《耳鸣临床诊疗实践规范》.docx

csxxxxxCCSXXXT/CADHOH团体标准T/CADHOHXXXX-XXXX耳鸣临床诊疗实践规范SpecificationforclinicaIdiagnosisandtreatmentoftinnitus（征求意见稿）XXXX-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施中国聋人协会发布耳鸣临床诊疗实践规范1 范围本文件规定了耳鸣临床诊疗实践规范，具体包括临床诊疗实践的条件、流程、内容和要求、随访和疗效评估。本文件适用于参与耳鸣诊疗过程的各类医疗服务者，包括参与耳鸣临床诊疗的临床医生、听力师、心理健康专家等。2 规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用,构成本文件必不可少的条款。其中,注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件：不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有修改单）适用于本文件。GB/T16296.1声学测听方法第1部分：纯音气导和骨导测听法TCDHOH0001-2021佩戴人工耳蜗和助听器的双模式验配服务规范3 术语和定义3. 1客观性耳鸣obJectivetinnitus有真正的物理性声波振动存在，可被他人察觉或用仪器记录的耳鸣。3.2主观性耳鸣subjectivetinnitus没有客观声源、无意义声音感受的耳鸣，包括原发性主观性耳鸣（3.3）和继发性主观性耳鸣（3.4）。3.3原发性主观性耳鸣primarysubjectivetinnitus伴或不伴感音神经性聋、不能找到明确原因的耳鸣。3.4继发性主观性耳鸣secondarysubjectivetinnitus除感神经性聋之外，有较为明确潜在病因的耳鸣，且病因治疗后，耳鸣常减轻或消失。3.5代偿性耳鸣compensatedtinnitus患者能感到耳鸣声，但是能够很好耐受，没有出现继发症状（恐惧、睡眠障碍、抑郁等）或只有轻微干扰，没有明显影响患者生活质量的耳鸣。3.6失代偿性耳鸣decompensatedtinnitus对生活影响很大并引起继发症状，影响患者的生活质量或健康功能状态的耳鸣。3.7搏动性耳鸣pulsatingtinnitus节律以与脉搏、心跳节律同步为主要表现的耳鸣。3.8听力障碍hearingimpairment听觉系统中的传音、感音以及对声音综合分析的各级神经中枢发生器质性或功能性异常致听力减退。3.9气导airconduction声音在空气中经过外耳和中耳传到内耳的过程。来源：GB/T16296.1,3.13.10骨导boneconduction主要由颅骨的机械振动将声音传递到内耳的过程。来源：GB/T16296.1,3.43.11音调pitch人耳感受到的声音频率的高低。3.12响度Ioudness人耳感受到的声音的强弱。3.13纯音听阈测试puretoneaudiometry通过测定受试耳对一定范围内不同频率纯音的反应阈值，以了解听力损失程度和性质的方法。3.14声导抗测试acousticimmittancemeasurement客观测试中耳传音系统和脑干听觉通路功能的方法，包括鼓室图测试和声反射测试。3.15耳声发射OtoacousticemissionT/CADHOHXXXX-XXXX由麦克风在外耳道内记录到的起源于耳蜗，经中耳传播至外耳道的声音信号，反应耳蜗外毛细胞的功能状态。3.16听性脑干反应auditorybrainstemresponse是一种由声刺激诱发，起源于内耳、听神经、听觉脑干，在头皮表面记录到的神经电活动，属于短潜伏期听觉诱发电位。3.17最小掩蔽级minimalmaskinglevel刚好使患者耳鸣声消失的最小刺激声.3.18残余抑制试验residualinhibition通过外部给予适合频率、强度和时间的掩蔽声刺激，观察掩蔽声停止后耳鸣响度变化情况的方法。3.19认知行为疗法cognitivebehavioraltherapy通过改变思维、信念和行为的方法来改变不良认知,达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法.3.20声治疗soundtherapy通过外界给予声音刺激来降低听觉、边缘、自主神经系统之间的异常功能连接，从而达到适应、缓解耳鸣带来的困扰。3.21耳鸣掩蔽疗法tinnitusmaskingtherapy通过用白噪声为主的声音对耳鸣声进行完全或部分掩蔽，从而减轻耳鸣症状，帮助患者适应耳鸣。3.22耳鸣习服疗法tinnitusretrainingtherapy通过改变耳鸣有关的中枢神经网络的可塑性，降低机体对耳鸣的异常反应，从而达到机体对耳鸣的习服。3.23重复经颅磁刺激repetitivetranscraniaImagneticstimulation通过紧贴在头皮上的线圈对特定脑区发送电磁脉冲，对单个部位进行重复且有规律的刺激，从而引起覆盖区域大脑皮层的兴奋或抑制活动。4诊疗实践条件4.1诊疗实践场地、设施、设备T/CADHOHXXXX-XXXX1.1.1.1 用于接诊、耳科一般检查、耳镜检查、病历书写的咨询室面积应不少于8m2。1.1.1.2 设施、设备配置宜包括：一一接诊设备：耳镜、阅片灯；一一耳鸣咨询：耳部解剖图示。2 .1.2测听室4 .1.2.1面积应不小于8m2。4.1.2.2本底噪声应符合GB/T16296.1和GB/T16296.2的规定。4.1.2.3测听室内设施、设备应包括：一一诊断型听力计（可进行气导、骨导听阈测试，耳鸣频率、强度的匹配测试）；一声导抗测试仪（可进行鼓室图、声反射测试）；一一声级计。4.1.3耳鸣评估室4.1.3.1本底噪声应符合GB/T16296.1和GB/T16296.2的规定。4.1.3.2评估室内设施、设备应包括：一耳鸣诊疗设备（可进行耳鸣频率强度匹配的精细化测试、最小掩蔽级测试以及残余抑制试验）；一一耳鸣评估问卷。4.2人员要求4.2.1尊重患者，对患者的隐私保守秘密。4.2.2尊重患者的实际需求，以为患者达到最好的解决方案为目的。4.2.3必要转诊应在患者的同意下进行，为患者提供必要的相关文件。1 .2.4了解听力障碍、听觉系统功能、声学和心理声学等方面的知识，以正确认识耳鸣临床诊疗的原理和流程。4 .2.5诊疗过程中应使用礼貌用语，掌握良好的沟通和咨询技巧。5 实践流程5.1 耳鸣的临床诊疗流程耳鸣的临床诊疗流程包括病史询问、体格检查、耳鸣评估、耳鸣治疗、随访与效果评估五大环节。在接诊患者后，首先进行病史询问，若在询问过程中发现患者有较高自杀风险的、突然出现的明显的神经系统疾病的、短期内突发听力下降的，应立即转诊处理。在病史询问的基础上对患者进行针对性的体格检查，检查内容包括一般全身检查和耳鼻喉专科检查，初步判断患者的耳鸣是主观性耳鸣还是客观性耳鸣、是否有其他伴随症状以及引起耳鸣的可能病因。耳鸣评估的内容包括听力学评估、耳鸣心理声学测试、问卷评估以及对症检查。客观性耳鸣多由血流紊乱、肌肉阵挛、咽鼓管开闭等因素引起，在经过听力学评估和影像学检查后一般可做出明确的病因诊断。主观性耳鸣患者的常规评估项目包括听力学评估、耳鸣心理声学测试和耳鸣问卷评估，若怀疑为继发性主观性耳鸣，可根据具体情况选择影像学检查、耳声发射、听性脑干反应、前庭功能检查等对症检查，进一步明确潜在的耳鸣病因。耳鸣治疗的方式包括病因治疗和分期治疗，结合病史、体格检查、耳鸣评估结果对耳鸣类型、病因、严重程度做出诊断后，对于病因明确的耳鸣首先采取病因治疗，对于病因不明的可结合耳鸣的病程、影响程度、患者主诉等因素进行分期治疗。急性期耳鸣可尝试采取突发性聋治疗方案，如激素、改善微循T/CADHOHXXXX-XXXX环、营养神经药物等。亚急性期耳鸣，对于可能加重耳鸣的疾病应积极干预，如对伴有听力下降的患者应尽早配戴助听器，并积极对患者进行耳鸣教育与咨询、耳鸣习服疗法、心理治疗等。慢性耳鸣主要采取综合治疗的方案，主要包括对耳鸣患者的教育与咨询、认知行为疗法、声治疗等，需根据患者对耳鸣的耐受程度优先判断是代偿性耳鸣还是失代偿性耳鸣，从而选择不同的治疗方案。代偿性耳鸣患者通常采取耳鸣教育与咨询的方式，失代偿性耳鸣患者除了耳鸣教育与咨询外，还可采取认知行为疗法、声治疗等。对于耳鸣伴有焦虑、抑郁、睡眠障碍等症状的，可在专科医生指导下酌情使用药物治疗。重复经颅磁刺激、针灸等不作为慢性耳鸣的常规治疗推荐，在严格掌握适应证和不良反应的情况下可采取。耳鸣治疗后应进行随访和效果评估，对于急性和亚急性耳鸣患者，应在治疗两周后进行治疗效果评估，慢性耳鸣患者则应在治疗的第1、3、6、12个月进行随访评估。根据病史询问和体格检查，初步判断患者的耳鸣是主观性耳鸣还是客观性耳鸣,是否有其他伴随症状以及是否有引起耳鸣的潜在病因病史询问：包括耳鸣 病史, 听力障碍家族 史' 噪声接触史' 药 物治疗史等有以下情况时，立即转诊：1.耳鸣岳者有较高自杀风险2.突然出现的明显的神经系统疾病3短期内突发的听力下降选择合适的检查项目，进一步明确耳鸣的病因客观性耳鸣的评估主观性耳鸣的评估听力学评估： 包括纯音听阈测 试、声导抗测试影像学检查必做项：听力学评估' 耳鸣心理声学测试' 耳呜问卷评估对症检查：包括影像学 评估、耳声发射、听性 脑干反应涌听, 前庭功 能检查、实险室检查结合病史、体格检查、耳鸣评估结果对耳鸣的类型、病因、严重程度进行诊断,对于病因明确的耳鸣优先采取病因治疗，病因不明的耳鸣采取分期治疗病因明确，病因治疗病因不明，分期治疗急性耳鸣（病程小于 3个月）：可尝试采用 突发性侵治疗方案，如 激素、改善微循环、营 养神经药物等亚急性耳呜（病程3个月6 个月）：积极干预可能加直耳 鸣的疾病，并采取耳鸣教育与 咨询、耳鸣习服疔法'心理治 疗等方式慢性耳鸣（病程大于6 个月）：综合治疗耳鸣教育与咨询 认知行为疗法声治疗：包括 耳呜掩蔽疗法、 耳鸣习服疗法、 听力损失干预等药物治疗不建议, 可在专科医生指 导下用于治疗耳 鸣的合并症状重复经丽磁刺 激' 针灸治疔 不建议，需严 格掌握禁忌症急性、亚急性耳鸣在治疗两周后进行疗效评估，慢性耳鸣在治疗的第1、3、6、12个月进行疗效评估图1耳鸣诊疗流程主现性耳时根据病因是否明确根据病因原发性主观性耳鸣继发性主观性耳鸣根据病因根据病程急性耳鸣受急性耳鸣慢性耳鸣根据耳鸣的耐受代偿情况失代偿性耳呜代偿性耳鸣首先可根据耳鸣声是否能被他人听到初步判断是主观性耳鸣还是客观性耳鸣。对于客观性耳鸣，可根据病因可分为肌源性、血管源性、肿瘤性等。主观性耳鸣根据病因是否明确可进一步分为原发性主观性耳鸣和继发性主观性耳鸣，继发性主观性耳鸣的病因包括全身性疾病、外耳源性、中耳源性、内耳源性和蜗后病变。从病程来看，主观性耳鸣又可分为急性耳鸣、亚急性耳鸣和慢性耳鸣，慢性耳鸣根据患者对耳鸣的耐受代偿情况分为代偿性耳鸣和失代偿性耳鸣。就渗患者根据耳鸣声是否能被他人听到客观性耳鸣图2耳鸣类型诊断流程6 实践内容和要求6.1 耳鸣的接诊与病史询问6.1.1 耳鸣的转诊接诊过程中患者如果存在以下紧急情况，需要立即转诊：a）当患者存在较高的自杀风险时，需要将患者立即转诊到心理健康管理中心进行评估；b）突然出现明显的神经系统症状、急性不受控制的前庭症状或中风等意疑似神经系统疾病，需向神经病学家、耳神经科学家等进行专科转诊；c）30天、3天内或更短的时间内突发听力下降，需转诊优先治疗患者的突发性听力损失症状；6.1.2病史询问6.1.2.1耳鸣病史a）耳鸣的病程：从什么时候开始感知到耳鸣，耳鸣从出现到就诊时，是否有变化，如何变化；b）耳鸣的侧别：是单侧耳鸣、双侧耳鸣或是颅鸣；c）耳鸣的声音特征：是单一的声音还是多种声音混合，耳鸣声的音调是高还是低，响度是大还是小；d）耳鸣的时间特性：是持续性的还是间歇性的；e）耳鸣声是否与心跳或呼吸同步，对耳鸣的感知是否会随着口面运动、颈部、头部、颌部的运动而改变，耳鸣声在安静或噪声环境下是否有变化；f）是否有耳闷、耳漏、眩晕、听力下降、听觉过敏等其他耳科相关症状；g）是否有头痛头晕症状；h）是否伴有注意力障碍、睡眠障碍、烦躁、抑郁等神经精神症状。6.1.2.2听力障碍家族史家族中有无其他听力障碍者，询问听力障碍的发生时间和原因。6.1.2.3噪声接触史既往工作、生活环境中是否有接触噪声，如有应明确噪声接触的时间以及是否使用个人防护装置。6.1.2.4药物治疗史a）耳毒性药物史：是否服用过氨基糖汁类、抗疟药、抗肿瘤类、利尿剂、非苗体抗炎药等耳毒性药物；b）长期药物服用史：是否长期服用抗焦虑、抗抑郁药物。6.1.2.5耳科手术史包括手术的类型、侧别和时间。6.1.2.6其他既往是否有耳周恶性肿瘤及放化疗史、中风、血管畸形、偏头痛等情况。6.2体格检查6.2.1一般全身检查了解患者的一般状况及全身性疾病情况,常见的可以引起耳鸣的全身性疾病包括贫血、甲状腺疾病、高血压、高血脂、糖尿病等。6.2.2耳鼻喉科检查a）音叉试验：初步判断患者是否存在听力损失以及可能的听力损失性质和侧别；b）耳镜检查：检查外耳道、鼓膜，观察患者是否存在盯咛栓塞、鼓膜穿孔、中耳炎、鼓室积液或其他病理现象；c）鼻咽、软腭部检查：观察咽鼓管咽口肌肉、软腭是否存在节律性运动，有助于识别肌源性客观性耳鸣；d）颈部触诊：检查甲状腺大小、有无结节和震颤，有助于识别甲状腺疾病引起的耳鸣；e）颜、颌关节功能检查：通过对面型、开口度、开口限、咀嚼肌的检查，判断关节运动功能正常度，有助于识别颍下颌关节紊乱病引起的耳鸣；f）颈部、耳周听诊：对耳部、颈部进行听诊，以了解有无血管搏动声，有助于识别血管性耳鸣；g）压颈试验：考虑血管性耳鸣时，还应进行压颈试验，通过压迫颈内静脉走行区域或向耳鸣侧转头，观察是否有耳鸣减轻或消失的情况，初步判断耳鸣是否为静脉源性。6.3耳鸣评估项目的选择6.3.1一般原则经过病史询问和体格检查初步判断耳鸣患者的耳鸣类型以及可能的病因后，需要通过进一步的评估,明确耳鸣的病因以及耳鸣的严重程度。对于客观性耳鸣，除了纯音测听、声导抗测试外，影像学检查有T/CADHOHXXXX-XXXX助于明确病因。主观性耳鸣的常规测试项目包括纯音测听、声导抗、耳鸣心理声学测试和耳鸣问卷的评估，对于部分有怀疑病因的耳鸣患者，可通过进一步的影像学检查和对症检查明确病因。6.3.2听力学评估6.3.2.1纯音听阈测试a）测试频率范围：纯音听阈测试气导听阈的测试频率范围为1258000Hz,骨导听阈的测试频率范围是2504000Hz,当相邻频率听阈差22OdB时，测试半倍频程的听力阈值。若耳鸣患者在常规频率范围内听力正常，可进行扩展高频（800016000HZ）的听阈检测，进一步明确耳鸣患者的听力情况；b）测试声类型：推荐采用脉冲纯音、喈音或者持续纯音，以帮助患者区分纯音和耳鸣声。6.3.2.2声导抗测试a）鼓室导抗图测试：采用226HZ的探测音进行鼓室导抗图测试；b）声反射阈测试：测试特定耳同侧和对侧500400OHZ的声反射阈值。6.3.3耳鸣心理声学测试耳鸣心理声学测试基于纯音测听或精细化纯音测听的结果，对患者耳鸣的主观感受进行评估，包括耳鸣音调和响度匹配、耳鸣最小掩蔽级测试、耳鸣残余抑制试验。6.3.3.1耳鸣音调和响度匹配a）常规耳鸣音调和响度匹配：在无专业耳鸣评估设备的情况下，可通过听力计进行测试，测试声为纯音或窄带噪声，在纯音测听的基础上，以100OHZ为起始频率，将1258000HZ频率范围内倍频程或半倍频程的声音频率依次给患者听，给声强度为阈上IOdB,给声时间为23秒，要求患者选择最接近自己耳鸣音调的频率点，以确定耳鸣音调。在耳鸣频率的听阈处，以15dB（听力计中可选择的最小步进）为一挡，逐步增加测试音的强度，直到找到与患者耳鸣声响度一致的给声强度，以确定耳鸣的响度；b）精细化耳鸣音调和响度匹配：精细化耳鸣评估需在专业的耳鸣评估设备中进行，选择常规耳鸣音调匹配得到的耳鸣声频率作为耳鸣的中心频率。在中心频率规定的测试范围内行不同倍频程（如1/3、1/6、1/12、1/24等）下的精细化纯音测听。根据精细化纯音测听结果，给予患者中心频率附近的3个测试音，让患者选择与耳鸣声频率最接近的刺激声，再以该测试音为中心，给予患者中心频率附近的3个测试音，让患者选择与耳鸣声频率最接近的刺激声，继续缩窄频率范围，直至患者重复确定某一测试音，确定耳鸣频率。在耳鸣频率的听阈处，以IdB或2dB（耳鸣评估设备中可选择的最小步进）为间隔逐渐增加测试音的强度，直到找到与患者耳鸣声响度一致的给声强度，以确定耳鸣的响度。6.3.3.2耳鸣最小掩蔽级和残余抑制试验a）最小掩蔽级测试：根据耳鸣音调和响度的匹配结果，在耳鸣频率的阈值处以15dB（听力计中可选择的最小步进）为步长，逐渐增加掩蔽声强度，直至患者感觉该声音强度恰好能使耳鸣消失，此时的给声强度即为最小掩蔽级；b）耳鸣残余抑制试验：给予耳鸣音调掩蔽阈上IodB的纯音或窄带噪声1分钟，观察掩蔽声停止后耳鸣的变化，并记录变化的时间。如果耳鸣消失或减轻，即为残余抑制试验阳性或部分阳性；耳鸣无变化或加重为残余抑制试验阴性或反弹。6.3.4耳鸣问卷评估6.3.4.1耳鸣程度分级评估推荐使用以下量表之一：a）耳鸣残疾量表（tinnitushandicapinventory,THI）：从功能、情感、严重性三个方面评价耳鸣对患者日常生活造成的影响；b）普通话版耳鸣问卷（madariantinnitusquestionnaire,MTQ）：从情感压力、听力困难、认知压力、睡眠障碍和困扰五个维度评估患者受耳鸣影响的严重程度；c）耳鸣残疾问卷（tinnitushandicapquestionnaire,THQ）：从耳鸣对患者情绪的影响、听力与耳鸣的关系和患者对耳鸣的治疗期望三方面，评估耳鸣对患者的影响以及耳鸣的治疗效果；d）耳鸣评价量表（tinnitusevaluationquestionnaire,TEQ）：适用于门诊中快速评估个人的耳鸣程度；e）视觉模拟量表（ViSUalanalogscales,VAS）：评估耳鸣对个人的影响程度和声音强度，可用于儿童耳鸣严重程度的评估。6.3.4.2耳鸣相关因素影响程度评估根据患者伴随症状以及实际需要选择以下量表：a）医院焦虑抑郁量表（hospitalanxietydepressionscale,HADS）：评估耳鸣患者的抑郁和焦虑程度；b）抑郁自评量表（self-ratingdepressionscale,SDS）：将患者主观感受的抑郁情绪进行客观量化；c）焦虑自评量表（SeIf-ratinganxietyscale,SAS）：将患者主观感受的焦虑情绪进行客观量化；d）阿森斯失眠量表（athcnsinsomniascale,AIS）：详细评估耳鸣患者的睡眠问题以及睡眠障碍程度；e）匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburghsleepqualityindex,PSQD：可用于评估患者的睡眠情况。6.3.5影像学评估耳鸣患者影像学检查方法的选择取决于耳鸣的类型、伴随症状以及耳科检查结果。a）血管性搏动性耳鸣首选耳部双期增强CT（CT动脉成像+CT静脉成像）；b）非血管搏动性耳鸣怀疑耳硬化症时可进行耳部CT平扫，怀疑肌阵挛、咽鼓管功能障碍时可采取头颅MRI平扫或头颅CT平扫排除器质性病变；c）对于单侧非搏动性耳鸣患者，临床首先需要排除桥小脑角区、内听道肿物（如听神经瘤、脑膜瘤、迷路内神经鞘瘤等），首选耳部MRl平扫+增强，对于MRl禁忌症患者，可选择耳部CT平扫+增强.6.3.6对症检查a）耳声发射：部分纯音听力正常的双侧耳鸣患者可能存在耳蜗的早期损伤，可通过耳声发射观察外毛细胞功能情况，排除外毛细胞受损引起的耳鸣；b）听性脑干反应:若患者存在单侧耳鸣或不对称听力损失,可采取听性脑干反应以排除听神经瘤，必要时还可做听神经MRl检查；c）前庭功能检查：耳鸣伴有头晕、眩晕等症状时应进行前庭检查，包括冷热试验、前庭诱发肌源性电位等，有助于排除前庭功能障碍疾病引起的耳鸣；d）实验室检查：部分耳鸣与糖尿病、代谢疾病等疾病有关，可根据病史和基本诊断情况选择感染性血清检查、免疫学检查、脑脊液检查等实验室检查，进一步明确病因。6.4耳鸣治疗方法的选择6.4.1一般原则耳鸣常常是某种疾病的伴随症状，因此耳鸣治疗首先要通过病史询问、体格检查、耳鸣评估，尽可能地寻找原发病并进行治疗。耳鸣根据耳鸣声的声源是否真实存在可分为客观性耳鸣和主观性耳鸣，客观性耳鸣一般有明确病因，首选病因治疗，主观性耳鸣常常病因不明确，需根据耳鸣的病程以及患者的耳鸣耐受程度选择不同的治疗方案，包括耳鸣的教育与咨询、认知行为疗法、声治疗、药物治疗、重复经颅磁刺激、针灸治疗等。6.4.2客观性耳鸣的治疗客观性耳鸣在经过详实的病史询问、体格检查、听力学检查、影像学检查后，对病因明确的客观性耳鸣，可针对原发病选择手术治疗或药物等保守治疗，对于不明原因的客观性耳鸣，可按主观性耳鸣进行治疗。6.4.3主观性耳鸣的治疗主观性耳鸣患者有明确病因的首先采取病因治疗，对于病因不明的可结合耳鸣的病程、影响程度、患者主诉等因素进行分期治疗。在分期治疗中，对于病程小于3个月的急性耳鸣，可尝试采取突发性聋治疗方案，如激素、改善微循环、营养神经药物等。对于病程3个月至6个月的亚急性耳鸣，首要治疗目的是避免形成慢性耳鸣或长期失代偿的情况，对于可能加重耳鸣的疾病应积极干预，如对伴有听力下降的患者应尽早配戴助听器，并积极对患者采取耳鸣的教育与咨询、耳鸣习服疗法、心理治疗等方式。慢性耳鸣的病程大于6个月，根据患者的耐受程度分为慢性代偿性耳鸣和慢性失代偿性耳鸣，对于己代偿的慢性耳鸣，可通过耳鸣的教育与咨询帮助患者对耳鸣形成正确的认识，并告知患者耳鸣加重的可能因素，给予患者爱耳护耳的健康建议。对于慢性失代偿性耳鸣，可通过耳鸣的教育与咨询、认知行为疗法、声治疗等综合治疗，引导患者习惯和适应耳鸣，减少耳鸣带来的痛苦，实现失代偿性耳鸣向代偿性耳鸣的转变。6.4.3.1药物治疗a）急性耳鸣：可尝试采用突发性聋治疗方案，通过激素、改善微循环药物（如银杏叶制剂、复方丹参注射液等）、营养神经药物（如甲钻胺、神经营养因子等）来改善耳鸣；b）亚急性耳鸣：可参考急性期的治疗方案，尽量去除耳鸣或使耳鸣响度降低；c）慢性耳鸣：目前没有药物可被推荐用于治疗慢性耳鸣，与耳鸣相关的精神类并发症如焦虑、抑郁可根据具体情况，请心理科或精神科专家会诊后酌情使用药物治疗，但未被诊断为抑郁的耳鸣患者不应用抗抑郁药。6.4.3.2耳鸣的教育与咨询耳鸣的教育与咨询被认为是一种基本的治疗方法。一方面，适当的咨询沟通可以增进患者对耳鸣的认知，缓解患者恐惧与焦虑的情绪。另一方面，可以帮助临床医生了解患者治疗的期望值，判断耳鸣对患者生活的影响程度，从而采取个性化的治疗方法。耳鸣教育与咨询的内容包括：a）耳鸣相关知识的介绍：如什么是耳鸣、耳鸣的生理病理学理论、耳鸣的诱发因索等，使患者对耳鸣有正确的认识，消除心理上的恐惧和焦虑情绪；b）耳鸣治疗方法的介绍：根据患者耳鸣情况选择合适的治疗方式，并向患者解释选择该治疗方式的原因以及可能的预后情况；c）与患者交流耳鸣情况：解答患者对耳鸣的疑问，纠正不科学的耳鸣认知，引导患者建立正面的耳鸣认知。6.4.3.3认知行为疗法认知行为疗法更多地针对耳鸣的合并症状而非耳鸣本身，有助于改善痛苦、焦虑、抑郁等耳鸣相关T/CADHOHXXXX-XXXX精神症状。主要由心理治疗专业人士或由耳科医护人员在心理科专家的指导下进行，具体步骤包括：a）全面评估患者，了解患者的心理状态、目前因耳鸣产生的困扰、对生活质量的影响程度，以及患者对自身疾病的认识和对治疗的期望值；b）根据患者全面评估的结果，针对每个患者的不同情况，选择不同的侧重点，对患者进行耳鸣知识的普及教育，减少错误认知对疾病的影响；c）通过放松训练、转移患者对耳鸣的关注等方式，使患者忽略耳鸣声音，进一步向患者解释说明耳鸣与听力的关系,消除患者对耳鸣的错误认识,减少对耳鸣的担忧和顾虑,进而减轻患者的负面情绪。6. 4.3.4声治疗a）耳鸣掩蔽治疗：可使用的基于耳鸣掩蔽原理的声治疗仪器包括DZEI型耳鸣康复治疗仪、听尼特耳鸣综合诊断治疗仪以及丹麦耳鸣治疗仪等。具体步骤为：预先测定耳鸣音调的中心频率，根据测试结果给予患者与此频率相匹配的窄带噪声，掩蔽声的强度需设置在掩蔽阈值以上510dB,治疗过程中，可根据患者自身感受的变化，随时调整输出声音的频率和强度；b）耳鸣习服疗法：在安静环境中，使用发声器给予治疗音量低于患者耳鸣声的低强度宽频声，可同时辅以转移注意力、肌肉放松训练，促进患者对耳鸣的习惯化；c）多元复合声治疗：以耳鸣主调接近的窄带噪声、与耳鸣主调匹配的自然界声音和由患者自行选取的放松乐曲片段三者结合，灌入到便携式音频播放器进行随时随地循环播放；d）听力损失干预：对于伴有听力损失的耳鸣患者，可根据听力损失程度选择助听器或人工耳蜗进行干预,在提供干预前需帮助患者建立合理的期望值,不向没有听力损失的耳鸣患者提供听觉辅助设备。7. 4.3.5重复经颅磁刺激可用于慢性耳鸣的治疗，但不作为常规耳鸣治疗的推荐。采取重复经颅磁刺激治疗时应严格把握禁忌症，对于有特发性癫痫史、脑部手术或外伤史、脑器质性疾病史、使用神经兴奋类药物史等有诱发癫痫风险的患者，以及有心脏起搏器、人工耳蜗植入等体内存在金属材料的患者，应禁行重复经颅磁刺激治疗。8. 4.3.6针灸治疗须有经验的专科医生进行操作，常见的不良事件包括出血或血肿、针刺部位疼痛、乏力、头疼、昏厥和局部皮肤刺激。患者有出血性疾病、服用抗凝药物以及孕妇应特别注意。9. 5儿童耳鸣诊疗的注意事项儿童耳鸣的诊疗流程与成人相同，但需要结合儿童的年龄、认知、语言能力等方面的因素对耳鸣的评估方式和治疗方法进行选择。10. 5.1儿童耳鸣的病史采集在对儿童进行病史采集时需要耐心细致的询问，部分低龄儿童无法准确描述耳鸣的特征，可通过父母提示或闭合式的问题先引导切入主题，接着提出更多开放式的问题，由孩子诉说耳鸣的经历，将儿童的诉说和家长叙述结合起来，以便确切了解耳鸣出现的时间、持续时间、声音特征、侧别等，对较大儿童还要注意心理状况，从听觉系统、全身系统、心理三方面寻找耳鸣的可能病因。11. 5.2儿童耳鸣的评估儿童耳鸣可通过纯音测听/行为测听、声导抗测试评估儿童的听力情况。耳鸣心理声学测试因部分低龄儿童的理解能力有限，可根据儿童的年龄和认知水平进行选择。在进行耳鸣影响程度评估时，建议采用视觉模拟量表让患儿对耳鸣的影响程度进行评价，也可采取简单易懂的语言与患儿交流，或通过对患儿父母的问卷调查、直接访谈等形式了解患儿耳鸣的影响程度。6 .5.3儿童耳鸣的治疗儿童耳鸣的治疗方法主要有病因治疗、习服治疗、心理治疗。对于病因明确的耳鸣需积极治疗原发病，对于病因不明的主观性耳鸣，给予儿童及家属正面的咨询解释更重要，对年龄较小的幼儿的耳鸣教育与咨询可简单解释为身体器官发出的信号，对于年龄较大儿童可通过图像解释耳鸣的来源、机制等信息。认知行为疗法也可用于儿童耳鸣的治疗，可辅以声治疗、注意力控制技术和放松训练。对于耳鸣伴有听力损失的儿童应及时验配助听器。7 随访和疗效评估7.1 评估的时间和内容急性、亚急性耳鸣患者治疗两周后进行疗效评估，慢性耳鸣患者可在治疗后的第1、3、6、12个月进行疗效评估。评估内容包括耳鸣患者的听力情况、耳鸣音调响度的变化，也可通过耳鸣评估问卷来量化治疗效果。12. 2治疗效果评定在随访评估过程中，对治疗有效者可坚持原治疗方案，对治疗足够疗程后效果仍不明显或无效甚至加重者应考虑中止现行治疗方案或采用联合治疗的方式。附录A（资料性）耳鸣程度分级评估表A.1耳鸣残疾量表（THl）该量表的目的是帮助您识别耳鸣可能给您带来的困扰，选择相应的选项，不要跳过任何个问题。问题选项IF耳鸣使你注意力难以集中吗？是有时不2F耳鸣的声音使你很难听清别人讲话吗？是有时不4F耳鸣使你生气吗？是有时不7F耳鸣使你困惑（烦恼）吗？是有时不9F耳鸣使你有绝望的感觉吗？是有时不12F你总是抱怨耳鸣吗？是有时不13F耳鸣使你晚上入睡困难吗？是有时不15F你有不能摆脱耳鸣的感觉吗？是有时不18F耳鸣干扰你的社交活动吗（如外出用餐或看电账，打牌，朋友聚会）？是有时不20F耳鸣使你沮丧吗？是有时不24F你认为耳鸣是种可怕的疾病吗？是有时不3E耳鸣使你很难享受生活吗？是有时不6E耳鸣干扰你的工作和家务吗？是有时不IOE耳鸣让你容易发脾气吗？是有时不14E耳鸣使你阅读出现困难吗（静下心做事吗）？是有时不16E耳鸣使你心烦意乱吗？是有时不17E耳鸣使你和朋友或家人的关系紧张吗？是有时不21E注意力从耳鸣转移到其它事情有困难吗？是有时不22E你感到不能控制你的耳鸣吗？是有时不25E耳鸣使你经常感到疲惫吗？是有时不5C耳鸣使你情绪低落吗（做事情提不起兴趣）？是有时不8C耳鸣使你焦虑不安吗？是有时不IlC你有拿耳鸣没办法的榜觉吗？是有时不19C有压力时耳鸣会加重吗（如考试）？是有时不23C耳鸣使你没有安全感吗？（不稳定，无保障）？是有时不选择“是”，记4分，“有时”记2分，“不”记0分，最高100分。耳鸣残疾量表分为五级：第一级，0T6分，无残疾；第二级，18-36分，轻度残疾；第三级，38-56分，中度残疾;第四级：58-76分，重度残疾；第五级：78ToO分，灾难性。95%可信区间是20分，即前后两次测试相差20分或大于20分有统计学差异。结合治疗前后分级的变化评估疗效：痊愈：耳鸣残疾量化得分降至0分：有效：耳鸣残疾度量化程度下降1级以上，无复发或加重：无效：耳鸣持续存在，残疾度无改善，或短暂下降后又复发或转为它调耳鸣。A. 2普通话版耳鸣问卷(MTQ)填写本表的目的是为了帮助了解耳鸣可能给您带来的困扰。请回答每一个问题，如果完全同意选择“是”，如果不同意，选择“不是”，如果部分同意选择“有时”。问题是有时是不是2 .因为耳鸣我无法享受听音乐。3 .我不得不承受耳鸣，太不公平了。4 .耳鸣造成我晚上醒来次数更多。5 .我从起床到唾觉都能感受到耳鸣声。9 .由于耳鸣造成我很难辨别外界声音来的方向。11 .我感受我永远不能远离耳鸣。12 .耳鸣造成我早上醒的更早。13 .我担心自己能否一直忍受这个问题。14 .耳鸣造成我同时听几个人说话困难。15 .很多时候耳鸣声音都很大。16 .因为耳鸣，我很担心是不是身体有什么严重的问题。17 .如果继续耳鸣，我会失去继续生活下去的意义。18 .耳鸣导致我失去部分自信。19 .我希望有人能理解我的问题。20 .无论我做什么，耳鸣都会分散我的注意力。21 .几乎很难做什么来能帮助处理耳鸣。23 .当我情绪低落和悲观的时候耳鸣会加重。26 .因为耳鸣我听其他人说话的声音感觉失真。27 .如果耳鸣不能消失会很可怕。28 .我担心耳鸣会破坏我的身体健康。29 .我感觉整个头部都有噪声。32 .你对耳鸣的看法影响了你，而不是耳鸣本身困扰你。33 .耳鸣造成我交流更困难。35 .我的耳鸣常常很严重，我无法忽略它。36 .耳鸣造成我入睡时间延长。37 .有时我想到有耳鸣就非常生气。38 .耳鸣造成我打电话更困难。39 .耳鸣造成我更容易情绪低落。41 .因为耳鸣让我觉得生活低落。42 .我总是对我耳朵的问题非常敏感。43 .我常常想耳鸣声音是否会消失。45 .耳鸣声从来没有消失过。46 .一个强壮的人可能更容易接受这个问题。47 .我是耳鸣的牺牲者。48 .耳鸣影响我的注意力。50 .因为耳鸣我无法享受收音机或电视机。52 .我是个常常睡眠很浅的人。注：每个问题编号保留原英文耳鸣问卷(TQ)编号顺TQ共52个问题，其余未纳入MTQ。T/CADHOHXXXX-XXXX每个问题包括是、有时是、不是3个选项，计分分别为2、1、0分，共37个问题，总分为074分，得分越高，表示耳鸣影响越严重，其中问题32是反向问题，计算得分时需要反向计算，如：患者选择是，应计为。分，选择不是应计为2分。分级标准：小于21分，无耳鸣；2136分，轻度；3747分，中度；大于47分，重度。耳鸣疗效评估时若分数变化大于等于7.5分可认为治疗有效。A.3耳鸣残疾问卷(THQ)每个条目评分范围为0到100分，。表示对该条目极不赞同，100表示极裾同。53 我的朋友在耳鸣方面给我提供帮助。54 耳鸣产生家庭问题。55 我的耳鸣这些年来加重。56 耳鸣使我不能享受生活.57 一般人不能理解耳鸣的损害。58 因为耳鸣影响，我在开会时不能跟上谈话。59 耳鸣影响我的人际关系。60 我认为我时耳鸣有乐观的期望值。61 耳鸣使我不能集中注意力。62 .耳鸣迫使我回避噪音环境。63 .耳鸣使我感觉总体健康状况不好。64 .耳鸣影响我对声音的定向能力。65 .耳鸣使我苦恼。66 .耳鸣使我不能放松。67 .耳鸣使我有不安全感。68 .耳鸣使我焦虑。69 .耳鸣使我经常有挫折感。70 .耳鸣使我疲倦。71 .耳鸣使我感到情绪低落。72 .看电视时，耳鸣干扰我对语言的理解。73 .耳鸣使我的语言理解能力下降。74 .在有噪声的房间内，耳鸣干扰我与别人交谈时对语言的理解。75 .我很难向别人解释什么是耳鸣。76 .因为耳鸣，我抱怨很多。77 .因为耳鸣，我晚上入睡困难。78 .耳鸣使我在社交场合不自在。79 .耳鸣使我感到有压力。因素1为耳鸣对社会、情绪、行为的影响，包括条目4、7、9、11、13、14、15、16、17、18、19、23、24、25、27,计分方法为上述15个条目得分相加除以15,单位为先,即因素1得分=(条目4+7+9+11+13+14+15+1