胃黏膜活检标本规范化处理对活检阳性率的影响.docx

胃黏膜活检标本规范化处理对活检阳性率的影响刘朝晖，丁世华，吴东海，陈冲，孙大勇（深圳市第二人民医院深圳大学第一附属医院消化内科，广东深圳518035）【摘要】目的探讨胃黏膜活检标本规范化处理对活检阳性率与内镜诊断一致率的影响。方法收集2019年4月1日至2019年6月30日在我院行胃镜检查的患者2000例，对可疑病变进行活检，每个病变活检2块组织，对照组采用常规的活检标本处理方式，观察组采用规范化的活检标本处理方式，比较两组活检阳性率及内镜诊断与病理诊断一致率。结果2000例患者共活检2510处，其中萎缩有1937例（轻度938例，中度692例，重度307例），Ha型病灶503例，HC型病灶38例，a+c型病灶32例。其中Ha型病灶中有炎症482例，菱缩105例，肠化117,1.GIN13例，HGIN5例；IIC型病灶有炎症38例，菱缩21例，肠化18例，1.GIN6例，HGIN2例；a+Hc型病灶有炎症25例，萎缩11例，肠化17例，1.GIN2例，HGIN1例。观察组较对照组在炎症的检出率更为明显（轻度33.76%VS21.65%,中度27.33%VS18.90%,重度38.90%VS26.42%）,两组比较有明显差异（p<0.05）:在萎缩方面，观察组较对照组比较检出率更为明显（轻度47.86%VS25.40%,中度38.15%VS12.18%,重度13.99%VS2.53%）,两组比较有明显差异（Pc0.05）；在肠化方面，观察组较对照组比较检出率更为明显（轻度36.18%VS21.05%,中度55.26%VS17.76%,重度8.55%VS1.97%）,两组比较有明显差异（p<0.05）;观察组的1.GIN检出率为100.00%,明显高于对照组33.33%,两组比较有明显差异（p<0.05）;观察组的HGIN检出率为100.00%,明显高于对照组25.00%,两组比较有明显差异（p<0.05）o内镜下考虑炎症、萎缩和肠化的病例中，观察组病理诊断均与内镜诊断一致，一致率达100%,在上皮内瘤变方面病理诊断7例，一致率为58.33%；对照组病理诊断炎症37例、萎缩47例、肠化41例、上皮内瘤变1例，诊断一致率分别为75.51以57.32乐74.55乐8.33%,观察组在病变的诊断一致率方面均高于对照组，两组比较有明显差（p<0.05）o结论胃黏膜活检标本离体后采用规范化处理能够明显提高活检阳性率与内镜下诊断一致率，值得临床推广应用。【关键词】胃黏膜；活检标本；规范化处理；阳性率；一致率TheInf1.uenceofStandardizedTreatmentofGastricMucosaBiopsySpecimenonThePositiveRateofBiopsy1.iuZhaohui,DingShihua,WuDonghai,ChenChong,SunDayongDepartmentofGastroentero1.ogy,ShenzhenSecondPeop1.e'sHospita1./TheFirstAffi1.iatedHospita1.ofShenzhenUniversity,Shenzhen,518035,ChinaAbstract1.ObjectiveToexp1.oretheinf1.uenceofstandardizedtreatmentofgastricmucosabiopsy、specimenonthepositiverateofbiopsyandtheconsistentrateofendoscopicds2000patientswithgastroduodenoscopyinourhospita1.wereco1.1.ectedfromApri1.1,2019toJune30,suspicious1.esionswerebiopsiedunderendoscopy.2tissueswerebiopsiedfromthesame1.esion.Thecontro1.groupwastreatedaccordingtotheusua1.measures.Theobservationgroupwastreatedwithstandardizedmeasures.ThepositiverateofbiopsyandtheconsistentrateofdiagnosisbetweenthetwogroupsweretsTherewere2510biopsiesin2000patients,inc1.uding1937casesofatrophy(938casesofmi1.d,692casesofmoderate,307casesofsevere),503CasesoftypeIIa1.esions,38casesoftypeIIc1.esions,32casesoftypeIIa+IIc1.esions.Therewere482casesofinf1.ammation,105casesofatrophy,117casesofintestina1.metap1.asia,13casesof1.GIN,5casesofHGIN;38casesofinf1.ammation.21casesofatrophy,18casesofintestina1.metap1.asia,6casesof1.GIN,2casesofHGINintype1.ie;25casesofinf1.ammation,11casesofatrophy,17casesofintestina1.metap1.asia,2casesof1.GIN,1caseofHGINintypea+IIc.Comparedwiththecontro1.group,thedetectionrateofinf1.ammationintheobservationgroupwasmoresignificant(mi1.d33.76%vs21.65%,moderate27.33%vs18.90%,severe38.90%vs26.42%),andtherewassignificantdifferencebetweenthetwogroups(p<0.05);intermsofatrophy,thedetectionrateintheobservationgroupwasmoresignificant(mi1.d47.86%vs25.40%,moderate38.15%vs12.18%,severe13.99%vsTherewassignificantdifferencebetweenthetwogroups(p<0.05);intheaspectofintestina1.metap1.asia,thedetectionrateoftheobservationgroupwasmoreobviousthanthatofthecontro1.group(36.18%vs21.05%,55.26%vs17.76%,8.55%vssevere)1.97%),therewassignificantdifferencebetweenthetwogroups(p<0.05);theIgindetectionrateoftheobservationgroupwas100%,significant1.yhigherthanthatofthecontro1.group(33.33%),therewassignificantdifferencebetweenthetwogroups(p<0,05);theHgIndetectionrateoftheobservationgroupwas100%,significant1.yhigherthanthatofthecontro1.group(25.00%),therewassignificantdifferencebetweenthetwogroups(p<0.05).Inthecaseofconsideringinf1.ammation,atrophyandintestina1.transformationunderendoscopy,thepatho1.ogica1.diagnosisoftheobservationgroupwasconsistentwiththatofendoscopy,(consistentratewas100%,andintheaspectofintraepithe1.ia1.neop1.asia,theconsistentratewas58.33%;inthecontro1.group,37casesofpatho1.ogica1.diagnosisofinf1.ammation,47casesofatrophy,41casesofintestina1.transformationand1caseofintraepithe1.ia1.neop1.asia,theconsistentratewas75.51%,57.32%,74.55%and8.33%consistentrateofdiagnosisintheobservationgroupwassignificant1.yhigherthanthatinthecontro1.group(p<0.05).Conc1.usionStandardizedtreatmentofgastricmucosabiopsyspecimensinvitrocansignificant1.yimprovethepositiverateofbiopsyandtheconsistentrateofendoscopicdiagnosis,whichisworthytoPromoteandapp1.icate.KeywordsGastricMucosa;BiopsySpecimeniStandardizedTreatmentiPositiveRate;Con-sistencyRate胃黏膜活检是消化内镜工作中的常规操作，目的是对内镜下可疑病灶进行病理学检验,有助于病变的定性诊断，评估胃内黏膜状态，明确有无瘤变，有助于指导患者后续诊疗方案的选择。目前国内多数医院内镜中心对于活检标本的处理采用传统的方式，即活检钳夹出标本后，将标本随机性地吸附于滤纸上，然后装入含有10%福尔马林的固定液中送检。由于标本处理过于随机化，常常导致病理结果与内镜下诊断不符合：比如内镜医生观察到的黏膜萎缩，活检后病理只报了黏膜慢性炎；比如内镜夹取了好大一块，病理却报了取材表浅；比如说内镜精查明明考虑是肿瘤性病变，活检病理却不考虑。这些常见的内镜诊断与病理诊断不一致的情况常常造成消化内科医生的困惑，对患者的后续诊治也造成一定困难。为了解决这一问题，目前国内有部分内镜中心采用规范化的活检标本处理方式，并取得一定效果。本文就我院消化内镜中心关于胃黏膜活检标本规范化处理后的研究结果做一阐述，以期为胃黏膜活检标本规范化处理的推广应用提供循证医学依据。1资料与方法1.1 临床资料收集2019年4月1日-2019年6月30日在深圳市第二人民医院(深圳大学第一附属医院)消化内镜中心行胃镜检查的患者2000例，其中男性1103例，女性897例，年龄在2674岁，平均年龄(46.2±12.4)岁，对于怀疑进展期胃癌、胃淋巴瘤、胃神经内分泌瘤的患者不予入组。1.2 仪器、附件内镜主机(O1.ymPUS290)、胃镜(OIymPUS290H)、活检钳(南京微创)、滤纸、10%福尔马林、标本瓶、标本固定针等。1.3 方法为了使获得的标本足够大，活检时将活检钳伸出活检孔道约1.5cm并固定，采用内镜前端靠近病变部位进行活检取材，活检钳靠近病变后吸气，保证进入活检钳的组织足够大块，一个病变部位取材2块组织，按照标本处理方式的不同，分为对照组和观察组。1.1.1 对照组采用目前常规处理方式，即活检钳夹取标本离体后，由活检护士将带有标本的活检钳夹闭到准备好的滤纸上，标本因滤纸的吸附性会吸附于滤纸上，将标本及滤纸一同置入含10%福尔马林固定液中，取材当天送病理科。1.1.2 观察组采用规范化标本处理方式，即标本离体后，由内镜医生或者专门培训过的助手用标本固定针将活检钳上的组织立即取下，在手指上用针将标本展平，取准备好的滤纸，将展评的标本平贴于滤纸上，注意要保证黏膜固有面贴附于滤纸上，避免不要将黏膜面贴附于滤纸上，将标本及淀纸一同置入含10%福尔马林固定液中，取材当天送病理科。1.1.3 病理申请单注意事项为了避免送病理科后标本搞混，将对照组设置成a,观察组设置成b,比如胃窦病变同一部位活检2块，对照组为胃窦a,观察组为胃窦b。1.4 观察指标包括病理炎症程度、肠化情况、萎缩情况、低级别瘤变、高级别瘤变。1.5 统计分析应用SPSS19.0软件进行统计分析，计数资料采用X2检验，p<0.05为统计学上有显著差异。2结果2.1内镜下活检病变的情况及与对应的病理诊断2000例患者共活检2510处，其中内镜下萎缩胃黏膜有1937例(轻度938例，中度692例，重度307例)，IIa型病灶503例，I1.C型病灶38例，IIa+IIc型病灶32例。其中Ua型病灶中有炎症482例，萎缩105例，肠化117,1.GINI3例，HG1.N5例；I1.C型病灶有炎症38例，萎缩21例，肠化18例，1.GIN6例，HG1.N2例；IIa+IIc型病灶有炎症25例，萎缩11例，肠化17例，1.GIN2例，HGIN1例。详见表1。表1内镜下活检病变的情况及与对应的病理诊断（例）组别I1.a型（503个）I1.C型（38）1.1.a+1.1.c型（32）合计症缩化困炎萎肠1.GNG1.H25 7 34810111 5818 6 23 2 1517 2 12 1157 2 1 84 3 5 25 112.2观察组与对照组病理诊断检出率方面的比较观察组较对照组在炎症的检出率方面更为明显（轻度33.76%VS21.65%,中度27.33%VS18.90%,重度38.90%VS26.42%）,两组比较有明显差异（p<0.05）;在萎缩方面，观察组较对照组比较检出率更为明显（轻度47.86%VS25.40%,中度38.15%VS12.18%,重度13.99%VS2.53%）,两组比较有明显差异（p<0.05）;在肠化方面，观察组较对照组比较检出率更为明显（轻度36.18%VS21.05%,中度55.26%VS17.76%,重度8.55%VS1.97%）,两组比较有明显差异（p<0.05）;观察组的1.GIN检出率为100.00%,明显高于对照组33.33%,两组比较有明显差异（p<0.05）;观察组的HGIN检出率为100.00乐明显高于对照组25.00乐两组比较有明显差异（p<0.05）0详见表2。表2观察组与对照组病理诊断检出率之间的比较例（%）病理诊断观察组对照组F1.-炎症萎缩肠化1.GINIIGIN)7)545度度度193度度度152度度度I轻中重1轻中重1轻中重184(33. 76)118 (21.65)5. 830. 034149 (27. 33)103 (18. 90)7. 930. 028212 (38. 90)144 (26. 42)6. 090. 031927 (47. 86)492 (25. 40)8. 290.018739 (38.15)236 (12. 18)9. 820. 001271 (13. 99)49 (2. 53)10. 020. 00155 (36. 18)32 (21.05)6. 390. 04684 (55. 26)27 (17. 76)8. 020. 00113 (8. 55)3 (1.97)7. 920.01121 (100. 00)7 (33. 33)13. 920. 0018 (100. 00)2 (25. 00)16. 290. 0012.3观察组与对照组内镜诊断与病理诊断一致率之间的比较从2000例患者中选取经过放大胃镜精查的病例186例，其中内镜考虑诊断炎症的病例49例、萎缩病例82例、肠化病例55例、上皮内瘤变12例。内镜下考虑炎症、萎缩和肠化的病例中，观察组病理诊断均与内镜诊断一致，一致率达100%,在上皮内瘤变方面病理诊断7例，一致率为58.33%；对照组病理诊断炎症37例、萎缩47例、肠化41例、上皮内瘤变1例，诊断一致率分别为75.51%、57.32%>74.55%、8.33%,观察组在病变的诊断一致率方面均高于对照组，两组比较有明显差（p<0.05）o见表3。表3两组病理诊断与内镜诊断一致率之间的比较（）观察指标观察组观察组一致率（）对照组观察组一致率（）X2P值炎症（49）49100.003775.516.930.037萎缩（82）821.004757.328.290.018肠化（55）55100.004174.556.830.021长皮内瘤变（12）758.3318.3310.020.0013讨论胃黏膜活检是胃镜检查过程中的一项基本性操作，目的是钳取内镜下异常黏膜进行病理诊断，进而明确异常黏膜的病理性质，从而指导临床医生进一步的诊治，包括制定随访方案、指导用药、决定是否手术等，因此活检病理诊断对于消化内镜医师而言有着极其重要的意义，病理诊断的误判（或轻或重）对于患者的后续治疗会带来相应的困惑，在一定程度上增加患者不必要的胃镜复查次数，增加不必要的医疗花费，严重者可能会导致病情耽误。内镜下经常需要活检的胃黏膜包括萎缩黏膜、肠化黏膜、炎症黏膜、肿瘤等，另外对于内镜下肉眼形态分型中的各种病变也需要进行活检明确诊断，常见的肉眼形态包括IIa型、I1.C型以及IIa+IIc型，由于IIb型病变诊断困难，因此临床罕见。溃疡、糜烂等也常常是需要活检的病例。为了使该研究着重于反应活检标本的规范化处理，着重观察活检规范化对病理诊断的影响，本研究设计时只将内镜怀疑萎缩、肠化、明显充血、IIa型、HC型以及IIa+IIc型的病变进行活检。本研究结果显示，在Ha型、HC型以及a+IIc型的病变中炎症、萎缩、肠化占据多数，仅有少数I1.a型、IIC型以及IIa+IIc型的病变存在瘤变情况。但是白光内镜在鉴别这些病变是否痛变方面存在困难，这提示在胃镜检查过程中，对可疑病变活检非常重要,主要原因是目前国内外内镜中心无法全面开展精查胃镜。有研究报道回力，在胃镜检查中进行随机化活检（包括对白光内镜正常的胃黏膜），能够检出一部分低分化、爬行或印戒细胞癌。这些研究结果提醒内镜医生，对于白光下可疑病灶活检非常重要，这样才能发现更多的肿瘤性病变，从而造福更多的患者。虽然内镜医生的活检意识逐渐提高，但是我国的早癌检出率仍然不尽如人意。内镜医生常常会遇到这样的问题：明明活检组织很大一块，但是病理常常回报取材表浅；内镜下极度倾向于肿瘤性病变，病例只报了黏膜慢性炎，等等。这些问题的存在非常普遍，对内镜医生也提出了巨大的挑战。通过和病理科医师反复沟通后我们发现，问题的根源在于我们对活检后的标本处理不规范，常常是将标本随机性地粘附于滤纸上，导致活检标本蜷缩成一团，病理医师在取材时无法分清标本黏膜面及黏膜下层面，只能随机将标本装入包埋盒中，从而导致在切片时可能切出不同的方向，有可能只切到黏膜表层，也有可能只切到黏膜下层，偶尔理想时切到黏膜到黏膜下全层，这导致获得的切片常常不能反映标本真正的全貌，从而出现病理诊断与内镜诊断不符合的情况应力为了解决这一问题，目前国内少数医院尝试采用活检标本规范化的处理并取得一定效果UU，通过对我科的活检标本进行常规处理及规范化处理后结果显示，规范化的活检标本在萎缩、肠化、炎症、1.G1.N、HGIN的诊断方面均优于常规标本处理组，这是因为规范化处理后的标本将标本黏膜面与黏膜下层面展平，病理医师在取材时能够像ESD标本一样进行包埋，这样做成的切片会将黏膜层、粘膜肌层甚至黏膜下层完全显示出来，从而能够反应活检标本的全貌，使得活检阳性率大大提高。为了进一步探讨观察内镜诊断与不同的活检标本处理方式对病理诊断一致性的影响，该研究对部分内镜下放大精查的病例进行观察，结果显示，精查内镜对炎症、萎缩、肠化与观察组病理诊断一致率达100%,但是对于上皮内瘤变的诊断一致率较低。说明放大内镜虽然对于上皮内瘤变检出率较高，但是常常存在过度诊断的问题，这也是需要今后进一步研究的问题。与观察组比较，对照组病理诊断与内镜诊断一致率较低，进一步说明规范化的活检标本处理对于病理诊断有着重要意义。综上所述，胃镜检查过程中对可疑病变活检非常重要，活检标本的规范化处理是内镜诊断与病理诊断趋于一致的桥梁，规范化处理后的标本能够明显提高活检阳性率与内镜诊断一致率，从而提高内镜下早癌的检出率，是指导临床治疗方案的重要参考，但目前国内采用该方法的内镜中心不多，并没有引起广泛重视。本文研究结果显示规范化处理有着显著的优势，值得临床推广应用。参考文献刘天艺，焦宇飞.胃黏膜活检标本中上皮内瘤变及早期癌的病理诊断J中华病理学杂志，2014,000(009):644-646.2王渝,何川，倪凤明，等.胃肠道活检和内镜下黏膜切除术/内镜下黏膜剥离术标本规范化处理流程要点J.中华病理学杂志,2018,47(11):865-867.3王万云.基层医院送检病理标本存在问题分析J.中华现代中西医杂志,2009,12:198-200.4曾秋林,陈红,陈灵敏,等.穿刺及内镜活检小标本的处理及提高阳性诊断率的方法J1.诊断病理学杂志，2015,(07):64.5陈晓宇.消化内镜的活检和手术标本病理检查处理规范C"上海市消化内镜学术年会.2010.6梁丽，张继新，戎龙,等.80例早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术标本的处理及病理学评估J.中华消化内镜杂志，2016.7郭以河，张闽峰，孟家榕，等.肝穿刺活检标本处理方法的改进J.临床与实验病理学杂志,2004,020(006):747-748.8顾维娜,庞亚丹,徐双双,等.一种简捷的内窥镜活检标本打包处理法U1.临床与实验病理学杂志,2014,OOO(O1.1.):1301-1301.9谢建华,罗光明,饶植谋.内窥镜活检组织的处理方法改进J.四川医学,2003,024(007):756-756.10郭霜，粟占三.结直肠活枪高级别上皮内病变与手术切除标本的对比分析口.实用预防医学,2011,18(6):1084-1085.11张方才,任玉波.小标本的固定、脱水、包埋技巧U.黑龙江医药,2004,17(6):466-467.12刘宗敬,汤场.114例胃粘膜活检快速石蜡切片诊断的病理分析U1.安徽医学,2001(3):53-54.13董明，王兰，吴饵秋，等.胃癌普查中大样本胃镜标本的处理与制作J.中国医科大学学报，1998(06):108-109.【第一作者】刘朝晖，男，深圳市第二人民医院深圳大学医学院第一附属医院消化内科主治医师,广东省基层医药消化及内镜分会委员，第一届下消化道早癌国际联盟成员(南方医院-佐野病院)。邮箱：.电话：.地址：002号，邮编：518035.【通讯作者】孙大勇，男，深圳市第二人民医院深圳大学医学院第一附属医院消化内科主任医师，广东省医学会医学会消化内镜医师工作委员会副主任委员，广东省基层医药消化及内镜分会主任委员。电话：，邮箱：。地址：002号，邮编：518035.