遇到长QT综合征病人医生怎么办.ppt
遇到长QT综合征病人，医生怎么办？,一、定义,长QT综合征（Long QT Syndrome,LQTS）亦称QT间期延长综合征，是一种心室复极延迟的疾病，表现为心电图上QT间期延长（图1），这种QT间期延长可能是先天的也可能是获得的。受累患者处于晕厥、癫痫、恶性心律失常的危险之中，常导致猝死。在心律失常发作期间，心脏输出严重受损，常导致晕厥或癫痫样发作。尽管这些事件多数是自限性的，但这种心律失常还是有导致室颤和猝死的潜在可能。由于潜在的致命性后果，及时识别LQTS患者就显得极为重要。,心电形成示意图,Q-T间期,从QRS波群起点至T波终点 代表心室肌除极、复极全过程所需时间 正常范围：心率在60-100次/分时，QT为0.32-0.44 QTc：为校正的QT间期，是心率60次/分QT间期，常用。QTcQ-T/R-R 正常最高值为0.44,QT间期延长：Q-T-U具易变性延长程度变异较大：以QTc0.44s，女性占6775%。Vincent提出QT0.47s（男）0.48s（女）为肯定；41s0.44s为排除12基因基因异常者间期正常，30在在临界，即患者不能单用c诊断。波电交替：波极性和幅度的交替，最常见于情绪激动或体力活动时，是心电不稳定的标志，常先于TdP出现，提示病人高危状态。,校正QT间期（QTc）,QTc是校正后的QT值，以心率60次/分计算 正常值固定 因QT间期受心率的影响，有人主张需根据心率对QT间期进行校正，计算校正的QT间期（QTc），其计算方法如下：1、平方根校正法（Bazetts）法：QTc=QT/(RR1/2)2、修正的平方根校正（Modified Bazetts）法：QTc=QT+A（1-RR1/2）3、立方根校正（Fridercias）法：QTc=QT/（RR1/3）4、直II线回归校正（Sagies）法：QTc=QT+A（1-RR)=QT+0.154(1-RR)5、指数校正（Sarmas）法：QTc=QT-BExp（-K*1000）-Exp（-K*RR）其中A，B，K是回归系数；Exp是指数；RR，QT，QTc单位是s。Molnar等研究表明后几种校正方法较Bazetts法无明显优势。注：个人感觉重要的还是QT间期的测量。QT间期是QRS波起点至T波终点的时段，其测量中主要是对T波终点的确定。有时确定T波终点比较困难，所引起的误差可达数十毫秒。特别是T波呈双峰，倒置，低平或有明显u波时。不能精确判断QRS波起点所引起的误差恨小，一般不超过10毫秒。目测法中一般采用TP段或QRS波起点水平线作为等电位参考基线，但也有以PR段作为等电位参考基线的。T波终点应是：1。T波下降支与等电位线（TP线）的交点；2。如u波干扰T波终点的测量，则取T波与u波之间的转折点或T波下降支切线与等电位线的交点。如T波过于低平，伪差严重，测量有困难，则放弃该导联。,QT离散度（QTd）是一项评价心脏复极同步程度的新指标,定义：常规12导联心电图中最长QT与最短QT之差（QT最大QT最小）QT离散度的应用1 长QT间期综合症：离散度高达178ms显著高于心梗后应用索他洛尔而产生类似TQ间期的患者60ms，心室复极的非同步性增长是长QT间期综合症患者心律失常的电生理基础，还有研究表明，长QT间期综合症患者在使用 阻滞剂有效治疗效果后，QT离散度显著下降，无效的患者在做左侧颈交感神经节切除后，QT离散度显著下降。2 冠心病：急性心梗时的QT离散度增加，成功溶栓使之降低。3 抗心律失常药物疗效判定：类抗心律失常药物治疗与其延长QT间期而不增加QT离散度有关。4 其他应用 在肥厚型心肌病，心力衰竭，特发性室性心动过速糖尿病自主神经功能紊乱等方面都有研究，但临床应用价值尚无定论。一个令人困惑的问题：U波的处理从发生机制上讲，T波反映心室复极，而U波很可能是心肌细胞早期后除极的结果。高大U波造成的心律失常，其机制可能与触发活动有关。而与QT离散度增加相关的心律失常机制为折返。所以经典概念上的QT离散度测算不包括U波。,QT间期的测量和QT离散度的计算,A、引起心电图12导联上QT间期不一的内在因素至少包括以下三方面：（1）各心电图导联上QRS波的起始不同步，右胸导联的QRS起始早于其它导联；（2）不同心电图导联上的T波的结束不一致；（3）当某些导联上T波明显低平或与U波融合时，T波的终点难以确定。B、QRS波的起始：由于心电图导联上QRS波的起始差异一般在十余毫秒以内，而且起始多清晰可辨，因而在QT离散度的计算上常常将这一差异忽略。C、T波终点的确定：方法T波下降支最陡峭处的切线与基线的相交点；方法当T波下降支较直时，取T波回到基线的那一点；方法存在明显U波时，取T波与U波之间的谷底；方法当U波与T波部分融合时，作T波下降支的延长线，取延长线与基线的交点。D、对记录图和测量方法的要求：一般认为记录纸速以50mm/s为佳，过快的纸速可能使T波终点难以确定，而较慢的纸速可能影响测量精度。如果有较好的计算机测量系统，25mm/s的记录速度仍可以接受。如果采用人工测量，一般需用复印放大数倍后再测量，否则测量误差可能很大。E、为了减少测量误差，一般要求取连续测量三个心动的平均数。由于房颤时心率变化很大，又由于基线不稳，影响T波终点的判断，故难以对这类患者进行QT离散度分析。F、完全性束支传导阻滞不但造成QRS波宽大畸形，也可能影响心室复极。至于在多大程度上影响QT离散度尚缺乏研究，因此这些病例一般也不能与其它病例混合分析。G、由于QT间期受自主神经功能影响，心电图记录时间也可能影响QT离散度，虽然这种影响的程度尚不清楚，但对同一患者做再次检查时仍需考虑这一因素在内。H、由于QT间期受心率的影响，QT离散度也可能随之变化。但不同心率时影响心室易感性的是QT离散度的绝对值还是相对值，仍是一个值得探讨的问题,1 LQTS的病因学,LQTS可以是先天性的，也可以是获得性的。1957年Jervell和 Lange-Nielsen报告了遗传性LQT的第一种形式，后被称做Jervell-Lange-Nielsen（JLN）综合征。他们描述了一个挪威家庭,6个孩子中有4个患先天性耳聋，QT延长和反复晕厥，其中3个发生猝死。父母健康，无晕厥或其它病史。1963年，Romano等和 Ward独立报告了听力正常但有QT延长和晕厥的病例。这种更常见的遗传性LQT形式被称做Romano-Ward（RWS）综合征。,从90年代初开始，一系列里程碑式的研究奠定了遗传性LQTS的分子遗传学基础。LQTS是第一种已证实由编码离子通道的基因突变而引起的心律失常。RWS至今已有7个基因亚型，而JLN有2个。通常RWS为常染色体显性遗传，父母只要有一方携带异常基因既可传给后代。JLN为常染色体隐性遗传，父母双方必须都携带有异常突变才会使子女受累。一般JLN患者症状更严重，猝死的几率也更高。也有报道偶发病例由新发基因突变导致QT间期延长，即只有先症者携带突变，父母双方基因均正常。,注：Iks：缓慢激活延迟整流钾电流；Ikr：快速激活延迟整流钾电流；INa：钠电流,获得性LQTS,许多原因可引起获得性LQTS，其中药物是最常见的诱因。尤其是抗心律失常药，很容易引起QT间期延长和TDP。奎尼丁甚至在治疗剂量之下就可以延长QT间期促发心律失常。普鲁卡因胺和索他洛尔更经常地在中毒剂量时致心律失常。尽管胺碘酮也有延长QT间期作用，但它的致心律失常性却很低。利多卡因不延长QT间期。,获得性LQTS,心源性心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心病，心肌炎，低体温 代谢性酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，心肌缺血，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病,药源性心脏科用药：奎尼丁 普鲁卡因胺 双异丙吡胺 索他洛尔 伊布利特 胺碘酮 苯胺 苄普地尔 多菲菜德 氟卡尼 寿必山 依拉地平 莫昔普利 尼卡地平 非心脏科用药：红霉素 格雷沙星 左氟沙星 斯帕沙星 喷他脒 金刚烷胺 氯喹 酚噻嗪 氟哌啶醇 特非那定 阿司咪唑 酮康唑 伊曲康唑 丙丁酚 酮色林 西沙比得 地昔帕明 冬眠灵 多拉司琼 氟哌利多 苯丙氨酯 氟西汀 膦甲酸 磷苯妥英 卤泛群 米怕明 左醋美沙朵 美索达嗪 那拉曲坦 奥曲肽 帕罗西汀 匹莫齐特 归他品 利培酮 沙美特罗 舍曲林 舒马曲坦 他莫昔芬 硫利达嗪 替托尼定 顽发克星 佐帕司通 佐米曲坦 三环抗抑郁药 罂粟碱 免疫抑制剂 蒽环类化疗药 三氧化二砷 等,临床表现,临床病程各式各样，从终身无症状到反复晕厥到猝死皆有。发生心脏事件的高危因素包括：先前的晕厥病史、有心律失常记录和心脏骤停复苏史、先天性耳聋病史、女性等。女性发生晕厥的危险高，尤其在经期和产后期容易发作，怀孕和生产时似乎相对安全。RWS综合征患者只有ECG上 QT间期延长。临床表现可能还包括晕厥、猝死、癫痫。偶尔还发生非心脏性异常（即糖尿病，哮喘或并指）。RWS综合征最常见，多数RWS呈常染色体显性遗传，后代患病的几率理论值为50%。婴儿猝死综合征（SIDS）可能也涉及到LQTS。JLN综合征相对少见，为常染色体隐性遗传。其临床表现除与RWS综合征患者一样的症状外，还有神经性耳聋。JLN综合征患者QT间期比RWS综合征患者要长，发生晕厥和猝死等恶性事件的概率也高。,注：*除外继发性TdP；得分4分为肯定的LQTS，2-3分为可能的LQTS，1分，可能性小。,LQTS的电生理学发病机制,A.正常动作电位及相应ECG。B.IKr的功能异常导致钾离子外流受阻，胞内钾过剩，见于两种先天性LQTS亚型（LQT2，LQT6）及多数药物引起的LQTS。C.INa的功能异常,钠通道延迟关闭（先天性LQTS3亚型）导致钠离子内流再次增加，胞内钠过剩。,TdP的快速识别,TdP的两个ECG特征有助于建立诊断，即它典型的启动模式和它的形态。几乎所有的获得性LQTS和大多数遗传性LQTS（至少在成人患者）引起的心律失常前面都有长间歇存在。这些长间歇或是通过窦性心律失常、或是通过窦性停搏引起TdP，不过更经常见到的是期外收缩后间歇。期外收缩后的间歇越长，其后的TdP发作时间越长。从形态上讲，TdP发作时QRS波群沿基线上下翻转，不断变换其振幅。但应注意，当TdP只是短阵发作或只有单个导联记录时这种扭转的形态可能并不明显。另外，室性早搏二联律发作时期前收缩可能掩盖QT段的终末部分，从而导致低估QT时程。针对TdP，已经有特异有效的治疗方法，所以只要室性心动过速是间歇依赖性的，应考虑其是否为TdP。一个LQTS患者出现室性早搏二联律应被视为危险在即，需要及时正确治疗。,TdP的分型,TdP分两类：（1）间歇依赖型TdP，如前所述。（2）儿茶酚胺依赖型（心动过速依赖型）TdP，窦性心动过速之后的室性心律失常通常在紧张的情况下发生。而在临床情况下，间歇依赖型TdP更普遍，某些数据提示，儿茶酚胺依赖型TdP发生在先天性LQTS更严重的表型中，尤其是在幼年就多次发作恶性心律失常的婴幼儿中。,儿茶酚胺依赖型TdP,TdP的紧急处理,转化成室颤的TdP需要直流电击来终止。不过，大多数情况下TdP并不是持续的，甚至持续一段时间的心律失常也可能自发终止。鉴于直流电击造成的紧张可能会使心律失常复发，电击的发放应在患者失去知觉或给予镇静剂之后。更大的挑战是如何预防TdP的再次发作。紧急措施包括：撤掉所有可能诱发TdP的药物、抑制EAD、提高基础心率、服用镇静剂等。,TdP的紧急处理,抑制EAD 临床和实验证据都证实Mg 2+可有效抑制TdP。在体实验显示Mg2+可通过降低EAD振幅到阈值下（阻滞Ca2+内流）抑制触发性心律失常。临床用2g 硫酸镁溶于20毫升10%的溶液中静脉注射。多数患者在注射过程中有“面部潮红”现象，症状的轻重取决于注射的速度。对无症状的室性早搏二联律患者（即将发生TdP）注射速度要慢（2g/2分钟）；而对TdP正在发作过程中的患者注射速度要快（2g/30-60秒）。隔5-15min可再次给药2g。也可3-10mg/min持续静点，但大剂量时可能发生中毒反应。丧失膝反射是镁中毒的信号。随着血镁浓度的升高，可能会发生低血压、昏睡、以至心脏骤停。镁还可能使业已存在的房室结传导异常或低血压恶化，不过，在建议剂量下这些副作用都很轻。补镁的同时必须补充足够的钾，要使血清钾水平4.5mmol/L。利多卡因通过阻滞钠内流也可能抑制EAD，但对TdP患者的有效率只有50%。,TdP的紧急处理,提高基础心率 临时起搏可以挽救TdP患者的性命。开始时的起搏频率有必要设在100-140次/分，一旦心律失常得到控制，起搏频率应逐渐下降到最低的可预防室性早搏的频率。在获得性LQTS患者，-肾上腺能激动剂异丙肾上腺素也可以用来提高基础心率预防TdP的复发；而在先天性LQTS患者，-阻断剂是长期的治疗药物。其实这两种形式的LQTS具有相似的病理生理学基础，它们都是钾外流的阻滞造成的，因此这种治疗上的差别矛盾令人费解。一个可能的解释是，异丙肾上腺素可使外向钾电流和内向钙电流都增加，在正常或IKr被阻滞（快速激活延迟整流钾电流，多数获得性LQTS都是该电流受阻）的情况下，外向钾电流的增加占优势，所以导致的最终结果是净外向电流的增加和复极缩短。另一方面，当IKs被阻滞（缓慢激活延迟整流钾电流受阻，遗传性LQTS的主要形式）时，-肾上腺能激动引起很小的外向钾电流增加和相对大的内向钙电流增加，结果异丙肾上腺素会延长复极、促发EAD。然而，LQTS有遗传异质性，不同的基因型影响不同的通道。而且，在一个药物诱发TdP的模型中，不同的异丙肾上腺素剂量可能加重也可能抑制EAD。因此，只有符合以下所有标准时才使用异丙肾上腺素：TdP确切地是由获得性LQTS引起的、有相应的心动过缓、TdP是间歇依赖性的、心脏起搏不能马上实施。当镁无效时，如果发作时是窦性心动过速或如果患者是在起搏器保护之下，静脉给予-阻断剂对“心律失常风暴”的急性控制可有作用。,遗传性LQTS的长期治疗,循证医学实践证明，LQTS的标准治疗是抗肾上腺素能治疗（-阻滞剂，LCSD），对少数病例，需要辅以起搏器或埋藏式心脏复律除颤器（ICD）除颤器治疗。其它如补钾、美西律等仅是“探索性”治疗措施，必须在正规的抗肾上腺素能治疗的前提下应用。在-阻滞剂的使用中似乎所有的-阻滞剂都有效，但以普洛奈尔（2-4mg/kg/天）和纳多洛尔（0.5-1mg/kg/天）为最常用。运动试验时的峰值心率下降30%可能为-阻滞剂到达最大合适剂量的指标之一。-阻滞剂的合适剂量应保持在能控制症状为度。应通过临床表现、HOLTER跟踪、运动试验等定期评价治疗效果。注意即使服用最大耐受剂量的-阻滞剂，患者的长期病死率仍有6%，所以对这些-阻滞剂治疗无效的患者应考虑采取其它治疗方式。另外一点是，LQTS疾病的发病特点是发作起来虽凶险，但不发作时表现又和正常人一样，这使得患者很难坚持长期甚至终生服药，尤其是有症状的青少年患者，所以对LQTS患者经常的提醒和知识普及教育也很重要。,左心交感神经切除术(LCSD),左心交感神经切除术(LCSD)在单腔气管插管麻醉下，直接经锁骨下入路分离到左侧星状神经节，在下1/3处离断，然后向下分离直到胸3交感链，切除，进行病理学分析。切除范围包括左星状神经节下半部及胸14或15交感神经结。无须开胸，手术时间只需3040min。也可以采用经电视胸腔镜的方法，切除范围类似。2004年的资料显示，在对147例行LCSD手术的LQTS患者生存状况研究中发现，病人的平均QTc是54365ms，LCSD可以将QTc缩短3954ms（p0.001），平均随访7.8年,总猝死率为7%;心脏事件的发生率降低了91%；术后6个月内 QTc是否大于500 ms是衡量病人术后危险性高低的重要指标。,左心交感神经切除术(LCSD),心脏起搏和ICD,心脏起搏和ICD,心脏起搏和ICD,心脏起搏和ICD,心脏起搏和ICD,心脏起搏和ICD 起搏器通过预防窦性停搏或心动过缓增加了对LQTS患者处理的有效性，但它不能作为LQTS的唯一治疗措施。最好是起搏器联合应用-阻滞剂。如果患者在接受充分剂量的-阻滞剂和LCSD治疗后仍有晕厥发作，或在-阻滞剂治疗期间有心脏骤停（需要复苏）发生，或记录到首次心脏事件是心脏骤停，应植入ICD。,分子生物学治疗,其它治疗 LQTS的分子生物学发现提示针对钠和钾通道基因突变可能进行特异治疗。特别对LQT3患者钠通道阻滞剂如美西律可能有一定疗效；对LQT2和部分LQT1患者，应用钾通道开放剂或增加细胞外钾浓度值得考虑。近来在国外有人尝试基因介入治疗，但绝大多数只是离体实验或个别在活体动物心脏进行。如Mazhari等在CHO细胞上瞬时共表达KCNE3（E3）和KCNQ1亚单位，发现E3的共表达可增加外向电流并加速KCNQ1的激活。随后他们又在豚鼠的左心室腔内注射用腺病毒表达的E3。72小时后，心电图上的QTc缩短了10%。转导E3成功的细胞比对照细胞的APD缩短了3倍多。因此他们的结论是，E1的非均一表达可能有潜在的致心律失常作用，而均一的异位表达可能用于加快复极治疗LQTS。,获得性LQTS的治疗,现在认为，所谓获得性LQTS可能就是一些携带沉默突变的先天性 LQTS患者，他们在没有触发因素时无症状，直到某种药物进一步破坏了复极才有外显症状。长时间快速起搏停止时心室不应期会暂时增加，补钾可以缓解奎尼丁引起的复极异常。,
