mg，一日2次，口服 磷酸铝凝胶20gx14支 用法：一次20g，一日2次，口服,分析与建议,不合病之理。雷尼替丁等H2受体阻断剂仅用于轻中度胃食管反流者，对于伴食管炎者首选PPI制剂。不合药之理-雷尼替丁可增加磺酰脲类药物的降糖作 用，引起严重的低血糖危险。不合人之理-磷酸铝凝胶制剂含有糖类，不利于血糖 控制，且有加重便秘的危险。,建议,奥美拉唑肠溶胶囊20mgx14 用法：一次20mg，一日2次，口服一般疗程4-8周中脘穴，关元穴，足三里刮痧治疗,举例十二,病史：女，43岁。反复上腹部隐痛1年，伴食欲减退，胃镜显示：黏膜变薄，黏膜下血管可见。幽门螺旋杆菌检测阴性。诊断：慢性萎缩性胃炎处方：奥美拉唑肠溶片20mgx7 用法：一次20mg，一日1片，口服 诺氟沙星胶囊0.1gx28粒 用法：一次0.2g，一日3粒，口服,分析,不合病之理：慢性萎缩性胃炎患者胃内多为低酸或无酸，所以使用奥美拉唑不但不治疗疾病，反而加重病情。所以不能使用奥美拉唑，也不使用H2受体阻断剂等抑制胃酸药。幽门螺旋杆菌检测阴性，血常规正常，无用抗菌药物指证，建议停用诺氟沙星胶囊。：使用复方消化酶胶囊，一次2片,一日3次,饭前口服。,建议,复方消化酶胶囊 2片 TID*7饭前口服多潘立酮片 10mg TID*7饭前口服中脘穴，关元穴，足三里艾灸治疗,举例十三,女，23岁。间断腹胀，腹泻半年，一日3-5次，稀水便，无脓血，可见不消化食物残渣，肠鸣音12次/分。诊断：功能性消化不良处方：复方消化酶胶囊42片 用法：一次2片，一日3次，口服。双岐杆菌三联活菌肠溶胶囊210mgx42片 用法：一次420mg，一日3次，口服 头孢克洛片250mgx7片 用法：一次250mg，一日3次，口服,分析,复方消化酶是胃肠道助消化剂，治疗消化不良的腹胀，腹泻。双岐杆菌利用其活性菌素拮抗外袭菌，纠正菌群失调。本病例无抗菌药物使用指证，不需使用头孢克洛。头孢克洛能杀灭双岐杆菌，使双岐杆菌失活，加重菌群失调。,建议,不使用头孢克洛中脘穴，关元穴，足三里艾灸治疗,举例十四,病史：男，30岁。高血压史2年，已婚未育。自诉有心悸。BP：150/88，P：98社区医生诊断：高血压处方：美托洛尔控释片 50mg QD*7,分析,不合人之理：年轻男性，已婚未育，使用B受体阻断剂容易引起ED，建议选用其他降压药。,举例十五,病史：男，72岁。高血压20年，BP：160/90同时患高血脂，慢阻肺，痛风关节炎。否认糖尿病史。社区医生诊断：高血压处方：氨氯地平 5mg QD*7 美托洛尔控释片 25mg BID*7 氢氯噻嗪 25mg QD*7连续用药4周血压降至110/60，但出现头晕，气促加重，关节疼痛。,分析,不合人之理：三联用药强力降压，引起血压下降过低，颅脑供血不足，老年人血压达标150/90。不合病之理：B受体阻断剂引起气道痉挛，血脂升高，利尿剂引起痛风。加重原来症状。,建议,氨氯地平 2.5mg QD*7血压达标则不需要加大剂量,举例十六,病史：女，68岁。患高血脂，冠心病10多年。偶发胸闷气促，心悸。否认高血压，糖尿病史。总胆固醇8.4mmol/L，甘油三酯2.7mmol/L。社区医生诊断：高血脂，冠心病处方：脂必泰 1粒 BID*7 复方血栓通 1粒 BID*7 复方丹参滴丸 10粒 TID*6,分析,不合病之理：丹参滴丸，脂必泰，血栓通均为中成药，疗效缺乏权威循证医学的证据。,建议,阿托伐他汀 10mg QN*7单硝酸异山梨酯 10mg BID*7阿司匹林 0.1 QD*7 或氢氯吡格雷 75mg QD*7,举例十七,病史：女，72岁。患高血压，冠心病10多年。因心悸2天就诊。BP154/88，心电图检查提示心肌缺血。社区医生诊断：高血压，冠心病处方：5%葡萄糖注射液 100ml 生脉注射液50ml 静脉点滴 输液后患者心悸症状好转，但出现头痛，测BP170/98,分析,不合病之理：生脉注射液益气养阴，复脉固脱。用于气阴两亏，脉虚欲脱的心悸、气短、四肢厥冷、汗出、脉欲绝及心肌梗塞、心源性休克、感染性休克等具有上述证候者。虽然可以治疗冠心病，但它的另一个主要作用是抗休克，就是升高血压，所以患者的心悸症状改善而血压上升。,建议,1.氯化钠注射液250ml 血栓通针 0.3 静脉点滴 2.通窍救心油 膻中穴按摩,举例十八,病史：男，72岁。患高血压，糖尿病，冠心病10多年。BP150/80，空腹血糖10.2，二甲医院曾诊断变异型心绞痛，病情稳定后现转回社区治疗。社区医生诊断：高血压，糖尿病，冠心病处方：格列本脲（优降糖）2.5mgx60片 用法：一次5.0mg 一日3次，口服 普奈洛尔片10mgx30片 用法：一次10mg，一日3次，口服,分析,不合药之理：优降糖与心得安合用容易导致低血糖休克。因为普奈洛尔阻断受体，抑制交感神经兴奋引起的脂肪和糖原分解，而引起血糖升高。并且抑制低血糖引起的症状。使低血糖反应不易察觉。注意测定血糖。,建议,格列齐特缓释胶囊 60mg QD*7维拉帕米缓释片 180mg QD*7,举例十九,病史：某女，妊娠31周伴高血压处方：卡托普利片12.5mgx21片用法：一次12.5mg，一日3次。,分析,不合人之理：卡托普利通过许多途径降低血压，妊娠中晚期使用卡托普利使胎儿肺发育不良，肢体痉挛、颅面部发育不全、新生儿肾脏系统损害和严重低血压。,建议,改用硝苯地平缓释片，一次10mg,一日2次。,
