高血压治疗的现代策略.ppt

高血压治疗的现代策略,纲 要,一、高血压流行病学二、高血压治疗策略三、特殊人群高血压处理四、关于拉西地平五、高血压治疗的J形曲线六、2010年“中国高血压指南”的特点七、关于高血压防治的个人体会,我国居民高血压患病率有大幅度增加,2025年2.5亿,一、高血压流行病学,50年（1958-2007年）5次普查，患病率增高3倍,黑龙江省高血压流行病学,2007 25.69,近9年增长速率加快，从17.06%增至25.69%。发病日趋年轻化，3545岁人群患病率达22.92%。,高血压在心血管危险分层中有重要意义,高血压是国人发生心血管病事件的首要危险因素，其独立致病的相对危险为3.4。合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险相当于合并3项其他危险因素时的绝对危险。,中国成人血脂异常防治指南2007,“1（高血压）=1+1+1（其他危险因素）”,Risk of Cerebrovascular Death and Ischemic Heart Disease(IHD)by Age/Blood Pressure,floating absolute risk 95%CIProspective Studies Collaboration Lancet 360,1903-1913(2002),A：SBP,SBP,Risk of Death,120,140,160,180,(mmHg),Cerebrovascular Disorder,120,140,160,180,(mmHg),IHD Disorder,DBP,B：DBP,70,110,80,90,100,(mmHg),70,110,80,90,100,(mmHg),Cerebrovascular Disorder,IHD Disorder,Risk of Death,SBP(mm Hg)120120-129130-139140-159160-179180-209 210DBP(mm Hg)8080-8485-8990-99100-109110-119 120,1.48,1.21,1.00,1.84,2.56,3.45,5.17,1.66,1.28,1.00,2.45,3.42,5.26,6.40,CHD,coronary heart disease.Multiple Risk Factor Intervention Trial(MRFIT);n=347,978 men without previous myocardial infarction.Neaton JD et al.In:Hypertension:Pathophysiology,Diagnosis,and Management.1995:127-144.,Relative risk of CHD mortality,BP and Risk of CHD Mortality,1.76,1.44,1.00,2.54,4.00,6.31,12.57,2.33,1.68,1.00,3.78,6.57,10.70,24.34,SBP(mm Hg)120120-129130-139140-159160-179180-209 210DBP(mm Hg)8080-8485-8990-99100-109110-119 120,Relative risk of stroke mortality,Multiple Risk Factor Intervention Trial(MRFIT);n=347,978 men without previous myocardial infarction.Neaton JD et al.In:Hypertension:Pathophysiology,Diagnosis,and Management.1995:127-144.,BP and Risk of Stroke Mortality,血压每升高20/10mmHg心血管死亡风险加倍*,*个体年龄 40-69 岁,最低血压 BP 115/75 mm Hg.Lewington S et al.Lancet.2002;360:1903-1913.,心血管死亡风险,收缩压/舒张压(mm Hg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,初级预防使DBP降低的意义,DBP降低2 mm Hg冠心病的危险性降低6%，卒中和TIAs的危险性降低15%”,2 mm Hg 的血压下降，可使心血管疾病的风险下降达 10%,Meta-analysis of 61 prospective,observational studies 1 Million adults 12.7 Million persons-years,平均SBP下降2 mm Hg,缺血性心脏病死亡风险下降7%,中风死亡风险下降10%,SBP,systolic blood pressure;IHD,ischemic heart disease.Lewington S et al.Lancet.2002;360:1903-1913.,小小改变、带来大大益处,二、高血压治疗策略 1、治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以期最大 限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。2、目标血压 普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（65岁）高血压患者的血压降至150/90mmHg以下；年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血压降至130/80mmHg以下。3、联合治疗（全方位的联合）在治疗高血压的同时，干预患者的所有危险因素，并适当处理患者同时存在的各种临床疾患。,4、高血压的非药物治疗 表1 非药物治疗目标及措施,5、高血压药物治疗 5.1 治疗原则 采用较小的有效剂量，逐渐增加剂量或联合用药。积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物。为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。个体化治疗：根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。,5.2 常用降压药的种类和选择 表2 主要降压药种类及选用参考,表2 主要降压药种类及选用参考,表2 主要降压药种类及选用参考,5.3、降压药的联合应用,ACEI,ARB,阻滞剂,阻滞剂,利尿剂,钙拮抗剂,三、特殊人群高血压处理 1、老年人 老年(65岁)高血压降压治疗同样受益。降压药物 务必从小剂量开始，根据耐受性逐步降压，应测量用药前后坐立位血压，各年龄段高血压患者应用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB等抗高血压治疗均有益。目标收缩压150mmHg,舒张压低于60mmHg时应引起关注。,2、冠心病 稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂及长效ACEI；急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂或ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。冠状动脉严重狭窄患者，舒张压不宜降得过低。,3、高血压合并心力衰竭 症状少者用ACEI和受体阻滞剂；症状多的可将ACEI或ARB、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂，或与袢利尿剂合用。受体阻滞剂从小剂量开始，逐渐缓慢加至目标量。左心衰竭者的目标血压120/80mmHg。,4、高血压合并糖尿病 高血压伴糖尿病常需要严格控制血压，一般ACEI、ARB为首选。要求将目标血压降至130/80mmHg以下，因此常联合用钙拮抗剂、小剂量噻嗪类利尿剂或受体阻滞剂。,5、慢性肾脏疾病 血压应严格控制在130/80mmHg以下，尿白蛋白1g/d时血压应控制125/75mmHg以下，首选ACEI、ARB，有利于防止肾病进展，重度患者须合用袢利尿剂。如ACEI/ARB后，血肌酐较基础升高30%,可考虑停药。血压不达标者应积极联合长效钙拮抗剂。,6、脑血管病后 急性脑卒中降压治疗有争议。如血压220/120mmHg的，可考虑适度降压治疗，但应缓慢降压和密切观察患者反应。噻嗪类利尿剂、ACEI与利尿剂合用、钙拮抗剂及ARB等有利于减少脑卒中再发事件。7、妊娠高血压 不主张用ACE-I，可用甲基多巴、硫酸镁及钙拮抗剂。,8、高血压急症的处理原则 对于急性脑卒中、高血压脑病，应慎重降压，注意降压的速度和幅度；对于急性心肌梗死，急性左室衰竭伴肺气肿、不稳定性心绞痛、主动夹层动脉瘤等，应立即降压至安全范围。夹层动脉瘤可用-阻滞剂。可缓慢静脉滴注硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔；或静脉注射尼卡地平、乌拉地尔。应注意降压的速度及程度，最初可使血压在原血压水平的基础上下降20%25%或降至160/100mmHg。慎用或不用舌下含服硝苯地平。,四、关于拉西地平,拉西地平的抗动脉粥样硬化作用 欧洲ELSA研究是至今为止最大规模的抗颈AS的研究临床研究ELSA研究中纳入2300余例患者，接受拉西地平治疗四年，其动脉粥样硬化程度减轻、进展减慢。,Circulation;0009-7322;vol.106;no.19,0 1 2 3,导入期,剂量调整期,剂量维持期,-1 0 1 3,4 5 6 7 8 9 10 11 随访,6 12 18 24 30 36 42 48 59 天,25mg,12.5mg,氢氯噻嗪(如需要),6mg,4mg,50mg,100mg,12.5mg,25mg,安慰剂,阿替洛尔,氢氯噻嗪(如需要),临床检查,月,拜访,药物治疗,检测项目,血压,试验期,B超,拉西地平,Zanchetti A et al.Circulation.2002;106:2422-2427.,拉西地平的抗动脉粥样硬化作用 欧洲ELSA研究,研究设计,欧洲ELSA研究：颈动脉内膜中层厚度（IMT）颈总动脉和分叉处最大IMT的平均值(CBMmax),CBMmax:双侧远端颈总动脉和分叉处共四处血管壁最大IMT的平均值,颈外动脉,颈总动脉,分叉,颈内动脉,颈内动脉,颈总动脉,增厚:1.0,1.3 mm,斑块:1.3 mm,正常:1.0 mm,分类,位置,Zanchetti A et al.Circulation.2002;106:2422-2427.,欧洲ELSA研究：CBMmax（完成试验人群）：拉西地平组vs阿替洛尔组,Zanchetti A et al.Circulation.2002;106:2422-2427.,CBMmax 平均变化(mm),*最终结果减去基线值,踝部水肿的发生率比较(拉西地平、氨氯地平、乐卡地平）,.,拉西地平 4mg(n=208),P 0.001,P 0.001,20%,15%,10%,5%,0%,水肿,因水肿而退出治疗,4.3%,19.0%,9.3%,1.4%,8.5%,2.1%,氨氯地平10mg(n=200),乐卡地平20mg(n=420),Leonetti G et al.Am J Hypertens 2002;15:932940,钙拮抗剂更新换代产品,司 乐 平,拉西地平,1、第三代新型CCB2、新型长效CCB3、区别其他CCB,拉西地平抗高血压作用的再认识,拉西地平临床效果,治疗效果好 不良反应少 保护脏器好 降压质量优 适应症广泛 价格较低,51.5 6.5,48.6 4.2,拉西地平治疗前后左心室舒张末内径的变化,a P0.05,中国心血管病研究杂志，2005，3（6）：436-437,拉西地平治疗前后室间隔厚度及左室后壁厚度的变化,13.6 1.4,11.0 1.3,13.1 1.3,11.4 1.2,b P0.01,中国心血管病研究杂志，2005，3（6）：436-437,拉西地平治疗前后LVM及LVMI的变化,a P0.05,心脏杂志，2000，12（3）：224-225,227,194.843.2,175.740.6,118.943.4,106.438.5,司乐平特点,1、降压效果好2、谷/峰（T/P）高3、控制晨峰血压4、抗动脉粥样硬化5、可与多种降压药联合用6、靶器官保护好7、副作用较少8、价格较低,五、高血压治疗的J-形曲线问题,心血管事件(%),0,10,20,30,40,50,60,110,110-120,120-130,130-140,140-150,150-160,INVEST(冠心病 患者),心脏事件(%),治疗 SBP(mmHg),0,10,20,30,120,120-130,130-140,140-150,150-160,170-180,180,VALUE(高危患者),治疗 SBP(mmHg),160,ONTAGET,0,10,20,30,112,121,126,130,133,149,160,(高危患者 主要伴冠心病),3,2,1,心血管事件(%),调整后 HR,136,140,144,0,10,20,30,心血管事件(%),35,治疗 DBP(mmHg),TNT,61-70,71-80,91-100,100,(冠心病患者),3,2,1,调整后HR,81-90,4,5,60,治疗 SBP(mmHg),0,J 形曲线现象,血压目标低限：高心血管危险因素患者中，当治疗收缩压低于120mmHg(和舒张压70 mmHg)时可能会对预后产生不利影响血压低限因人而异：事件发生率增高的临界血压低值因人而异，与年龄/临床状况/血流自动调节能力等因素有关平稳和缓降压：推荐对于高危险因素患者积极降压治疗的同时要平稳和缓,六、2010年高血压防治指南特点,1、更加重视高血压防治 2006年全国约有高血压患者2亿，部分省市调查目前成人患病率达25%左右。高血压是我国心脑血管病的主要危险因素，70%的脑卒中和50%的心肌梗死的发病与高血压有关。2、强调了中国特点 我国居民是高盐饮食人群，高钠低钾是主要特点。2002调查，我国平均每人每日摄入食盐12克，比WHO要求每人5克食盐高出1倍。我国系高钠低钾人群，钠/钾比例，中国人比欧美国家高出1-2倍。,我国是脑卒中高发区。每年新发脑卒中史250万人，心肌梗死50万人，其比例为5:1。欧美西方发达国家人群脑卒中与心肌梗死发病比例基本是1:1。我国治疗高血压的目标是预防脑卒中和心脏病，但主要目标是脑卒中，降低高血压患者的血压水平是预防脑卒中的关键。,3、强调我国高血压与心血管风险的关联性更强 我国心脏血管病死亡占总死亡的40%以上。我国每年心血管病死亡300万人，其中至少一半与高血压有关。每升高10mmHg收缩压，东亚人群发生脑卒中和心梗事件风险增加53%和31%，而西方人群仅增加24%和21%。,4、诊断检查方面的新指标及修改点 危险分层指标：危险因素中新增加“糖耐量受损和/或空腹血糖受损”。去掉“C反应蛋白”。靶器官损害中新增加“颈-股动脉脉搏波传导速度（PWV），踝/臂血压指数，eGFR”。腹型肥胖的腰围修改为男90cm，女85cm。将糖尿病纳入临床疾患项目中，这是因为糖尿病是冠心病的等危症，有利于加强管理和预防。,危险分层：仍沿用2005年指南方法，分为低、中、高、很高危4层。高血压伴糖尿病定义为很高危。5、高血压的治疗 强调综合干预的理念。抗高血压治疗包括非药物治疗法和药物疗法，所有患者均要长期坚持非药物疗法（改变不良生活方式），大多数患者需要终身药物治疗。,大多数患者需要二种或以上药物联合治疗血压才能达标。低剂量固定复方制剂有利于改善治疗依从性。尽可能选用长效制剂。降压药：CCB,ACEI,ARB,利尿剂，阻滞剂及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始和维护治疗药的选择。CCB、利尿剂可用于一般高血压，老年高血压等。ACEI、ARB可用伴代谢异常的高血压，如糖尿病，肾脏病，血脂异常，代谢综合征，蛋白尿等。阻滞剂可用于伴心绞痛，心动过速的高血压患者。,6、高血压患者的降压治疗的血压目标 一般高血压患者血压目标140/90mmHg;65岁老年人血压目标为150/90mmHg；对年轻人，一般糖尿病，一般冠心病，脑卒中后，慢性肾脏病患者的血压目标为130/80mmHg；冠心病及高龄患者的DBP 60mmHg时应谨慎降压和密切观察病情。,7、高血压相关危险因素的处理 调脂治疗：基本参考2007年中国血脂异常指南。抗血小板治疗：二级预防无争议；对高血压伴糖尿病，心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75-100mg/d）进行一级预防。血糖控制：基本参考中国糖尿病防治指南。综合干预多种危险；关注小剂量多效固定复方制剂的研究进展。,8、特殊人群高血压处理 对老年收缩期高血压患者，SBP升高，DBP不高甚至低的患者。建议对DBP60mmHg,SBP150mmHg者进行谨慎的小剂量利尿剂，ACEI，ARB，CCB治疗。对糖尿病，肾脏病及代谢综合症患者首选ACEI，ARB治疗，往往需加CCB或利尿剂。对妊娠高血压的降压治疗应谨慎，必要时使用小剂量阻滞剂，血管扩张剂等。,对难治性高血压首先要鉴别诊断，表明原因，可用利尿剂+CCB+ARB或ACEI+阻滞剂或阻滞剂联合治疗。对高血压伴冠心病心绞痛，心动过速者首选阻滞剂。对心血管高风险者，可用ARB或ACEI等预防心血管事件的发生。,9、强调高血压社区管理的重要性。2010年指南与2009基层版中国高血压指 南衔接，对高血压社区管理的内容、模式，流程作了叙述。,10、新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压。部分省市调查表明，我国学龄前儿童高血压患病率为2%-4%，学龄儿童4%-9%。肥胖是少儿高血压发生高血压的主要危险因素。估计继发性高血压占高血压总人数的5%-10%，对初诊高血压患者，应考虑筛查继发性高血压。我国常见的继发性高血压是肾实质性高血压，肾血管性高血压，原醛等。,七、关于高血压防治的个人体会,健康的十二字方针：管住嘴、迈开腿、不吸烟、笑常随。高血压的危害：高血压危害大，心脑肾均为靶，糖尿病合为患，高血脂危险加，控三血利健康，好习惯益最大（好习惯是指“十二字方针”）。高血压的治疗原则：降压就受益、达标更重要、各药有特性、联合用药妙、降压要平稳、尽量用长效、晨峰危害大、指南须记牢、裁衣要量体、用药个体好。,