《2023年亚太肝病学会指南：+肝病腹水的管理》摘译.docx

指南与规范DOI：10.12449ZJCH2401072023年亚太肝病学会指南：肝病腹水的管理摘译朱军源,刘笑a,程雅玮'，王清晨L刘晓晨"主余华",张春清a山东第一医科大学附属省立医院a.消化内科，b.感染性疾病科，济南250021SW储:,zhuyuhua70(ORQD:000(W003-2179923)污精清，13583188661(ORCID:0000XXX)l-8711-1579)摘要：亚太肝病学会于2023年5月发布了肝病腹水的管理指南，主要包括肝硬伤口慢加急性肝衰竭患者腹水、低钠血症、肝性胸水和肝肾综合征的诊断、鉴别诊断及处理.本文对该指南中的主要推荐意见进行梳理和总结，便于国内临床处理肝病腹水时借鉴或应用。关键词：腹水；肝硬化；诊断”台疗学基金项目：国家自然科学基金(81970533)AnexcerptofAsia-PacificAssociationfortheStudyoftheUverguidelinesonmanagementofascitesinliverdisease(2023)ZHUJunyuarf,LIUXiadllCHENGYaweP,WANGQingcherf,LIUXiaocherf,ZHUYuhusP,ZHANGChunqin.(a.DepartmentofGastroenterology.b.DepartmentOflnfectiousDiseases,ShandongProvincialHospitaIAffiIiatedtoShandongFirstMedicalUniversity,Jinan250021,China)Correspondingauthors:ZHUYuhua,zhuyuhua70163.m(ORCID:0000-0003-2179-8923),ZHANGChunqing,13583188661(ORCID:0000001-8711-1579)Abstract:Asia-PacificAssodatifortheStudyoftheLiverpublishedtheguidelinesonmanagementofascitesinliverdiseaseinMay2023,whichintroducesthediagnosis,differentialdiagnosis,andtreatmentofasdtes,hypatremiazhepatichydrothorax,andhepatorenalsyndromeinpatientswithlivercirrhosisandacute-on-chronicliverfailure.Thisarticlesummarizesthemainrecommendationsintheguidelines,soastoprovideareferenceforthetreatmentofascitesinpatientswithliverdiseasesinChina.Keywords:Ascites;UverCirrhosis;Diagnosis;TherapeuticsResearchfunding:NationalNaturalScienceFoundationofChina(81970533)2023年5月，亚太肝病学会（APASL）发布肝病腹水的管理指南m,内容主要包括肝硬化和慢加急性肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）患者腹水低钠Itn症、肝性胸水和肝肾综合征的诊断、鉴别诊断及处理国际专家小组应邀制定本指南，使用两套德尔菲问卷收集专家意见，然后所有专家通过线上讨论并协商制定最终的指导意见。本指南中的循证医学证据等级评估参照GRADE分级的指原则，将磁质量分为高（八）、中（B）、低或极低（C）三个水平，将推荐意见分为强推荐（1）和弱蹄（2）聊1腹水的评估推荐意见：（1）推荐对所有出现以下情况的患者行诊断性腹腔穿刺术（Al）:新发23级腹水;因腹水恶化或肝硬化任一严重并发症,包括因AeLF入院;临床怀疑自发性细菌性腹膜炎（SBP）;临床怀疑非门静脉高压引起的腹水。（2）首次出现腹水患者的初步实验室评估应包括腹水总蛋白、白蛋白、血清腹水白蛋白梯度和中性粒细胞计数。在复发性腹水患者中，应常规检查中性粒细胞计数,其他检查应O喇陶加5定(Al)e(3)如怀疑腹水患者存在SBP,应于抗生素使用前，抽取至少10mL腹水注入血培养瓶进行腹水培养(Al).(4)在结核高发地区，腹水腺首脱氨酶可用作初步三l()2门静脉高压性腹水的管理2. 1T殳管理推荐意见：(1)对于肝硬化腹水的管理，强烈建议戒酒和病因治疗(如抗病毒药物治疗慢性病毒性肝炎)(Al)(2)腹水患者应避免使用非留体抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和其他肾毒性三l(Bl)0(3)对于存在动脉高压或其他心血管指征的患者，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂可谨慎用于12级腹水患者(C2)。2.2 限制膳食盐摄入推荐意见：(1)对于肝硬化腹水患者，建议适度限钠(80120mmol/d),相当于23g/d钠或56.5g/d食盐(NaQ)(Bl)e(2)应避免过度限钠(40mmol/d),其与热量摄入减1)。2.3 利尿剂推荐意见：(1)出现3级腹水的患者应每日联合使用螺内酯(Ioomg)和矮米(4Omg)沟？(Al).(2)对于首次出现中度腹水的患者，可每日单独使用螺内酯或联合使用螺内酯和吠塞米治疗(Al)。较低的起始剂量(螺内酯50mg联合或不联合味塞米20mg)可减少不良反应(C2)。(3)剂量应每3天逐渐增加一次，直至腹水得到控制或达到最大耐受剂量(味塞米不应超过160mg,螺内酯不应超过40Omg)(A1)。(4)单独使用螺内酯治疗无效的患者应联合使用螺内爵P三米(C1)。(5)单独使用螺内酯后出现高钾血症的患者，应联合使用螺内皤口吠塞米(Al)e(6)3级腹水或对味塞米反应差的患者,可使用托拉塞米(如可用)代替吠塞米；惭礴是都瞄(C2)。(7)一旦腹水得到控制，利尿剂应逐渐减少至最低剂量(C1)。(8)如果患者出现以下并发症,应停用利尿剂(Cl):急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)血清钠125mmol/L;IIlIiWW3mmol/L或6mmoL;显IWI用齿病；SBP;肌肉痉挛至失能。(1) 24憾?(largevolumeparacentesis,LVP)推荐意见：(2) 1.VP是3雌水患郁首选台防法(Al)e(2)LVP应尽可能在超声引导下进行，以降低不良事佛飒脸(C2)。(3)LVP应通过联合输注白蛋白进行容量替代(每放IOoOmL腹水输注白蛋白6-8g)(Al)白蛋白应缓喻主，三三三Mh(C2).(4)在LVP后，利尿剂应以尽可能低的剂量继续使用,以防止腹水的重新豳(Al)03自发性细菌性腹膜炎(Spontaneousbacterialperitonitis,SBP)3. 1SBP的诊断评估推荐意见：(1)当腹水中性粒细胞计数250mm3时，可诊断SBP(BL)0(2)腹水培养不是诊断SBP的必要条件，但在指导抗生素治疗中是必不可少的。应在初次行诊断性穿刺时获得(Bl).(3)可疑SBP的患者在开始抗生素治疗前也应进行血培养(Bl).(4)存在细菌性腹水和症状提示为SBP的患者应接e(Bl)(5)无任何症状的细菌性腹水患者应在收到微生物培养报告时再次行腹水检直。如果复杳时培养持续阳性或腹水中性粒细胞计数250mm3,患者应接受抗感染治IT(C1)(6)当患者的腹水培养出现多种微生物、腹水乳酸脱氢酶浓度高、蛋白浓度高、糖含量低或对治疗反应差时，应怀疑患者为继发性细菌性腹膜炎(Bl)o3.2SBP的管理推荐意见：(1)经验性抗感染治疗应在诊断出SBP后尽快开始(Bl).(2)经验性抗感染治疗应基于感染是社区获得性、医疗保健相关性还是院内感染，并应考虑当地抗菌药物耐药数据及感染的严重程度(Al).(3)对于社区获得性SBP,第三代头抱菌素是首选药物(Al)。然而，多重耐药菌高发地区可能需要使用哌拉西林/他嘤巴坦或碳青霉烯类药物进行治疗(Bl).(4)对于医疗保健相关或院内SBP1哌拉西林/他嗖巴坦在抗菌药物耐药率低的地区是首选，而碳青霉烯类在抗菌药物耐药率高的地区为首选(Al)。(5)在革兰阳性菌感染高发地区，如果耐万古霉素肠球菌发生率较低，则应加用万古霉素o在耐万古霉素肠球菌风险高的地区应加用达托霉素(Al)。(6)根据腹水培养结果指导抗菌药物应用，并根据药敏报告尽快降级使用抗菌药物(Bl)e(7)临床无好转或有多重耐药菌危险因素的患者，应在开始经验性抗感染治疗48h后再次行诊断性腹腔穿刺。此外，对于中性粒细胞计数较基线下降小于25%的患者，应升级抗菌药物洽7(C2)(8)SBPi台耐为57d(Cl)3.3 SBP患者静脉输注白蛋白推荐意见：(1)对于AKl风险高的SBP患者血潮览素4mgdL(68.4mo)mg/dL(88.4mo),推荐静脉输注白蛋白(Al);然而，根据专家共识，所有SBP患者均可以考虑使用白蛋白(C2).(2)诊断SBP后第1天，在6h内输注白蛋白，剂曷应为L5gkg,第3劫JSIgkg(Bl).尽窗iBg限，但砌蝌暗喝(C1)。3.4 SBP的预防推荐意见：(1)肝硬化伴静脉曲张出血患者应接受SBP预防治疗(Al)。静脉注射头抱曲松或头抱嘎胎已被广泛应用，但抗菌药物的选择应根据当地耐药数据进行指导(C1)。(2)低腹水蛋白(1.5g/L)的肝硬化患者发生SBP的风触高(Al).其中，存在严重肝病Child-TurcottaPugh评分9分Stu清三三3mg/dL(51.3molL)或掌嘴环全而醐酊NL2mg/dL(106.1moL)、尿m25mg/dL三R)三130mEq/L的患者，酬颊菌药物进行SBP一级预防(Cl).(3)对于SBP治愈后的患者，应接受口服诺氟沙星、环丙沙星或复方新诺明长期预防治疗(Cl).(4)虽然利福昔明作为预防药物的证据较有前景，但将其推荐为SBP本身的预防药物之前，还需要更多的岗正(C2)。(5)发生SBP并已恢复的患者应考虑行肝移植(Bl).4顽固性腹水(refractoryascites,RA)4. 1½54推荐意见：(1)根据国际腹水俱乐部(internationalclubofascites,IcA)雌瞬定义RA(表I)(C1)。4.2RA的管理推荐意见：(DRA患者应继限制食盐摄入(56.5g/d),以降低腹水1骤的速度(Cl)o(2)RA患者应停用利尿剂对于利尿剂难治性腹水患者，在纠正利尿剂引起的并发症后，可以从小剂量(Cl)e(3)重复行LVP是RA的磁的方法(Al)e(4)当腹腔穿刺放腹水量5L时，每放1L腹水需同时输注68g白蛋白，以预防穿刺放液诱发的循环功能PW(Al)e表1依据ICA共识声明的RA诊断标准和利尿剂相关的并发症Table1DiagnosticcriteriaofrefractoryascitesaccordingtotheICAconsensusstatementanddiuretic-inducedcomplicationsICA顽固性腹水诊断标准利尿剂抵抗性腹水利尿剂难治性腹水对限盐和利尿剂治疗腹水无应答反应或已控制的腹水早期复发且无法预防难以控制的利尿药物相关并发症导致无法使用最大剂量的利尿剂，使腹水无法控制或早期出现复发且无法预防的腹水治疗时间无应答腹水早期复发利尿剂相关的并发症强钠血症高钾血症低钾血症肝性脑病肾功能障碍限盐饮食(钠90mmol/d)和最九阙PJ治疗(螺内酯400mg+健米16Omg)至少1周体质量减少08kg,及钠潴留(尿钠量低于膳食讷摄入量),超过4d已经控制的腹水4周内再次出现2级或3级腹水而mzK平下PjgQ10mmol/L”转彳轩125mmo血i三t6mmolL血清t3mmo在没有任何其他诱因的情况下发展为脑病48h内血肌酊升高0.3mg/dL(26.5molL)联基线值(3个月内最后一次够血肌酊)升高50%和/或尿量O5mL/kg且持变寸间26h失能性肌肉痉挛(5)接受中等容量穿刺放腹水的ACLF患者，每放IL腹水需同时输注68g白蛋白(Bl).(6)RA患者可考虑长期输注白蛋白；然而，证据是翩的(C2)。(7)经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)可考虑作为RA患者肝移植的过渡或不适合移植患者的治疗选择(Al).(8)TIPS支架直径<10mm可降低TIPS后肝性脑病率(A1)。(9)TlPS术后应继续适度限钠和使用利尿剂，直至腹附触(Bl).(10)如果TIPS术后腹水复发，应怀疑为支架内血栓形(Bl)(11)所有RA患者均应考虑行腌植(Al)0(12)米多君可用于RA患者,可能对低平均动脉压的患者(Bl)0(13)米多君的铀捌量酬5mg,每日3次，并卞雕平均动脉压的升高情况逐步增加剂量(C1)。(14)由于缺乏数据，不推荐门诊使用特利加压素控制腹水(a)。(15)临床试验中，低剂量招戈普坦可用于RA,以改善腹水控制，并减少标准利尿剂方案相关的不良事件(B2).(16)不适合行TIPS或肝移植的RA患者可能受益于自动低流量腹水泵(AIfaPUmp®)的使用。然而，该替代治疗方案仅限于有经验的中心，并需要监测以预防感染和肾功能不全等不良事件的发生(B2)。5低钠血症5. 1低钠血症患者的评估推荐意见：(1)低钠Ul蛇(血清Na<135mEq/L)与肝硬化患者的发病率和死率增力啪关(Al)e(2)尽管大多数肝硬化患者有高容量性低钠血症，但也应评估低容量性和等容量性低钠血症的情况，包括评估甲状腺功能和肾上腺功能(Bl)e5.2高容量性低钠血症的处理推荐意见：(1)出现中重度或症状性低钠血症的患者应停用利翩(C1)。(2)建议中重度或有症状的低钠血症患者将自由水限e三<lL/d,网Itiii1；融水平襁(Cl)e(3)静脉输注白蛋白可提高血清钠水平；然而，缺乏期其使用的高质量证据(Cl)e(4)抗利尿激素受体拮抗剂的使用仅限于无肾功能衰竭的高容量性或等容量性低钠血症患者(Bl)。(5)对于有症状或严重低钠血症的患者或计划即将行肝移植的患者，可使用高渗盐水进行短期治疗(C2)6 肝性胸水(hepatichydrothorax,HH)推荐意见：(1)HH的卷治疗包括限制蹄的用尿剂(C1)。(2)新发胸腔积液、孤立性左侧胸腔积液、无腹水的胸腔积液或因急性失代偿或感染症状和体征入院的患辿U(Cl)e(3)有呼吸窘迫的患者应行治疗性胸腔穿刺放液(C1)。(4)对于不适合TIPS或肝移植的患者,可根据具体情况提供隧道式胸膜腔导管留置术、化学性胸膜固定术、电视辅助胸腔镜手术(video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)蛔分林(C2)(5)TIPS应考虑用节淇他禁忌证的患者(Bl)e(6)肝移植是难治性HH患者的首选治疗方法(A1)。7 肝肾综合征(hepatorenalsyndrome,HRS)7.1HRS的诊断ICA根据表2中的标准定义HRS.根据肾功能衰竭的速度，HRS患者最初分为HRS-I型和HRS-2型。然而，最近有人提出对其进行细分(表3),分为急性肾损伤(HRS-AKI)和非急性肾损伤(HRS-NAKI)oHRS-NAKI进一步被分为急性肾脏病(HRS-AKD)和慢性肾脏病(HRS-CKD),HRS患者估算的肾小球滤过率(eGFR)<60mLmin"L73ma持续时间<3个月，则为HRS-AKDz如果eGFR<60mLmi-1l.73中第卖时间>3个月，则为HRSC0(表3)。推荐意见：(DAKI48h内而WWf高20.3mg/dL(26.5molL)或前7天内血制阍较期升高50%(3个月内最后一次门诊血清肌酊)¥0Z或尿量05mLkg-1h-1,趣酎能6h(Bl)。(2)所有患者的AKl严重程度应根据改编的KDIGO标准进行期(Bl)。(3)一旦诊断为AKI,应评估其原因，并应尽快制订具体措施以防止AKI的进展(Bl).(4)尿液生物标志物可能有助于区分HRS和急性肾小管坏死，但目前这些检测仅限于研究中心(B2)。(5)HRS的诊断应基于修C后的ICA标准(Bl)e7.2HRS的管理推荐意见：(1)处理肝硬化患者AKl的第一步是停止使用肾毒性药物(包脚U扁Hk受体阻滞列等)和扩容(Bl)0表2根据ICA共识声明的HRS-AKI诊断标准Table2DiagnosticcriteriaofHRS-AKIaccordingtotheICAconsensusstatementHRS-AKl诊断标准肝硬化腹水患者，48h内血肌酊升高2。3mg/dL(26.5molL)或较基线值(3个月内最后一次门诊血肌酊)升高250%和/或尿量05mlkg且持续时间26h;停用利尿剂和白蛋白扩容治疗至少2d,未达到完全应答竭15分应答，白蛋白为每天1g/kg,每日不超过100g;无休克；目前或近期未使用肾毒性药物；无肾实质性疾病，如蛋白尿500mg/d、微量血尿(每高倍嫩50个红细胞)、尿损伤生物标志物(如可获得)和胸肾超声检查异常表3HRS的分型TabIe3GaSSifiCationOfHRSHRS-AKDHRS-CKDHRS的分型(2)对于血聊酊L5mg/dL(132.6mo)的AKl患者，应使用白蛋白容量替代(Al).(3)对于血iSWL5mg/dL(132.6mo)的AKl患者，可根据具体情况考虑用白蛋白容量替代(C2)(4)所有HRS-AKl患者均应考虑使用血管收缩剂和静脉输注白蛋白治疗(Al)。(5)血管收缩药物的选择是静脉注射特利加压素，从初始剂量2mg/d连城注，最大剂量为12mg/d,直至AKI逆转(或最长持续时间14d)。也可以使用单次间断给药，但会增加不良事件的风险(Al)o(6)在ACLF和HRS-AKI患者中,特利加压素治诊果优于去甲肾上腺素，应优先使用(Bl)e(7)非ACLF患者，去甲肾上腺素与特利加压素等效然而，前者的使用需要中心静脉置管及ICU监测(C)e(8)去甲肾上腺素可用于不耐受或不适合特利加压素治的患者(Bl)o(9)米多君和奥曲肽联合用药的疗效低于特利加压素和去甲肾上腺素。应在其他疗法不可用时使用(Bl)e(10)复发的HRS患者可使用血管收翩治疗(Bl).(11)没有足够的证据推荐使用TlPS治疗HRS-AKl(C2)。(12)没有足够的证据表明AKI患者应早期行肾脏替代疗法，应根据标准适应证决定是否行肾替代疗法(C2)。(13)肝移植是HRS-AKI患者的首选治疗方法(Al)e8非选择性B-受体阻滞剂(non-selectivebeta-blocker,NSBB)在腹水患者中的应用推荐意见：(1)顽固性腹水、SBP或ACLF不是NSBB的禁忌证。但是应避免使用高剂量NSBB(160mg/d的普蔡洛尔或80mg/d瞠修洛尔)(Bl)。嗡鳍碍的患者(收缩压90mmHg、血部内130mEq/L或AKl)应停止蜘NSBB(Bl).利益冲突声明：本文不存在彳王何利益冲突。作者贡献声明：朱军源负责文献翻译并撰写论文；程雅玮、刘笑、王清晨、刘晓晨负责文献翻译；主余华、张春清负责指导论文撰写，审校并最后定稿。参考文献：1SlNGHV,deAMEHTANIR,etal.Asia-PacificassociationforstudyofliverguidelinesonmanagementofascitesinliverdiseaseJ.HepatolInt2023,17(4):792-826.DOI:10.1007sl2072-023-10536-7.收稿日期：2023-09-26;录用日期：2023-10-28本文编辑：王莹引证本文：ZHUJY,LIUX,CHENGYW1etal.AnexcerptofAsia-PacificAssociationfortheStudyoftheLiverguidelinesonmanagementofascitesinliverdisease(2023)J.JClinHepatol,2024,40(1):37-41.朱军源，刘笑，程雅玮，等.2023年亚太肝病学会指南:肝病腹水的管理摘译切.临床肝胆病杂志，2024,40(1):37-41.HRS-AKI(l)48h内血肌酊升高NO.3mg/dL(26.5moL)和/或(2)®0.5mLkg时间26h,或(3)血肌酢较基线增加"0%(3个月内最后一次门诊血肌酊)HRS-NAKI(1)eGFR60mLmin-*1l.73m-2,持则间3个月，无肾实质损伤(2)血肌肝较基线增加50%(3个月内最后一次门诊血肌酢)eGFR60mLmin1I.73m2,持续时间3个月，无肾实频伤