髋 臼 骨 折 的 诊 断 和处理(简体） .ppt
髋 臼 骨 折 的 诊 断 和 处 理,髋臼骨折好发于年青人，常因高能损伤引起。由于外伤的瞬间髋关节所处的位置不同，可产生不同类型的骨折。,髋臼骨折的特点有二：一是损伤程度严重，常合并其他部位损 伤。二为关节内骨折，易后遗创伤性关节炎，导致髋关节功能障碍。,髋臼骨折外科治疗目的是重建髋臼的正常外形、头臼接触面积和关节内正常压力分布。,应 用 解 剖,髋臼的结构,髋臼系由髂骨、坐骨和耻骨组成的半球形关节窝，直径约3.5cm，朝向前、外、下方，与股骨头构成髋关节。,Judet X 线检查和解剖学标志,Judet X 线检查包括摄患髋正位、髂骨斜位（骨盆向患侧斜45）和闭孔斜位（骨盆向健侧斜45）片。,髂骨斜位片,闭孔斜位片,CT诊断,CT对诊断髋臼骨折有特别的优点，可在水平位断面上显示骨折部位、移位情况及关节内有否游离骨块。CT扫描后三维影像重建则可以展示骨折部的全景和精确的移位方向。,骨 折 分 类,Letournel 分类,该分类将髋臼骨折分为简单和复杂两大类。,简单骨折,后壁骨折 骨折线累及髋臼后缘或上方负重区，可发生股骨头脱位及坐骨神经损伤。,简单骨折,后柱骨折 骨折线始自坐骨 大切迹，经过髋 臼，直达坐骨结 节。,简单骨折,前壁骨折 骨折线局限于 髋臼前缘。,简单骨折,前柱骨折 骨折线起于髂嵴或 前上棘，经方形区 前方达耻骨支。,简单骨折,横形骨折 髋骨在髋臼部被横 断而分离为上方髂 骨和下方坐、耻骨。,复杂骨折,双柱骨折,复杂骨折,横形 加 后壁 骨折,复杂骨折,“T”形骨折 横形骨折加远折 段的纵形骨折,复杂骨折,后壁 加后柱骨折,复杂骨折,前柱 伴后半横形骨折,AO分类,AO分类是最近提出的根据骨折严重程度分类 A型 系指单一的壁或柱骨折。B型 两柱同时骨折，穹顶仍连接于正常的骨。C型 两柱均骨折，但全部关节包括其穹顶部与正常髂骨的连接中断。,A1：后壁骨折,AO分类,A2：后柱骨折,AO分类,A3-1：前壁骨折,AO分类,A3-2：前柱骨折,AO分类,B1-1：横形骨折,AO分类,B1-2:横行加后壁骨折,AO分类,B2：“T”形骨折,AO分类,B3：前壁或前柱加后半横形骨折,AO分类,C1：前柱骨折延及髂嵴,AO分类,C2：前柱骨折延伸到髂骨前缘,AO分类,C3：前柱骨折累及骶髂关节,AO分类,临床表现及诊断,有明确外伤史。髋部肿胀疼痛，髋关节活动受限。X线片及CT。,治 疗,非手术治疗指征,无移位或轻度移位的骨折。大部髋臼完整且仍与股骨头匹配。两柱骨折轻度移位后形成继发性匹配。,非手术治疗,治 疗 方 法 骨牵引68周，非负重行走48周，然 后负重行走。持续被动活动关节（CPM）。静力性肌收缩功能锻炼。,手 术 治 疗,手术目的是将股骨头复位，重建髋臼，恢复关节的完整性和稳定性，最大限度地避免创伤后骨关节炎的发生，使内固定坚强，有利于早日康复。,手术指征,骨折移位大于3mm。合并股骨头脱位或半脱位。关节内有游离骨块。,手术指征,CT片示后壁骨折缺损大于40。移位骨折累及臼顶。,术前准备,入院后常规骨牵引，手术时间以伤后37天为最佳，最迟不超过伤后3周。,手 术 入 路,髂腹股沟入路,仰卧位，切口起自前2/3 髂嵴，沿髂前上棘、腹 股沟韧带和耻骨联合上 方两横指处切开，如需 要可沿髂嵴向后延长。,髂腹股沟入路,在髂腰肌、股血管、神经两侧纵形切开，用三根皮片分别穿髂腰肌、股神经；髂外血管和淋巴管；精索或圆韧带，形成外侧、中间和内侧三个入口。,髂腹股沟入路,外侧入口：将第一根皮片向内侧牵引，以显露髂窝和髂耻嵴上方。中间入口：将第一和第二根皮片分别向 外和内牵引，以显露方形区、坐骨棘、坐骨大、小切迹和闭孔。,髂腹股沟入路,内侧入口：将第二和第三根皮片分别向外和内牵引，以显露耻骨上支和耻骨后间隙。如需暴露耻骨角和耻骨联合，可将第三根皮片向外牵引。,Kocher Langenbeck 入路,侧俯卧位，于髂后上棘 和股骨大转子顶点连线 的外2/3处切开，经大转 子向远侧延长1520cm。,Kocher Langenbeck 入路,切开髂胫束和臀大肌筋膜，钝性分开臀 大肌纤维，切断短外旋肌止点，保护坐骨神经。用骨膜剥离器在关节囊浅层向后柱和臼上方剥离，显露骨折处和关节囊。,延长髂股入路,侧卧位，切口始于髂后 上棘，沿髂棘、髂前上 棘向远侧做弧形切口延 长至股骨大转子。,延长髂股入路,在髂嵴和髂骨翼外侧剥离臀肌，在股骨大转子附近切断臀肌肌腱、闭孔内肌和梨状肌。必要时可剥离髂肌，切断髂前下棘股直肌止点以扩大暴露前柱。,经腹股沟韧带入路,仰卧位，切口近端与腰椎结核下腹部倒“八”字腹膜外切口相同，当达到腹股沟韧带外1/3上方时折向股前外侧，相当于股神经体表投影的外侧缘，至腹股沟韧带下方5cm左右。,经腹股沟韧带入路,本手术切口将腹股沟韧带切断，使得对盆壁的显露上下连通，软组织的牵引变得容易，可操作空间明显变大。特别是髋臼顶部骨折片向小骨盆内移位者，基本上是直视下复位，易于成功。内固定的操作也较方便。此外，对这一部位重要血管神经的保护也较容易。,入路选择,骨盆内：髂腹股沟入路、经腹股沟韧 带入路 骨盆外：KL入路、延长髂股入路,入路选择,骨盆内入路 主要适用于前柱、前壁骨折；前柱合并后半横形骨折和双柱骨折；对T形骨折复位较困难。,优点：切口与皮纹平行，瘢痕小。臀肌未剥离，术后功能恢复快。异位骨化发生率低。不切开关节囊，关节功能恢复好。,骨盆内入路,缺点：不能显露髋臼关节面。注意：血管、神经和淋巴管的保护。,骨盆内入路,Kocher-Langenbeck 入路,后方骨折可选用。当存在后壁骨折或合并坐骨神经损伤时，需通过后侧显露完成手术。,入路选择,延长髂股入路,前后柱（双柱、“T”形、前柱合并后半横形骨折）均骨折者或伤后2周则选用延长髂股入路。,入路选择,骨盆外入路Kocher-Langenbeck 和延长髂股入路不足：,存在干扰外层肌。异化骨化率高。易损伤坐骨神经。术后功能恢复慢。,入路选择,前后联合入路的选择,髂腹股沟入路 Kocher-Langenbeck入路避免广泛的肌肉剥离，降低异位骨化的发生，减少对髋外展肌群影响功能康复快。活动体位一次铺单。如遇前方整复十分困难，可待后方整复固定后，再复位固定前方，反之亦然。陈旧性骨折可能需要再前后均松解后方能复位固定。,影响选择入路的因素,骨折类型局部软组织情况主要系统损伤情况患者年龄延迟手术,手术条件,自体血回输或有足量的备血C臂机完整的髋臼与骨盆复位工具：AO复位钳 各类 Matta钳 顶棒,内固定物选择,克氏针 螺丝钉 钢丝 重建钢板或弧形钢板 记忆合金钢板 生物胶加人造骨板,术 后 处 理,负压引流2448小时；持续被动活动关节（CPM）；静力性肌收缩功能锻炼；48周后主动伸屈髋关节并扶拐行走；3个月后弃拐行走。,术后并发症,感染神经损伤血管损伤血栓性静脉炎,异位骨化股骨头缺血坏死创伤性骨关节炎,
