2024非小细胞肺癌EGFR20号外显子插入突变检测临床实践中国专家共识（完整版）.docx

2024非小细胞肺癌EGFR20号外显子插入突变检测临床实践中国专家共识（完整版）摘要中国肺癌人群中约82%为非小细胞肺癌，表皮生长因子受体（EGFR）基因则是中国肺癌人群中最常见的驱动基因突变（51.7%54.4%1近年来靶向治疗特别是EGFR酪氨酸激酶抑制剂的快速发展及广泛应用显著提高了中国肺癌患者的生存时间及生存质量。EGFR基因20号外显子插入突变（EGFRe×20ins）在中国非小细胞肺癌患者中发生率约为0.3%2.9%,居EGFR基因突变第3位,目前已有多个针对性靶向药物研发。然而EGFRe×20ins的变异类型众多，具有高度分子异质性,检测难度较高，临床检测需进一步规范。明确EGFReX20ins检测临床意义、适用人群及不同检测方法优劣势，规范报告内容，对提高EGFRex20ins检测准确性具有重要意义。针对EGFReX20ins检测的实际问题，中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会分子病理协作组和中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会结合国内外多中心研究及临床实践经验，组织专家讨论并制定了非小细胞肺癌EGFRe×20ins检测临床实践中国专家共识（2024版），以期指导临床EGFReX20ins检测实践。【关键词】肺肿瘤；表皮生长因子受体基因20号外显子插入；基因检测;专家共识非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancerrNSCLC)是最常见的肺癌类型，约占肺癌的82%oNSCLC靶向治疗的重大进展显著提高了客观缓解率(objectiveresponserate,ORR)及生存质量,同时延长了患者的无进展生存时间(progression-freesurvivalzPFS精细化NSCLC驱动基因分子分型是精准靶向治疗的基石。表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptorzEGFR)基因突变是我国肺癌人群最常见的致癌驱动突变,约占51.7%54.4%,远高于高加索人群(10%16.6%EGFR20号外显子插入突变(exon20insertionmutation,ex20ins)发生率居EGFR基因突变第3位,仅次于19号外显子缺失突变:e×19del)和21号外显子L858R点突变(L858R携带EGFRe×20insNSCLC患者的临床特征与EGFR常见突变患者类似，多见于亚裔、不吸烟的女性肺腺癌患者。与EGFR常见突变的患者比较,EGFRe×20ins患者整体预后较差，类似于EGFR野生型。EGFRe×20ins患者从传统化疗、第T弋、第二代、第三代EGFR酪氨酸激酶抑制剂(tyrosinekinaseinhibitor,TKI)和免疫治疗中的获益有限。近期，如埃万妥单抗(AmivantamabzJNJ-6372)、莫博赛替尼(Mobocertinib,TAK-788)、舒沃替尼(Sunvozertinib,DZD9008)等多个针对EGFRe×20ins靶向治疗药物的研发对筛选EGFRex20ins阳性患者提出了更高的要求。美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetworkzNCCN)指南、欧洲肿瘤内科学会EGFR突变阳性NSCLC管理专家共识及中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专家委员会EGFR20外显子插入突变三叼细胞肺癌规范化诊疗中国专家共识(2023版)均明确指出，检测EGFRe×20ins有诊断和治疗意义。EGFRe×20ins的变异类型众多，具有高度分子异质性，目前已报告检出200余种。但不同临床研究中报告的EGFReX20ins发生率差异较大。国外发表的系统综述提示,EGFRex20ins患者占所有NSCLC人群的0.1%4%,占EGFR突变患者的1%12%;中国NSCLC人群中EGFRe×20ins患者占比约为0.3%2.9%,占中国EGFR突变患者的2%5%这可能与不同研究中使用的检测方法不同及可能存在漏检的风险有关。NCCN指南建议在检测报告中应明确汇报EGFRe×20ins的具体变异类型,以更好地指导治疗方案的选择。在临床实践中,规范的肿瘤分子检测流程是确保NSCLC患者及时获得最佳治疗方法的重要前提。根据我国NSCLC患者的分子变异谱，主要靶向治疗相关驱动基因检测内容包括常见变异基因EGFRxKRAS、ALK以及少见变异基因RoS1、MET、HER-2、BRAFxRET等。EGFReX20ins检测一般包含于EGFR基因的常规检测中，但与常见的EGFR缺失突变和点突变不同的是，由于EGFRe×20ins较强的分子异质性，基于聚合酶链反应(polymerasechainreaction,PCR)的检测方法虽快速简便，但对其有一定的漏检风险；而较为昂贵的二代测序(nextgenerationsequencing,NGS)虽理论上可以检出所有EGFRex20ins亚型，但对变异的命名缺乏统一规范。为优化检测流程、规范检测报告、最大程度使患者获益，中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会分子病理协作组和中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会共同制定本共识，阐明不同检测人群、检测标本及检测方法的优缺点,希望本共识能够为我国EGFRe×20ins临床检测提供切实指导。一、共识制定方法本共识专家组系统检索和分析相关文献，使用关键词非小细胞肺癌/Non-Smallcelllungcancer/NSCLCmxmEGFRexon20insertions/EGFRex20ins"、EGFRtyrosinekinaseinhibitors/EGFR-TKIs"、“Mobocertinib'AmiVantamab"、"SUnVOZertinib"等在PubMedx中国知网等公共数据库中进行文献检索。本共识意见推荐等级标准为强推荐和推荐。（1）强推荐：基于高或中级别证据，可信度高；（2）推荐：基于中或低级别证据，但具有一定局限性,专家组同意推荐。本共识于2023年5月在国际实践指南注册与透明化平台完成注册，注册网址：httpwww.guidelines-,注册号：PREPARE-2023CN328o二、EGFRex20ins检测的临床意义EGFR是一种跨膜酪氨酸激酶受体，在肿瘤细胞增殖、生长相关的信号转导中发挥重要作用。在肺癌中，EGFR具有活性的突变主要发生在1821号外显子上。目前已检测出594种EGFR突变类型。较常见的EGFR突变型为e×19del和L858R,共占EGFR突变的80%-90%,对第T弋至第三代EGFR-TKl治疗敏感；其他非经典EGFR突变型NSCLC对EGFR-TKI的反应通常较差。EGFR20号外显子负责转录E762K823位置的氨基酸，包括由E762M766氨基酸构成的C螺旋和由A767C775氨基酸构成的环，其中A767P772被称为近环区域，H773C775被称为远环区域。EGFRex20ins阳性率仅次于2种EGFR经典突变(ex19del和L858R),其检出通常与其他肿瘤驱动基因互斥。来自我国4个和美国3个基因检测数据库发布的数据共报告了227个EGFRe×20ins变异亚型，共同报告检出的亚型仅有8个(表1I我国4个数据库共报告了129个亚型,共同报告检出的仅有10个亚型。美国3个数据库共报告161个亚型,共同报告检出的亚型仅23个。7个数据库报告的常见变异亚型为A767_V769dup(21.85%34.9%)和S768_D770dup(15.50%21.11%),N771.H773dup在绝大部分数据库中为报告发生率居第3位的变异亚型(5.90%9.24%),我国1个数据库除外,报告发生率仅为0.2%。总体来看，EGFRe×20ins的变异具有明显分子异质性，亚型发生率分布呈现典型的长拖尾现象。EGFRe×20ins肿瘤在空间结构和与ATP结合的亲和力方面与EGFR野生型肿瘤相似。携带EGFRe×20ins的NSCLC患者接受吉非替尼、厄洛替尼等第T弋EGFR-TKIs和阿法替尼、达克替尼等第二代EGFR-TKIs的治疗结局类似EGFR野生型肿瘤，ORR(O20%)和PFS(1.43.0个月)均明显差于携带经典EGFR突变的患者(ORR:27.4%84%;PFS:8.515.2个月)总生存时间仅为经典EGFR突变型NSCLC患者的50%EGFRex20ins:4.819个月;经典EGFR突变：19.627.7个月大部分EGFRe×20ins(除A763.Y764insFQEA和A763_Y764insLQEA)阳性NSCLC患者对第T弋至第三代EGFR-TKI原发耐药。EGFRe×20ins不同于经典EGFR突变的空间结构是导致这类肿瘤对第一代至第三代EGFRTKl耐药的关键。EGFReX20ins中P-环和C-螺旋的构象改变或显著移位到药物结合口袋，导致了明显的空间位阻和药物结合口袋的整体尺寸减小,从而阻止针对经典突变的EGFR-TKI与之有效结合。EGFRe×20ins阳性NSCLC患者接受一线化疗方案的ORR为58%63%,中位PFS为5.76.9个月。新型EGFRex20ins靶向药物进入临床使用前，EGFRex20insNSCLC患者的治疗方法与驱动基因阴性突变患者一致，主要是含粕化疗±免疫治疗或贝伐珠单抗。针对EGFRe×20ins阳性NSCLC的新型靶向药物研发在近年来受到关注，包括已在临床试验中展示了不同疗效的新型EGFR-TKI(如莫博赛替尼、舒沃替尼、CLN-081X双特异性抗体(如埃万妥单抗)，以及热休克蛋白90抑制剂(如Luminespib)。针对莫博赛替尼的I/II期临床研究(NCT02716116)显示，既往接受过含粕化疗的EGFRe×20ins阳性NSCLC患者使用莫博赛替尼治疗，独立评审委员会评估ORR为28%,中位PFS为7.3个月。一项间接对照研究显示，经含粕化疗后的EGFRe×20ins阳性NSCLC人群接受莫博赛替尼治疗的疗效优于真实世界治疗方案疗效(包括EGFR-TKIx单药化疗、免疫治疗、双药化疗、及化疗联合免疫治疗)。针对舒沃替尼的I期临床研究(WU-KONG1/2,NCT03974022及CTR20192097)及II期临床研究(WU-KONG6,NCT05712902睡示,既往接受过含粕化疗的EGFRe×20ins阳性NSCLC患者使用舒沃替尼治疗的ORR为41.1%60.8%。在I期临床研究(WU-KONGI,NCT03974022)及11期临床研究(WUKONG-15,NCT05559645)中观察到，初治的EGFRe×20ins阳性NSCLC患者一线应用舒沃替尼，最佳ORR为77.8%o目前舒沃替尼对比含粕化疗一线治疗EGFRex20ins阳性NSCLC的HI期随机对照研究(WU-KONG28,NCT05668988)正在进行中。针对埃万妥单抗的多中心、开放标签、多队列临床实验(CHRYSALIS.NCT02609776)显示,既往接受过含钳化疗的EGFRe×20ins阳性NSCLC使用埃万妥单抗治疗,独立评审委员会评估的ORR为40%,中位缓解持续时间为11.1个月。此外，一些处于早期研发阶段的新型靶向药物(如EGFR-TKIBDTX-189xEGFR抗体JMT101测可能在未来提供更多治疗选择。鉴于EGFRex20ins在NSCLC发病和进展方面的重要作用，以及目前已有针对性的靶向药物应用于临床,国内外肺癌临床管理指南均推荐在进行常规EGFR突变检测时，应涵盖EGFReX20ins检测。共识意见1EGFRe×20ins是EGFR基因致病突变亚型之一,其空间结构和疗效反应都不同于经典突变（推荐级别：强推荐共识意见2EGFRe×20ins阳性患者从针对经典突变的EGFR-TKI治疗中获益有限，已有多个新型特异性靶向治疗药物显示可使EGFRex20ins阳性患者显著获益,因此检测EGFRe×20ins能够为治疗方案选择提供依据（推荐级别：强推荐三、EGFReX20ins检测的适用人群、检测方法及标本类型与其他EGFR常见突变亚型类似，EGFRe×20ins最常见于肺腺癌患者。因此，对于经活检组织病理学证实为肺浸润性腺癌（或含腺癌成分）、拟接受靶向治疗的NSCLC患者,计划接受靶向治疗前进行的EGFR基因检测内容应包含EGFRe×20ins检测。值得注意的是,在非腺癌的NSCLC中也报告有EGFRe×20ins的检出，虽然突变率低（约9.1%的病理类型不确定NSCLe,约0.7%的肺肉瘤样癌患者），但由于EGFRe×20ins这一相对罕见突变检出有重要的临床诊疗价值，因此对非腺癌的NSCLe患者推荐在EGFR基因检测中应重视EGFRe×20ins检测。对于接受了手术治疗的晚期NSCLC患者，基因检测可有效指导术后治疗策略的选择，包括术后靶向治疗及复发后续管理。目前已明确有肺癌辅助治疗适应证靶向药物的对应基因突变仅有经典EGFR突变。虽然术后辅助靶向治疗适应证目前尚未囊括EGFRex20ins人群，但作为EGFR基因检测内容的一部分，术后病理证实为肺腺癌或存在肺腺癌成分的NSCLC建议进行包括EGFRe×20ins在内的EGFR基因检测，并且鼓励患者参加EGFRe×20ins辅助治疗相关的临床试验。基于组织样本的NGS是目前推荐用于肺癌基因检测的首选方法。NGS技术可以一次性、特定时间产生覆盖基因组特定区域（从数个基因到数百个基因以至外显子组或全基因组）的高通量数据。EGFRe×20ins变异亚型众多，不同变异形式在治疗方案选择和疗效反应方面可能存在差异。理论上NGS可检出目前已报告的所有EGFRex20ins变异形式，因此本共识建议首选基于NGS的全面测序平台。PCR包括实时荧光定量聚合酶链反应（real-timePCR,RT-PCR扩增阻滞突变系统-PCR技术集中于热点突变的分析，是目前常用于肺癌基因检测的方法。值得注意的是，PCR引物是针对已知突变设计的，只能确认标本中是否存在已知的突变类型，无法对未知突变类型进行探索。国外临床试验和多项真实世界数据分析均提示，仅使用PCR检测预计会漏检约50%的EGFRex20ins阳性NSCLC患者。目前国内已批准用于肺癌基因检测的PCR试剂盒仅能覆盖215种EGFRe×20ins变异形式。在PCR检测驱动基因突变为阴性的情况下，本共识建议在条件允许的情况下使用NGS复测，EGFRe×20ins应包括在复测内容中。共识意见3拟接受靶向治疗的肺浸润性腺癌（或包含腺癌成分的NScLC）患者需进行包含EGFRex20ins在内的EGFR检测（推荐级别：强推荐共识意见4经活检组织病理学证实为非腺癌的晚期NSCLC患者可推荐进行包含EGFRe×20ins在内的EGFR检测（推荐级别：推荐共识意见5EGFRe×20ins的检测方法优先推荐NGS（推荐级别：强推荐X共识意见6基于PCR的检测可作为EGFRe×20ins的常规检测方法，但目前我国临床可用的PCR试剂盒因为引物覆盖严重不足於t于肺癌驱动基因的检测存在漏检风险,包括可能漏检大量的EGFRex20ins类型,需要进行迭代升级。对于PCR检测驱动基因全阴性的患者建议在条件允许的情况下使用NGS进行复测（推荐级别：推荐目前国内外指南均推荐优先使用甲醛固定-石蜡包埋组织样本进行肿瘤基因检测，组织样本来源包括手术切除、纤维支气管镜下活检、CT引导下肺穿刺、胸腔镜下组织活检或切除、淋巴结穿刺活检等方法。对于手术来源的标本，应优先选取肿瘤细胞比例较高的标本进行基因检测。若肿瘤细胞比例较低（未能满足所采用检测方法的最低检测限），可通过富集方式检测。细胞学样本可来源于恶性胸腔积液、经皮肺穿刺活检、支气管内超声引导细针穿刺活检、痰、肺泡灌洗液等。检测前需评估肿瘤细胞比例是否满足检测要求。经病理学评估合格的细胞学标本，优先度等同于组织样本。若细胞学样本的肿瘤细胞比例低，必须使用高灵敏度的检测方法。国内外指南均推荐在无法进行组织和细胞学检测（样本不可及或经评估不合格）的情况下使用体液样本。目前从血浆中提取肿瘤循环游离DNA（circulatingtumorDNA,CtDNA）的液体活检技术已相对成熟。除了血液外，还可考虑获取靠近转移部位的体液标本进行CtDNA检测，如脑脊液、胸腔积液或腹腔积液。但血液等体液样本中的CtDNA含量极低,同时具有高度片段化、半衰期较短的特点,并且CtDNA的释放受肿瘤类型、分期、转移灶的部位等多种因素影响，因此CtDNA检测虽特异性较高但灵敏度较差，特别是对拷贝数变异检测。本共识建议，如果CtDNA检测结果为阳性，在条件允许的情况下，应考虑重新采集组织样本或细胞学样本进行复测。共识意见7优先使用经病理学评估合格的肿瘤组织石蜡样本或细胞学样本（推荐级别：强推荐力共识意见8在无法获取合格的组织或细胞学样本的情况下，可以考虑体液标本；对体液检测结果显示驱动基因阴性的患者，建议重新评估组织和其他样本活检的可行性，条件允许应进行复测（推荐级别：推荐四、EGFRex20ins检测报告的建议规范的基因检测报告是帮助肿瘤患者从靶向治疗中切实获益的重要前提。肿瘤基因检测报告需要根据可靠的基因检测结果，结合患者的临床表型，依据相应的基因变异判定标准，准确揭示检测到的变异，并阐明其临床意义。EGFRe×20ins检测通常包含在多基因检测内容中,其检测结果报告的标准、规范和解读逻辑应与肿瘤基因检测报告一致。基因检测方法不同，检测报告的内容和形式也各有不同。NGS检测后通过生物信息分析流程对基因变异进行识别、注释和过滤，筛选出可报告变异进行变异、癌种、证据匹配，对变异进行解读并提出临床决策建议。本共识专家组通过对我国多个肿瘤诊疗中心和基因检测机构提供的肺癌NGS检测报告进行调查后发现，作为理论上可检出所有EGFRe×20ins亚型的检测方法，其报告中EGFRe×20ins的命名、分级和药物敏感性推荐和评级等方面却并不统一。参照国内外肺癌诊疗共识中对于EGFRex20ins的描述，本共识建议在基因检测报告中统一使用的名称：插入（英文全称insertion缩写:ins片段重复（英文全称duplication;缩写:dupX缺失插入（英文全称:deletion-insertion;缩写:delins值得注意的是，由于不同平台生物信息处理的差异，同一变异亚型可能存在不同的命名方式，如A767_V769dup可同时备注为M766_A767insASV和V769_D770insASV,N771>GY可同时备注为N71delinsGY等。基于2017年美国分子病理学协会/美国临床肿瘤学会/美国病理学家协会联合制定的体细胞变异解读指南提出的体细胞变异等级，EGFRe×20ins在NSCLC中的药物敏感性证据为A级（美国食品药品监督管理局批准疗法或专业临床指南推荐）,具有重要的临床意义,应归为I类变异。在2023版中国临床肿瘤学会NSCLC诊疗指南中,莫博赛替尼（I级推荐，3类证据）和埃万妥单抗（11I级推荐，3类证据）被推荐用于EGFRex20ins阳性NSCLC的后线治疗。不同EGFRe×20ins变异亚型对现有的EGFR-TKI治疗反应存在差异，插入突变位于近环区域或远环区域，也可能影响靶向药物治疗的有效性。但各项研究的观察结果并不一致，包括不同药物之间和同一个药物的不同研究结果。NCCN指南提出目前尚缺乏明确的证据支持变异亚型与疗效的相关性。未来还需要更多的真实世界数据加以明确，因此，本共识建议在检测报告中应注明具体的突变亚型并建议在检测报告中备注其他命名方式,以更好地指导医师进行临床疗效观察。如前所述,我国目前在临床可用于检测EGFR基因的PCR试剂盒覆盖范围有限，存在漏检风险。此外，PCR检测范围限于已知有明确临床意义的位点，在PCR检测报告中不会对变异进行分级，也不提供具体的插入突变类型。PCR报告一般不提供药物治疗敏感性信息。本共识专家组提出zPCR检测阴性仅能提示未检出试剂盒覆盖突变亚型，不能仅根据PCR检测报告的阴性结果就判定为EGFRe×20ins野生型，这一点需要在PCR检测报告中加以说明。共识意见9基因检测报告中统一使用规范化命名，中文全称：EGFR20号外显子插入突变；英文全称：EGFRexon20insertion;缩写：EGFRe×20ins（推荐级别：强推荐共识意见10EGFRe×20ins包括3种不同的变异形式：插入（英文全称：insertion;缩写：insX片段重复（英文全称：duplication;缩写：dup缺失插入（英文全称:deletion-insertion;缩写:delins）;对于EGFRex20ins所有的变异形式都需要报告（推荐级别：强推荐共识意见11建议在检测报告中注明具体的突变亚型，以更好地指导临床治疗。建议将所有检测到的变异形式作为I类突变，即具有明确临床意义的变异（推荐级别：推荐共识意见12由于同一种变异形式可能会有不同的命名方式，特别是dup/ins和delins>,建议在同一变异形式具有多个命名方式的情况中，优先使用dup及delins,而非ins及>,可以在检测报告中同时备注可能的其他命名方式（推荐级别：推荐共识意见13PCR检测报告中建议标注仅针对试剂盒覆盖突变亚型，阴性结果不除外罕见或少见突变亚型,并在附录内容中列出试剂盒覆盖的亚型（推荐级别：强推荐五、EGFRex20ins的检测流程及注意事项填写规范、信息全面的送检单是指导后续分子检测及患者治疗的重要参考依据，有助于合理解读检测结果。送检单应涵盖患者基本信息、样本采集信息（包括肿瘤组织采集部位、采集时间等），并尽量详细阐明患者治疗史（如有无进行EGFR-TKI治疗,如有，则建议提供用药起止时间、疾病进展时间、病灶转移情况、是否接受放化疗及起止时间等信息）和既往EGFR检测史（如有，应包括样本类型、检测方法、检测时间和结果入肿瘤组织或细胞学样本在检测前应评估肿瘤细胞的含量。建议NGS检测的组织/细胞学样本中肿瘤比例应达到20%以上，最佳含量为30%以上。肿瘤细胞体积至少达到0.2mm3。组织样本抽提获得的DNA量应达50ng以上。对于RT-PCR检测的组织/细胞学样本，肿瘤比例10%可行检测。如组织/细胞学样本中肿瘤细胞含量较低，应尽量使用显微切割技术富集肿瘤细胞，并在报告中提示样本局限性。采集外周血提取血浆游离DNA进行检测取样时，应使用一次性的含乙二胺四乙酸的抗凝真空采血管或细胞游离DNA专用采血管，根据检测平台的要求采集10ml全血,按照采血管要求及时分离血浆，保存于-80。C冰箱中，并避免反复冻融。在临床应用前应建立检测实验室的规范化操作标准，并优化基因检测流程。规范施行实验室质量控制，包括室内质控与室间质控。另外还需对整个检测流程进行记录。六、小结EGFRex20ins变异亚型众多，各亚型的突变频率分布呈现明显的长尾现象，因Ih匕对EGFRex20ins的全面检出需要有更高的检测技术要求。PCR和NGS是检测EGFR突变的常用技术，优选NGSo在我国临床实际应用中，由于检测成本和可及性等因素，初次检测使用PCR技术的情况更为多见。但目前我国临床使用的PCR检测试剂盒覆盖能力有限，存在明显漏检风险。因此在临床实践中应遵循规范化检测流程，根据实际情况合理选择检测方法及检材。此外对于EGFRe×20ins检测目前尚存在一些问题待进一步探讨。首先,由于检测不足和存在漏诊风险等因素，我国的EGFRex20ins检出率报告数据很有可能被低估。未来需要联合全国多家中心的数据建立针对EGFRe×20ins的大数据平台，全面了解中国EGFRe×20ins阳性患者的临床病理特征和分子流行病学特征从而更好地指导临床诊疗。其次,虽然CtDNA检测的灵敏度不及组织和细胞学检测，但液体检测采样流程便捷，便于实现疗效监测及耐药机制探索。因此探讨液体活检等分子检测技术在治疗动态监测中的应用，有助于优化肺癌患者的全程管理，以及探索联合治疗模式。